Une revue systématique sur l’effet des dossiers électroniques sur les issues cliniques et financières aux États-Unis

Les dossiers électroniques intégrés, appelés en anglais Electronic Health Records (EHRs), ont été implantés largement aux États-Unis à partir du fameux HITECH Act de 2009 qui avait pour objectif de contribuer à la relance économique par des investissements gouvernementaux dans l’informatisation des soins de santé. Les logiciels qui ont émergé de ces investissements ont toutes sortes de capacités et de bénéfices attendus, et bien que de nombreuses études aient été menés sur l’effet de ces logiciels comme un tout ou en ciblant des parties précises, notamment le circuit du médicament, il est difficile de se faire une idée de leurs bénéfices réels.

Une revue systématique sur le sujet est parue en septembre 2022 dans JMIR pour aider à répondre à cette question. L’objectif de cette revue était de déterminer l’effet des dossiers électroniques intégrés sur les issues cliniques et financières des soins de santé, aux États-Unis.

La méthodologie PRISMA a été suivie. Une stratégie de recherche systématique dans PubMed, Scopus et Embase a été suivie et est détaillé dans l’article; essentiellement on cherchait les études sur les « electronic health records » publiées en anglais et provenant des États-Unis entre janvier 2009 et décembre 2019, et rapportant des issues cliniques ou financières.

971 articles ont été identifiés, et après une stratégie d’exclusion basée d’abord sur le titre, puis l’abrégé, puis l’exclusion des articles non empiriques et non revus par les pairs, 80 articles sont restés. 26 ont été exclus car ne ciblant pas une issue d’intérêt, et d’autres articles ont été découverts par les références des articles révisés. Au final, 58 études ont été incluses.

Globalement, l’effet de ces logiciels semble bénéfique, mais sur le long terme. 16 études sur 21 décrivant des issues financières ont démontré un bénéfice en termes d’augmentation des profits (on parle du système de santé américain), de diminution des coûts, d’augmentation des revenus et de remboursement d’assurance, de même qu’en terme de retour sur l’investissement. Cependant, les auteurs notent que les coûts d’acquisition de ces systèmes sont faramineux et que le retour sur l’investissement ne se réalise qu’après de nombreuses années.

De même, au niveau clinique, 35 études sur 58 rapportant de telles issues démontrent une amélioration des durées de séjour, des réadmissions, de la satisfaction, des erreurs, et de nombreux indicateurs de qualité. Cependant, les auteurs soulignent ici aussi que la réalisation de ces bénéfices prend de nombreuses années à se concrétiser, et que plusieurs indicateurs cliniques (incluant des issues touchant directement au patient) se détériorent avant de s’améliorer, lors de l’implantation d’un dossier électronique intégré.

Au niveau des issues cliniques impactées positivement, soulignons:

• La durée de séjour, à l’urgence et en totalité
• La rapidité et la qualité de la documentation clinique
• La présence des patients aux rendez-vous
• La coordination des soins
• La communication avec les patients et entre les intervenants
• Les événéments indésirables
• La qualité de la prescription

On peut facilement imaginer cependant, comme le démontrent d’autres études, que tous ces bénéfices dépendent de la qualité du travail fait lors de l’implantation et de la maintenance post-implantation, et qu’il ne s’agit pas de gains automatiques avec un tel système.

Parmi les autres éléments d’intérêt, soulignons une augmentation notable des besoins et donc des coûts en personnel reliés à la courbe d’apprentissage très abrupte de ces logiciels, en particulier lors de l’implantation initiale et immédiatement après. Les auteurs soulignent une interdépendance entre les issues cliniques et financières, c’est-à-dire que la réalisation des bénéfices financiers passe par l’amélioration des indicateurs cliniques. Les auteurs soulignent également plusieurs résultats contradictoires dans différentes études, en particulier entre les études examinant les effets immédiatement après une implantation comparativement à plusieurs années après.

Je tiens à souligner que cette revue se concentre sur le système de santé américain. Les auteurs expliquent que, comme la performance financière d’organisations de santé aux États-Unis passe généralement par le remboursement par des assureurs des frais encourus lors des soins pour des codes d’intervention précis, la documentation clinique des soins prodigués est à la source de la facturation transmise aux assureurs, et donc des revenus. Ainsi, une documentation clinique extensive et rapide est nécessaire dans ce système pour facturer davantage (mieux ?) aux assureurs et augmenter les revenus. Je cite l’article:

EHR systems were thought to be responsible for significant improvements in the timeliness of clinical documentation and billing for reimbursement. The analysis of Cheriff et al documented that physicians who adopted EHRs in a large academic multispecialty physician group captured higher average monthly charges than before the use of EHRs. Similarly, another study reported that the introduction of EHRs was associated with an increase in average per-patient charge and an increase in average per-patient collection.

Il reste à démontrer si ces bénéfices financiers peuvent se réaliser dans un système de santé pour lequel le mode de financement est différent et ne passe pas par la codification dans la documentation clinique à des fins de remboursement.

Fait également très important, les auteurs indiquent que l’adoption de ces logiciels est perçue par les médecins comme menant à une augmentation de la charge de travail et à une diminution de leur productivité, en particulier en raison de la charge liée à la documentation. On mentionne spécifiquement le besoin de « cocher des cases » à des fins de documentation comme un frein important à la productivité médicale. Bien que ce ne soit pas explicitement mentionné, on peut s’imaginer que cette exigence de documentation exhaustive découle du besoin d’extraire des éléments facturables de la documentation clinique à des fins de remboursement par les assureurs. Je me demande, dans un système financé différemment, où l’on porterait attention à cet élément en particulier lors de l’implantation, si un tel effet serait observé.

Je trouve que cet article de revue est un très bon résumé des connaissances sur les effets des dossiers électroniques, à haut niveau, dans le contexte du système de santé américain. L’article explique très bien comment ces systèmes sont conçus pour favoriser la performance financière dans le système américain; par ricochet il mène également à se questionner sur les bénéfices attendus dans un système de santé organisé différemment et financé différemment.