Articles de la semaine

Espagne, Revue des technologies pour la prescription et l’administration de médicaments en pédiatrie

Il s’agit d’un article de revue pourtant sur les technologies de prescription et d’administration des médicaments appliquées à la pédiatrie. Les auteurs sont espagnols; mais les articles sélectionnés incluent des lignes directrices nord-américaines comme celles de l’AAP.

Les points clés portant sur les risques d’erreurs en pédiatrie sont:

  • Les calculs reliés au dosage selon le poids et aux formes pharmaceutiques représentent un risque d’erreurs mathématiques ou de lecture, par exemple pour les zéros avant ou après les doses.
  • Les formes pharmaceutiques inadaptées à une utilisation pédiatrique requièrent des manipulations supplémentaires.
  • Puisque les médicaments utilisés en pédiatrie sont souvent hors-indication (off label), les informations nécessaires pour leur utilisation pédiatrique ne sont fréquemment pas disponibles dans les monographies ou les étiquettes de produit.
  • Les systèmes de prescription électronique ne comportent pas nécessairement d’outils adaptés à la prescription pédiatrique.

Les auteurs proposent les recommandations suivantes afin de sécuriser la prescription électronique en pédiatrie, qui sont amalgamées à partir de plusieurs références:

  • Limiter l’utilisation du texte libre pour prescrire (ce qui suppose un système bien conçu pour la pédiatrie !)
  • Forcer l’entrée du poids et de l’indication des médicaments.
  • Afficher des informations sur l’utilisation hors-indication et les particularités pédiatriques de certains médicaments lors de la prescription.
  • Utiliser une unité plus précise que les années pour l’âge.
  • Analyser les doses prescrites et fournir des alertes pour les doses selon le poids (mg/kg) ou la surface corporelle (mg/m²).
  • Offrir un calcul automatique des doses selon le poids avec un plafond à la dose adulte pour les enfants plus âgés.
  • Inclure des informations sur les formulations disponibles, particulièrement les préparations magistrales et les concentrations des médicaments liquides.
  • Supporter un découpage de population pour l’aide à la décision plus précis que simplement « pédiatrie », notamment pour la néonatologie, les adolescents ou les enfants en insuffisance rénale.
  • Supporter les affichages de sécurité comme le TALLman lettering.
  • Offrir un système pour la réconciliation des médicaments (le bilan comparatif).
  • Permettre la prescription avec des protocoles.
  • Offrir une interface avec les autres systèmes de l’hôpital, notamment le système pharmacie, pour la transmission bidirectionnelle de l’information.

États-Unis, Documentation électronique des raisons d’utilisation de médicaments hors formulaire

Cette étude a évalué rétrospectivement 5000 raisons fournies pour utiliser un médicament hors-formulaire dans un hôpital de soins tertiaires et quaternaires américain entre 2009 et 2012, afin de les catégoriser et de développer un algorithme pour déterminer si la raison fournie était appropriée.

Les données ont été extraites du système de prescription électronique maison utilisé dans le centre à l’étude, qui requérait la saisie d’une justification (soft limit) lors de la prescription d’un médicament hors-formulaire. 268 055 alertes ont été générées durant la période d’étude pour 184 258 hospitalisations. Un processus de sélection aléatoire et catégorisation itératif a été utilisé pour la création des catégories de raisons, et la catégorisation a été effectuée indépendamment par deux personnes, un pharmacien et un médecin. Une troisième personne, un pharmacien, a tranché en cas de désaccord entre les deux premiers. Je trouve que le processus utilisé était particulièrement bien fait, je vous invite à le consulter si vous souhaitez réaliser des études similaires. L’algorithme d’évaluation des raisons de contournement a été élaboré suite aux observations de l’étude, en collaboration avec un comité composé de médecins, pharmaciens, et administrateurs.

Dans 37% des cas, aucune raison n’a été fournie. Dans 32% des cas, le médicament était utilisé par le patient avant son hospitalisation. Dans 14% des cas, une condition particulière du patient requérait ce médicament et non l’alternative au formulaire. Dans 11% des cas, la raison a été jugée « de valeur marginale » (donc probablement inappropriée ?). On note par exemple que le médecin ou le patient préférait ce médicament sans fournir de raison, ou bien le prescripteur qui a saisi la raison l’a mal entrée, par exemple il a entré la posologie du médicament dans le champ de justification. Dans les autres catégories moins fréquentes, on note la recommandation d’un spécialiste (2,9%) ou d’un pharmacien (0,2%), l’échec de l’alternative au formulaire (1,7%), une allergie (0,5%), une rupture de stock (0,1%), etc.

L’algorithme développé par les auteurs est intéressant et peut être appliqué à tout système de justification des demandes de médicament hors-formulaire, qu’il soit électronique ou non. Les auteurs soulignent la grande proportion de demandes non-justifiées inhérente à leur système où ceci était permis. Ils soulignent également que la majorité des demandes pour lesquelles une raison a été fournie concernaient un médicament utilisé par le patient à la maison, ce qui à priori est une raison valable.

Je dirais que les observations de cette étude correspondent globalement à ce que j’observe dans ma pratique; incluant l’absence de justification dans une grande proportion des cas, ceci demeure également vrai dans le contexte de la pédiatrie où l’éventail de médicaments utilisés est plus restreint qu’en pratique adulte; l’utilisation d’un médicament hors-formulaire est souvent liée à ce qu’un patient prenait avant son hospitalisation. Par ailleurs, l’initiation de médicaments hors-formulaire durant l’hospitalisation est souvent conséquence de situations cliniques particulières.

États-Unis, interface entre un prescripteur électronique et le système pharmacie pour réduire les risques reliés aux perfusions de médicaments

Il s’agit d’une étude où les auteurs ont comparé le taux de divergence des débits de perfusions continues entre la prescription et la pompe intelligente, avant et après l’implantation d’une interface bidirectionnelle entre le système de prescription électronique et le système pharmacie, dans une unité de soins intensifs pédiatriques.  La capacité de l’unité de soins est passé de 30 à 72 lits entre les périodes pré et post de l’étude.

Les données du groupe pré-intervention sont tirées d’une autre étude réalisée en 2007 avec une méthodologie similaire, les auteurs ont répété l’étude pour vérifier l’effet de l’interface qui a été implantée dans l’intérim.

24% des perfusions de médicaments comportaient une divergence durant la période pré, comparativement à 18% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Pour les perfusions de fluides, le taux de divergence est passé de 42% à 30%, une différence significative (p=0,01), probablement liée selon les auteurs à une diminution des divergences pour la nutrition parentérale.

J’ai beaucoup de difficulté à comprendre comment les auteurs arrivent à l’hypothèse qu’une interface bidirectionnelle entre un système de prescription électronique et le système pharmacie peut contribuer à réduire les divergences entre les ordonnances de médicaments en perfusion et la programmation des pompes intelligentes. Ceci m’apparaît hautement lié à la méthode de travail dans l’unité de soins plutôt qu’à la présence ou l’absence d’interface. Je crois comprendre que les auteurs basent leur hypothèse sur le fait que cette interface permet au pharmacien qui reçoit une ordonnance verbale de la part d’un médecin de pousser directement cette ordonnance dans le prescripteur électronique à partir du système pharmacie. Pourquoi ce pharmacien ne pourrait pas directement entrer l’ordonnance verbale dans le prescripteur électronique n’est pas expliqué.

Soyons clairs, je crois qu’il est essentiel que les systèmes de prescription électronique comportent une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, en grande partie pour éviter les erreurs liées à la transcription entre les systèmes, et pour s’assurer que la FADM utilisée comporte ce qui a réellement été validé par le pharmacien (voir document de principe publié à ce sujet).

Cependant, dans le cadre de l’étude dont on parle ici, il me semble que les auteurs n’ont pas choisi une bonne issue à évaluer pour déterminer l’impact de cette interface. L’absence d’effet significatif sur la programmation des pompes intelligentes ne devrait surtout pas être interprété comme une démonstration que ce type d’interface n’est pas utile.

Laisser un commentaire

Entrer les renseignements ci-dessous ou cliquer sur une icône pour ouvrir une session :

Logo WordPress.com

Vous commentez à l’aide de votre compte WordPress.com. Déconnexion /  Changer )

Photo Google+

Vous commentez à l’aide de votre compte Google+. Déconnexion /  Changer )

Image Twitter

Vous commentez à l’aide de votre compte Twitter. Déconnexion /  Changer )

Photo Facebook

Vous commentez à l’aide de votre compte Facebook. Déconnexion /  Changer )

Connexion à %s

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.