Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ALERTE ÉLECTRONIQUE POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION CHEZ LES PERSONNES ÂGÉES

Il s’agit d’une étude rétrospective de type pré-post ayant évalué l’impact d’une alerte dans un système de prescription électronique pour réduire la prescription de médicaments inappropriés chez les personnes de plus de 65 ans dans des cliniques de soins ambulatoires. Les médicaments étaient ciblés selon la liste des critères de Beers, une liste bien connue de médicaments potentiellement inappropriés en gériatrie.

Les auteurs ont comparé les prescriptions faites durant deux blocs de 6 mois entre lesquels l’alerte a été implantée, soit de septembre 2012 à février 2013, comparativement à septembre 2013-février 2014. 1539 patients et 15 539 prescriptions ont été inclus dans la période pré et 1490 patients et 15 807 prescriptions dans la période post. 13% des nouvelles prescriptions étaient pour des médicaments potentiellement inappropriés dans la période pré, comparativement à 12% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative (p=0,13). Pour les médicaments classés parmi le « top 10 » de la liste de Beers, le taux de nouvelles prescriptions est passé de 9% à 8,3% avec un p=0,016. Bien que cette différence était statistiquement significative, on peut se demander si elle est cliniquement significative. Le top 10 comprenait les benzodiazépines, les antihistaminiques de première génération, les relaxants musculaires, les sédatifs, les hypnotiques et les antidépresseurs tricycliques.

Je trouve dommage que l’alerte utilisée dans le cadre de cette étude semblait fortement limitée par les caractéristiques du système informatique utilisé. Notamment, l’alerte n’était pas interrputive et spécifiait seulement « USE WITH CAUTION IN PTS >=65YRS », tout en n’offrant aucune recommandation d’alternative. J’ai l’impression que le design de l’alerte à lui seul pourrait expliquer les résultats observés.

ANGLETERRE, EFFET DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE SUR LES ERREURS DE DISPENSATION EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Cette étude, très intéressante, avait pour objectif de comparer les erreurs de dispensation, divisées en erreurs de contenu ou d’étiquetage, faites par les pharmaciens communautaires d’Angleterre pour les ordonnances transmises électroniquement par rapport à celles transmises sur un support papier. La transmission électronique s’effectuait par le système national mis en place graduellement à partir de 2009.

15 pharmacies ont été incluses sur une période allant de novembre 2009 à septembre 2012. 16 357 éléments de prescription sur 8242 prescriptions pour 6409 patients ont été analysées. Élément très intéressant, seulement 0,5% des ordonnances étaient manuscrites ! 23% des éléments prescrits ont été transmis électroniquement.

Une erreur d’étiquetage a été identifiée dans 5,4% des dispensations, et une erreur de contenu dans 1,4% des cas. Une amélioration aux instructions transmises par le prescripteur a été effectuée par le pharmacien dans 13,6% des cas. 21,9% des ordonnances transmises électroniquement ont nécessité une intervention du pharmacien pour clarifier les directives transmises, puisque selon le fonctionnement du système, les instructions du prescripteur étaient recopiées « verbatim » dans les instructions au patient. Ainsi, un prescripteur écrivant « 1 co BID PRN » voyait cette instruction recopiée telle quelle sur l’étiquette générée électroniquement par la pharmacie, ce qui doit être édité par le pharmacien pour être compréhensible par le patient.

Un plus haut taux d’erreur d’étiquetage a été identifié pour les prescriptions transmises électroniquement, mais ceci était surtout dû à la définition assez large d’erreur utilisée par les chercheurs qui comprenait par exemple l’omission de l’indication lorsque indiquée par le prescripteur. Une pharmacie a systématiquement omis cette information sur les étiquettes d’ordonnances électroniques, ceci a donc biaisé les résultats. En analyse de sensibilité où ces cas ont été exclus, aucune différence n’a été notée selon le mode de transmission des ordonnances.

Je trouve cette étude intéressante car elle illustre un système de transmission électronique des ordonnances au niveau national qui semble bien fonctionner, avec près d’un quart des ordonnances transmises avec ce système, et seulement 0,5% d’ordonnances manuscrites. Ceci me rappelle une étude sur la transmission d’ordonnances électroniques par le DSQ dont je vous ai parlé précédemment, qui semble s’être conclue en échec, où une barrière majeure identifiée était la nécessité d’une ordonnance papier malgré la transmission électronique. Dans le système anglais, le recours à l’ordonnance papier a été éliminé.

Je trouve également pertinent de souligner que malgré un système électronique éliminant la nécessité d’interpréter des instructions manuscrites, les instructions devaient quand même être ajustées dans plus de 20% des cas par le pharmacien pour être compréhensibles par le patient.

ÉTATS-UNIS, LE CODE-BARRE EN REMPLACEMENT DE LA VÉRIFICATION VISUELLE PAR LE PHARMACIEN POUR LE SERVICE DES PREMIÈRES DOSES

Cette étude prospective de type pré-post a comparé les taux d’erreurs de dispensation pour les premières doses de médicaments dans une pharmacie satellite d’un centre tertiaire de 1000 lits. La satellite était responsable de la dispensation d’environ 100 premières doses par jour.

Durant la phase pré, les médicaments étaient préparés par un technicien en pharmacie puis validés visuellement par un pharmacien, avant une validation par le code-barre subséquente pour détecter d’éventuelles erreurs de validation. Dans la phase post, un technicien effectuait la validation par code-barre après la préparation, sans validation visuelle par le pharmacien.

Fait important à noter, seulement 891 des 2316 produits stockés dans la pharmacie satellite comportaient un code barre adéquat et ont pu être inclus dans l’étude. De même, l’étude a dû exclure tous les médicaments pour lesquels la validation par code-barre ne pouvait être effectuée, comme les substances contrôlées, les préparations magistrales et les médicaments intraveineux préparés.

Durant la phase pré, 1014 doses de médicaments éligibles ont été validées, avec 7 erreurs de dispensation, pour un taux d’erreur de 0,7%. Durant la phase post, 23 erreurs de préparation ont été interceptées par le système de code-barre, dont 13 reliées au système et ne représentant pas de vraies erreurs. Aucune erreur de dispensation n’a échappé au système.

Les auteurs argumentent que le temps ainsi épargné permet de libérer les pharmaciens pour améliorer la prestation de services en pratique clinique. Je ne suis pas convaincu de cela, particulièrement parce que les pharmaciens qui effectuent la validation des premières doses sont en général les mêmes qui effectuent la validation des ordonnances; et de l’aveu même des auteurs la validation des ordonnances par un pharmacien est une étape incontournable. Dans le cas de la validation centralisée, le pharmacien qui a la responsabilité de valider les ordonnances, si on lui libère quelques minutes par jour grâce à cette technologie, ne sera pas davantage disponible pour aller offrir des soins pharmaceutiques car retenu à la pharmacie centrale par ses autres tâches. Dans le cas d’une pratique en pharmacie satellite où le même pharmacien effectue de la validation d’ordonnance et des soins pharmaceutiques dans la même journée, il reste à démontrer que le temps ainsi libéré permettrait une offre de soins pharmaceutiques significativement plus élevée.

Néanmoins, ce type de système a l’avantage indéniable d’offrir une sécurisation de la validation bien supérieure à la validation visuelle par un pharmacien. Il faut cependant souligner que dans l’étude, les médicaments comportant un code-barre adéquat pour ce type de validation représentaient moins de la moitié de tous les médicaments en stock dans la satellite, et environ 60% des doses dispensées durant l’étude. Une proportion significative des médicaments requiert donc encore une validation visuelle et ne bénéficie pas de cette technologie.