Une étude sur la préparation stérile assistée par la technologie en oncologie au Canada

J’ai déjà parlé à quelques reprises de l’assistance technologique aux préparations stériles, notamment la prise de photos, la vérification des ingrédients par code-barres et la vérification des quantités des ingrédients, que ce soit par gravimétrie ou reconnaissance visuelle.

Une nouvelle étude est parue en juin 2022 dans l’AJHP. L’étude a été menée dans une pharmacie d’oncologie située à Toronto, réalisant environ 55 préparations de chimiothérapie par jour. L’étude a été réalisée avec un devis pré-post, afin de déterminer l’effet de l’implantation d’un système commercial de gravimétrie et code-barres sur l’interception d’erreurs, la qualité de la documentation, et sur le temps de travail requis pour les préparations.

L’étude a été divisée en 3 phases: pré-implantation, acclimatation et post implantation, chacune d’environ 6 semaines entre le 17 août et le 11 décembre 2020. L’effet sur le temps n’a pas été collecté durant la phase d’acclimatation (pré vs post), alors que l’effet sur les erreurs et la documentation a été compilé dès la phase d’acclimatation (pré vs acclimatation + post). La compilation des données a été faite par trois observateurs externes présents durant l’étude et non par extraction de données à partir de rapports comme dans d’autres études.

5 pharmaciens et 11 techniciens ont été observés. Le coefficient de corrélation moyen entre les observateurs était de 0,96. Les chercheurs ont constaté une diminution du nombre d’erreurs de sélection de produit (0,4% vs 0%), ainsi qu’une augmentation de la détection d’erreurs de mesure (0,1% pré vs 0,3% post pour l’ajustement de volume du contenant, 0,4% pré vs 1,2% post pour la dose prélevée, et 0% pré vs 0,9% post pour la dose injectée).

L’utilisation du système a augmenté le temps requis pour la préparation (275 secondes pré vs 355 secondes post) mais pas le temps de vérification visuelle (21,4 secondes pré vs 21,6 secondes post). Le temps de vérification physique du produit a diminué (58,6 secondes pré vs 50,9 secondes post).

Les auteurs, dans la discussion, présentent les particularités du flot de travail imposé par le logiciel qui affectent la détection d’erreurs à différentes étapes de la préparation. Notamment, avec le système, la détection d’erreurs de produit avait souvent lieu à la préparation des plateaux de préparation lors du scan de code-barres, alors qu’auparavant, les erreurs étaient souvent détectées par le technicien réalisant la préparation. Les auteurs croient que ceci a affecté la capacité des observateurs à noter ce type d’erreurs puisqu’elle était beaucoup plus « silencieuse » en post. Les auteurs concluent que le système augmente la sécurité du processus de préparation.

Comme je l’ai déjà mentionné, j’ai des doutes sur la manière dont les erreurs sont parfois définies dans les publications décrivant l’impact de ces technologies. En particulier, on retrouve encore dans cette étude l’utilisation d’un nouveau vial de produit plutôt que d’un vial partiellement utilisé, dans la liste des erreurs. Selon moi, il est discutable de catégoriser ce genre de situation, bien que non optimale, comme une erreur. Comme ce type d’événement est rarement compilé dans un mode de travail papier, et comme les logiciels évalués garantissent l’interception de ces erreurs, leur inclusion peut gonfler artificiellement le nombre d’erreurs interceptées. Dans la présente étude, une erreur de ce type a eu lieu en pré, et elle a été interceptée manuellement et compilée grâce à la méthodologie d’observation. En post, une seule erreur de ce type a eu lieu, et elle a été interceptée par le logiciel. On peut donc dire que l’inclusion de ce type d’erreur ne semble pas avoir influencé les résultats de la présente étude.

L’étude a encore utilisé une mesure de précision des doses comme un marqueur de qualité du système, alors qu’aucune donnée, à ma connaissance, ne supporte qu’une augmentation de la précision des doses, hormis l’avantage évident pour la détection d’erreurs, résulte en des résultats cliniquement significatifs pour les patients. Heureusement, contrairement à des études précédentes, celle-ci ne met pas l’emphase sur ces résultats.

On peut quand même constater que les erreurs dans les préparations stériles dans le contexte de l’étude sont rares et que le système a réussi à réduire le petit nombre d’erreurs en un nombre encore plus petit. Malheureusement, les auteurs ne commentent pas sur le potentiel d’impact clinique des erreurs détectées. Par exemple, dans le cas d’une détection d’erreur de volume, il aurait été utile de savoir si les erreurs interceptées étaient cliniquement significatives ou s’il s’agit d’erreurs mineures principalement dues au seuil de tolérance paramétré dans le logiciel.

Bref, je crois qu’il s’agit d’une étude intéressante qui nous donne des chiffres plus réalistes que les précédentes sur l’impact de ce genre de système, en particulier grâce à sa méthodologie d’observation directe.

Une étude sur la fiabilité du DSQ après sa mise à jour en 2020

De nombreux articles ont été publiés sur les registres nationaux de médicaments pris par les patients à domicile, à l’international comme au Québec. Jusqu’à maintenant, on peut assez facilement constater que les enjeux vécus ici avec notre DSQ ne sont pas uniques. Essentiellement, un peu partout, on constate que les patients ne prennent pas réellement les médicaments de la même manière qu’indiqué dans ces registres, pour une variété de raisons. Certaines découlent de la manière dont ces registres sont alimentés, d’autres du simple fait que les patients peuvent décider par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de la prescription.

Un nouvel article, paru dans le numéro d’octobre 2022 du Pharmactuel, rapporte une étude réalisée sur la fiabilité du DSQ après des mises à jour réalisées en 2019 et 2020 au niveau du domaine médicament. Notamment, les médicaments prescrits mais non dispensés sont maintenant affichés au DSQ, de même que les médicaments d’annexe II et III (non prescrits mais dispensés sous supervision du pharmacien ou avec inscription au dossier pharmacologique).

L’étude a été réalisée aux hôpitaux de Chicoutimi, Jonquière et La Baie au Québec, de juin à juillet 2020. Les patients de 18 ans ou se présentant à l’urgence ou hospitalisés, pour lesquels un profil pharmacologique a été obtenu d’une pharmacie communautaire de même qu’un profil DSQ à moins de 72 heures d’écart, ont été inclus. Les patients sans DSQ, ceux hébergés en CHSLD et ceux transférés d’autres hôpitaux ont été exclus.

Pour des raisons légales, seuls les profils de DSQ consultés par les pharmaciens dans le cadre de leur travail « normal » (sans considération pour le projet de recherche) ont pu être inclus. Les données affichées sur le profil du DSQ ont été comparées aux données du profil pharmacologique. Les divergences ont été classées selon des catégories prédéterminées.

124 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 71 ans et prenant une médiane de 12 médicaments; représentant au total 1488 ordonnances. 9,7% des ordonnances présentaient une divergence (48,4% des patients avaient au moins une divergence), dont 23% un ajout, 34% une omission, 0,7% une différence de dose, 12,5% une différence de posologie, 25,7% une duplication, et 4,2% une divergence autre. 10,4% des médicaments étaient à haut risque. Fait intéressant, 56% des patients recevant leurs médicaments en piluliers avaient au moins une divergence contre 41% pour les autres patients. On aurait pu s’attendre à ce que les patients recevant leurs médicaments en piluliers aient bien moins de divergences compte tenu de la rigueur de la tenue de dossier requise pour ce genre de modalité de service. Les deux médicaments avec le plus de divergences étaient l’acétaminophène et la vitamine D.

Les auteurs analysent en détail les causes des divergences observées, je vous invite à lire l’article au complet pour tous les détails. On peut en retenir que l’ajout au DSQ des médicaments prescrits mais non délivrés de même que des ajustements par rapport au délai avant qu’une ordonnance complétée ou cessée ne disparaisse du profil du patient, semblent avoir eu des effets bénéfiques. La présente étude démontre donc un taux de divergence de 9,7%, alors qu’une étude antérieure avait démontré un taux de divergence d’environ 12%. Les auteurs rapportent également des données non publiées précédemment collectées entre les deux mises à jour de 2019 et 2020. Donc, de façon générale, on peut constater que le DSQ est très fiable, d’autant plus que la majorité des divergences concernaient des médicaments (acétaminophène, vitamine D) pour lesquels les divergences sont inévitables et peu susceptibles d’être cliniquement significatives.

Comme les auteurs le mentionnent, l’étude a uniquement comparé le profil pharmacologique de la pharmacie communautaire au profil du DSQ. Il faut souligner que l’objectif de ces listes est d’aider à déterminer les médicaments que le patient prend réellement. Cependant, autant les profils de pharmacie communautaire que le profil du DSQ ne peuvent pas prendre en compte les cas où les patients prennent leurs médicaments différemment de ce qui a été prescrit (pour les médicaments d’annexe I) ou recommandé par le pharmacien (pour l’annexe II ou III). La seule source possible de cette information est une discussion avec le patient ou la ou les personne(s) qui s’occupent de ses médicaments. Citons notamment les cas où des instructions verbales d’ajustement de posologie sont transmises par un prescripteur sans prescription écrite à la pharmacie, les patients s’approvisionnant à plus d’une pharmacie, les patients obtenant des médicaments ailleurs qu’en pharmacie communautaire (programme d’accès spécial, recherche, sources hors Québec, échantillons, etc.), et les patients qui décident par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de ce qui est prescrit. Bien que ce soit toujours un enjeu en raison de l’effort et des ressources que cela requiert, rien ne peut remplacer une conversation avec le patient, lorsque possible bien sûr, pour déterminer ce qui est réellement pris.

Une revue systématique sur l’effet des dossiers électroniques sur les issues cliniques et financières aux États-Unis

Les dossiers électroniques intégrés, appelés en anglais Electronic Health Records (EHRs), ont été implantés largement aux États-Unis à partir du fameux HITECH Act de 2009 qui avait pour objectif de contribuer à la relance économique par des investissements gouvernementaux dans l’informatisation des soins de santé. Les logiciels qui ont émergé de ces investissements ont toutes sortes de capacités et de bénéfices attendus, et bien que de nombreuses études aient été menés sur l’effet de ces logiciels comme un tout ou en ciblant des parties précises, notamment le circuit du médicament, il est difficile de se faire une idée de leurs bénéfices réels.

Une revue systématique sur le sujet est parue en septembre 2022 dans JMIR pour aider à répondre à cette question. L’objectif de cette revue était de déterminer l’effet des dossiers électroniques intégrés sur les issues cliniques et financières des soins de santé, aux États-Unis.

La méthodologie PRISMA a été suivie. Une stratégie de recherche systématique dans PubMed, Scopus et Embase a été suivie et est détaillé dans l’article; essentiellement on cherchait les études sur les « electronic health records » publiées en anglais et provenant des États-Unis entre janvier 2009 et décembre 2019, et rapportant des issues cliniques ou financières.

971 articles ont été identifiés, et après une stratégie d’exclusion basée d’abord sur le titre, puis l’abrégé, puis l’exclusion des articles non empiriques et non revus par les pairs, 80 articles sont restés. 26 ont été exclus car ne ciblant pas une issue d’intérêt, et d’autres articles ont été découverts par les références des articles révisés. Au final, 58 études ont été incluses.

Globalement, l’effet de ces logiciels semble bénéfique, mais sur le long terme. 16 études sur 21 décrivant des issues financières ont démontré un bénéfice en termes d’augmentation des profits (on parle du système de santé américain), de diminution des coûts, d’augmentation des revenus et de remboursement d’assurance, de même qu’en terme de retour sur l’investissement. Cependant, les auteurs notent que les coûts d’acquisition de ces systèmes sont faramineux et que le retour sur l’investissement ne se réalise qu’après de nombreuses années.

De même, au niveau clinique, 35 études sur 58 rapportant de telles issues démontrent une amélioration des durées de séjour, des réadmissions, de la satisfaction, des erreurs, et de nombreux indicateurs de qualité. Cependant, les auteurs soulignent ici aussi que la réalisation de ces bénéfices prend de nombreuses années à se concrétiser, et que plusieurs indicateurs cliniques (incluant des issues touchant directement au patient) se détériorent avant de s’améliorer, lors de l’implantation d’un dossier électronique intégré.

Au niveau des issues cliniques impactées positivement, soulignons:

  • La durée de séjour, à l’urgence et en totalité
  • La rapidité et la qualité de la documentation clinique
  • La présence des patients aux rendez-vous
  • La coordination des soins
  • La communication avec les patients et entre les intervenants
  • Les événéments indésirables
  • La qualité de la prescription

On peut facilement imaginer cependant, comme le démontrent d’autres études, que tous ces bénéfices dépendent de la qualité du travail fait lors de l’implantation et de la maintenance post-implantation, et qu’il ne s’agit pas de gains automatiques avec un tel système.

Parmi les autres éléments d’intérêt, soulignons une augmentation notable des besoins et donc des coûts en personnel reliés à la courbe d’apprentissage très abrupte de ces logiciels, en particulier lors de l’implantation initiale et immédiatement après. Les auteurs soulignent une interdépendance entre les issues cliniques et financières, c’est-à-dire que la réalisation des bénéfices financiers passe par l’amélioration des indicateurs cliniques. Les auteurs soulignent également plusieurs résultats contradictoires dans différentes études, en particulier entre les études examinant les effets immédiatement après une implantation comparativement à plusieurs années après.

Je tiens à souligner que cette revue se concentre sur le système de santé américain. Les auteurs expliquent que, comme la performance financière d’organisations de santé aux États-Unis passe généralement par le remboursement par des assureurs des frais encourus lors des soins pour des codes d’intervention précis, la documentation clinique des soins prodigués est à la source de la facturation transmise aux assureurs, et donc des revenus. Ainsi, une documentation clinique extensive et rapide est nécessaire dans ce système pour facturer davantage (mieux ?) aux assureurs et augmenter les revenus. Je cite l’article:

EHR systems were thought to be responsible for significant improvements in the timeliness of clinical documentation and billing for reimbursement. The analysis of Cheriff et al documented that physicians who adopted EHRs in a large academic multispecialty physician group captured higher average monthly charges than before the use of EHRs. Similarly, another study reported that the introduction of EHRs was associated with an increase in average per-patient charge and an increase in average per-patient collection.

Il reste à démontrer si ces bénéfices financiers peuvent se réaliser dans un système de santé pour lequel le mode de financement est différent et ne passe pas par la codification dans la documentation clinique à des fins de remboursement.

Fait également très important, les auteurs indiquent que l’adoption de ces logiciels est perçue par les médecins comme menant à une augmentation de la charge de travail et à une diminution de leur productivité, en particulier en raison de la charge liée à la documentation. On mentionne spécifiquement le besoin de « cocher des cases » à des fins de documentation comme un frein important à la productivité médicale. Bien que ce ne soit pas explicitement mentionné, on peut s’imaginer que cette exigence de documentation exhaustive découle du besoin d’extraire des éléments facturables de la documentation clinique à des fins de remboursement par les assureurs. Je me demande, dans un système financé différemment, où l’on porterait attention à cet élément en particulier lors de l’implantation, si un tel effet serait observé.

Je trouve que cet article de revue est un très bon résumé des connaissances sur les effets des dossiers électroniques, à haut niveau, dans le contexte du système de santé américain. L’article explique très bien comment ces systèmes sont conçus pour favoriser la performance financière dans le système américain; par ricochet il mène également à se questionner sur les bénéfices attendus dans un système de santé organisé différemment et financé différemment.