Documentation de l’indication pour les prescriptions d’anti-infectieux

La documentation de l’indication dans les prescriptions électroniques est un sujet d’actualité donc j’ai parlé dans le passé. Dans le cadre de la gouvernance des antimicrobiens, cette technique est assez populaire afin d’encadrer l’usage et de faciliter le suivi par les équipes de surveillance.

Un article publié en février 2020 dans l’AJHP a évalué la qualité des indications documentées pour les antimicrobiens et les perceptions des prescripteurs par rapport à cette documentation. Il s’agit d’une étude rétrospective des indications documentées pour 6 antibiotiques (ceftriaxone, ciprofloxacine, ertapénem, oxacilline, piperacilline-tazobactam et vancomycine), à raison de 30 patients par antibiotique, pour les ordonnances placées entre le 1er mai 2017 et le 30 juillet 2017. Un sondage de 4 questions a aussi été mené auprès des prescripteurs du centre (médecins, assistant-médecins et infirmières praticiennes), afin d’évaluer les perceptions par rapport à cette pratique. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 885 lits disposant d’un comité de gouvernance des antimicrobiens bien établi.

La pratique de documentation des indications dans ce centre avait été mise en place en février 2017. Le prescripteur d’un antimicrobien devait d’abord indiquer s’il s’agissait d’une prophylaxie, d’un traitement empirique ou d’un traitement définitif. Ensuite, une liste d’indications par système avec options « Autre » était présentée pour inscrire l’indication. L’évaluation de la qualité des indications inscrites a été réalisée en comparant l’indication documentée dans les notes médicales à celle inscrite lors de la prescription.

Durant la période de l’étude, 4524 traitements par antibiotique ont eu lieu. Parmi les 180 qui ont été échantillonnés pour l’analyse, 13 (7,2%) étaient en prophylaxie, 93 (51,7%) en traitement empirique et 74 (41,1%) en traitement définitif. La plupart des ordonnances de prophylaxie étaient dans les services de chirurgie. 161 ordonnances (89,4%) comportaient une indication adéquate (conforme à celle documentée dans les notes d’évolution). Ce pourcentage était de 94% pour les traitements empiriques et 92% pour les traitements définitifs. Pour la prophylaxie, 46% des indications étaient adéquates mais le nombre absolu était faible (6/13). Pour les traitements empiriques, le diagnostic définitif était discordant par rapport à l’indication inscrite lors de la prescription du traitement empirique dans 78,5% des cas.

254 réponses au sondage ont été reçues pour un taux de réponse de 29,4%, soit 23-26% selon les catégories de médecin et 67,9% pour les assistant-médecins et infirmières praticiennes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les réponses entre les catégories de prescripteurs. La plupart considéraient que la documentation de l’indication requérait entre 1 à 20 secondes supplémentaires. La plupart considéraient aussi qu’il s’agissait d’une nuisance mineure, ou occasionnellement plus lourde. La plupart ont aussi indiqué que cette documentation de l’indication affectait peu leur réflexion sur le choix de traitement.

La discussion mentionne avec justesse que la documentation de l’indication dans la prescription électronique d’antibiotiques a été associée dans la littérature à l’entrée d’indications inexactes, en particulier lorsque cette indication est liée à l’utilisation d’un antibiotique à usage restreint. Dans la présente étude, les indications étaient en grande majorité adéquates. Le sondage a aussi montré que la charge additionnelle sur les cliniciens était faible. Les auteurs mentionnent que le contexte académique du centre a pu influencer le bénéfice perçu de la documentation de l’indication sur la réflexion par rapport au choix de traitement. En effet, comme mentionné ailleurs, dans ce contexte, les ordonnances sont souvent entrées par des personnes qui exécutes des décisions d’équipe ou d’autres praticiens, et ainsi il n’est plus vraiment question de changer de décision au moment d’entrer l’ordonnance.

Il est dommage que les auteurs aient uniquement exploré l’exactitude des indications et la charge sur les cliniciens, sans examiner si la documentation de cette indication accomplissait son objectif théorique qui est d’aider les pharmaciens à évaluer les ordonnances de ces médicaments et à permettre aux équipes de gouvernance des antimicrobiens à en assurer le bon usage. Il demeure que cette étude démontre qu’il est possible d’atteindre l’objectif d’une documentation adéquate sans lourde charge pour les prescripteurs.

Prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision

La nutrition parentérale est un des traitements les plus complexes pouvant être prescrits. Pourtant, les capacités de prescription électronique pour la nutrition parentérale dans les systèmes de prescription électroniques et la capacité de ces logiciels à sécuriser cette prescription, par exemple en effectuant des calculs et des vérifications en arrière-plan pour éviter les doses inadéquates ou les mélanges incompatibles, sont limitées. Un article publié en avril 2021 décrit comment une institution a développé des fonctionnalités de prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision dans un logiciel de dossier électronique commercial. Ils décrivent également les défis posés par la transition à un autre logiciel.

Les auteurs expliquent qu’un « pharmacien-programmeur-analyste » a passé environ 500 heures à développer les ordonnances, ainsi que les modules de logique médicale effectuant la vérification des doses et de la compatibilité des composantes de la nutrition parentérale dans le dossier électronique du centre. Les fonctionnalités ainsi développées incluaient:

  • Des calculs des apports en chaque ingrédient à partir de la prescription sous forme de sel (tel que recommandé dans les lignes directrices de l’ASPEN),
  • Les limites d’osmolarité et de concentration en sodium.
  • La vérification de la solubilité phospho-calcique.
  • La capacité de restreindre la prescription de certains ingrédients lors de rupture d’approvisionnement.
  • Les calculs de variations de débit pour la nutrition parentérale cyclique.
  • Des vérifications liées au flot de travail de prescription (ex: empêcher la sélection d’un template inapproprié pour le type de patient, requérir certains champs obligatoires pour approuver l’ordonnance, confirmer certains éléments, offrir des alertes pour les prescriptions hors-normes).
  • La capacité de bloquer la prescription en dehors des heures de disponibilité de la production de nutrition parentérale.
  • Une interface avec le système électronique de la pharmacie externe préparatrice.

Les auteurs indiquent que le système de prescription, bien que très développé, n’était pas parfait. Des fonctionnalités limitées pour la prescription d’émulsions lipidiques ou pour la nutrition parentérale cyclique complexe posaient certains problèmes.

L’article décrit comment les modules de logique médicale ont aidé les auteurs à gérer les ruptures d’approvisionnement de produits de nutrition parentérale, par exemple en effectuant des calculs pour gérer la substitution d’électrolytes ou pour limiter des doses afin de contrôler l’usage de produits en quantité limitée. Il est décrit comment avec le temps, les changements effectués dans les modules d’aide à la décision étaient d’abord de nature clinique et avec le temps sont devenu en majorité des changements requis pour gérer des ruptures d’approvisionnement.

Lors de la transition vers un autre logiciel, la plupart de ces fonctionnalités ont dû être reprogrammées dans le nouveau système, qui comportait des limites différentes. Ainsi, certaines caractéristiques, comme la capacité de limiter les heures de prescription et le calcul des débits nécessaires à la nutrition parentérale cyclique, ont été perdues. Les auteurs notent cependant que pour ce dernier élément, une fonctionnalité a été livrée par le fournisseur à la suite de la transition ayant permis de réautomatiser ces calculs.

Je trouve cet article intéressant car il démontre bien comment les fonctionnalités de prescription pour les médicaments complexes peuvent être limitées et requérir énormément d’investissement en développement local, même dans des systèmes commerciaux matures. De même, différents produits offrent des capacités différentes et le passage d’un système à l’autre s’accompagne de gains et de pertes en terme de fonctionnalité dans divers domaines.

Alertes d’interactions médicamenteuses dans les dossiers électroniques

Deux publications récentes ont examiné les nombreuses alertes d’interactions médicamenteuses générées par les logiciels d’aide à la décision.

Article 1: Raisons de contournement d’alertes d’interactions médicamenteuses

Cet article a été publié en octobre 2019 dans JAMIA et est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. L’objectif de cette étude était de dresser un portrait des raisons pour lesquelles les alertes d’interactions médicamenteuses étaient contournées dans les dossiers électroniques.

Dix centres américains ont extrait les données sur les alertes d’interactions médicamenteuses générées par leur dossier électronique (3 logiciels différents) en 2016. À partir de ces données, les raisons structurées de contournement d’alertes d’interactions médicamenteuses ainsi que les caractéristiques des alertes, notamment la sévérité, ont été compilées. Les raisons entrées en texte libre ont été exclues. Les raisons de contournement ont été examinées et placées dans des catégories.

177 raisons de contournement distinctes étaient présentes dans les dossiers, la plupart des sites offrant un choix de moins de 10 raisons, mais un site en offrant 16, un autre 21 et un autre 100. En phase avec les études précédentes sur le sujet, la plupart des alertes présentées aux prescripteurs étaient ignorées ou contournées, c’était le cas de 91% des alertes dans la présente étude. Les raisons ont été groupées en 12 catégories dont trois représentaient 78% des contournements:

  • Un suivi sera assuré.
  • L’interaction n’est pas cliniquement significative.
  • Les bénéfices dépassent les risques.

Les auteurs notent que certaines raisons offertes ne s’appliquaient pas aux interactions médicamenteuses (par exemple: « la patiente n’est pas enceinte »). Il semble que certains logiciels n’offraient pas la possibilité de personnaliser les raisons de contournement par type d’alerte, ainsi une liste globale pour tous les contournements d’alertes possibles était utilisée partout, incluant les interactions médicamenteuses. Les auteurs remarquent de manière très juste que dans une longue liste de choix possibles, il est probable que le prescripteur choisira une raison aléatoirement ou une raison vaguement reliée simplement pour contourner l’alerte, la fiabilité de ces raisons n’est donc pas assurée avec une longue liste.

Les auteurs suggèrent des mesures pour améliorer la documentation des contournements d’alertes:

  • S’assurer que les modalités de l’alerte (interruptivité, modalités d’affichage) soient proportionnelles à la sévérité de l’interaction. Le fait que beaucoup d’alertes étaient considérées non cliniquement significatives démontre qu’il serait possible d’éliminer beaucoup de ces alertes sans impact clinique.
  • Afficher à l’utilisateur les données pertinentes au moment de gérer l’alerte, par exemple l’INR pour une alerte portant sur la warfarine.
  • Permettre de modifier les médicaments concernées par l’alerte avant de documenter un contournement. Les auteurs ont remarqué que certains logiciels forçaient l’utilisateur à contourner l’alerte (et documenter une raison fictive) pour ensuite aller modifier ou cesser un des médicaments impliquées dans l’interaction.
  • Optimiser la liste de raisons de contournement possibles pour éviter d’inclure des raisons non reliées aux interactions et limiter le nombre de choix possibles.
  • S’assurer que les raisons documentées ou les conduites prévues (par exemple consulter un pharmacien) puissent être vues par les autres utilisateurs.
  • Avoir un système en place pour monitorer les contournements d’alertes et optimiser les alertes, par exemple en désactivant les alertes non cliniquement significatives.

Article 2: Contournements d’alertes d’interactions médicamenteuses et événements indésirables

Cette étude a été publiée en juin 2020 dans JAMIA. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain suite à la transition d’un dossier électronique développé localement à un produit commercial. Les auteurs expliquent que le logiciel précédent avait une fonctionnalité permettant de bloquer complètement la prescription concomitante de certains médicaments en interaction, alors que cette fonctionnalité n’existait pas dans le nouveau logiciel. On sent dans la manière dont l’article est écrit une certaine frustration d’avoir perdu cette capacité. L’objectif de l’étude était de vérifier la fréquence des contournements d’alertes pour les interactions médicamenteuses jugées de « haute priorité » et de déterminer si des événements indésirables étaient associés à ces contournements.

Les données sur les alertes générées pour les interactions médicamenteuses de « haute priorité » ont été collectées du 1er avril 2016 au 31 mars 2017, soit environ 1 an après l’implantation du dossier électronique commercial alimenté par une banque de données d’interactions elle aussi obtenue commercialement. Les alertes jugées de haute priorité étaient celles publiées en 2012 par la même institution ainsi que quelques autres dont les références sont citées dans l’article. Les 193 alertes contournées pour les interactions jugées les plus sévères (contre-indication absolue, bloquées dans le logiciel précédent) ont toutes été analysées et un échantillon aléatoire de 371 alertes pour les autres types d’alertes a été examiné. Un pharmacien et un étudiant en pharmacie ont analysé le contournement d’alerte pour déterminer s’il était adéquat en fonction de critères publiés précédemment. Étrangement, malgré cet analyse, les auteurs mentionnent avoir automatiquement considérés comme inappropriés (sauf un cas en fin de compte, voir plus loin) tous les contournements d’alertes de haute sévérité pour lesquels la prescription était bloquée dans le logiciel précédent. Ensuite, deux personnes ont révisé le dossier médical pour déterminer la présence d’événements indésirables reliés à l’interaction.

16 011 alertes ont été vues par les prescripteurs. De celles-ci, 15 318 (95,7%) ont été contournées. 193 alertes (87,3%) parmi les 221 jugées de la plus haute sévérité ont été contournées. 564 contournements ont été évalués, concernant 505 patients. 256 contournements (45,4%) ont été jugées appropriés, incluant un contournement pour une alerte « contre-indication absolue » après avoir constaté que le médicament en question (corticostéroïde) était en gargarisme plutôt que par voie systémique. 29 événements indésirables ont été constatés, dont 9 pour les interactions de la plus haute sévérité. Le détail des interactions contournées, de leur sévérité et des événements indésirables associés est présenté dans l’article. Parmi les interactions de la plus haute priorité, ont note 7 prolongations d’intervalle QT avec le dofétilide, et 2 cas d’hypotension avec tizanidine et ciprofloxacine.

Les auteurs notent dans la discussion que peu de patients ayant reçu des médicaments dans leur liste d’interactions de la plus haute sévérité ont eu des événements indésirables et que les patients avec prolongation d’intervalle QT étaient monitorés de près, ce qui me fait un peu douter de « l’absolutisme » de la liste d’interactions avec contre-indication absolue défendue par les auteurs. Néanmoins, je trouve quand même justifiable de permettre de piloter une liste d’interactions pour lesquelles une prescription demanderait plus de confirmations de la part du prescripteur qu’un simple contournement d’alerte.