Cet article décrit un service mis en place dans un hôpital universitaire public de 870 lits situé au Texas. L’objectif du service était de permettre des tests cutanés rapides d’allergie à la pénicilline chez les patients déclarant une allergie et rencontrant certains critères, suivi d’un challenge oral à l’amoxicilline, afin de confirmer ou d’infirmer une allergie IgE médiée et ainsi de permettre une administration sécuritaire d’antibiotiques de cette classe ou de classes reliées. Ceci est particulièrement pertinent quand on sait que l’allergie à la pénicilline est souvent déclarée par les patients, alors que ceux-ci ne sont pas réellement allergiques, et parfois ne se souviennent même plus de leur réaction, et que ceci influence négativement le choix d’antimicrobiens pour ces patients. Fait intéressant, les tests d’allergie décrits dans cette étude étaient effectués par des pharmaciens.
Une prévalence de 8% d’allergie à la pénicilline rapportée par les patients a été observée chez les patients de cet hôpital préalablement à cette étude, ce qui est comparable à la proportion de 8 à 12% d’allergie à la pénicilline rapportée rapportée dans la population générale. Les données ont été collectées de novembre 2014 à avril 2016. Un algorithme a été mis en place dans le dossier électronique de l’institution afin de cibler les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces tests (patients sous antibiotiques à large spectre, patients immunosupprimés) et d’exclure ceux qui ne rencontrent pas les critères d’éligibilité (prise d’antihistaminiques, réaction anaphylactique documentée, etc). Le protocole de test est décrit en détail dans l’article. Les patients étaient testés par le pharmacien de ce service, et en absence de réaction l’allergie à la pénicilline était désactivée dans le dossier électronique avec une documentation appropriée.
Durant la période à l’étude, 1203 patients ont été identifiés, et 252 ont été testés suite à la priorisation selon l’algorithme électronique. La moyenne d’âge était 49,3 ans, et la majorité des patients étaient hospitalisés sur une unité générale. Presque tous les patients ont reçu un antibiotique durant leur hospitalisation, principalement pour une infection de la peau ou des tissus mous, une infection urinaire ou pulmonaire. La plupart des patients ont décrit des réactions de type urticaire ou angio-oedème, cependant ces réactions dataient la plupart du temps de 10 à 20 ans.
5 patients ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée suite à une simple entrevue verbale. 228 patients ont eu un test cutané complet, et de ceux-ci 223 ont été négatifs. Seulement 5 patients ont testé positif, dont 4 au test cutané et 1 au challenge oral. 19 patients n’ont pas complété le test pour diverses raisons. Au total, 90,5 % des patients testés ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée.
Suite aux tests, les auteurs ont constaté une diminution de l’utilisation de vancomycine de 33%, de clindamycine de 61%, de quinolones de 36%, de carbapénèmes de 50% et d’aztreonam de 68% chez les patients inclus, avec une utilisation concomitante de pénicillines ayant augmenté de 20 fois.
Fait important à souligner, 16 des 223 patients qui ont testé négatif ont vu leur étiquette être réajoutée par un autre professionnel de la santé après l’épisode de soins concerné par l’étude, mais les pharmaciens du service ont été en mesure de faire retirer cette étiquette à nouveau. Ceci correspond à ce que j’observe en pratique, même lorsqu’une allergie est testée et infirmée, bien souvent les patients continuent de la rapporter ou des professionnels mal informés la réajoutent « pour bien faire », sans se rendre compte des conséquences potentiellement négatives de cette allergie, en particulier sur les choix d’antimicrobiens. Je constate aussi une grande confusion entre ce qui est réellement une allergie, ce qui est une intolérance ou simplement une préférence du patient. Dans la discussion de l’article, les auteurs présentent une avenue intéressante avec les dossiers électroniques: la possibilité d’ajouter une alerte spécifique à l’ajout d’une allergie lorsque cette allergie a déjà été présente et retirée. Ceci permettrait au professionnel qui l’ajoute de se poser des questions sur cette allergie et de valider si celle-ci a déjà été testée et infirmée.
Maxime Thibault 