Articles de la semaine

JAPON, CONTOURNEMENT D’ALERTES PAR UN MOT DE PASSE DANS UN SYSTÈME D’AIDE À LA DÉCISION

Cet étude, écrite par des auteurs japonais dont un pharmacien, a eu lieu dans un hôpital universitaire d’environ 1000 lits. Il n’est pas clair si le devis était prospectif ou rétrospectif, mais considérant la méthodologie de l’article, je doute que cela fasse une grande différence. L’étude avait pour objectif de décrire la réponse des médecins à un système de contournement par mot de passe des alertes d’interactions médicamenteuses générées par un système d’aide à la décision. L’article a été publié dans BMC Medical Informatics & Decision Making et est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Le système mis en place est, de l’aveu même des auteurs, unique. Je doute d’ailleurs qu’il survivrait longtemps dans le système nord-américain ! L’hôpital utilisait un système de prescription électronique avec aide à la décision intégré. Les interactions médicamenteuses de chaque médicament, telles que décrites dans les monographies officielles japonaises, étaient entrées dans le système par le département de pharmacie, et lors de la prescription de deux médicaments présentant une interaction médicamenteuses cotée comme contre-indication relative ou absolue, une alerte était générée. Afin de contourner l’alerte, le médecin devait téléphoner au pharmacien afin d’obtenir un mot de passe, généré aléatoirement et changé quotidiennement, et documenter la raison de contournement de l’alerte.

La période à l’étude allait de décembre 2011 à novembre 2012. Durant cette période, 268 622 prescriptions ont été traitées, et ont mené à 1449 alertes. De celles-ci, la majorité étaient des doublons et ont été exclues de l’analyse, pour finir en 170 vraies alertes incluses dans l’analyse. Après affichage de l’alerte, dans 111 cas le mot de passe a été obtenu et l’alerte contournée, alors que dans 59 cas, la combinaison a été évitée. L’alerte la plus fréquente était la combinaison de statine et fibrates, suivi de la combinaison de tacrolimus et de diurétiques épargneurs de potassium. Malheureusement, les raisons de contournement des alertes ont été peu documentées et une analyse n’a pu être menée sur ce paramètre.

Évidemment, une telle étude présente de nombreuses limites, dont l’utilisation de monographies comme source d’information pour la décision d’afficher une alerte à documentation obligatoire. Les monographies officielles sont bien sûr une source importante d’information, mais plusieurs banques de données plus ciblées pourraient être utilisées. On pourrait aussi argumenter que l’exigence de devoir téléphoner au pharmacien pour obtenir un mot de passe généré aléatoirement pour contourner l’alerte est une mesure qui devrait s’appliquer aux interactions les plus sévères, voire absolument contre-indiquées.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS À INCLURE DANS LES MOTEURS DE DÉTECTION

Cette publication a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’article consiste en un ensemble de recommandations émises par un panel de 20 experts en interactions, en pharmacologie clinique, et en systèmes d’aide à la décision provenant de divers milieux (académique, industrie, système de santé, etc.) Leur objectif, par ces recommandations, était d’établir les bases d’une banque nationale (aux États-Unis) d’interactions médicamenteuses à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision des dossiers cliniques informatisés, afin que les interactions ainsi détectées soient cliniquement significatives, que l’information pertinente soit présentée aux cliniciens, et que les caractéristiques de ces systèmes cessent d’être différentes d’un produit à l’autre.

L’argument de développer un tel système national est bien logique: l’état actuel de la situation avec plusieurs banques émanant de plusieurs fournisseurs est loin de bien fonctionner. Les banques sont très variables en termes d’interactions présentes ou absentes, de nomenclature, d’information présentée, et même de mises à jour. Par ailleurs, la crainte de la responsabilité légale incite souvent les banques de données à inclure plus d’interactions que nécessaire; la supervision de ce processus par un organisme public au processus transparent permet d’encadrer ce risque.

• L’article présente les recommandations en réponse à quatre questions:
  • Quel processus devrait être utilisé pour établir et tenir à jour la banque d’interactions ?
  • Établir un processus national à travers un organisme public, intégrant des parties prenantes de tous les milieux, avec un financement assuré par le public et le privé.
  • Ce comité doit réviser les données probantes sur les interactions et produire des synthèses de ces données.
  • Les risques posés par les interactions doivent être cotés par ce comité.
  • Le comité doit avoir un processus en place pour recevoir du feedback et y réagir de manière transparente.
  • Les recommandations de ce comité doivent avoir un processus de mise à jour.
• Quelle information devrait être incluse dans la banque de données ?
  • Une définition et une hiérarchisation des interactions. Les auteurs insistent sur le fait que le terme sévérité (severity) n’est pas le bon terme pour décrire le degré de gravité d’une interaction, parce qu’une interaction peut être sévère sans nécessairement être cliniquement importante; ils proposent plutôt le terme seriousness.
  • Ils proposent une classification en trois cotes, soit la cote à la seriousness la plus élevée qui requerrait des alertes interruptives, une cote de seriousness moyenne qui générerait une alerte non interruptive, et une cote moins sévère qui ne générerait pas d’alerte.
  • Un résumé des conséquences cliniques pour le patient, ainsi que de la fréquence de ces conséquences.
  • La présence de facteurs du patient qui peuvent affecter l’interaction (on n’a qu’à penser aux interactions touchant l’intervalle QT pour comprendre l’importance de ces facteurs).
  • Le mécanisme de l’interaction, incluant si celle-ci est pharmacocinétique ou pharmacodynamique.
  • Des recommandations de prise en charge.
  • Un résumé des données probantes.
• Une liste d’associations contre-indiquées est-elle possible ?
  • Les auteurs insistent sur le fait que le terme “contre-indiqué” devrait s’appliquer exclusivement aux cas où l’association ne devrait en aucun cas être possible. Les contre-indications « absolues » ou « relatives » sont donc exclues de la nomenclature proposée.
• Peut-on filtrer intelligemment les listes d’interactions ?
  • Lorsque des établissements ou organisations mettent en place des banques de détection d’interaction, un paramétrage local est souvent appliqué. Un comité interprofessionnel incluant des pharmaciens devrait être en place pour établir les règles de filtrage local.
  • Il existe une notion de paramétrage personnalisé de la détection ou de l’affichage d’alertes (cette notion est d’ailleurs reprise dans le guide de l’OPQ sur les logiciels en pharmacie). Les auteurs argumentent qu’il existe peu de données probantes sur les effets de tels systèmes.
  • Un paramétrage par patient est également possible, afin par exemple d’éviter les alertes pour une combinaison qu’un patient tolère bien.
  • Encore une fois, les données sur les effets d’un tel paramétrage sont manquantes.
  • Un filtrage en fonction de facteurs inhérents au dossier d’un patient est possible (par exemple ne pas alerter pour une interaction s’appliquant à une prise concomitante lorsque les heures de prise sont séparées), ceci devrait être évalué au cas par cas selon les auteurs.

Les auteurs font également des recommandations pour la recherche future sur ce sujet, incluant sur la présentation de celles-ci.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES ALERTES D’ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE

L’objectif de l’intervention décrite dans ce court article était de réduire le nombre d’alertes générées pour des allergies aux médicaments ainsi que le taux de contournement des alertes. Dans le centre, le système de prescription électronique mis en place en juin 2012 intégrait un système d’aide à la décision avec alertes. Durant la période pré ajustement (du 1er janvier au 31 mars 2013), 0,6 alerte par ordonnance était générée (!), dont 0,14 alerte par ordonnance pour les allergies, pour un total de 120 669 alertes pour allergie durant la période. 94% des alertes étaient contournées.

Sur la base des données ainsi collectées, les auteurs ont constaté que plus de la moitié des alertes concernaient des ingrédients non médicinaux, des substances diverses ou des aliments qui n’étaient pas bien interprétées par le système. Les alertes pour des substances non actives ont donc été éliminées. Durant une période de 2 mois en post intervention (1er mai au 30 juin 2013), le taux d’alertes pour allergie a diminué à 0,09 alerte par ordonnance, et le taux de contournement a baissé à 90%.

Je trouve que l’article est un bon exemple d’un système ou trop d’alertes sont générées.

Crédit image: yupiramos / 123RF Stock Photo