Position de l’ASHP sur l’intelligence artificielle en pharmacie

L’AJHP a déjà publié deux articles intéressants sur les bases du machine learning et sur le potentiel de cette technologie pour assister le pharmacien en établissement de santé. En novembre 2020, ils présentaient un énoncé de position de l’ASHP sur le sujet, j’en ai parlé dans le passé.

Les points clés de cet énoncé de position sont les suivants:

  • Les pharmaciens devraient se questionner sur les tâches liées au médicament qui sont susceptibles de bénéficier de l’intelligence artificielle, sur la manière d’évaluer les modèles utilisés en pharmacie et sur les approches les plus susceptibles de déboucher sur des bénéfices.
  • Les pharmaciens devraient mettre en place des standards locaux et nationaux de validation des modèles d’intelligence artificielle impliqués dans le circuit du médicament, en fonction du niveau de risque et d’autonomie des modèles, en contrebalançant les risques de l’innovation avec la tolérance au risque en contexte clinique, et en s’assurant que le niveau d’interprétabilité des prédictions est en phase avec le contexte d’utilisation.
  • Les pharmaciens devraient être impliqués dans toutes les phases de développement et d’utilisation des modèles d’intelligence artificielle ciblant les médicaments. En particulier, ils devraient s’assurer que leur évaluation s’appuie sur les principes de la médecine fondée sur les preuves et que les données utilisées pour entraîner et appliquer les modèles correspondent bien à la pratique.
  • Les pharmaciens devraient être ouverts aux changements de pratique amenés par les outils s’appuyant sur l’intelligence artificielle, et devraient avoir un rôle central dans la recherche, le développement, la mise en pratique et l’amélioration des outils ciblant l’usage des médicaments. Dans le contexte des opérations en pharmacie, les outils permettant l’automatisation des tâches techniques et permettant aux pharmaciens d’utiliser au mieux leurs compétences cliniques devraient être favorisés.
  • La formation des pharmaciens devrait inclure les principes fondamentaux de la science des données et de l’intelligence artificielle, et des opportunités de développement dans ces domaines devraient être offertes pour les pharmaciens ayant un intérêt spécifique dans ce domaine.

Je trouve très positifs les points amenés dans cet énoncé de position; il est clair pour moi qu’il est nécessaire que certains pharmaciens développement une expertise leur permettant de comprendre à fond ces outils. Il me semble aussi essentiel que leur application au circuit du médicament dans les établissements de santé, de l’approvisionnement à la prescription à l’administration, implique des pharmaciens ayant une compréhension poussée de la manière dont ces logiciels fonctionnent et des données les alimentant. Le tout afin de s’assurer que leur utilisation clinique soit appuyée sur de la science de bonne qualité et avec une bonne compréhension de leur effet sur l’usage des médicaments; et que leur utilisation dans les opérations s’accompagne de bénéfices tangibles dans le fonctionnement des départements de pharmacie.

Documentation de l’indication pour les prescriptions d’anti-infectieux

La documentation de l’indication dans les prescriptions électroniques est un sujet d’actualité donc j’ai parlé dans le passé. Dans le cadre de la gouvernance des antimicrobiens, cette technique est assez populaire afin d’encadrer l’usage et de faciliter le suivi par les équipes de surveillance.

Un article publié en février 2020 dans l’AJHP a évalué la qualité des indications documentées pour les antimicrobiens et les perceptions des prescripteurs par rapport à cette documentation. Il s’agit d’une étude rétrospective des indications documentées pour 6 antibiotiques (ceftriaxone, ciprofloxacine, ertapénem, oxacilline, piperacilline-tazobactam et vancomycine), à raison de 30 patients par antibiotique, pour les ordonnances placées entre le 1er mai 2017 et le 30 juillet 2017. Un sondage de 4 questions a aussi été mené auprès des prescripteurs du centre (médecins, assistant-médecins et infirmières praticiennes), afin d’évaluer les perceptions par rapport à cette pratique. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 885 lits disposant d’un comité de gouvernance des antimicrobiens bien établi.

La pratique de documentation des indications dans ce centre avait été mise en place en février 2017. Le prescripteur d’un antimicrobien devait d’abord indiquer s’il s’agissait d’une prophylaxie, d’un traitement empirique ou d’un traitement définitif. Ensuite, une liste d’indications par système avec options « Autre » était présentée pour inscrire l’indication. L’évaluation de la qualité des indications inscrites a été réalisée en comparant l’indication documentée dans les notes médicales à celle inscrite lors de la prescription.

Durant la période de l’étude, 4524 traitements par antibiotique ont eu lieu. Parmi les 180 qui ont été échantillonnés pour l’analyse, 13 (7,2%) étaient en prophylaxie, 93 (51,7%) en traitement empirique et 74 (41,1%) en traitement définitif. La plupart des ordonnances de prophylaxie étaient dans les services de chirurgie. 161 ordonnances (89,4%) comportaient une indication adéquate (conforme à celle documentée dans les notes d’évolution). Ce pourcentage était de 94% pour les traitements empiriques et 92% pour les traitements définitifs. Pour la prophylaxie, 46% des indications étaient adéquates mais le nombre absolu était faible (6/13). Pour les traitements empiriques, le diagnostic définitif était discordant par rapport à l’indication inscrite lors de la prescription du traitement empirique dans 78,5% des cas.

254 réponses au sondage ont été reçues pour un taux de réponse de 29,4%, soit 23-26% selon les catégories de médecin et 67,9% pour les assistant-médecins et infirmières praticiennes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les réponses entre les catégories de prescripteurs. La plupart considéraient que la documentation de l’indication requérait entre 1 à 20 secondes supplémentaires. La plupart considéraient aussi qu’il s’agissait d’une nuisance mineure, ou occasionnellement plus lourde. La plupart ont aussi indiqué que cette documentation de l’indication affectait peu leur réflexion sur le choix de traitement.

La discussion mentionne avec justesse que la documentation de l’indication dans la prescription électronique d’antibiotiques a été associée dans la littérature à l’entrée d’indications inexactes, en particulier lorsque cette indication est liée à l’utilisation d’un antibiotique à usage restreint. Dans la présente étude, les indications étaient en grande majorité adéquates. Le sondage a aussi montré que la charge additionnelle sur les cliniciens était faible. Les auteurs mentionnent que le contexte académique du centre a pu influencer le bénéfice perçu de la documentation de l’indication sur la réflexion par rapport au choix de traitement. En effet, comme mentionné ailleurs, dans ce contexte, les ordonnances sont souvent entrées par des personnes qui exécutes des décisions d’équipe ou d’autres praticiens, et ainsi il n’est plus vraiment question de changer de décision au moment d’entrer l’ordonnance.

Il est dommage que les auteurs aient uniquement exploré l’exactitude des indications et la charge sur les cliniciens, sans examiner si la documentation de cette indication accomplissait son objectif théorique qui est d’aider les pharmaciens à évaluer les ordonnances de ces médicaments et à permettre aux équipes de gouvernance des antimicrobiens à en assurer le bon usage. Il demeure que cette étude démontre qu’il est possible d’atteindre l’objectif d’une documentation adéquate sans lourde charge pour les prescripteurs.

Prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision

La nutrition parentérale est un des traitements les plus complexes pouvant être prescrits. Pourtant, les capacités de prescription électronique pour la nutrition parentérale dans les systèmes de prescription électroniques et la capacité de ces logiciels à sécuriser cette prescription, par exemple en effectuant des calculs et des vérifications en arrière-plan pour éviter les doses inadéquates ou les mélanges incompatibles, sont limitées. Un article publié en avril 2021 décrit comment une institution a développé des fonctionnalités de prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision dans un logiciel de dossier électronique commercial. Ils décrivent également les défis posés par la transition à un autre logiciel.

Les auteurs expliquent qu’un « pharmacien-programmeur-analyste » a passé environ 500 heures à développer les ordonnances, ainsi que les modules de logique médicale effectuant la vérification des doses et de la compatibilité des composantes de la nutrition parentérale dans le dossier électronique du centre. Les fonctionnalités ainsi développées incluaient:

  • Des calculs des apports en chaque ingrédient à partir de la prescription sous forme de sel (tel que recommandé dans les lignes directrices de l’ASPEN),
  • Les limites d’osmolarité et de concentration en sodium.
  • La vérification de la solubilité phospho-calcique.
  • La capacité de restreindre la prescription de certains ingrédients lors de rupture d’approvisionnement.
  • Les calculs de variations de débit pour la nutrition parentérale cyclique.
  • Des vérifications liées au flot de travail de prescription (ex: empêcher la sélection d’un template inapproprié pour le type de patient, requérir certains champs obligatoires pour approuver l’ordonnance, confirmer certains éléments, offrir des alertes pour les prescriptions hors-normes).
  • La capacité de bloquer la prescription en dehors des heures de disponibilité de la production de nutrition parentérale.
  • Une interface avec le système électronique de la pharmacie externe préparatrice.

Les auteurs indiquent que le système de prescription, bien que très développé, n’était pas parfait. Des fonctionnalités limitées pour la prescription d’émulsions lipidiques ou pour la nutrition parentérale cyclique complexe posaient certains problèmes.

L’article décrit comment les modules de logique médicale ont aidé les auteurs à gérer les ruptures d’approvisionnement de produits de nutrition parentérale, par exemple en effectuant des calculs pour gérer la substitution d’électrolytes ou pour limiter des doses afin de contrôler l’usage de produits en quantité limitée. Il est décrit comment avec le temps, les changements effectués dans les modules d’aide à la décision étaient d’abord de nature clinique et avec le temps sont devenu en majorité des changements requis pour gérer des ruptures d’approvisionnement.

Lors de la transition vers un autre logiciel, la plupart de ces fonctionnalités ont dû être reprogrammées dans le nouveau système, qui comportait des limites différentes. Ainsi, certaines caractéristiques, comme la capacité de limiter les heures de prescription et le calcul des débits nécessaires à la nutrition parentérale cyclique, ont été perdues. Les auteurs notent cependant que pour ce dernier élément, une fonctionnalité a été livrée par le fournisseur à la suite de la transition ayant permis de réautomatiser ces calculs.

Je trouve cet article intéressant car il démontre bien comment les fonctionnalités de prescription pour les médicaments complexes peuvent être limitées et requérir énormément d’investissement en développement local, même dans des systèmes commerciaux matures. De même, différents produits offrent des capacités différentes et le passage d’un système à l’autre s’accompagne de gains et de pertes en terme de fonctionnalité dans divers domaines.