Charge de travail et performance des services pharmaceutiques

Plusieurs articles récents discutent du rôle du pharmacien en distribution et en services pharmaceutiques, ce que je trouve positif après un bon bout de temps avec peu de choses intéressantes dans la littérature. Un nouvel article provenant de Taiwan publié à la fin avril discute de la charge de travail de pharmaciens en distribution. Cette étude est une analyse secondaire de données collectées dans le cadre d’une étude observationnelle réalisée précédemment.

L’objectif de l’étude était d’examiner l’effet de la charge de travail de dispensation sur les taux d’erreurs médicamenteuse et sur les interventions pharmaceutiques, dans deux hôpitaux académiques taïwanais totalisant 6300 lits. Le début de l’article décrit le contexte de pratique des pharmaciens taïwanais et est intéressant à lire; il est quand même passablement différent du notre:

  • Il n’y a pas de techniciens ou d’assistants, tout le travail de dispensation est fait par des pharmaciens.
  • Les pharmaciens ont un incitatif financier à faire des interventions avec un montant offert par suggestion par rapport à une prescription. On pourrait comparer cela à l’opinion pharmaceutique en pharmacie communautaire au Québec, à la différence que ceci semble s’appliquer à la pratique hospitalière dans leur contexte.
  • Les pharmaciens ont une pénalité à leur évaluation de performance lorsqu’une erreur de dispensation n’est pas rapportée.

On comprend donc que le contexte de pratique rend les résultats plus difficiles à extrapoler à l’Amérique du Nord, il reste que la relation entre charge de travail, erreurs et interventions pourrait être similaire dans notre milieu.

Les hôpitaux à l’étude utilisaient un système de prescription électronique avec aide à la décision durant l’étude. Les erreurs de dispensation et les interventions des pharmaciens étaient toutes compilées prospectivement dans un logiciel. Le nombre de prescriptions traitées par pharmacien par mois entre 2012 et 2018 a été calculé. De même, le nombre de suggestions par 10 000 prescriptions par mois et le nombre d’erreurs de dispensation par 10 000 prescriptions par mois ont été extraits. La relation entre la charge de travail et les interventions et les erreurs a été analysée de manière à tenir compte de la corrélation entre les mois successifs dans un hôpital. Un terme d’interaction entre le temps et le centre a aussi été inclus dans l’analyse et deux périodes temporelles (2012-2015 et 2016-2018) ont été comparées.

L’étude a inclus des données provenant de 394 ± 17 pharmaciens par mois, avec une moyenne de 463 587 ± 32 898 prescriptions par mois. Les auteurs ont calculé une moyenne de 52 ± 3 prescriptions par jour par pharmacien. La moyenne de suggestions était de 1410 ± 324 par mois et la moyenne d’erreurs était de 388 ± 112 par mois. Les auteurs calculent 30 ± 7 suggestions et 8 ± 2 erreurs par 10 000 prescriptions. L’analyse a montré une association négative entre la charge de travail et le taux de suggestion, peu importe que la suggestion ait été acceptée ou non et peu importe si la source de l’intervention était une alerte du système électronique ou non. La magnitude de l’effet était une diminution de 2% du taux d’intervention pour chaque prescription par jour de plus traitée par un pharmacien. Donc, une charge de travail accrue menait à moins de suggestions. Il y avait cependant une association positive pour le sous-type de suggestions reliées aux erreurs d’entrées: plus la charge de travail augmentait, plus les pharmaciens devaient intervenir pour corriger des erreurs d’entrées. On observe aussi une association négative entre la charge de travail et le taux d’erreurs, un résultat potentiellement expliqué par la difficulté d’effectuer une déclaration dans un contexte de charge de travail élevée, même si le pharmacien s’en trouve pénalisé. On note que les auteurs ont observé un effet du temps sur la relation entre la charge de travail et les erreurs: l’effet était négatif de 2012 à 2015 et positif de 2016 à 2018. La charge de travail mensuelle par pharmacien a diminué entre ces deux périodes, permettant potentiellement aux pharmaciens de déclarer davantage.

On note dans cette étude que les auteurs mentionnent une limite imposée de 40 prescriptions par pharmacien par jour à l’hôpital ou 70 prescriptions par pharmacien par jour en externe. Ces chiffres ne me semblent n’avoir aucune ressemblance avec les charges de travail que l’on calcule ici, du moins en établissement de santé. Il y a probablement un effet de l’absence de techniciens et également des différences de définitions qui mènent à cet écart. Les auteurs discutent d’une augmentation du taux d’interventions observé à travers les années de l’étude, potentiellement lié à un changement du profil de la clientèle desservie et à une diminution globale de la charge de travail par pharmacien.

Malgré le contexte très différent duquel les données de cette étude proviennent, je pense qu’on peut en tirer des leçons. On voit que le contrôle de la charge de travail des pharmaciens a un impact sur la capacité d’intervenir et sur les erreurs, ou du moins sur la capacité de déclarer celles-ci. Il est dommage que les auteurs n’aient pas discuté de l’apport de pharmaciens travaillant en soins pharmaceutiques sur la charge de travail en distribution, car on peut facilement imaginer que cela aurait un impact. Du moins, les résultats viennent supporter le fait que les pharmaciens travaillant en pratique clinique ne devraient pas avoir une charge importante en validation d’ordonnance de façon concomitante pour optimiser leur capacité d’intervention.

Comparaison de la fréquence des abréviations dangereuses entre la prescription papier et électronique

Je vous parle aujourd’hui d’une étude publiée en 2017. Malgré tout le temps écoulé depuis la publication de cette étude, elle demeure d’actualité dans le contexte québécois puisque l’implantation de la prescription électronique en est à ses balbutiements. L’étude décrit les bénéfices de l’implantation de la prescription électronique sur la fréquence d’utilisation d’abréviations dangereuses, et inclut des données sur la situation en présence d’un mode hybride de prescription combinant papier et électronique.

Cette étude avait pour objectif de comparer la fréquence d’utilisation d’abréviations dangereuses selon la liste de ISMP Canada entre les ordonnances écrites sur papier et celles faites électroniquement. Un audit transversal a été mené sur une journée sur toutes les unités de soins de 6 hôpitaux d’un réseau universitaire situé à Toronto, incluant 804 lits de courte durée et 423 lits de longue durée. 2 des 6 hôpitaux utilisaient la prescription électronique au moment de l’étude, mais les auteurs soulignent qu’il demeurait parfois des ordonnances papier, même dans ces centres. L’étude a été menée entre décembre 2013 et janvier 2014. 5 dossiers par unité de soins ont été audités.

Seules les ordonnances de médicaments, excluant donc les fluides intraveineux, mais incluant la nutrition parentérale et les électrolytes, ont été incluses. Les ordonnances pré-imprimées sur papier ont été exclues. Pour les dossiers avec prescription électronique, toutes les ordonnances actives qui répondaient aux critères ont été incluses, tandis que pour les dossiers papiers, les ordonnances de la journée en cours et précédentes pour les soins de courte durée, et les ordonnances des derniers 7 jours pour la longue durée, ont été révisées. Les abréviations dangereuses présentes dans ces ordonnances ont été comptées.

L’analyse primaire était la différence de la proportion d’ordonnances contenant au moins une abréviation dangereuse entre les groupes. Un calcul de puissance a été effectué.

258 dossiers de 52 unités de soins ont été révisés, dont 3 exclus en raison d’un congé avant la révision des ordonnances. 29 dossiers ne contenaient aucune ordonnance éligible. La proportion d’ordonnances contenant au moins une abréviation dangereuse était de 24.1% pour les ordonnances papier et 0.4% pour les ordonnances électroniques, une différence statistiquement significative avec p<0,001. La proportion de patients dont au moins une ordonnance contenait une abréviation dangereuse était de 50,5% pour les dossiers papier, 5% pour les dossiers électroniques, et 47,2% pour les dossiers hybrides. Les 5 abréviations les plus fréquentes étaient « D/C », des abréviations de nom de médicament, « OD », « U » et « cc ».

Les résultats de cette étude m’apparaissent pertinents car ils démontrent d’une part la forte prévalence d’abréviations dangereuses dans les ordonnances manuscrites, un fait que l’on observe quotidiennement dans la pratique québécoise. D’autre part, on voit que le fait de maintenir une système hybride ne permet pas d’éliminer de manière convaincante la présence d’abréviations dangereuses dans les ordonnances, ce qui est un des bénéfices attendus de la prescription électronique. Ceci supporte la notion que l’implantation d’un prescripteur électronique doit être complète pour que les bénéfices de cette technologie se matérialisent. Fait intéressant, les auteurs commentent que les abréviations dangereuses retrouvées dans les dossiers électroniques étaient de deux sources: les ordonnances entrées en texte libre et un cas de nom de médicament abrévié en raison d’une limitation technique.

Dans le contexte de la prescription électronique, on pourrait argumenter que l’utilisation d’abréviations est moins problématique puisque sur papier, la dangerosité résulte de la difficulté de lire l’abréviation manuscrite (ex: « U » devient « 0 ») alors que ce genre de méprise est moins probable avec des caractères affichés à l’écran. Dans mon expérience, je constate pourtant que la rédaction d’ordonnances en texte libre ou l’utilisation de champs de commentaires pour communiquer de l’information qui devrait aller ailleurs est tout autant une source de problèmes. Ceci renforce l’importance d’assurer une maintenance constante de la base de données du prescripteur électronique, et d’assurer une bonne formation des prescripteurs, afin de limiter le recours au texte libre, même en prescription électronique.

Impact de la complexité d’une ordonnance sur son temps de validation

Cette étude avait pour objectif de caractériser le temps passé par des pharmaciens à valider 30 dyades courantes de médicament et voie d’administration en relation avec la complexité de ces ordonnances, dans une optique d’évaluer si le fait de ne plus exiger la vérifications d’ordonnances « simples » permettrait d’épargner du temps aux pharmaciens.

L’étude a été menée dans un centre académique tertiaire de 1000 lits situé aux États-Unis. Les pharmaciens travaillaient des quarts de travail de 8 heures et procédaient à la vérification des ordonnances de façon mixte avec d’autres activités comme la réponse à des questions téléphoniques et la vérification contenant-contenu des produits dispensés. À noter que l’établissement utilisait un dossier patient électronique intégré moderne et les pharmaciens travaillaient dans le module de pharmacie de ce système. Les chercheurs ont d’abord développé une classification d’ordonnances en catégories simple, modérée et complexe. Puis, ils ont implanté une technologie de capture d’écran pour suivre le travail des pharmaciens, et enfin ils ont extrapolé les données collectées à l’ensemble du volume d’activité de vérification d’ordonnances pour estimer le temps passé à valider chaque catégorie d’ordonnances.

La classification de la complexité des ordonnances était basée sur trois critères:

  • La présence sur la liste d’alerte élevée d’ISMP.
  • Le niveau « d’atypicité » de l’ordonnance basé sur la variabilité des doses et fréquences prescrites pour une combinaison de médicament + voie d’administration.
  • Le niveau de complexité cognitive de la validation des 30 dyades médicament + voie d’administration tel que déterminé par un sondage mené auprès des 60 pharmaciens du centre (27 ayant répondu).

Les résultats des dyades pour ces 3 critères ont été utilisés pour effectuer une classification par consensus en niveaux de complexité. Le logiciel de capture d’écran a été utilisé pour enregistrer le processus de validation de 12 pharmaciens expérimentés travaillant à la validation d’ordonnances et calculer le temps nécessaire à la validation. Chaque médicament a été observé 30 fois pour obtenir une puissance suffisante. Les vérifications d’ordonnances où il était possible que le pharmacien ait été interrompu (tel que déterminé par l’inactivité de la souris) ont été exclues et remplacées dans le jeu de données.

Un modèle de régression linéaire mixte a été utilisé pour comparer les temps de vérifications entre les ordonnances hautement complexes et faiblement complexes, modérément complexes et hautement complexes, et modérément complexes et faiblement complexes. L’analyse a pris en compte les mesures répétées pour un même pharmacien et les corrélations entre observations. Une analyse de sensibilité a aussi été menée en excluant deux antibiotiques qui se sont avérés aberrants dans leur groupe de complexité.

Les médicaments hautement complexes avait un temps de validation de 18,6 ± 23,1 secondes, les ordonnances modérément complexes un temps de 23,7 ± 23,3 secondes, et les ordonnances faiblement complexes un temps de 8,0 ± 14,4 secondes. L’analyse n’a pas démontré de différence statistiquement significative entre ces temps. L’analyse de sensibilité excluant la céfazoline et la pipéracilline + tazobactam qui avaient des temps de validation très longs malgré leur classification à faible complexité, a démontré une différence statistiquement significative entre les médicaments à haute complexité et ceux à faible complexité.

Les auteurs concluent que l’exclusion des médicaments à faible complexité de la validation des ordonnances par un pharmacien permettrait de récupérer 196 heures de temps de travail par année par pharmacien, temps qui pourrait être assigné à des activités avec davantage de valeur ajoutée. Cependant, en excluant la céfazoline dont les résultats s’apparentaient davantage à un médicament à complexité élevée, le temps récupéré diminue à 82 heures par année.

Je trouve cet article intéressant car il ramène dans l’actualité le sujet du temps passé par les pharmaciens à effectuer de la vérification prospective d’ordonnances et amène de nouvelles données sur l’impact clinique réel de cette activité. L’étude n’amène pas de réponses claires et c’est dommage, mais elle illustre bien la difficulté de bien caractériser l’activité cognitive des pharmaciens durant la validation d’ordonnances. La discussion de l’article est très bonne, elle met bien en perspective les résultats de l’étude et je vous invite à la lire. Je suis bien d’accord avec ce paragraphe en particulier, qui illustre bien selon moi la nécessité de repenser l’activité de vérification d’ordonnances à la lumière des outils technologiques modernes à la disposition des pharmaciens:

The verification of low complexity orders is a basic and repetitive drug distribution function that pharmacists frequently characterize as rote work due to the extremely low rate of problems. The most serious concerns, such as drug allergies, drug interactions, and dosing errors are generally identified using clinical decision support rules and alerts, while others would need to be identified through anomalous or important patient-specific factors that arise during routine profile review or clinical rounds. Verification of these low complexity orders may actually increase the risk of error due to the lack of vigilance by the pharmacist when reviewing these orders, similar to errors of omission seen with alert fatigue.