Dans la bibliothèque: To Err is Human – Building a Safer Health System

C’est un cliché de commencer un article sur la sécurité des médicaments avec la phrase « The 1999 Institute of Medicine report To Err is Human: Bulding a Safer Health System »… Pourtant, je n’avais jamais eu l’occasion de lire ce texte durant ma formation ni dans ma pratique. J’ai donc entrepris de passer au travers durant la période des fêtes. Ce n’est pas si mal, c’est environ 200 pages, mais ce n’est pas de la lecture légère ! Le PDF est disponible en ligne gratuitement.

Alors, qu’en retient-on ? Globalement, c’est un excellent texte, dont des chapitres (les chapitres 3 et 8 en particulier) devraient selon moi être une lecture obligatoire dans le cadre de la formation des pharmaciens. De nombreuses parties du livre discutent de l’organisation des systèmes de déclaration d’erreurs et des aspects légaux, surtout pertinents aux États-Unis. D’autres chapitres examinent en profondeur les mécanismes qui conduisent aux erreurs, en particulier les erreurs médicamenteuses, et proposent des solutions réfléchies en profondeur pour y remédier.

N’importe quel professionnel de la santé fera face à des erreurs dans sa carrière, et doit comprendre les mécanismes qui mènent aux erreurs, ainsi que la manière d’y réagir, pour être préparé à cette éventualité. Tout pharmacien qui a un rôle à jouer dans l’organisation du travail, en particulier en établissement de santé, devrait connaître les réflexions qui sont exposées dans ce texte pour bien comprendre les enjeux de sécurité en soins de santé, et en particulier comment réagir face aux erreurs (error recovery).

Voici quelques points tirés du livre que je tiens à souligner, organisés par chapitre:

  • Chapitre 2: Ce chapitre commence par les données américaines des années 90 sur les erreurs en établissement de santé, mais par la suite explique bien les différents types d’erreurs et d’événements indésirables, et définit spécifiquement les erreurs liées aux médicaments. Les possibilités d’erreurs et d’événements indésirables à chaque étape du circuit du médicament sont exposées.
  • Chapitre 3: Ce chapitre examine en détail les mécanismes qui mènent à l’erreur, notamment le fait que les erreurs sont rarement causées par une seule personne qui agit mal, mais sont bien plus souvent causées par des problèmes de systèmes qui conduisent les gens à l’erreur (« systems that set people up for failure« ). L’emphase est mise sur la nécessité de comprendre les mécanismes latents qui mènent à l’erreur, pour apporter des changements aux systèmes problématiques, plutôt que de punir une personne qui aurait commis une erreur. La punition d’une seule personne a peu de chances de prévenir une nouvelle erreur similaire par une autre personne si aucun changement n’est apporté au système. Une analyse détaillée des risques d’erreurs associées aux systèmes complexes est présentée.
  • Chapitre 4: Ce chapitre discute surtout des organismes qui font la promotion de la sécurité des soins de santé aux États-Unis, mais débute par une discussion intéressante des systèmes de sécurité en place dans d’autres industries comme l’aviation.
  • Chapitre 5: Le chapitre 5 présente l’organisation des systèmes de déclaration d’erreurs aux États-Unis. La discussion est intéressante pour comprendre la différence entre les systèmes de déclaration obligatoire, qui ciblent les erreurs graves, et les systèmes de déclaration volontaire, qui ciblent les situations à risque et les erreurs de type « near-miss« .
  • Chapitre 7: Ce chapitre discute de la responsabilité de divers acteurs du milieu de la santé envers la sécurité des patients, notamment les autorités professionnelles, les organismes de réglementation, les organismes de certification professionnelle et les regroupement professionnels, ainsi que les administrateurs et les organismes qui financent le système de santé. Le tout est bien sûr centré sur les États-Unis, mais les principes qui s’en dégagent sont intéressants.
  • Chapitre 8: Le dernier chapitre du livre fait des recommandations très concrètes pour améliorer la sécurité des soins en établissement de santé. On débute par exposer les principes qui doivent guider l’organisation des systèmes de soins pour qu’une culture de sécurité existe: (1) offrir du leadership, (2) respecter les facteurs humains dans le design des processus, (3) promouvoir le travail efficace en équipe, (4) anticiper les problèmes et (5) créer un environnement qui favorise l’apprentissage. Par la suite, on présente des recommandations très détaillés sur l’utilisation des médicaments. La plupart des mesures qui sont présentées font maintenant partie de la base de l’utilisation des médicaments en établissement de santé. J’ai malgré tout été étonné de voir parmi ces principes plusieurs points qui doivent encore être défendus aujourd’hui, comme par exemple la standardisation de la méthode de prescription pour éviter les abréviations dangereuses, le retrait des médicaments et des électrolytes à haute concentration des unités de soins, la présence de pharmaciens durant les tournées médicales, la standardisation des processus pour les médicaments à haut risque, et l’implantation de la prescription électronique.

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