Nouvel article sur la traçabilité des médicaments par code-barre

Il y a environ un an, je vous parlais d’un article sur la traçabilité des médicaments par code-barre, qui avait démontré une diminution des demandes de deuxième services de médicaments ainsi qu’une augmentation de la satisfaction des infirmières. Dans le numéro de décembre de l’AJHP, un nouvel article sur le même sujet est paru.

L’étude a eu lieu dans un hôpital universitaire de 1311 lits situé en Ohio, cependant la collecte de données visait spécifiquement l’urgence. Sur cette unité, plus de trois-quarts des doses de médicaments étaient obtenues à l’aide de cabinets automatisés, cependant un système de tube pneumatique ainsi que des reservices en cassettes étaient aussi utilisés, combinés à de la livraison à pied pour certaines doses. L’étude s’est penchée spécifiquement sur les doses envoyées par pneumatique ou livrées à pied, puisque la traçabilité par code-barre ne s’applique pas aux autres modalités. Le système de traçabilité utilisé était intégré au dossier clinique informatisé de l’hôpital, lequel était un système commercial majeur populaire aux États-Unis.

L’étude avait un devis pré-post où l’objectif primaire était de comparer le nombre d’appels téléphoniques à la distribution pour demander l’état d’un médicament. Les objectifs secondaires étaient de comparer le nombre de services en double et le nombre de messages reçus via le dossier clinique informatisé à propos de doses manquantes. La période pré était du 17 novembre au 16 décembre 2015. L’implantation du système s’est faite sur une période d’un mois avec une formation aux infirmières pour retrouver l’information dans le logiciel, ainsi qu’aux techniciens en pharmacie et aux pharmaciens pour bien utiliser la fonction. Le “scan” des doses lors de leur envoi était sous la responsabilité des techniciens en pharmacie. Plusieurs statuts étaient disponible dans le système pour faciliter la localisation des doses, incluant l’envoi par pneumatique, la livraison à pied ou la disponibilité de la dose à la pharmacie. Il y avait aussi un champ de commentaires permettant l’ajout de détails comme “laissé au frigo”. La période post était du 19 janvier au 17 février 2016.

35 appels pour des médicaments manquants ont été reçus durant la période pré contre 16 durant la période post, et 70 appels pour demander le statut d’un médicament ont été reçus contre 9 durant la période post. Le taux de deuxième services de médicaments est passé de 8% dans la période pré à 7% dans la période post. Enfin, le nombre de messages reçus dans le dossier clinique informatisé à propos de doses de médicaments est passé de 0,244 messages par dose à 0,235 message par dose. Aucune comparaison statistique n’a été effectuée.

Je trouve l’article pertinent car il démontre encore une réduction de la charge de travail à la distribution lié aux recherches de médicaments “perdus” et aux deuxièmes services, à l’aide d’un système de traçabilité par code-barre. Bien sûr, ce genre de système demande un certain travail additionnel pour bien enregistrer toutes les doses dans le système, mais cela en vaut définitivement la peine. D’expérience, même si le statut des médicaments n’est pas accessible pour l’unité de soins (par exemple en raison de contraintes technologiques), le simple fait d’avoir l’information disponible à la pharmacie sur le moment et la modalité d’envoi de chaque dose permet de répondre rapidement à la plupart des questions reçues à la distribution à propos de doses manquantes et de diminuer les deuxièmes services.

Nouvel article sur la traçabilité des médicaments par code-barre

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Un principe qui revient fréquemment lorsqu’on parle de préparations magistrales est de ne pas faire une préparation lorsqu’un produit est disponible commercialement. Notamment, la norme 2012.01 de l’Ordre des Pharmaciens du Québec mentionne:

La préparation magistrale pour un patient d’un médicament déjà commercialisé ou d’un médicament de vente libre doit être exceptionnelle, justifiée et documentée à son dossier quelle qu’en soit la raison (allergie, médicament temporairement en rupture, difficulté à avaler, etc.).

De même, la politique POL-0051 de Santé Canada sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques stipule:

Une préparation en pharmacie ne doit être effectuée que s’il existe un besoin thérapeutique ou un manque de disponibilité du produit; elle ne doit pas être faite uniquement pour des raisons économiques pour les professionnels de la santé.

Le cas du propranolol est intéressant. Ce bêta-bloqueur est utilisé depuis plusieurs années en pédiatrie pour le traitement des hémangiomes, avec une bonne efficacité et une innocuité acceptable. Cependant, jusqu’à tout récemment il n’y avait pas de produit commercialisé de propranolol en suspension orale disponible au Canada. Les pharmaciens préparent donc des magistrales de ce médicament, avec diverses concentrations et ingrédients. Comme le propranolol est disponible sous forme de comprimés génériques, et que les autres ingrédients (notamment les véhicules de suspension) de ces magistrales sont courants, le prix de ces préparations est peu élevé.

Depuis peu, une suspension orale de propranolol est commercialement disponible au Canada. Le manufacturier de ce produit a mené un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine afin de supporter sa commercialisation. Ce genre d’initiative est exactement ce qui est encouragé par plusieurs acteurs ayant un intérêt pour le développement de médicaments spécifiques à la pédiatrie. Citons notamment le Best Pharmaceuticals for Children Act américain, des mesures similaires de l’EMA, des recommandations canadiennes, et le travail du Centre de formulations pédiatriques Goodman.

Cependant, l’évaluation de l’ACMTS montre un prix très élevé par rapport au coût des préparations magistrales de propranolol, et recommande que le produit ne soit remboursé par les assureurs uniquement après une diminution substantielle de son prix.

L’évaluation de l’INESSS de ce produit a été publiée cet automne. Il a été choisi de ne pas inscrire le médicament à la liste de la RAMQ en raison de son coût; le justificatif est l’utilisation déjà répandue de préparations magistrales de propranolol à faible coût comparativement à ce produit. Le document de l’INESSS mentionne les directives de Santé Canada et de l’OPQ:

Selon l’INESSS, le caractère non optimal du recours aux préparations magistrales ainsi que les considérations relatives aux principes énoncés dans la politique 0051 de Santé Canada et les normes professionnelles ne peuvent contrebalancer le prix très élevé [du produit].

Bien sûr, l’INESSS écrit ce document avec la perspective de l’impact de sa décision sur l’assureur qu’est la RAMQ, le coût est donc au coeur de ses préoccupations. Pourtant, cet organisme n’a pas le pouvoir d’autoriser les pharmaciens à passer outre les directives de Santé Canada et de l’OPQ, celui-ci n’ayant aucun rôle dans l’application de ces normes ni l’inspection professionnelle. Les pharmaciens se retrouvent donc avec le dilemme de devoir choisir entre fournir au patient la préparation magistrale couverte par leur assurance et du même coup contrevenir aux normes sur les préparations magistrales, ou bien demander au patient de débourser un montant exorbitant pour le produit commercial.

Du point de vue de la sécurité du patient liée aux préparations magistrales, le document de l’INESSS affirme:

Le contrôle de qualité effectué lors de la fabrication industrielle de cette solution de propranolol est certainement plus approfondi que celui réalisé en pharmacie. Toutefois, les préparations magistrales sont réalisées par des professionnels qualifiés, selon des normes de qualité définies. En outre, la stabilité des préparations magistrales utilisées est documentée de façon à établir des dates limites d’utilisation considérant les conditions prévues d’entreposage. Par ailleurs, des véhicules ne contenant pas de sucre sont couramment utilisés  pour réaliser ces préparations, afin de prévenir les problèmes de tolérabilité et de palatabilité. De surcroît, l’utilisation d’une préparation commerciale ne prévient pas davantage la survenue d’erreurs de calcul ou de dosage du médicament.

La dernière phrase me fait sourciller. L’utilisation de préparations magistrales est un facteur de risque bien documenté d’erreurs liées aux médicaments, c’est une des raisons justifiant les normes citées ci-haut. La préparation magistrale est, à juste titre, une solution valable uniquement lorsqu’un produit n’est pas disponible commercialement. Mentionnons en exemple le cas récent d’une erreur de préparation survenue en Ontario liée à un mauvais choix de produit. L’événement n’était pas lié au propranolol, mais dans la conclusion de son rapport, ISMP Canada dit:

Before compounding is undertaken, commercially available alternatives should be considered and there should be an evidence-based rationale for the use of the compounded product.

Notons également que le cas du propranolol est particulier. Il existe actuellement plusieurs préparations magistrales de ce produit à des concentrations différentes en utilisation au Québec, et le passage d’une formulation à une autre, par exemple lors d’admissions et de congés d’hôpitaux, ou lors de changements de pharmacie, ainsi que les erreurs qui peuvent arriver lors de la prescription, la transcription de l’ordonnance, la préparation et l’explication au patient, de même que les modifications de doses possibles en cours de traitement, peuvent mener à de la confusion quant aux doses en milligrammes ou en millilitres. Plusieurs organismes ont produit des documents mentionnant les préparations magistrales en général et le propranolol en préparation magistrale comme nécessitant une vigilance particulière, même si ceux-ci n’attribuent pas directement la cause d’incidents à ce médicament. Citons en exemple un rapport d’ISMP Canada sur un décès survenu chez un bébé prenant du propranolol. Bien que dans ce cas précis aucun lien n’a pu être fait entre le médicament et le décès, des mesures liées à la préparation magistrale sont proposées en conclusion du document. De même, dans le dernier bulletin FARPOPQ-OPQ, plusieurs problèmes liés à l’utilisation de magistrales sont mis en lumière, et le propranolol est cité, même si aucun événement indésirable grave lié à ce médicament n’est décrit.

Il me semble important de tirer des leçons de la présente situation. Plusieurs organismes encouragent l’industrie pharmaceutique à développer des produits spécifiques aux enfants et à mener des essais cliniques chez les enfants. Il est certain que l’aboutissement des initiatives de recherche en pédiatrie sur des produits plus coûteux que des préparations magistrales est somme toute logique, considérant les coûts de développement et de mise en marché d’un médicament. Quand même, je considère qu’il est justifié refuser d’inscrire un médicament sur les listes publiques lorsque l’écart de prix est énorme, comme dans le cas présent. On ne peut qu’espérer que le fabricant constatera l’effet de son prix sur la couverture d’assurance et ses ventes, et choisira de réduire son prix en conséquence. J’ose également espérer que les organismes réglementaires et les assureurs sont prêts à faire face à ce problème, qui ne manquera pas de se produire de nouveau. La perpétuation de préparations magistrales comme alternative à de nouveaux produits n’est pas une solution viable à long terme. J’ai bien hâte de voir si ce dossier va déboucher sur une réflexion à plus grande échelle.

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Erreurs de poids à l’urgence

Cette étude a évalué l’incidence d’erreurs de poids entrés dans le dossier électronique de patients ayant visité l’urgence de trois hôpitaux affiliés (deux généraux / adultes et un pédiatrique) situés à Hawaii. Tous les patients de moins de 5 ans ayant visité l’urgence durant une période de référence variable selon le centre (allant de 2009-2010 à 2012-2013) ont été inclus. Les poids enregistrés ont été extraits, et les poids plus petits que le 3è percentile, ou plus grands que le 97è percentile, ont été considérés comme des erreurs potentielles. Ceux-ci ont été révisés, si les autres poids documentés dans le dossier étaient similaires, le poids n’était pas considéré une erreur. De la même manière, si l’information était jugée insuffisante pour déterminer s’il s’agissait d’une erreur, la donnée était placée dans une catégorie à part. Enfin, les ordonnances de médicaments associées à ces poids ont été revues pour déterminer l’incidence d’erreurs.

79 000 visites à l’urgence ont été incluses. La proportion de poids erronés était de 0,46% dans l’hôpital pédiatrie et 0,30 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux, ces proportions étant statistiquement différentes (p<0,001). Les taux de poids extrêmes ne pouvant être classés comme erreur étaient aussi statistiquement différents entre les groupes ,avec 0,69% dans l’hôpital pédiatrique et 0,029 et 1,1% dans les deux hôpitaux généraux (p<0,001). À noter que les taux d’erreurs de poids comparés entre les deux hôpitaux généraux regroupés et l’hôpital pédiatrique n’étaient pas différents (0,46% contre 0,49%, p=0,54).

Les erreurs de poids ont été corrigées au dossier avant la prescription de médicament dans 17% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 8% dans les deux hôpitaux généraux combinés. Ils n’ont pas été corrigés et ont mené à une erreur de prescription dans 34% des cas dans l’hôpital pédiatrique, contre 33% des cas dans les hôpitaux généraux combinés. Dans d’autres cas, aucun médicament n’a été prescrit et l’erreur n’a pas été corrigée.

Les médicaments les plus affectés par les erreurs de prescription étaient, dans l’ordre, l’acétaminophène, l’ibuprofène, l’ondansétron, la diphenhydramine, l’amoxicilline, et la prednisolone. Ces médicaments reflètent selon moi davantage le volume de prescription à l’urgence pour ces médicaments plutôt qu’une susceptibilité particulière aux erreurs.

Les auteurs soulignent des causes possibles des erreurs de poids: l’utilisation de balances affichant un poids à la fois en livres et en kilogrammes, la saisie de données dans le mauvais champ (par exemple entrer la température à la place du poids) et les erreurs de frappe à la saisie des données. Je souligne que les hôpitaux à l’étude utilisaient des dossiers électroniques. Dans ma pratique avec les dossiers papiers, d’autres causes d’erreurs que j’ai constatées sont l’inscription du poids dans le mauvais dossier, et les erreurs de communication verbale de poids (par exemple regarder dans le mauvais dossier et transmettre verbalement le poids d’un autre patient).

Les auteurs suggèrent des mesures informatiques pour limiter ces erreurs, notamment l’ajout d’une limite contournable lorsque le poids sort d’une plage de percentiles selon l’âge, ou l’affichage d’une courbe de croissance avec la valeur entrée. Ces idées sont intéressantes, mais comme les auteurs le soulignent, elles doivent être prises en compte dans le contexte de la désensibilisation aux alertes.

Erreurs de poids à l’urgence

Revue systématique sur les erreurs causées par la prescription électronique en pédiatrie

Je vous parle cette semaine d’une revue systématique sur les facteurs contribuant aux erreurs de médicaments causées par les systèmes de prescription électronique en pédiatrie. Cet article a été écrit par le même groupe qu’un article très similaire dont j’ai parlé il y a un peu moins d’un an, et qui avait le même objectif, sans être orienté vers la pédiatrie.

En rappel, les facteurs identifiés comme causes d’erreurs lors de prescription électronique en général étaient:

  • L’affichage à l’écran
  • La sélection dans les menus déroulants et la complétion automatique de champs
  • Le choix des mots et les formulations étranges
  • Les paramètres par défauts mal pensés
  • Le manque de flexibilité ou de fonctionnalité dans les flots de travail
  • Le manque d’interopérabilité
  • L’automatisation à outrance
  • Le manque d’adaptation des flots de travail au système électronique
  • Le mauvais paramétrage de l’aide à la décision

Pour cette nouvelle revue ciblant la pédiatrie, les auteurs ont effectué une recherche systématique des banques Embase, CINAHL et Medline depuis leur début jusqu’au 3 mai 2016. Les articles de recherche primaire de nature qualitative ou quantitative, ayant pour objet les erreurs de médicaments associées à la prescription électronique en pédiatrie, et qui donnaient de l’information sur les causes de ces erreurs, ont été incluses. Un processus systématique pour sélectionner les articles, les lires et en extraire les données a été suivi.

419 articles ont été identifiés, et après filtrage 47 ont été retenus, dont 29 provenant des États-Unis, 4 de l’Angleterre, 2 du Canada, 2 de l’Iran, 2 des Pays-Bas et 2 de la Suède, entre autres. 38 étaient quantitatifs, 3 qualitatifs et 6 avaient les deux méthodes. 5 thèmes majeurs ont été extraits comme causes d’erreurs:

  • Le mauvais paramétrage des alertes de dose, d’abord en omettant des alertes spécifiques aux indications. Par exemple, un système offrait des alertes de dose trop élevée de méthylprednisolone uniquement pour les doses plus grandes que 30 mg/kg/dose, la dose maximale paramétrée pour la néphrite lupique. La prescription erronée d’une telle dose pour l’asthme n’entraînait pas d’alerte.
  • Encore le mauvais paramétrage des alertes de dose, mais cette fois en générant des alertes inappropriées. Dans ce genre de cas, un système générait des alertes à la fois pour une dose trop élevée et trop faible, en même temps, pour un patient de 36 kg qui recevait une dose de 900 mg deux fois par jour d’amoxicilline, soit moins de 26 mg/kg/dose, la limite inférieure pédiatrique, mais plus de 875 mg/dose, la dose adulte. Un autre type d’alerte dans ce thème était des alertes causées par des données anthropométriques anciennes (un poids qui n’est pas à jour dans un dossier, par exemple).
  • Les alertes de duplication inappropriée, d’une part en omettant d’alerter lorsque la prescription est faite avec un nom différent (l’exemple donné est de la prednisone sur protocole de recherche et de la prednisone hors protocole), ou en générant des alertes intempestives en ne tenant pas en compte les voies d’administration différentes et les dates différentes de plusieurs entrées pour le même médicament.
  • La sélection dans les menus déroulants, par exemple en permettant de prescrire le même médicament en mg, en g ou en mL, ou encore en affichant des concentrations de suspensions orales en “400 mg / 5 mL” plutôt qu’en mg/mL.
  • Le mauvais design du système, par exemple en forçant les prescripteurs à utiliser du texte libre en raison du manque d’options, ce qui cause des prescriptions incohérentes ou contradictoires. De même, l’utilisation d’ordonnances pré-rédigées (order sets) est un risque d’erreur lorsque des sélections se font automatiquement sans prendre en compte ce qui est déjà prescrit.

Les auteurs proposent diverses solutions pour pallier à ces problèmes, et vont même jusqu’à exposer les points positifs et négatifs des solutions qu’ils proposent.

Revue systématique sur les erreurs causées par la prescription électronique en pédiatrie

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Je n’ai malheureusement pas pu assister à l’Événement des pharmaciens 2017, congrès qui réunissait l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé (APES) du Québec et l’Ordre des Pharmaciens du Québec, entre autres. Cependant, les affiches présentées dans le cadre de ce congrès via l’APES ont été récemment publiées dans le Pharmactuel.

Je vous présente ici les données tirées des affiches traitant de l’utilisation de la technologie dans les pharmacies d’établissement de santé.

Temps requis pour la vérification par code-barre des services quotidiens

Un groupe du CISSS de Laval a comparé le temps requis pour la préparation des services quotidiens de médicaments par la méthode traditionnelle (feuilles de travail imprimées) par rapport à une méthode assistée par code-barre. Le temps de préparation requis pour l’assistant-technique préparateur et le nombre d’erreurs ont été collectées. 614 doses ont été évaluées par la méthode traditionnelle et 471 pour le code-barre, avec un temps moyen de 8,2 secondes par méthode traditionnelle contre 14,3 secondes par code-barres. Cependant, moins d’erreurs ont été constatées avec le code-barre. J’espère que cette étude sera publiée en texte complet car les résultats sont intéressants; j’imagine que l’effet observé est hautement dépendant du flux de travail (“workflow”) imposé par le système informatique, il serait intéressant de connaître les étapes limitantes et de réfléchir à la possibilité de les raccourcir. Il faut aussi noter que le temps calculé ne semble pas tenir en compte le temps de double vérification, soit par un autre assistant-technique dans le cadre d’une délégation, soit par un pharmacien, qui pourrait être réduit même si le temps de préparation augmente.

Sondage québécois sur l’utilisation du code-barre dans le circuit du médicament

La même équipe (j’imagine dans le cadre du même projet) a effectué un sondage québécois sur l’utilisation du code-barres dans le circuit du médicament, du 14 au 23 mars 2017. Tous les chefs de département de pharmacie listés à l’APES ont été contactés, soit 100 personnes. 35 ont répondu (35%). Seulement 5,7% des établissements n’ont aucune étape du circuit utilisant le code-barre, et 54% utilisent le code-barre pour la préparation des services quotidiens de médicaments. Ces données viennent complémenter les données québécoises du dernier sondage sur la pharmacie hospitalière datant de 2013-2014.

Chronométrage des activités du pharmacien dans une clinique externe d’oncologie

Cette étude ne ciblait pas la technologie à proprement parler, mais elle comporte des données quand même intéressantes dans ce contexte. Pendant 8 jours en mai 2016, les activités des pharmaciens à la clinique externe d’oncologie d’un hôpital du CHUM ont été chronométrées. Les données détaillées sont dans l’affiche, mais je trouve intéressant de souligner que 31,3% du temps était consacré à des activités non planifiées, comme des réponses aux appels et aux questions. Dans le contexte de la validation centralisée, une proportion significative du temps du pharmacien est justement consacrée à répondre à des questions et à des appels téléphoniques, et cette donnée pourrait servir de comparateur pour le temps passé à cette activité, en gardant en tête qu’il s’agit ici d’une clinique externe et non d’une pharmacie centrale.

Fiabilité du DSQ et du profil de pharmacie communautaire comparés à l’histoire médicamenteuse pour la prescription à l’urgence

Un groupe du CISSS Montérégie-Centre a évalué le nombre de divergences entre les listes extraites du DSQ, les profils de pharmacie communautaire et les histoires médicamenteuses faites en personne chez 250 patients admis ou en observation à l’urgence de l’hôpital Charles-Lemoyne. 1010 divergences ont été notées au DSQ et 714 au profil de pharmacie communautaire, cependant la potentiel de sévérité des divergences observées n’était pas significativement différent entre les deux méthodes. Il s’agit encore ici d’une étude pour laquelle le texte complet serait intéressant à obtenir dans le futur, car ces données viennent compléter d’autres déjà publiées sur le sujet.

Identification des combinaisons inhabituelles de médicaments

Cette étude de type preuve de concept visait à développer un algorithme de détection de combinaisons inhabituelles de médicaments, à partir d’une matrice de probabilité de combinaisons de médicaments dans les dossiers pharmacologiques historiques d’un établissement de santé. Il s’agit d’un exemple relativement simple de machine learning appliqué à la pharmacie. Une étude sur le machine learning pour la détection d’interactions médicamenteuses a d’ailleurs déjà été publiée, il s’agit ici de la première étude sur cette technique qui pourrait s’appliquer à la validation d’ordonnances, à ma connaissance. L’application pratique d’un tel algorithme serait d’indiquer au pharmacien la présence de combinaisons inhabituelles au dossier sur la base de ce qui a été validé dans le passé, ceci afin d’identifier rapidement des erreurs de saisie (par exemple des médicaments Look-Alike, Sound-Alike qui auraient été confondus à la prescription ou à la transcription).

La validation centralisée d’ordonnances en pharmacie d’établissement doit être repensée, en particulier dans le contexte de l’arrivée de la prescription électronique avec aide à la décision. Le machine learning est une avenue intéressante pour améliorer le processus, j’ai bien hâte de voir le développement de cette technique dans le futur.

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Arrondissement des doses de médicaments en pédiatrie

Cet article avait pour objectif de déterminer la prévalence de doses de médicaments “non mesurables”, soit trop petites ou impossibles à mesurer avec précision, chez les patients pédiatriques d’un hôpital tertiaire académique mère-enfant américain de 354 lits. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Les patients de moins de 18 ans admis sur une période d’une semaine, du 11 au 17 août 2013, ont été inclus. Les médicaments étaient prescrits dans un dossier électronique commercial, qui pour la plupart des médicaments n’avait pas de fonctions d’arrondissement de dose, permettant donc de prescrire des doses avec plusieurs chiffres après la virgule. Les médicaments pour lesquels le concept d’arrondissement ne s’applique pas (topiques, gouttes, perfusions continues…) ont été exclus, de même que l’insuline.

Les auteurs ont défini une dose non mesurable comme une dose précise à <0,1 unité (unité étant mg ou mcg selon le médicament) pour les patients hors néonatologie, et précise à <0,01 unité en néonatologie, ou bien une dose de <0,1 mL hors néonatologie, ou <0,01 mL en néonatologie. Une régression logistique multivariée à deux niveaux a été réalisée pour tenir compte des multiples médicaments chez un même patient et de plusieurs patients par prescripteur.

395 patients ont été admis durant l’étude, dont 391 ont eu des prescriptions de médicament. Quatre autre patients ont été exclus en raison de données manquantes. Pour les 387 patients restants 686 prescriptions ont été exclues car elles étaient pour des médicaments exclus. 2426 prescriptions ont été incluses, parmi celles-ci 723 (29,8%) étaient non arrondies ou non mesurables. L’analyse multivariée a montré que les facteurs liés au patient et au médicament prédisaient mieux le non-arrondissement que les facteurs liés au prescripteur; notamment avec un odds de dose non-arrondie diminuant de 4% pour chaque augmentation de 1 kg du poids du patient.

Les auteurs discutent des implications des doses non mesurables ou non arrondies, notamment le risque associé aux erreurs de mesure en raison de la mauvaise correspondance des volumes à mesurer aux unités de mesure des seringues. Des études ont rapporté l’utilisation de protocoles pour l’arrondissement des doses, dans certains cas pilotés par des pharmaciens. Il est aussi possible d’intégrer l’arrondissement des doses au logiciel de prescription électronique. Cette avenue m’apparaît intéressante car elle permet d’aviser le prescripteur directement au moment de la prescription que la dose indiquée est trop petite pour être mesurée ou qu’elle ne correspond pas aux unités de mesure des seringues. En pratique, avec la prescription papier où le volume correspondant à la dose prescrite est parfois inconnu du prescripteur lors de la prescription, il m’arrive fréquemment de voir des doses non mesurables (<0,02 mL mesurées dans une seringue graduée aux 0,01 mL) ou prescrites avec beaucoup trop de précision pour les outils disponibles. Citons en exemple l’énoxaparine, concentrée à 100 mg/mL mais souvent prescrite à des doses inférieures à 10 mg pour de très jeunes patients. Dans ce genre de cas, il est fréquent de voir des doses prescrites avec plusieurs chiffres après la virgule, alors que ce degré de précision n’est pas atteignable avec une seringue de 1 mL qui est graduée aux 0,01 mL (1 mg dans ce cas). Une étude s’est d’ailleurs penchée sur ce problème spécifiquement et a montré que l’arrondissement au mg est faisable et sécuritaire. De plus, on sait que la précision d’une seringue diminue rapidement lorsque le volume est faible; il est illusoire de prétendre que les doses administrées lorsqu’on s’approche du minimum mesurable sont précises. Dans ce genre de circonstances, les patients sont probablement exposés à des quantités très variables du médicament de dose en dose. L’alerte directe au prescripteur dans le logiciel de prescription me semble l’avenue à privilégier pour améliorer cette situation.

Arrondissement des doses de médicaments en pédiatrie

Effet d’un système de prescription et administration électronique sur les erreurs de médicaments

Cette étude a eu lieu sur une unité de gériatrie de 14 lits d’un hôpital d’enseignement anglais situé à Londres. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’effet de d’un système électronique de prescription et administration de médicaments sur les erreurs d’administration de médicaments. Un devis de type pré-post a été utilisé, où un pharmacien a observé la tournée d’administration des médicaments d’une infirmière à 8h du matin durant 12 journées dans la phase pré et 15 journées dans la phase post. Peu de détails sont données sur les caractéristiques de prescription du logiciel utilisé, mais il faut souligner que les fonctions pour l’administration des médicaments n’incluaient pas la vérification par code-barre. De même, peu de données sont données sur le système papier en place avant l’installation du logiciel, je crois comprendre que la liste de médicaments de l’infirmière n’était pas générée informatiquement mais bien manuellement.

Le pharmacien a compté les opportunités d’erreurs et les erreurs qui se sont produites, selon des définitions préalables. Il est bien sûr intervenu pour éviter que les erreurs observées se rendent au patient. Les médicaments intraveineux ont été exclus de l’étude considérant leur faible nombre sur cette unité. La qualité de documentation de l’administration a aussi été analysée.

La collecte de données a eu lieu de décembre 2014 à juin 2015. 86 rencontres patients-infirmière ont été incluses dans chaque phase. Dans la phase pré, le taux d’erreurs était de 4,2% (18 erreurs sur 428 opportunités) contre 3,4% dans la phase post (18 erreurs sur 528 opportunités), une différence non significative (p=0,64). L’article donne le détail de plusieurs erreurs. Au niveau de la documentation, une augmentation des inexactitudes a été observée, avec 5 divergences sur 460 documentations dans la phase pré (1,1%) contre 18 divergences sur 557 documentations dans la phase post (3,2%, p=0,04). Les chercheurs ont observé que la cause de divergence la plus fréquente était la documentation d’une administration qui n’avait pas eu lieu, généralement parce que la documentation avait lieu avant l’administration réelle en raison du flot de travail des infirmières et de la disponibilité physique des ordinateurs. Lorsque l’administration n’avait pas lieu (par exemple refus du patient ou patient non disponible), il y avait souvent omission d’annuler l’administration inscrite, parce que cette opération n’était pas facile dans le logiciel. De même, des erreurs de forme pharmaceutique ou de voie d’administration ont été notées alors que celles-ci n’ont pas été observées avec le papier, en raison des capacités limitées du logiciel à mettre en évidence les particularités de certaines ordonnances.

Cette étude a plusieurs lacunes, notamment la petite taille de l’unité de soins et les critères d’inclusion très spécifiques. Les conclusions semblent fortement influencées par les méthodes de travail sur l’unité de soins examinée. Je crois qu’il est très difficile d’affirmer que l’absence d’effet observée sur les erreurs, et l’augmentation des divergences de documentation, sont réellement dus à l’implantation du système électronique en tant que tel. Il me semble plutôt que les caractéristiques du logiciel choisi et les méthodes de travail sur l’unité pourraient expliquer ce qui a été conclu. L’absence de validation du médicament par code-barre dans le système utilisé est aussi un élément à considérer.

Effet d’un système de prescription et administration électronique sur les erreurs de médicaments

Obtention d’histoires médicamenteuses pour la warfarine à l’aide de PharmaNet en Colombie-Britannique

Cet article décrit l’implantation dans un hôpital tertiaire adulte de la Colombie-Britannique d’un processus de bilan comparatif des médicaments basé sur le système PharmaNet, une banque de données des services de médicaments par les pharmacies communautaires, une sorte d’équivalent de la section médicaments du DSQ au Québec. Les auteurs se sont intéressés à l’impact de cette implantation sur l’exactitude des informations obtenues pour la warfarine. L’étude a été réalisée avec un devis de type pré-post, la phase pré étant du 1er octobre 2009 au 26 février 2012 et la phase post du 27 février 2012 au 31 juillet 2014.

100 patients prenant de la warfarine parmi les admissions en médecine interne ont été choisis aléatoirement parmi chaque phase, cependant les patients n’arrivant pas de la communauté, ceux qui sont partis dans les 24h suivant l’admission, les patients sans formulaire de bilan comparatif rempli, et les patients admis pour chirurgie, aux soins intensifs, ou avec thromboembolie ou saignements, ont été exclus. À noter que je ne comprends pas trop ces critères d’exclusion, il me semble justement que l’obtention d’une histoire médicamenteuse exacte pour la warfarine est d’autant plus importante lorsque la raison d’admission est une thromboembolie ou un saignement, et le fait d’être admis pour chirurgie ou aux soins intensifs ne devrait pas affecter le processus de bilan comparatif à l’admission…

L’issue primaire était la documentation complète de la posologie de warfarine prise par le patient (dose et fréquence). Cependant comme la warfarine est prise une fois par jour, les auteurs ont réalisé une sous-analyse avec seulement la documentation de la dose.

Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les groupes. Le taux de documentation complète de la posologie de warfarine était 65% à la phase pré contre 84% à la phase post (p=0,002). En considérant uniquement la dose, ces taux étaient de 81% en pré et 91% en post (p=0,042). Fait à noter, 38 patients avaient des posologies vagues de warfarine dans PharmaNet (par exemple “prendre tel que prescrit”) et de ceux ci seulement 11 (29%) ont eu une documentation adéquate de la posologie lors du bilan comparatif, contre 87% des patients qui avaient une posologie claire de warfarine dans PharmaNet. À noter également que pour 23 (61%) de ces 38 patients, le médecin a prescrit de poursuivre la warfarine selon la posologie de PharmaNet, alors que cette posologie ne permettait pas de savoir quoi donner au patient.

Comme cet article cible uniquement la warfarine, et avec des critères d’exclusion très stricts, il est difficile de tirer des conclusions plus larges. Cependant, les auteurs mentionnent plusieurs éléments dans la discussion qui vont dans le même sens que les articles rédigés au Québec sur l’utilisation du DSQ pour la represcription et le bilan comparatif à l’admission. À savoir, les informations obtenues via une telle plateforme ne sont en pas suffisantes et doivent être confirmées avec le patient, puisque la prise réelle de médicaments peut largement différer de ce qui est inscrit. Les auteurs mentionnent qu’ils observent une trop grande dépendance des prescripteurs à l’information obtenue électroniquement par rapport à un entretien avec le patient; ce que l’on observe aussi en pratique avec le DSQ.

Obtention d’histoires médicamenteuses pour la warfarine à l’aide de PharmaNet en Colombie-Britannique

Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Je vous parle aujourd’hui d’un sondage publié récemment dans l’AJHP sur les pharmacies d’hôpitaux aux États-Unis, réalisé en 2016 et décrivant surtout les processus de prescription et transcription d’ordonnances. Il s’agit d’une partie du sondage national des pharmacies d’hôpitaux de l’ASHP; la méthode de ce sondage est décrite dans l’introduction de l’article. Les données publiées ici complètent celles publiées l’année dernière sur les volets de surveillance de la pharmacothérapie et de suivi des patients. À noter cependant que plusieurs données se recoupent.

Contrairement au sondage québécois, le sondage américain ne cible pas tous les hôpitaux et utilise un échantillonage. 392 hôpitaux parmi les sondés ont répondu, représentant un taux de réponse de 30%, et les répondeurs n’étaient pas statistiquement différents des non-répondeurs. Voici quelques faits saillants du sondage:

  • 99,1% des hôpitaux avaient un dossier électronique au moins partiellement en place, dont 43,3% avec un système complètement électronique sans papier (comparativement, ces chiffres étaient 97,5% et 37,5% en 2015 aux USA, je ne trouve pas de données québécoises claires sur ce chiffre).
  • 95,6% des hôpitaux ont un système de prescription électronique avec aide à la décision (comparativement à 84,1% aux USA en 2015, et au Québec 7% en 2014 et 5% en 2012).
  • Les ordonnances sont transmises électroniquement (en données numériques) à la pharmacie dans 90,7% des hôpitaux, 4,2% des hôpitaux numérisent des ordonnances papier, 2,8% utilisent encore le fax et 2,3% utilisent le transport manuel d’ordonnances papier. Comparativement, au Québec, la seule donnée que je connaisse est un sondage présenté comme affiche au congrès de l’APES 2016 qui a montré l’utilisation d’ordonnances numérisées dans 51% des hôpitaux, contre 26% qui utilisaient le fax, 21% des ordonnances papier et 2% un prescripteur électronique.
  • Au niveau de la validation d’ordonnances, 51,6% des hôpitaux utilisent des fonctions de validation automatisée. Parmi-ceux-ci, 58,2% utilisent des fonctions par département (p.ex. urgence), 40,3% des médicaments spécifiques dans certains départements (p.ex. médicaments pour la douleur à l’urgence), et 12% pour des médicaments spécifiques à travers l’hôpital (p.ex. vaccins, médicaments de soins de confort).
  • 92,6% des hôpitaux utilisent la vérification de l’administration des médicaments avec le code-barre (comparativement à 93,7% aux USA en 2015, et aucun hôpital au Québec en 2012 ou 2014).
  • Pour l’élaboration de politiques de prescription et de gestion du formulaire, 75% des hôpitaux font de l’évaluation comparative des médicaments avant l’inscription au formulaire, élaborent des lignes directrices, font de la substitution thérapeutique, délèguent les choix de produits et de dose aux pharmaciens, et font des revues d’utilisation. Deux tiers des hôpitaux restreignent la prescription de certains médicaments à certains praticiens, et environ la moitié utilisent des données pharmacoéconomiques dans leur évaluation.

L’utilisation de dossiers électroniques offre des nouvelles possibilités reliées à la gestion du formulaire et des ordonnances:

  • Trois quarts des hôpitaux affichent uniquement les médicaments au formulaire lors de la prescription.
  • Environ la moitié des hôpitaux utilisent des fonctions d’arrondissement ou de standardisation de doses lors de la prescription (sans doute pour faciliter la correspondance aux médicaments produits en lot à la pharmacie).
  • La moitié des hôpitaux offrent des liens vers de l’information sur les médicaments lors de la prescription, et offrent des alternatives lors d’une tentative de prescription d’un médicament hors formulaire.
  • Un peu plus d’un tiers des hôpitaux envoient certaines ordonnances à un autre service pour approbation (par exemple antibiotiques à usage restreint) et incluent un support décisionnel lié à l’optimisation de l’utilisation des antimicrobiens.
  • Un tiers des hôpitaux limitent l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens.

En ce qui a trait aux fonctions de prescription hors formulaire, il est à noter que ce sont en général les plus gros hôpitaux qui ont des politiques plus strictes sur le contrôle du formulaire et les possibilités de prescription.

Les éléments liés à la pratique clinique du pharmacien sont:

  • 56,9% des hôpitaux requièrent la documentation électronique des recommandations et des notes du pharmacien dans les dossiers médicaux.
  • 89,9% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de demander des tests de laboratoire et dosages de médicaments.
  • 86,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens d’écrire des ordonnances, 7,2% permettent aux pharmaciens de prescrire (sélection, initiation, suivi et ajustement du médicament), et 92,8% des hôpitaux permettent aux pharmaciens de modifier ou initier des médicaments selon un protocole.
  • 64% des hôpitaux collectent des données pour démontrer les effets des interventions des pharmaciens; ces données incluent surtout le type d’intervention, le temps passé sur ces interventions, et l’impact de ces interventions sur les coûts.

D’autres données sont fournies dans le sondage, je vous invite à lire le texte complet car elles sont plus difficiles à résumer. Celles-ci incluent:

  • Les services fournis par les pharmaciens au congé et le lien avec les soins en communauté et les pharmacies communautaires.
  • Les services offerts en clinique ambulatoire.
  • Le paiement des services pharmaceutiques.
  • Le lien avec les pharmacies de spécialité.
  • Les données de ressources humaines (équivalents temps plein, postes occupés, diplômes et certifications).
  • Les activités des techniciens en pharmacie.
Données sur les pharmacies d’hôpitaux américaines 2016

Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

J’ai déjà parlé d’une étude réalisée dans une grande clinique de chimiothérapie ambulatoire américaine qui avait implanté un système de contrôle des préparations stériles par gravimétrie. Cet article était paru en février 2016 dans l’AJHP. 7,1% des 15 843 préparations faites avec le système durant une période d’un an comportaient une erreur de dose d’un composant, dont 3% lors d’une reconstitution de poudre, 26% lors d’un scan de code-barre et 71% lors de la mesure de dose avant l’injection dans le sac de diluant. Les auteurs ont noté des problèmes avec les petits volumes et avaient dû exclure ceux-ci de l’analyse.

L’article dont je vous parle aujourd’hui, sur le même sujet, a été publié à la fin avril, provient d’Europe, et est d’envergure beaucoup plus grande que l’étude précédente. Il s’agit du même système commercial de gravimétrie. L’étude était rétrospective et avait pour objectif de décrire le nombre de préparations qui étaient à l’extérieur des limites prévues par chaque centre participant, de même que le nombre de doses à l’extérieur d’un seuil de 10 et de 20% d’écart par rapport à la dose. 10 centres ont contribué à l’étude, incluant 759 060 préparations faites par 245 techniciens.

Les limites de tolérance habituelle par centre variaient de 2,5 à 6%, avec une différence maximale de centre en centre allant jusqu’à 3,5%. Cependant, certains médicaments avaient une tolérance beaucoup plus grande, allant jusqu’à 30% (!) en raison de particularités de formulation selon les auteurs. Malheureusement, très peu de détails sont donnés sur ces raisons, ce qui aurait été intéressant, d’autant plus que ces médicaments étaient le plus souvent le bortezomib, la vincristine, le methotrexate et la cytarabine. On mentionne simplement dans un paragraphe de la discussion que cette tolérance “étendue” pourrait être liée à la précision de petits volumes à mesurer.

Le taux de préparations hors cible était en moyenne de 7,89%, ou 10,44% après un ajustement pour le nombre de préparations par centre. Les centres avec le plus de préparations en dehors des seuils de 10% et de 20% étaient aussi ceux avec le plus de déviations en général. De manière contre-intuitive, les centres avec les limites les plus strictes étaient aussi ceux avec le moins grand nombre de déviations, et vice-versa. On imagine que ce pourrait-être lié aux méthodes de travail, à l’équipement et au volume de travail de certains centres.

9,5% des doses n’ont pas été préparées adéquatement du premier coup, avec un intervalle de 6,6 à 19%. Les auteurs ont observé que les préparations effectuées le plus fréquemment étaient aussi celles avec le moins de déviations, ce qui indique un certain effet de l’habitude de préparation sur la précision.

Les auteurs soulignent aussi que les déviations étaient plus fréquentes lorsque les doses à mesurer étaient très petites. Ceci concorde bien avec les résultats de l’étude américaine de l’année dernière. L’étude présente des graphiques assez connus sur la précision de seringues; plus on mesure des petits volumes dans une seringue, plus la précision de celle-ci est mauvaise. Peut-on faire le lien entre des petits volumes mesurés en seringues et les déviations observées pour les petites doses ? L’étude ne présente malheureusement aucune donnée sur cette hypothèse spécifique. Il s’agit pourtant d’un problème très important, en particulier dans le contexte de la pédiatrie où les doses de tous les médicaments, pas seulement la chimiothérapie, peuvent être extrêmement petites.

Je trouve l’article intéressant en raison du volume de données qu’il apporte, on voit ici un portrait très réel de l’utilisation d’un tel système. Il semble que le système permette réellement de produire des doses plus précises qu’avec un système de vérification volumétrique. Malheureusement, il manque certaines informations pour bien comprendre la portée des résultats:

  • L’étendue de l’utilisation du système dans les centres participants n’est pas décrite. Y avait-il des préparations exclues du système, comme dans l’étude américaine ? Le système était-il utilisé pour autre chose que la chimiothérapie ?
  • Le problème des petits volumes semble important; si la tolérance doit être augmentée jusqu’à 30% pour réussir à préparer ces doses, y a-t-il réellement un avantage au système par rapport à la volumétrie ? Je ne vois pas clairement dans l’étude la proportion des médicaments préparés qui présentaient ce problème.
  • Le système se fie à la densité programmée dans sa bibliothèque pour évaluer si la masse d’un produit correspond bien à la dose prévue. Cependant, les auteurs indiquent que la densité peut varier de lot en lot (ce qui est normal en fonction de la teneur de l’ingrédient actif, de différences d’excipients, etc). Ceci introduit un élément de variabilité qui ne semble pas pris en compte.
  • Nous n’avons toujours pas de données comparatives avec un système volumétrique (par exemple, une comparaison pré-post). Le taux de détection d’erreurs est-il réellement meilleur avec la gravimétrie ? Il demeure qu’environ 90% des doses  préparées dans l’étude étaient adéquates du premier coup, donc la gravimétrie a simplement confirmé que la préparation réalisée (avec des seringues !) était correcte.
Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes