Fiabilité des listes de médicaments obtenues à partir de registres nationaux

Deux articles récents, l’un paru en juin 2021 et l’autre en février 2022, tous deux d’auteurs danois, discutent de la fiabilité des listes de médicaments obtenues à partir d’un système national du Danemark similaire à notre DSQ. Je vous donne tout de suite la conclusion: les patients ont tendance à prendre leurs médicaments différemment de ce qui est écrit dans ce type de registre, exactement comme au Québec. Je ne pense pas que cette constatation est une surprise pour la plupart des gens qui réalisent régulièrement des bilans comparatifs des médicaments à l’admission. Malgré tout, en pratique je constate quand même encore plusieurs cliniciens qui prescrivent la liste du DSQ à l’admission d’un patient sans trop se questionner et qui sont surpris que celle-ci ne représente pas toujours la réalité.

Premier article – causes des divergences

Le premier article avait pour objectif de déterminer les causes des divergences entre le registre national et la prise réelle des patients. Les patients de 50 ans et plus, admis sur l’une de trois unités de soins d’un hôpital danois entre décembre 2019 et février 2020, étaient éligibles. Les patients inclus étaient vus par un pharmacien pour réaliser une histoire médicamenteuse exhaustive afin de déterminer la prise réelle. En cas d’impossibilité de réaliser l’entrevue avec le patient lui-même, le pharmacien consultait les proches de la personne ou les professionnels en charge des médicaments de la personne (dans le cas d’un patient hébergé, par exemple). La prise réelle était comparée avec le registre, puis le pharmacien tentait d’établir la cause de cette divergence selon des types prédéterminés.

260 patients ont été inclus, 60% de femmes, agé(e)s en moyenne de 76 ans, prenant en médiane 12 médicaments selon le registre mais 10 en réalité, avec une médiane de 3 divergences par patient. Seulement 12% des patients n’avaient aucune divergence; le nombre le plus élevé était 25. La majorité des divergences étaient des médicaments listés au registre mais non pris, soit 56% des cas. 11% des médicaments listés et non pris étaient des duplications thérapeutiques. Les autres types étaient pour 13% des différences de doses, 11% des médicaments manquants, et 11% un médicament PRN pris régulièrement (et 2% le contraire).

Dans 53% des cas, les auteurs ont jugé que la divergence était le résultant du système de santé, le processus cliniques ayant mené à l’inscription d’information erronée au registre, alors que dans 32% des cas, c’était plutôt le patient lui-même qui étaient à la source de la divergence, en prenant le médicament différemment de la prescription de manière intentionnelle ou non. Dans le cas des erreurs causées par le système de santé, la manifestation la plus fréquente de la divergence était un médicament listé et non pris ou vice-versa, en raison d’une prescription non communiquée ou mal communiquée ou patient, ou d’une cessation accidentelle; alors que pour les divergences causées par le patient, la manifestation la plus fréquente était une prise à posologie différente de celle inscrite au registre, soit en raison d’une décision du patient lui-même ou d’une mauvaise compréhension. Les médicaments avec le plus de problèmes étaient ceux du système nerveux central, notamment les analgésiques, sédatifs et antidépresseurs. Les divergences étaient aussi fréquentes pour les médicaments du système digestif.

Deuxième article – prévalence des divergences à l’urgence

Toujours au Danemark, dans cet article, les auteurs avaient pour objectif de déterminer la prévalence de divergences entre le registre national et la prise réelle chez les patients vus à l’urgence, d’identifier les facteurs associés à ces divergences et de quantifier la charge de travail pour un pharmacien clinicien liée à la résolution des divergences.

Les patients de 18 ans et plus vus à l’urgence durant trois journées de juin 2020 étaient éligibles. Des pharmaciens cliniciens ont réalisé une histoire médicamenteuse avec les patients et analysé les divergences. 117 patients étaient éligibles; 17 ont été exclus en raison de l’absence de médicaments pris à domicile pour 11 et d’autres raisons pour les autres. L’âge médian des patients inclus était de 66.5 ans et 52% étaient des hommes. Le nombre médian de médicaments était de 6 médicaments réguliers et 2 au besoin.

840 médicaments ont été évalués au total et 240 divergences ont été identifiées, 81% des patients avaient au moins 1 divergence et le nombre médian de divergences par patient était de 2. Le type le plus fréquent était qu’un médicament était listé au registre mais non pris par le patient, dans 65% des cas. Dans 15%, la posologie était différente et l’ordonnance était manquante au registre dans 12% des cas. Les classes les plus fréquemment impliquées étaient les médicaments du système digestif et du système nerveux central.

Les facteurs liés à la présence de divergence étaient l’âge (les patients les plus âgés tendaient à avoir moins de divergences), le délai depuis la dernière mise à jour du registre (un délai plus long augmente le risque de divergences), et l’utilisation d’assistance à la dispensation (soins à domicile, hébergement, etc.; la présence d’assistance réduisait le risque de divergence).

Je trouve ces deux articles intéressants car ils démontrent bien que les différences fréquemment observées entre les listes de médicaments obtenues du DSQ et la prise réelle des patients ne sont pas des problèmes spécifiques au DSQ ni uniques au Québec, elles découlent plutôt de la complexité des processus de soins et du fait qu’en bout de ligne, le patient peut mal comprendre les instructions qui lui sont données ou décider par lui-même de prendre un médicament différemment de ce qui a été prescrit. La seule solution à ce problème est de confirmer la prise réelle en personne avec le patient.

Données sur la pratique de la pharmacie en 2021 dans les hôpitaux américains

La publication de cette année du sondage de l’ASHP portait sur les pratiques de soins pharmaceutiques et les technologies utilisées dans le cadre des soins, entre autres. Je parlerai ici uniquement des aspects liés aux technologies. La méthode de sondage utilisée est presque toujours la même et est décrite dans l’article. Il s’agit essentiellement d’un questionnaire standardisé où un échantillon d’hôpitaux conçu pour être représentatif est invité à répondre.

1498 hôpitaux ont été invités à participer, dont 352 de moins de 50 lits, et tous (139) les hôpitaux de plus de 600 lits. 328 ont répondu, pour un taux de réponse de 22%.

Dans 81% des hôpitaux, les pharmaciens documentent leurs interventions cliniques de manière routinière dans le dossier électronique. Les pharmaciens utilisent des technologies du dossier électronique ou des logiciels de surveillance automatisée pour surveiller la thérapie médicamenteuse dans 83% des hôpitaux. Seulement 18% des répondants avaient recours à un suivi complètement manuel, comparativement à 75% et 25%, respectivement, en 2018.

Les fonctionnalités analytiques de base (utilisation des données des pompes intelligentes, logiciels d’aide à la décision, automatisation de la préparation et de la dispensation) sont utilisées dans 88% des hôpitaux, comparativement à 71% en 2020. L’analytique avancée, incluant l’intelligence artificielle et l’analyse prédictive, étaient utilisées dans 4% des hôpitaux, comparativement à 2.6% en 2020. Des données sont compilées pour démontrer la valeur des soins pharmaceutiques dans 68% des hôpitaux, incluant la fréquence et le type des interventions (90%), les coûts épargnés (65%), le temps passé par les pharmaciens à offrir des soins (59%). Fait intéressant, la proportion d’hôpitaux compilant les taux de réadmission comme marqueurs du travail des pharmaciens ainsi que des mesures de satisfaction des patients étaient de 30% et 28%, respectivement.

La télépharmacie est utilisée dans 26% des hôpitaux. Les technologies utilisées sont évidemment le téléphone d’abord (59%) suivi de la vidéoconférence (30%).

Ce sondage démontre bien l’importance grandissante des technologies dans le processus de soins pharmaceutiques, d’abord aux fins de surveillance des patients et d’identification des patients prioritaires pour le pharmacien; et ensuite à des fins de documentation des interventions et d’analytique de cette documentation pour démontrer la valeur des soins pharmaceutiques.

Standards d’excellence de l’ASHP en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique

Le numéro de novembre 2021 de l’AJHP contenait un article décrivant les nouveaux standards de l’ASHP pour qu’un centre soit certifié comme « centre d’excellence en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique » (traduction libre de ma part). Plusieurs domaines sont abordés notamment la pratique clinique et la gestion des départements de pharmacie. Ici, je me concentrerai sur les aspects qui concernent l’informatique clinique appliquée à la pharmacie.

Dans le modèle d’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, il n’est pas rare que des pharmaciens et assistant-techniques ou techniciens en pharmacie travaillent dans d’autres départements que la pharmacie, notamment pour travailler sur les logiciels de dossier électronique et d’aide à la décision [je n’ai jamais réussi à trouver une bonne référence sur l’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, si jamais quelqu’un en trouve une, faites-moi signe !] La section 1.1.1 établit clairement que ce personnel devrait relever du département de pharmacie même si leur travail se déroule dans un autre département.

La section 5.2 du document décrit le travail de validation des ordonnances. Cette section décrit le modèle favorisé aux États-Unis de révision prospective (sauf quelques exceptions dont les situations d’urgence) de l’ensemble des ordonnances. La section est intéressante car elle présuppose en quelque sorte que la validation d’ordonnances se passe dans un logiciel de dossier électronique complet et décrit également des standards en matière de télépharmacie et de validation à distance.

Les sections 11 et 12 concernent directement l’informatique clinique, la technologie et l’automatisation. Fait intéressant, il est mentionné qu’un dossier électronique complet, ou un système de pharmacie distinct intégré au sein d’un continuum d’applications cliniques interfacées, sont tous deux des choix valables. Il est mentionné que les pharmaciens et le personnel de la pharmacie doivent maintenir leur compétence dans l’utilisation des outils informatiques liés à leur travail.

En ce qui a trait aux fonctionnalités avancées des systèmes cliniques, il est attendu que les pharmaciens participent à l’élaboration des lignes directrices et aux ensembles d’ordonnances (order sets) dans les logiciels de prescription, de même qu’à l’ensemble des décisions quand à la standardisation et à la configuration des systèmes touchant aux médicaments. Ils devraient aussi contribuer aux décisions entourant la configuration des systèmes d’aide à la décision.

Les données des systèmes cliniques devraient être disponibles pour les gestionnaires des départements de pharmacie à des fins d’analytique avancée et d’optimisation de la pratique.

La section 12 décrit les bonnes pratiques entourant les code-barres, les cabinets automatisés, et la technologie utilisée pour la préparation des médicament dont les logiciels d’assistance aux préparations stériles.

Je ne retranscrirai pas ici chacun des points mentionnés dans ce document, mais je pense que les pharmaciens travaillant en informatique clinique devraient définitivement le lire au complet car il offre une perspective sur ce qui est considéré comme « l’excellence » aux États-Unis, où les départements de pharmacie travaillent avec de la technologie d’automatisation et des systèmes cliniques avancés depuis plus de 10 ans. Il faut tout de même garder en tête que cet article est écrit avec la perspective américaine sur le rôle du pharmacien et dans le contexte où la pénurie de pharmaciens est beaucoup moins importante dans ce pays.