Articles de la semaine

SUISSE, ALERTE électronique POUR OPTIMISER LA PRESCRIPTION D’ANTICOAGULANTS EN FIBRILLATION AURICULAIRE

Cette étude avait pour objectif de comparer le taux de prescription adéquate d’anticoagulant oral ainsi que le taux de calcul formel du score CHA2DS2-VASc chez des patients admis avec fibrillation auriculaire dans un hôpital universitaire de Bern, en Suisse, entre un groupe de patients randomisés à une alerte électronique de rappel pour la prescription et le calcul du score, comparativement à un groupe contrôle sans cette intervention. Seuls les patients naïfs aux anticoagulants (nouveaux traitements) étaient inclus dans l’analyse.

Le système identifiait les patients avec fibrillation auriculaire à partir des diagnostics codés dans le dossier clinique informatisé ainsi qu’à partir d’une recherche en texte libre dans les notes médicales. La présence d’un médicament anticoagulant était identifiée à partir du logiciel de prescription électronique. Les patients ainsi identifiées étaient randomisés aléatoirement à une alerte active ou au groupe contrôle. L’alerte affichée aux médecins demandait de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, puis de calculer le score CHA2DS2-VASc. Enfin, elle affichait les recommandations de traitement pertinentes en fonction des lignes directrices. Les médecins pouvaient choisir de reporter l’alerte au maximum 3 fois, après quoi elle disparaissait.

455 patients ont été inclus dans le groupe avec l’alerte et 434 dans le groupe contrôle. 22% des patients du groupe avec alerte comparativement à 15,9% des patients du groupe contrôle avaient un traitement correspondant aux lignes directrices au congé (p=0,02). Le calcul du score a été effectué pour 11% des patients du groupe avec alerte, et ce score était identique à celui inscrit dans la lettre rédigée au congé dans 39,6% des cas. Les auteurs concluent que ce type d’alerte peut permettre d’améliorer la prescription d’anticoagulation orale au congé chez les patients avec fibrillation auriculaire.

Je ne connais pas assez la cardiologie pour évaluer objectivement le taux de conformité des prescriptions dans ce contexte, mais il me semble qu’un taux de prescription adéquate de 22% est très bas… Serais-ce parce que les lignes directrices sont controversées ou peu suivies en pratique ? Ou bien est-ce cet hôpital particulier qui a tendance à ne pas suivre les lignes directrices ? Je me demande si l’effet serait le même dans le contexte où les lignes directrices seraient déjà suivies dans une plus grande proportion des cas, aurait-on quand même un effet significatif ?

ÉTATS-UNIS, EFFETS DE L’IMPLANTATION DES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES SUR LA MORTALITÉ, LES RÉADMISSIONS ET LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Cette étude avait pour objectif de comparer l’effet à court terme de l’implantation de dossiers électroniques dans des hôpitaux américains sur les issues majeures que sont la mortalité, les réadmissions et les événements indésirables, entre des hôpitaux implantant pour la première fois un tel système ou changeant de système, comparativement à des hôpitaux des mêmes régions ne procédant pas à un tel changement. Cette étude s’inscrit dans le contexte où plusieurs publications anecdotiques décrivent des issues cliniques défavorables dans les premières semaines et premiers mois suivant l’implantation, probablement en raison des nombreux changements simultanés causés au flot de travail du personnel. Les auteurs soulignent cependant que l’effet à long terme de l’informatisation semble positif. L’étude est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les hôpitaux américains qui ont implanté un dossier électronique en 2011 et 2012, pour lesquels une date d’implantation précise était disponible, et qui pour lesquels 180 jours de données pré et post implantation étaient disponibles, ont été sélectionnés. De ceux-ci, seuls les hôpitaux de 150 lits ou plus ont été retenus, pour que suffisamment de données soient disponibles dans chaque centre pour procéder à l’analyse. 17 hôpitaux ont donc été retenus dans le groupe intervention. Un groupe contrôle de 399 hôpitaux des mêmes régions que ceux-ci a été constitué afin d’effectuer les comparaisons par rapport aux fluctuations « naturelles » des issues étudiées dans les régions ciblées.

Les issues ont été évaluées pour les patients couverts par le programme Medicare. Les issues évaluées étaient la mortalité dans les 30 jours, les réadmissions dans les 30 jours ainsi qu’un indicateur composite d’événements indésirables appelé PSI-90. Les comparaisons ont été effectuées d’abord de manière univariée entre la période pré et la période post dans les centres ayant procédé à l’implantation, puis de manière multivariée en comparant également avec la fluctuation dans les centres de la même région n’ayant pas procédé à une implantation. Plusieurs analyses de sensibilité ont aussi été menées pour tester la robustesse des conclusions.

Dans le groupe intervention, 28 235 admissions ont été incluses dans la période de 90 jours pré et 26 453 dans la période de 90 jours post. Dans le groupe contrôle, 284 632 admissions étaient incluses dans la période pré et 276 513 admissions dans la période post.

La mortalité 30 jours n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, que ce soit à l’analyse univariée ou multivariée (6,74% contre 7,15%, p=0,06). Pour les réadmissions 30 jours, le taux était de 19,9% dans la période pré comparativement à 19,0% dans la période post (p=0,02), mais cette différence n’était plus significative après l’analyse multivariée.

L’indicateur PSI-90 montrait 10,5 événements par 1000 admissions dans la période pré contre 11,4 dans la période post (p=0,34). Cette différence est demeurée non significative après l’analyse multivariée.

Les auteurs ont observé une grande variété d’issues individuelles dans chaque hôpital entre les périodes pré et post, ce qui peut expliquer les multiples observations d’issues favorables ou défavorables provenant de centres uniques rapportées dans la littérature. Ils notent que ces observations demeuraient après l’analyse de sensibilité où un hôpital n’ayant pas procédé à une implantation était substitué comme « intervention ». On peut donc présumer que ces observations représentent des anecdotes liées aux fluctuations naturelles des marqueurs évalués ou au degré de préparation des hôpitaux concernés, plutôt qu’une tendance généralisée.

QUÉBEC, QUALITÉ DES DONNÉES DU DSQ POUR LE BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cette étude mais je n’ai pas été impliqué dans sa réalisation)

Cette étude observationnelle avait pour objectif de comparer l’histoire médicamenteuse obtenue avec le processus en place dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant à l’information sur les médicaments contenue dans le Dossier Santé Québec (DSQ), afin d’en décrire la quantité et la qualité. L’étude a été menée sur les unités de pédiatrie, chirurgie et obstétrique, excluant les soins intensifs, la néonatologie, l’hémato-oncologie et les soins ambulatoires. Tous les patients hospitalisés sur ces unités du 19 au 26 mai 2016 ont été inclus.

Le processus en place pour l’obtention de l’histoire médicamenteuse (le « meilleur schéma thérapeutique possible », quel horrible terme « franglais ») implique l’inscription sur un formulaire standardisé de tous les médicaments pris dans les 14 derniers jours tels que rapportés par le patient, et si possible avec l’aide d’un profil de la pharmacie communautaire ou des médicaments apportés par le paitent. Le formulaire est en général complété par une infirmière au moment de l’admission du patient, mais tous les professionnels, dont les médecins et les pharmaciens, peuvent y participer. Tel qu’exigé par Agrément Canada, deux sources sont demandées pour la validation de l’information.

Afin d’évaluer l’information contenue dans le DSQ dans la perspective d’être utilisée comme deuxième source, toutes les lignes d’information inscrites sur l’histoire médicamenteuse et le DSQ ont été comparées, en terme d’identification du médicament et du dosage.

344 patients ont été inclus dans l’étude, dont 58% d’enfants. 99% avaient un profil DSQ disponible et 94% avaient une histoire médicamenteuse au dossier. 82% des adultes et 72% des enfants avaient au moins un médicament actif. Seulement 11% des histoires médicamenteuses rapportaient plus d’une source.

1039 médicaments ont été extraits, dont 57% provenaient de l’histoire médicamenteuse et le reste du DSQ. En considérant seulement le nom des médicaments, 48% des médicaments étaient correctement identifiés (correspondance entre l’histoire et le DSQ). En incluant le dosage, seulement 29% des médicaments étaient correctement identifiés. 65% des médicaments listés dans le DSQ n’étaient pas correctement identifiés sur l’histoire médicamenteuse, et 75% des médicaments inscrits sur l’histoire médicamenteuse n’étaient pas inscrits dans le DSQ. Moins de médicaments étaient rapportés par patient dans le DSQ (1.3) comparativement à l’histoire médicamenteuse (1.8), notamment les médicaments au besoin et les produits de santé naturels.

Malgré cela, l’information présente dans le DSQ était de bonne qualité, avec 95% des entrées contenant une identification du nom du médicament et son dosage, comparativement à 61% sur les histoires médicamenteuses.

Les auteurs concluent que l’information présente dans le DSQ est de bonne qualité, mais que la concordance était faible entre le DSQ et l’histoire médicamenteuse collectée à l’admission. Ceci est attribuable en bonne partie à l’absence d’information sur la dose dans l’histoire médicamenteuse, mais également au fait que le DSQ (et la plupart des dossiers électroniques de ce type) sous-estiment la quantité de médicaments prises par les patients, notamment les médicaments au besoin, les produits de santé naturels, et les médicaments pour lesquels des instructions verbales ont été fournies au patient sans passer par une prescription formelle. Le DSQ s’avère donc être une bonne deuxième source d’information, mais ne remplace définitivement pas une entrevue avec le patient (ou ses parents).