Le code-barres pour la préparation des seringues orales

Il y a environ un an, je rapportais une étude sur la préparation des liquides oraux en pédiatrie sécurisée par code-barres. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue dans l’AJHP en février 2019. L’étude vient de la Cleveland Clinic, un centre académique de 1400 lits situé en Ohio. La préparation des seringues orales a lieu à deux endroits dans ce centre, soit la pharmacie centrale et une satellite de pédiatrie, avec un volume de 118 000 seringes en 2015, soit 323 seringues par jour en moyenne, ce qui me semble petit pour un centre de cette taille. En comparaison, dans l’étude de l’an dernier, un hôpital pédiatrique de 300 lits a produit 178 344 doses en une année.

Un système de préparation de seringues orales avec vérification contenant-contenu par code-barres a été développé à partir du logiciel de préparation des produits stériles déjà en fonction dans l’établissement. Le logiciel gère trois modes de préparation:

  • À partir de produits liquides commerciaux
  • À partir de produits commerciaux reconstitués
  • À partir de préparations magistrales faites sur place

Des photos sont prises des préparations à chaque étape importante. La vérification contenant-contenu est assurée par la production d’étiquettes de contenant et de contenu comportant des codes-barres, générés par le système. Le flux de travail (priorisation des doses en fonction de l’heure d’administration, par priorité, etc.) est également géré par le système.

L’étude avait un devis pré-post. Une collecte de donnée avant l’implantation du système sur 66 jours. Le système a été implanté en deux phases, un pilote en juin 2016 et un déploiement complet en août 2016. Les données des trois premiers mois du déploiement complet ont été extraits pour la période post.

En période pré, 1053 préparations ont été collectées. Le temps de préparation d’une seringue avait une médiane de 2 [IQR 1-4] minutes. En post, 11 817 seringues (131 par jour , ce qui encore me semble peu) ont été collectées. La durée médiane d’une préparation était de 51 [IQR 33-79] secondes. Le taux d’erreurs interceptées en pré était de 2,2%, et en post il était de 0,26%; surtout lorsqu’un préparateur avait outrepassé un avertissement du système ou que le volume était inadéquat, ce qui n’était pas vérifié par le système.

Je trouve l’étude intéressante car elle démontre un avantage sur la durée de préparation des seringues et sur le taux d’erreurs. Également, elle vient complémenter la première étude sur la faisabilité d’utiliser un système de préparation de seringues orales avec vérification contenant-contenu par code-barres; selon moi, il n’y a plus de raison de ce passer de cette technologique à toutes les étapes de vérification contenant-contenu. Néanmoins, l’étude comporte certaines lacunes, notamment la collecte pré beaucoup plus petite et moins précise que celle post, et le faible volume de production de l’hôpital étudié.

Vérification des premières doses par code-barres

Un nouvel article publié dans l’AJHP de janvier 2019 apporte de nouvelles données sur la vérification des médicaments par code-barres. On connaît déjà plusieurs utilisations dont la préparation des kits de médicaments, la préparation des médicaments oraux liquides, la traçabilité des médicaments, la vérification des doses au chevet avant l’administration, et plusieurs autres. Le sujet de cette étude était la modification du flux de travail de la validation des premières doses afin de remplacer une vérification visuelle par un pharmacien par une vérification par un technicien en pharmacie assisté par une lecture de code-barres. L’étude s’est déroulée dans un centre de soins tertiaires de 606 lits situé au Wisconsin, en 2015.

Une méthode de type pré-post a été utilisée. Pendant la phase pré de 6 jours, un technicien effectuait la pige d’une première dose à partir d’un carrousel lorsqu’un service était demandé, puis un deuxième technicien revérifiait la dose avec la lecture de code-barres du contenant et du contenu du médicament, puis un pharmacien effectuait une troisième vérification pour documenter la présence d’erreurs aux fins de l’étude. Durant la phase post de 8 jours, un technicien effectuait la pige, un pharmacien effectuait une vérification contenant-contenu, puis un technicien effectuait la troisième vérification avec code-barres destinée à détecter la présence d’erreurs aux fins de l’étude. Certains médicaments étaient exclus de l’analyse (ex: urgences, déviation du protocole de l’étude lors des scan, doses servies en double, médicaments n’étant pas servis en formats commerciaux)

5460 doses ont été dispensées durant la phase pré dont 5356 (98,1%) ont été incluses dans l’étude. 7354 doses ont été vérifiées dans la phase post dont 6972 (94,8%) ont été incluses. 3 erreurs ont échappé à la vérification par code-barres durant la phase pré et 1 erreur a échappé à la vérification par le pharmacien en phase post. La différence entre le taux de détection d’erreurs n’était pas significativement différent entre les deux phases (p=0,32). Néanmoins, les auteurs commentent sur le fait que leur taille d’échantillon était prévue pour démontrer la non-infériorité de la méthode par code-barres, mais qu’en raison d’un taux d’erreurs plus bas que prévu, cette démonstration n’a pu être faite.

Une analyse de temps sur un sous-échantillon de l’étude a montré un temps de service des médicaments 4 minutes plus rapide en moyenne par dose avec la méthode par code-barres. De plus, un équivalent temps-plein pharmacien a pu être déplacé de cette tâche de vérification à des tâches cliniques.

Je crois que cette étude démontre bien que la vérification contenant-contenu pour les premières doses de produits servis sous leur forme commerciale peut être assurée de manière sécuritaire avec une lecture de code-barres plutôt que par une vérification visuelle par un pharmacien, avec des bénéfices à la fois sur le temps de service et sur l’activité clinique des pharmaciens.

Revue systématique sur la prescription électronique avec aide à la décision

Cette revue systématique est parue dans l’AJHP du mois de décembre. Les auteurs sont espagnols. L’article commence en parlant du livre To Err Is Human, donc il a droit à des points bonus. L’objectif de la revue était de cerner l’effet de la prescription électronique avec aide à la décision sur les erreurs médicamenteuses et les événements indésirables liés à la médication. Les auteurs souhaitaient spécifiquement sélectionner des études de bonne qualité et éviter d’agréger des données hétérogènes dans le cadre de leur revue.

La recherche a inclu les articles répertoriés sur Medline, Embase, CINAHL et Cochrane de 1995 à 2016, ainsi que des références d’autres articles de revue et banques de données. Les articles ont été d’abord filtrés sur la base du titre et de l’abstract puis évalués selon des critères d’inclusion systématiques et fondés sur des recommandations solides. Les études devaient concerner des patients hospitalisés, et être de devis contrôlé ou pré et post avec période de « washout » pour éviter l’effet d’une courbe d’apprentissage. Les études contrôlées devaient avoir comme contrôle la prescription manuscrite. Les études pré et post devaient être collectées prospectivement, donc les études avec contrôles historiques étaient exclus.

Point important, la définition de prescription électronique était celle où le prescripteur entrait les ordonnances dans un ordinateur, avec un système d’aide à la décision et avec transmission électronique des ordonnances à la pharmacie. Ce point est important puisqu’il existe des systèmes sans interface avec la pharmacie, où une retranscription manuelle des ordonnances est nécessaire, et les conclusions sur la sécurité de l’utilisation des médicaments sans interface entre le système de pharmacie et le prescripteur électronique pourraient être très différentes.

16 526 articles ont été évalués sur la base du titre et de l’abstract, et 188 ont été retenus pour évaluation. 19 ont été inclus. Les 19 fournissaient des données sur les erreurs médicamenteuses et 7 sur les événements indésirables. Une étude était randomisée et contrôlée, 3 étaient contrôlées et le reste étaient de type pré et post. La section des résultats détaille très bien la qualité et la méthodologie des études, je ne répéterai donc pas cela ici et je vous encourage à lire l’article.

En résumé, il a été impossible d’agréger les données sur les erreurs médicamenteuses puisqu’il y avait trop d’hétérogénéité dans les définitions utilisées. Cependant, il ressort que la prescription électronique avec aide à la décision, interfacée avec la pharmacie, était associée à une diminution statistiquement significative de 71% des erreurs à l’étape de prescription. En ce qui a trait aux autres étapes (validation, dispensation, administration), aucune différence significative n’a été observée quand aux erreurs. Les auteurs commentent cependant qu’il est clair que la prescription électronique aide à diminuer les erreurs à toutes les étapes du circuit du médicament en diminuant les erreurs liées à l’interprétation de prescriptions mal écrites, et en facilitant l’intégration des prescriptions avec les autres technologies utilisées pour les médicaments, comme les pompes et les cabinets automatisés.

Les auteurs commentent sur la diminution de certains types d’erreurs, comme les erreurs de voie d’administration, lorsque les systèmes d’aide à la décision sont capables d’empêcher des choix illogiques. Cependant, les erreurs d’autres types comme celles liées aux allergies ne sont pas nécessairement faciles à réduire avec la prescription électronique, car la qualité de la documentation des allergies dans les dossiers électroniques est variable. De même, le problème des alertes intempestives (alert fatigue) est majeur et contribue à la mauvaise efficacité des systèmes d’aide à la décision pour certains types d’erreurs.

Enfin, les auteurs commentent sur les erreurs causées par les systèmes de prescription électronique, et citent des articles de revue dont j’ai déjà parlé sur les causes de ces erreurs.