Articles de la semaine

RUSSIE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA THROMBOPROPHYLAXIE

Un hôpital général en Russie a mis en place un système informatisé d’aide à la décision afin d’améliorer les pratiques de thromboprophylaxie, spécifiquement l’adhérence aux lignes directrices. Le système était un programme informatique dans lequel les médecins devaient entrer des paramètres reliés au patient afin d’établir un risque individualisé en fonction des échelles recommandées par les lignes directrices (l’échelle de Caprini, par exemple). Le programme générait ensuite une recommandation personnalisée que le médecin pouvait prescrire (ou non), et permettait aussi de faire des audits.

Le système a été mis en place dans le centre en entier et était obligatoire. Pourtant, dans la deuxième moitié de 2014 (après la mise en place du système en juin 2014), le programme a été utilisé pour seulement 14,1% des patients. Dans la première moitié de 2015, il a été utilisé pour 19% des patients. Les recommandations du programme ont été suivies dans 85,4% des cas. Une réduction significative du taux de thromboembolies a été constaté; il est passé de 11,71 à 4,84 cas par 1000 hospitalisations. Une diminution a aussi été constatée pour le taux de thromboembolies post-opératoires, qui est passé de 8,74 à 4,17 cas par 1000 hospitalisations. Dans 74% des cas de thromboembolie, les lignes directrices ou les recommandations de la monographie du produit n’avaient pas été respectées.

Cette étude démontre qu’un système d’aide à la décision peut améliorer une issue clinique comme la thromboembolie veineuse en aidant les prescripteurs à adhérer aux lignes directrices. À noter, le faible de taux d’utilisation du programme a été attribué par les auteurs au fait que leur système n’était pas intégré à un prescripteur électronique ou à un dossier informatisé.

Arabie, aide à la décision pour la sédation aux soins intensifs

Un protocole de sédation pour les patients sous ventilation mécanique a été évalué dans une unité de soins intensifs d’un centre tertiaire en Arabie Saoudite. Le protocole a été mis en place à l’aide d’un système de prescription électronique. L’étude a été réalisée en trois phases de trois mois. La première était avant l’implantation du protocole, la deuxième après, et la troisième après une révision au protocole suite à la constatation d’issues défavorables à la phase 2. Le protocole appliqué à la phase 3 comportait une stratification des patients en fonction de l’âge et de la fonction hépatique et rénale, pour déterminer les doses de médicaments.

Le protocole était dérivé de lignes directrices. Il consistait en une sélection de médicaments en fonction de la condition clinique du patient, un objectif de sédation, un suivi de la sédation en fonction d’échelles, un ajustement des doses par les infirmières pour atteindre l’objectif, et une interruption quotidienne de la sédation.

279 patients ont été inclus. Globalement, le protocole n’était pas associé à un effet sur la mortalité aux soins intensifs ou à l’hôpital. En stratifiant les patients selon l’âge et la fonction rénale et hépatique, les patients âgés de plus de 70 ans ou en insuffisance rénale ou hépatique sévère, le protocole pré-révision (à la phase 2) a été associé à une augmentation des doses de fentanyl et à une augmentation de la mortalité aux soins intensifs, effet qui est disparu avec le protocole révisé à la phase 3.

Je trouve que la manière dont cette étude est présentée est étrange; le titre semble indiquer qu’on a spécifiquement évalué l’impact de la prescription électronique dans le cadre du protocole de sédation. Cependant, en lisant le texte complet de l’étude on comprend que l’impact de la prescription électronique n’a pas été évalué du tout, il s’agissait simplement du support sur lequel le protocole a été déployé. À la limite, je me demande même si on n’aurait pas obtenu les mêmes résultats avec un protocole du même type sur papier.

ÉTATS-UNIS, TABLETTES POUR LES RÉSIDENTS EN ORL

Il s’agit d’une étude de type pré-post où les auteurs ont comparé l’utilisation de papier ou de tablettes pour la réalisation des tournées quotidiennes de patients par des résidents en ORL dans un centre hospitalier universitaire américain. 13 résidents ont participé à l’étude. Deux périodes de 2 semaines, l’une avant le déploiement des tablettes, et l’autre après, ont été comparées. Le système en place était un dossier clinique informatisé commercial (Epic) accessible via un client Citrix sur des tablettes iPad. On comprend donc qu’il n’y avait pas d’application native pour tablette permettant l’accès au dossier électronique.

Durant la période pré, 607 feuilles de papier avec de l’information patient imprimée ont été utilisées. Dans la période post, le recours aux feuilles de papier n’était pas permis. La charge de travail était comparable dans la période pré et post, sauf pour le nombre de consultations qui était légèrement plus faible dans la période post (10,54 vs 8,85 patients par jour, p=0,04). Il n’y avait pas de différence pour le temps pour la révision des données cliniques avant la tournée, le nombre d’interruptions de la tournée pour obtenir de l’information, et le nombre de patients congédiés avant 11h le matin. Cependant, les résidents ont affirmé que les tablettes leur permettaient une documentation au dossier plus efficace et un meilleur transfert de patient à leurs collègues (hand-off).

Je trouve cette étude intéressante, car les auteurs remarquent correctement que l’utilisation de papier comme support pour les listes de patient, une pratique courante dans les hôpitaux, est un risque significatif pour la confidentialité de l’information puisque des données confidentielles se retrouvent imprimées sur un papier qui peut être perdu, copié, etc. Cependant, je note l’absence d’application mobile pour un dossier informatisé commercial de premier plan. J’ai déjà discuté de cela, je trouve que le recours à des applications conçues pour un environnement desktop à travers un logiciel de virtualisation sur des tablettes, fonctionne généralement mal en pratique.

 

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