Articles de la semaine

États-Unis, Prescriptions d’opiacés au congé en pédiatrie

Une équipe a évalué les ordonnances d’opiacés émises au congé de patients âgés de 0 à 21 ans au Charlotte Bloomberg Children’s Center, affilié au John Hopkins Hospital à Baltimore, un centre académique tertiaire en milieu urbain. Les prescriptions de janvier 2007 à février 2014 ont été analysées rétrospectivement. Celles-ci avaient été générées à l’aide d’un système informatique développé localement afin de prévenir les erreurs de prescription.

34 218 prescriptions ont été incluses dans l’analyse, 90% provenaient d’un service de chirurgie. 73% des ordonnances étaient pour de l’oxycodone, non combiné à de l’acétaminophène. 7% des ordonnances étaient pour de la codéine, cependant la prescription de codéine a fortement diminué après 2010. Les enfants de moins de 6 ans ont reçu un médicament sous forme liquide dans 98% des cas, dans 70% des cas pour les enfants de 6 à 12 ans et 16% des cas pour les enfants de plus de 12 ans.

Les auteurs concluent que peu d’erreurs de prescription ont été observées grâce au système informatique, et que les quantités d’opiacés prescrites au congé semblent grandes. Ils soulignent la nécessité d’évaluer l’utilisation réelle des opiacés à la maison après le congé.

J’ai participé à une étude réalisée dans le cadre d’un projet de maîtrise en pratique pharmaceutique et publiée dans le Journal of Pediatrics, qui a justement évalué cela, dans le contexte québécois. Puisque l’oxycodone n’est pas disponible en formulation liquide au Canada, ce médicament n’est pas prescrit ici. Notre étude ciblait spécifiquement la morphine, qui est l’opiacé ayant généralement pris le relais à la codéine depuis les avis de Santé Canada. Nous avons suivi prospectivement 243 patients ayant reçu une ordonnance de morphine au congé de l’hôpital après une chirurgie d’un jour ou une hospitalisation sur une unité de chirurgie. Nous avons constaté que beaucoup de morphine est prescrite et dispensée, mais jamais administrée. En effet, dans un sous-groupe de 77 patients, nous avons constaté que seulement 9.2% des doses prescrites ont été administrées. Ceci laisse supposer que la morphine restante est disponible à la maison pour des intoxications accidentelles ou une utilisation illicite. Les pratiques de prescription d’opiacés au congé de l’hôpital en pédiatrie méritent d’être réévaluées.

Québec, prescription électronique en communauté

Une étude qualitative a évalué les éléments facilitateurs et les barrières à l’adoption d’un système de prescription électronique en milieu communautaire, chez des pharmaciens, assistant-techniques en pharmacie et médecins ayant participé aux premières rondes de déploiement de ce système.

Le prescripteur électronique évalué faisait partie du Dossier de Santé Québec (DSQ) au moment de l’étude. Étrangement, je ne trouve aucune référence à la prescription électronique sur le site web du DSQ, et je ne vois aucune référence à un système de prescription en me connectant au DSQ. Le système aurait-il été abandonné ? Étais-ce un test accessible seulement à quelques personnes ? Ou bien est-ce que je n’y ai simplement pas accès ? Je ne sais pas.

33 pharmaciens, 11 médecins, 3 gestionnaires de cliniques médicales et 2 assistant-techniques ont été rencontrés pour évaluer leurs perceptions à partir d’entretiens semi-structurés. Les personnes rencontrées ont été sélectionnées parmi les plus grands utilisateurs du système, mais même celles-ci l’utilisaient peu.

Les obstacles identifiés étaient une mauvaise standardisation des données reçues et transmises, nécessitant une « traduction » manuelle, par exemple des noms de médicaments, lors de l’acquisition de données et de leur transfert vers le système local (système de pharmacie ou dossier médical). De même, l’absence d’interface informatique forçait l’utilisation d’un programme spécifique au DSQ pour accéder aux données, celles-ci n’étant pas disponible directement dans le logiciel de l’utilisateur. De même, le système était lent, requérant plusieurs secondes à chaque transmission de données, et peu de médecins l’utilisaient.

Également, un support technique peu disponible et une formation sommaire, ainsi que la nécessité légale d’une ordonnance sur papier, ont été mentionnés comme des obstacles à l’utilisation.

Parmi les points positifs notés, la disponibilité des données sur les services de médicaments, et la possibilité d’utiliser ces données pour l’histoire médicamenteuse les prescriptions de renouvellements, étaient appréciées.

États-Unis, alerte électronique sur le sepsis à l’urgence

Il s’agit d’une étude observationnelle avec un devis pré-post, où les auteurs ont évalué les répercussions de l’implantation d’une alerte électronique permettant de détecter les critères du SIRS, du sepsis sévère et du choc septique à l’urgence du San Francisco Medical Center. L’objectif de l’alerte était d’améliorer la performance par rapport aux cibles de processus pour ce problème, notamment la réalisation d’hémocultures et l’administration d’antibiotiques intraveineux à large spectre dans les 60 minutes de l’apparition des critères. Fait intéressant, quatre auteurs sur cinq sont des pharmaciens.

La cohorte pré comportait les patients de mars à octobre 2012, et la cohorte post les patients de janvier à juillet 2013. L’alerte a été implantée à la fin d’octobre 2012.

Il n’y avait pas de différence entre les cohortes pour l’issue primaire de mortalité, mais le temps pour l’administration des antibiotiques est passé de 62 à 29 minutes, une différence statistiquement (et probablement cliniquement) significative. De même, la proportion de patients ayant reçu leurs antibiotiques dans les 60 minutes est passée de 49 à 77%, encore une différence statistiquement significative. La durée de séjour à l’hôpital a aussi été significativement réduite de 33%.

Cette étude permet de penser qu’une alerte électronique détectant automatiquement les critères d’un problème de santé grave à partir de systèmes informatisés pourrait mener à l’amélioration de la prise en charge de ce problème.