Étude sur l’accès aux données de pharmacie communautaire dans les hôpitaux en France

Cette étude portait sur l’effet de donner accès aux médecins des hôpitaux français à l’équivalent du DSQ dans ce pays. Ce dossier électronique comprend toutes les dispensations de médicaments par les pharmacies communautaires, incluant les médicaments sans ordonnances, dans les 4 derniers mois. L’objectif de l’étude était de quantifier l’impact de l’accès à ces données en vérifiant la prise en charge avec ou sans l’accès.

Un accès a été fourni aux médecins des départements d’urgence, d’anesthésie et de gériatrie dans 58 hôpitaux. Un échantillon de 6 départements dans 6 hôpitaux, soit 2 par spécialité, a été constitué. L’étude a été menée de novembre 2014 à février 2016 et ciblait tous les patients vus sur les départements inclus. L’étude consistait à demander au médecin admettant le patient de faire une entrevue habituelle avec le patient et d’obtenir l’information sur les médicaments de la manière habituelle. Ensuite, le médecin remplissait un questionnaire sur le patient et la prise en charge prévue. Le médecin devait par la suite accéder si possible au dossier pharmaceutique, vérifier l’information, et compléter le questionnaire pour documenter si ce dossier contenait de l’information non accessible ailleurs et si cette information avait changé la prise en charge.

511 questionnaires ont été collectés durant l’étude. 504 questionnaires étaient remplis adéquatement et on pu être analysés. Le taux de complétion du questionnaire était généralement faible et variable, allant de 1,1% à 30% des patients éligibles dans chaque département. 72% des patients inclus ont été vus en anesthésie, 17% en gériatrie et 11% à l’urgence.

316 patients (63%) avaient un dossier accessible, et 296 contenaient de l’information. 171 sur les 316 (54%) contenaient de l’information non accessible ailleurs ou contradictoire par rapport à l’histoire initialement obtenue. Le type d’information le plus fréquent était un médicament non déclaré ailleurs (64%), suivi de la prise d’un médicament sans ordonnance (21%), suivi d’informations sur la dose ou l’observance. La prise en charge a été changée pour 72 patients, le plus souvent en gériatrie (43%).

Cette étude est intéressante car elle offre une perspective très différente par rapport à l’utilisation que l’on connaît du DSQ au Québec. Je suis surpris par la faible inclusion des patients à l’urgence, alors que c’est un endroit où l’information du DSQ est largement utilisée ici. Cependant, il n’est pas bien décrit dans l’étude s’il est possible que les médecins aient accédé à l’information du dossier électronique sans remplir le questionnaire. Les auteurs commentent que le faible taux de complétion du questionnaire pourrait avoir mené à un biais de sélection.

Étude qualitative sur les prescripteurs électroniques multiples en établissement

Cette étude a été réalisée en Angleterre et avait pour objectif d’explorer le phénomène de la multiplicité des logiciels de prescription électronique au sein d’un même établissement. Spécifiquement, les auteurs cherchaient à décrire les causes de cette multiplicité, et à décrire les perceptions des cliniciens par rapport à ce phénomène.

Des hôpitaux ont été sélectionnés à partir de répondants à un sondage antérieur qui avaient rapporté avoir deux systèmes de prescription électronique ou plus en place dans le même hôpital. Une matrice de décision a été utilisée pour maximiser la variabilité des répondants par rapport au nombre de systèmes en place, à l’utilisation de plusieurs systèmes pour le même patient ou par le même professionnel, au type de système (développé localement ou commercial), à la spécialité médicale ciblée et au type de prescription (interne/externe). Des entretiens en personne ou au téléphone ont été réalisés et le verbatim des entretiens a été analysé à l’aide d’une méthode qualitative.

4 hôpitaux ont participé, ayant de 2 à 6 logiciels de prescription électronique. Les participants aux entrevues étaient en majorité des pharmaciens (7), ainsi qu’une infirmière et deux médecins.

Les participants ont décrit trois modèles d’adoption des systèmes de prescription électronique:

  • Mené par l’organisation (ex: un logiciel de prescription et d’administration des médicaments déployé à travers l’hôpital)
  • Mené par un groupe de cliniciens internes (ex: un logiciel spécifique aux soins intensifs)
  • Mené par un réseau externe (ex: un logiciel de chimiothérapie partagé par un réseau de recherche sur le cancer)

La première catégorie est la situation « de base » où un hôpital déploie un système de prescription électronique. La deuxième catégorie était généralement motivée par les besoins cliniques d’une spécialité précise, par exemple le besoin spécifique aux soins intensifs de suivre avec précision la balance liquidienne des patients. La troisième situation était davantage motivée par des situations cliniques précises requérant des fonctionnalités particulières et était généralement stratégique, par exemple pour faire partie d’un réseau de recherche sur le cancer.

Les participants ont rapporté des niveaux variables de gouvernance des technologies de l’information dans leur institution, allant d’un rôle de support uniquement à un modèle avec une gouvernance stratégique et en partenariat avec les cliniciens.

Plusieurs effets négatifs ont été observés, notamment:

  • La nécessité d’être formé et compétent sur plusieurs systèmes fonctionnant différemment
  • Le besoin de retenir plusieurs mots de passe
  • L’incapacité des cliniciens ne travaillant pas régulièrement dans une unité de soins à utiliser les systèmes spécialisés
  • La fragmentation des données du patient
  • L’incapacité d’accéder à l’information d’un patient dans un système spécialisé au moment opportun
  • La nécessité de documenter en double dans plusieurs systèmes, incluant le risque de documenter différemment dans plusieurs systèmes
  • Le besoin de pilotage de plusieurs systèmes, notamment pour les catalogues de médicaments
  • Le besoin de recourir au papier pour transférer l’information entre les systèmes

Des aspects positifs ont aussi été notés:

  • La présence de fonctionnalités de sécurité adaptées au contexte spécialisé, par exemple pour la prescription de chimiothérapie
  • Une meilleure adéquation aux besoins de certaines spécialités, comme les soins intensifs ou l’orthopédie

Je trouve cette étude intéressante car elle reflète bien mon exposition à des systèmes de prescription électronique multiples. Notamment, il est bien décrit comment certains utilisateurs de systèmes spécialisés ne voient que des avantages à cette situation car ils n’utilisent que le système très bien adapté à leur spécialité, alors que cela cause des problèmes lorsque le patient change d’unité de soins ou bien est suivi par plusieurs spécialistes, et que le dossier se retrouve fragmenté. En particulier, on décrit comment un système spécialisé n’arrive pas à gérer le fait qu’un patient n’ait pas tous ses rendez-vous dans la même clinique. Il est aussi bien décrit comment le personnel exposé à tous les systèmes en même temps, notamment les pharmaciens, doit bien comprendre les particularités et les limites de chaque système pour travailler de manière optimale, ce qui complexifie le travail et introduit un risque.

En conclusion, il s’agit d’un article à lire pour bien comprendre les causes, les avantages et les inconvénients d’avoir plusieurs systèmes de prescription électronique dans le même hôpital.

Vérification des kits de médicaments par code-barres et traçabilité par RFID

Les technologies du code-barres et du RFID sont de plus en plus utilisées pour la préparation des plateaux et des kits de médicaments. J’ai parlé pour la première fois en 2015 de préparation de plateaux assistée par RFID et une affiche présentée au congrès de l’APES de 2016 a identifié 7 publications au sujet de l’applicabilité du RFID à la traçabilité des médicaments.

Un article publié dans l’AJHP du mois de mars décrit un système un peu différent. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 1400 lits situé en Ohio. 438 kits de médicaments de divers types sont en circulation dans ce centre. Afin d’optimiser le temps passé par les assistant-techniques et les pharmaciens à la préparation de ces kits, un système combinant code-barres et RFID a été développé.

Pour l’identification des médicaments, le code-barres est utilisé. Un code-barres 2D est imprimé à partir de l’identification, du numéro de lot et de la date de péremption du médicament. Selon les auteurs, des pharmaciens vérifient l’exactitude de l’information encodée dans le code-barres (logiquement, si un tel système était implanté au Québec, j’espère que cette étape de vérification serait déléguée !). Le système permet l’approbation des kits et la localisation des médicaments dans le kit est validée à l’aide d’autocollants de localisation comportant eux aussi un code-barres. Le système permet donc l’identification des médicaments périmés dans un kit et l’identification des kits périmés.

La technologie est utilisée pour le suivi des kits eux-mêmes. Des étiquettes RFID actives sont apposées dans les kits et ceci permet de localiser les kits à l’intérieur  de l’institution. Cela est utilisé pour identifier proactivement les kits périmés.

Le système a été implanté en octobre 2013. Les auteurs ont décrit l’effet sur le temps de travail suite à l’implantation de leur système. Malheureusement, la méthode utilisée pour en arriver à ces chiffres est peu décrite, donc on ne peut pas juger de la qualité des données.

Avant l’implantation du système de vérification par code-barres, sur une période de 119 jours, 1216 kits de médicaments ont été préparés. Les pharmaciens passaient en moyenne 102 minutes par jour et les techniciens 116 minutes par jour à préparer et vérifier les kits. 1,2% des entrées informatiques comportaient une erreur. Après le passage au système de code-barres, 1348 kits ont été préparés sur une période de 119 jours. Le temps passé par les pharmaciens à vérifier les kits a diminué à 27 minutes par jour et le temps passé par les techniciens à 117 minutes par jour pour le remplissage comme tel et 60 minutes par jour pour la préparation des étiquettes. Le taux d’erreurs de saisie informatique était de 0,2%.

L’article est très intéressant, cependant la motivation derrière toute cette démarche semblait être une demande de l’inspection de l’ordre professionnel des pharmaciens de l’Ohio, qui requérait une vérification systématique par un pharmacien des numéros de lots et des dates d’expiration des médicaments dans les kits, ce qui explique le temps très élevé passé à faire cette vérification avant l’intervention. Dans le contexte du Québec où cette activité n’a pas à être exécutée systématiquement par un pharmacien, le gain de temps pharmacien serait probablement bien moins important. Il ne faut pas négliger non plus l’augmentation du temps de travail technique imposée par le système d’impression de code-barres alors que le temps de préparation reste similaire. Enfin, il n’est pas mentionné si les auteurs ont considéré un système de préparation des kits avec RFID plutôt que par code-barres et ce qui a motivé leur décision d’aller vers le système de code-barres 2D sur les médicaments.

Lignes directrices de l’ASHP sur la prévention des erreurs médicamenteuses

L’ASHP a publié dans le numéro d’octobre de l’AJHP de nouvelles lignes directrices sur la prévention des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux. Je trouve cet article très important car il amalgame en un seul document beaucoup de pratiques décrites dans de multiples références de sources diverses. Je vous parlerai ici uniquement des aspects qui touchent la technologie mais le reste de l’article comporte des points majeurs dont je ne parlerai pas par souci de temps. Points bonus: l’article débute en citant le rapport To Err is Human: Building a Safer Health System de 1999.

L’article débute en énumérant des stratégies de prévention en vrac. Parmi celles comportant des aspects de technologie on note:

  • L’utilisation de pompes intelligentes
  • La prescription électronique avec aide à la décision
  • L’utilisation du code-barres lors de la préparation, la dispensation et l’administration de médicaments

Ces trois points sont bien simples à nommer ainsi mais chacun comporte son lot de difficultés et de complications, en particulier pour la prescription électronique, et fait l’objet de nombreuses publications et directives d’organismes comme l’ISMP.

Les auteurs mentionnent spécifiquement des stratégies pour réduire les erreurs liés aux médicaments aux noms similaires (Look-alike, sound-alike – LASA):

    L’article détaille ensuite les mesures à prendre à chaque étape du circuit du médicament pour prévenir les erreurs.

    Étapes de sélection et d’approvisionnement

    Un élément majeur à cette étape du circuit du médicament est l’intégration des médicaments choisis et achetés à la technologie en place dans l’établissement. Les choix de formes pharmaceutiques et de concentrations disponibles devraient prendre en considération les possibilités des logiciels qui permettront de gérer, prescrire et administrer ces médicaments.

    Les éléments à considérer incluent

    • Les choix de voie d’administration possibles
    • La nomenclature du médicament et la nécessité de distinction avec d’autres, par exemple avec une écriture TALLman
    • Les interactions médicamenteuses significatives à programmer et tester
    • Les autres alertes pertinentes du médicament (tests de laboratoire, restrictions de prescription, etc.)
    • L’intégration des recommandations de dose à tous les systèmes ainsi qu’aux pompes intelligentes
    • Le besoin d’une ordonnance pré-rédigée
    • La disponibilité dans les cabinets et les alertes spécifiques à la dispensation à partir de cabinets

    On souligne aussi l’importance de la nomenclature du médicament. Celle-ci devrait être standardisée à travers l’ensemble du circuit du médicament, notamment dans le dossiers électronique, le systèmes de pharmacie, les pompes, les cabinets, et prendre en compte dans chaque système la possibilité de confusion avec d’autres médicaments. Le nom générique devrait être favorisé (je commenterais que parfois le nom commercial est nécessaire car le nom générique est incompréhensible pour les professionnels non pharmaciens, par exemple pour des produits qui ne comportent pas de « vrais médicaments » comme les onguents opthalmiques, les gels pour lésions cutanées, les pansements, les produits hydratants en général…). On souligne aussi l’importance de ne pas abrévier le nom d’un médicament, mais ici la technologie est parfois une limite, combien de produits ont une limite de caractères tellement basse que le nom générique du médicament n’entre même pas ?

    Une section de l’article détaille spécifiquement les recommandations pour la dispensation à partir de cabinets, notamment la configuration de la dispensation à partir du profil pharmacologique ou hors profil.

    Étapes de transcription et vérification

    L’article met une emphase sur la vérification des ordonnances de médicaments par un pharmacien, et insiste sur l’importance de ne pas « échapper » les ordonnances rédigées lorsque la pharmacie est fermée. Il faut aussi qu’il y ait une procédure en place pour que les ordonnances rédigées lorsque la pharmacie est fermée puissent être revues si besoin, par exemple avec un pharmacien de garde, un service de télépharmacie, et avec une formation adéquate du personnel sur place durant la nuit pour identifier les situations non conformes ou demandant davantage de vérifications

    Étapes de dispensation et d’administration

    La validation des médicaments peut être assistée par de la technologie, notamment par les code-barres. En particulier, les médicaments qui sont reconditionnées doivent aussi comporter un code-barres. Une procédure doit donc être mise en place pour la génération de ce code-barres et pour encadrer son utilisation.

    Lorsque les cabines sont utilisés, les fonctions de sécurité offertes par le cabinet doivent être connues et revues pour que les meilleures politiques soient mises en place et diminuer le besoin de contournements dans la pratique clinique. De plus, des audits d’utilisation doivent avoir lieu pour identifier les situations problématiques.

    Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière – volet Québec 2016-2017

    Au tout début de ce blogue, j’avais écrit à propos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet Québec 2013-2014. Voici maintenant la mise à jour 2016-2017 (que s’est-il passé avec 2015 ?). L’article a aussi fait l’objet d’un épisode du podcast Trait pharmacien de l’APES. Je me concentrerai ici sur les aspects technologiques du rapport puisqu’il y a tellement de données et de faits saillants que la lecture l’article complet ainsi que l’écoute de l’épisode de podcast est la meilleure chose à faire pour bien saisir tous les enjeux.

    184 départements de pharmacie canadien dont 43 au Québec ont répondu, ce qui est relativement stable par rapport aux années antérieures.

    De manière générale, en matière d’informatisation, les hôpitaux canadiens sont en retard. Le rapport cite les niveaux HIMSS-EMRAM au 30 septembre 2017 avec un stade 0 dans 17,6% des hôpitaux canadiens contre 1,6% aux États-Unis, stade 3 30,3% au Canada contre 12,6% aux États-Unis, et stade 6 1,4% au Canada contre 32,7% aux États-Unis. Ceci n’est pas surprenant compte tenu des programmes fédéraux contraignant à l’informatisation du côté américain, alors que les stratégies utilisées en sont pas comparables ici. Malheureusement les données québécoises sur ce niveau ne sont pas mentionnées. Existent-elles et sont-elles publiques ?

    Le rapport rappelle également les lacunes connues du DSQ et l’actuelle volonté de standardisation et d’uniformisation des systèmes informatiques provinciaux, à travers notamment le DCI Cristal-Net (qui a maintenant un site web et une base de connaissances disponible publiquement !)

    La section et le tableau sur la technologie mentionnent quelques faits saillants:

    • Les pompes « intelligentes » (avec bibliothèque) sont présentes dans 77% des hôpitaux, avec une révision et mise à jour annuelle des bibliothèques dans 70% des hôpitaux, mais l’utilisation d’un réseau sans-fil pour la mise à jour est faite dans seulement 50% des cas.
    • Au niveau de la gestion des ordonnances, seulement 9% des hôpitaux ont un système de prescription électronique opérationnel contre 17% au Canada (ce nombre était de 95,6% pour les systèmes de prescription électronique avec aide à la décision aux États-Unis en 2016). Dans 50% des cas, le logiciel de prescription électronique possède une interface unidirectionnelle vers le système pharmacie et dans l’autre 50% cette interface est bidirectionnelle. Du côté américain, le même rapport 2016 mentionne une interface de transmission de données dans 90,7% des hôpitaux, mais la distinction de l’interface en unidirectionnelle ou bidirectionnelle n’est pas faite.
    • Pour ce qui est du code-barres, 58% des hôpitaux québécois vérifient les médicaments par code-barres avant leur envoi de la pharmacie contre 24% au Canada et 61,9% aux États-Unis en 2017.
    • Le code-barres est utilisé pour vérifier les médicaments avant l’administration au patient dans aucun hôpital québécois contre 9% au Canada, et 92,6% des hôpitaux américains selon le sondage 2016 de l’ASHP. On utilise le code-barres pour sécuriser le remplissage des cabinets automatisés dans 81% des hôpitaux québécois, 52% des hôpitaux canadiens (?) et 85-100% des hôpitaux américains. 95% des hôpitaux utilisent une FADM papier générée à partir du SIP et 12% une FADM électronique.

    En ce qui a trait aux cabinets, 98% des hôpitaux québécois rapportent leur présence dans leur établissement, dont 100% à l’urgence.

    Le sondage de l’ASHP de 2017 rapportait que la distribution unitaire centralisée était en perte de popularité aux États-Unis, avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets comme moyen principal de distribution des doses d’entretien; et seulement 21% des hôpitaux qui sont encore dans un mode de distribution unitaire centralisée. Certains plus gros hôpitaux utilisaient cependant (20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits) des robots de distribution unitaire centralisée, ce qui est logique pour un hôpital de grande taille. Cette tendance n’est pas observée au Québec avec encore 100% des hôpitaux recourant à une distribution unitaire centralisée. Notons qu’aucun département de pharmacie québécois n’est ouvert 24 heures comparativement à 43% des pharmacies américaines, surtout (>90%) dans les hôpitaux de 200 lits et plus.

    Bref, on constate une certaine évolution des pratiques des départements de pharmacie en lien avec la technologie mais on constate toutefois un certain retard par rapport aux pratiques américaines. Par rapport aux autres provinces canadiennes, certains points sont en avance et d’autres sont en retard.

    Durée de préparation des produits stériles dangereux avec un système de gravimétrie

    Je vous ai déjà parlé deux fois de systèmes de flot de travail pour la préparation des produits stériles contrôlés par gravimétrie. La première étude avait démontré une réduction du temps de préparation des produits stériles avec ce système et une bonne capacité à intercepter les erreurs de préparation. La deuxième avait aussi démontré une bonne capacité d’interception des erreurs de préparation. Dans les deux études, cependant, on notait des problèmes avec la précision pour les petits volumes, où il devenait nécessaire d’augmenter la marge de tolérance à de grands niveaux pour pallier au manque de précision.

    Une nouvelle étude parue dans l’AJHP a comparé de manière pré-post les temps de préparation des médicaments intégrés dans le flot de travail du système ainsi que la satisfaction des pharmaciens et assistant-techniques face à ce système. Je parlerai ici uniquement des données sur le temps, je vous laisse lire l’article pour les données par rapport à la satisfaction.

    L’étude a eu lieu dans un centre tertiaire américain de 805 lits situé en Caroline du Nord, avec des patients adultes et pédiatriques. Deux des auteurs ont reçu des honoraires de consultants de la part du manufacturier du système évalué. L’étude concernait uniquement les médicaments stériles dangereux. En période pré, les assistant techniques devaient indiquer le temps de début et de fin de préparation des produits sur des cartons, et les pharmaciens devaient faire de même pour le temps de début et de fin de validation. En période post, les temps étaient collectés à partir du système de préparation. Il y a ici une lacune importante de l’étude puisque la méthode de collecte aurait pu être standardisée en pré et en post. Les auteurs ont cependant fait un effort pour exclure les médicaments qui n’étaient pas préparés en pré ou en post, afin que le jeu de données comprenne des médicaments comparables dans les deux périodes.

    643 préparations ont été incluses à la période pré et 728 à la période post. La période post incluait les jours 77 à 90 de la phase post implantation afin de limiter l’effet d’une courbe d’apprentissage du système sur le temps observé. Le temps médian était de 445 secondes en pré et 359 secondes en post pour la préparation, une différence statistiquement significative (p<0,001). Pour la vérification, le temps était de 45 secondes en pré et 19 secondes en post, aussi une différence significative (p<0,01).

    Les auteurs présentent également des données sur l’exactitude des préparations réalisées, mais il n’y a pas de données pour la période pré, ce qui rend l’exercice un peu futile. On mentionne de nouveau les limites du système pour les préparations à petit volume, en mentionnant qu’une tolérance de ± 25% est nécessaire pour prendre en compte la marge d’erreur du volume des seringues et la précision de l’oeil.

    L’étude conclut en mentionnant que le système de préparation assistée est plus rapide qu’une préparation manuelle pour les produits stériles dangereux. Néanmoins, puisque la méthode de calcul de la durée de préparation n’était pas la même en pré et en post, et que les étapes incluses dans une préparation manuelle varient largement de centre en centre, en fonction du personnel disponible et de la configuration de l’espace physique, je crois qu’un centre implantant une telle technologie devrait effectuer lui-même une étude similaire pour bien valider l’impact sur le temps de préparation.

    Impact de la documentation incomplète des allergies sur le délai de validation des ordonnances d’antibiotiques

    Cette article rapporte une étude rétrospective réalisée dans un centre hospitalier situé à Philadelphie. Il n’y a pas d’autres détails fournis sur le centre en question. L’objectif de l’étude était de vérifier s’il existait une relation entre la rédaction d’une ordonnance d’antibiotique alors que les informations d’allergies étaient incomplètes, et le temps nécessaire pour valider cette ordonnance. Les ordonnances du d’octobre 2017 ont été incluses. Les auteurs ont aussi vérifié si la documentation complète des allergies était reliés aux interventions réalisées par les pharmaciens lors de la validation d’ordonnances.

    138 ordonnances ont été incluses. 98 (71%) incluaient les détails des allergies. Les ordonnances avec détails d’allergies ont été validées 21 minutes plus rapidement (12 minutes par rapport à 33 minutes, p=0,02). Les pharmaciens ont dû intervenir à propos des allergies pour 19,4% des ordonnances incluant les détails d’allergies, comparativement à 35% des ordonnances sans détails d’allergies. Lorsqu’une ordonnance n’incluait pas le détail des allergies et nécessitait une intervention, le délai pour la validation était encore plus élevé, soit 82 minutes plus long.

    Cette étude vient illustrer avec des données objectives un effet que tous les pharmaciens vivent quotidiennement: une ordonnances incomplète est toujours plus longue à valider, car il revient malheureusement au pharmacien d’obtenir l’information manquante alors que les intervenants pouvant la fournir (médecin, résident, infirmière) sont parfois non disponibles, difficiles à rejoindre ou carrément partis. En ce qui a trait aux allergies, les systèmes d’ordonnance électronique devraient permettre une documentation complète et signaler l’absence d’information pour les ordonnances qui le nécessitent.