Retour sur le congrès du PPAG 2017

J’ai eu la chance d’aller au congrès du PPAG 2017 à Charlotte, en Caroline du Nord. Les deux premières journées du congrès se concentraient sur la technologie et la sécurité des médicaments en pédiatrie, c’était en plein dans mon champ d’intérêt! Je vous fais part ici de quelques ressources et idées qui ont émergé des conférences auxquelles j’ai assisté.

Le discours d’ouverture de la conférence était par Michael R. Cohen, président et fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui a présenté une rétrospective des efforts de prévention des erreurs médicamenteuses des 20 dernières années par l’ISMP, et en particulier en pédiatrie. Les sujets abordés incluaient:

  • Les stratégies proactives de prévention des erreurs, plutôt que réactives et les outils développés ou supportés par l’ISMP, comme:
    • Les systèmes de déclaration et diffusion des erreurs.
    • L’amélioration de la communication pour les ordonnances verbales.
    • La prescription électronique.
    • L’élimination des abréviations, l’attention aux décimales et aux unités.
    • Les vérifications indépendantes pour la prescription, la dispensation et l’administration (comme le code-barre).
    • Les pompes intelligentes et la standardisation des concentrations pour les perfusions.
    • L’utilisation du système métrique pour tous les poids et mesures dans le système de santé.
    • L’implication du patient.
    • L’amélioration de l’emballage et de l’étiquetage des médicaments (notamment l’élimination des ratios 1:1000 ou 1:10 000  pour l’épinéphrine).
    • Les changements aux connecteurs pour éviter l’injection accidentelle de produits pour voie orale.
  • Plusieurs exemples d’erreurs liées aux médicaments dans les 20 dernières années et les stratégies qui ont été mises en place pour les prévenir.

Je retiens certains commentaires du présentateur sur l’importance de la sélection des noms de médicaments afin de prévenir leur confusion (les médicaments look-alike, sound-alike). Quelques articles récents sont revenus sur ce sujet; en particulier il semble que la nomenclature TALLman pourrait être moins efficace qu’attendu. Il faudra se pencher davantage sur cet enjeu dans le futur.

À une présentation sur l’utilisation des excipients en pédiatrie, j’ai appris l’existence d’une banque de données appelée Safety & Toxicity of Excipients for Paediatrics (STEP Database). Cette banque de données permet d’obtenir des informations sur la désignation chimique, le rôle, le statut réglementaire, les synonymes et les doses d’un excipient. Elle détaille aussi la littérature sur l’utilisation d’un excipient dans les différentes populations pédiatriques.

Il y avait une présentation malheureusement trop courte sur les principes d’utilisation des pompes « intelligentes ». Les pharmaciens connaissent en général assez bien les principes d’élaboration et d’utilisation des bibliothèques créées pour ces pompes car ils sont directement impliqués dans cette démarche. Cependant, ils connaissent souvent moins les principes physiques affectant la fiabilité de l’opération des pompes, en particulier:

  • Le lien entre la taille des seringues, la compliance des plastiques des seringues et des tubulures, et la réponse aux changements de pression.
  • Le lien entre la compliance, l’atteinte de l’équilibre du débit et les alarmes d’occlusion.
  • Le lien entre le positionnement vertical des pompes et les effets d’aspiration ou les bolus accidentels.
  • Les fonctions de purge assistée des pompes par rapport aux purges manuelles et l’atteinte et la stabilité du débit.

La présentatrice a donné plusieurs liens vers des ressources de formation sur ces principes. J’ai l’impression que si les pharmaciens étaient plus au fait de ces principes, bien des événements liés aux pompes qui sont actuellement simplement mis sur le compte d’une « défaillance » seraient mieux compris. Les ressources présentées étaient:

Une présentation par le pharmacien responsable de l’informatique clinique à St. Jude comportait une superbe revue de littérature sur les alertes dans les dossiers électroniques. Au Québec, on est bien loin de pouvoir appliquer ces principes dans un dossier clinique informatisé, mais les alertes dans les logiciels de pharmacie mériteraient davantage d’attention et pourraient être interprétées et améliorées avec ces principes. La classification des alertes proposée peut être retrouvée dans un article de l’AJHP. Les stratégies pour la réduction de la désensibilisation aux alertes (alert fatigue) qui ont été présentées incluaient:

  • Un suivi serré des données sur la génération et l’affichage des alertes, avec la compilation de statistiques dans un tableau de bord (la fréquence d’affichage, la fréquence de contournement avec ou sans justification, et le temps entre l’affichage d’une alerte et sa résolution), combiné à un suivi de la valeur perçue par les cliniciens à l’aide de sondages. Il y a d’ailleurs une publication sur le tableau de bord, et le sondage qu’ils utilisent est un instrument de mesure validé !
  • L’ajustement des alertes par classe de médicaments et en fonction du contexte du patient (notamment l’horaire des médicaments et les résultats de laboratoire).
  • La suppression sélective de certaines alertes de faible valeur (notamment la suppression des alertes de duplication au complet, une idée intéressante dans le contexte des logiciels de pharmacie au Québec…).

Le point principal que je retiens de cette présentation est que l’ajout d’alertes ne peut plus être considéré comme un geste banal, il faut démontrer que celles-ci ont une valeur pour le clinicien qui les recevra et devra les gérer afin d’éviter la désensibilisation.

Une autre présentation portait sur la standardisation des préparations magistrales orales, par un pharmacien impliqué dans le projet de registre des préparations magistrales au Michigan, dont j’ai déjà parlé et au sujet duquel un article est paru dans l’AJHP. À la lumière d’un incident récent au Canada lié aux préparations magistrales, il me semble très important d’aller dans le même sens au Québec, vers une standardisation des préparations magistrales et surtout des pratiques de préparation. La norme de l’Ordre des pharmaciens en ce sens est déjà un énorme pas dans la bonne direction. Cependant, il faut trouver des solutions pour éviter que ces normes se traduisent en un problème d’accès aux médicaments pour les patients en raisons de délais ou de couverture d’assurance; la standardisation peut être une solution à cela en intégrant certaines magistrales aux listes de couverture. Le présentateur a annoncé qu’un panel avait été formé en suivi à cette campagne de standardisation, pour recommander des formulations standardisées basées sur certains critères:

  • La publication de la recette dans un journal révisé par les pairs.
  • Une stabilité de plus de 7 jours.
  • La facilité de préparation (absence de tests de pH ou ingrédients difficiles à trouver).
  • La sécurité de la mesure (idéalement une concentration de 1 mg/mL, tout en tentant d’éviter la possibilité d’erreurs de 10 fois la dose ou des doses de moins de 0,1 mL).
  • Des ingrédients sans sucre pour la diète cétogène, sans colorants et culturellement acceptés.
  • Des concentrations communes.
  • La présence d’une monographie USP.

Le présentateur a également annoncé qu’une initiative similaire avec les préparations magistrales stériles serait entreprise.

Une autre présentation sur les préparations magistrales stériles et non stériles ciblait davantage la nouvelle réglementation américaine. En partant des événements d’il y a quelques années aux États-Unis où des pharmacies faisant des préparations magistrales stériles avaient eu des problèmes de contamination et de contrôle de qualité qui ont mené à plusieurs décès, la réglementation a été bonifiée afin que la FDA (et non seulement les ordres des pharmaciens des états) ait la capacité de superviser et d’intervenir lorsqu’une pharmacie fait des préparations en grande quantité ou avec un risque élevé. Les points saillants de cette présentation sont:

  • Deux niveaux de réglementation de la FDA existent maintenant, l’un pour la petite échelle dans le contexte « traditionnel » des préparations magistrales (en lien avec une ordonnance, petite quantité…) appelé « 503A », et un autre dans le contexte d’une préparation déléguée à une pharmacie externe, à plus grande échelle ou à risque élevé, appelé « 503B ». À noter que la réglementation pour les préparations sous le « 503B » requiert la conformité aux bonnes pratiques de fabrication (GMP), et non à l’USP 797, ce qui est beaucoup plus exigeant. Il y a aussi des normes différentes pour le contrôle de qualité, l’étiquetage et les dates limites d’utilisation selon chaque niveau.
  • Il existe une liste de produits non admissibles aux préparations magistrales qui a été mise en place pour éviter la préparation lorsque le risque est jugé trop grand ou que la préparation est trop difficile.
  • Il y aura aussi des lignes directrices séparées pour la préparation des produits biologiques.
  • Les préparations magistrales qui sont des « copies » de médicaments commercialement disponibles sont sujettes à des restrictions supplémentaires (par exemple il faut qu’il y ait une raison clinique du point de vue du patient de recourir à une magistrale ou que le produit soit en rupture de stock), et ces restrictions varient selon le niveau de réglementation applicable.

Tous les détails de cette réglementation se retrouvent sur le site de la FDA. Ce que je retiens surtout de cette présentation est que la réglementation sur les préparations stériles se bonifie graduellement. L’introduction des bonnes pratiques de fabrication dans le contexte de préparations « magistrales » stériles (tout de même à grande échelle) me semble un événement majeur qui sera à suivre. D’ailleurs, dans la discussion qui a suivi, j’ai appris qu’au moins deux grosses organisation de santé américaines ont décidé de se doter d’une salle de préparation conforme aux GMP afin de pouvoir faire des préparations selon la norme « 503B ».

Analyse des allergies documentées électroniquement

Cette courte lettre à l’éditeur décrit une analyse sommaire de la documentation des allergies dans les dossiers électroniques d’un hôpital universitaire espagnol. À noter, la documentation des allergies dans ce système était effectuée en texte libre. Un échantillon aléatoire de 530 dossiers médicaux a été sélectionné pour l’analyse afin d’obtenir des mesures précises à ±3% avec un intervalle de confiance de 95%.

La prévalence d’alertes d’allergies était de 8,3%, dont 88,4% concernaient réellement une allergie, et le reste d’autres informations. 83,3% des alertes d’allergies concernaient des médicaments, dont 30,7% des AINS et 26,1% des bêta-lactames. 35,1% des patients avec allergie documentée ont été référés à un allergologue, et 82,6% de ceux-ci ont eu des tests, qui se sont révélés positifs dan 60% des cas.

Faits intéressants à noter, les allergies ont été retirées du dossier dans 93% des cas où cette allergie a été testée négative. Pourtant, ces mêmes allergies ont été créées de nouveau dans 6,5% des cas, parce que le patient continuait de déclarer l’allergie.

Les auteurs déclarent par ailleurs vouloir introduire un système d’alerte n’étant pas en texte libre, afin de pouvoir intégrer cette information à l’aide à la décision.

Cette publication va dans le même sens que trois autres articles dont j’ai déjà parlé (1, 2, et 3). En particulier, le premier article propose une meilleure façon de définir et de coder les allergies dans les dossiers en élargissant la définition de ce champ, pour lier toutes les particularités liées à un médicament pour un patient en particulier, tout en documentant clairement la nature de la particularité. Ceci inclut les allergies, mais aussi les préférences, les intolérances, la pharmacogénomique, etc. L’avantage de cette approche est de limiter les situations où une fausse allergie est codée pour éviter de donner un médicament à un patient alors que la raison réelle n’est pas une allergie. Il est aussi important que ces tables prévoient des champs de longueur suffisante pour documenter les justifications des informations codées; trop souvent on se contente d’énumérer des médicaments auxquels le patient est « allergique » sans préciser des détails.

En ce qui a trait aux allergies qui sont réajoutées au dossier même après avoir été retirées, un autre article proposait d’ajouter une alerte électronique permettant de signaler une telle situation, on pourrait même forcer l’ajout d’une justification pour réactiver cette allergie.

Je crois que tous ces articles démontrent bien que l’approche actuelle face aux allergies dans les dossiers électroniques n’est pas la bonne et que tout ce système doit être repensé.

Ajouter l’indication dans le contenu des ordonnances électroniques

Cet été, un article est paru dans le New England Journal of Medicine qui proposait d’ajouter l’indication dans les informations faisant partie d’une prescription électronique. Les auteurs, provenant d’institutions affiliées à l’université Harvard, présentent un tableau des avantages potentiels et des défis reliés à ce changement. Parmi les avantages, on note:

  • Une amélioration de la sécurité dans l’utilisation des médicaments, en permettant entre autres aux pharmaciens de valider le nom du médicament en fonction de l’indication, et de mieux valider les doses selon cette indication.
  • Une meilleure compréhension par les patients de leur pharmacothérapie.
  • Une amélioration de la communication entre les professionnels.
  • Une facilitation de la réconciliation médicamenteuse.
  • La possibilité d’améliorer l’aide à la décision dans la prescription électronique en présentant des choix par indication.
  • Une amélioration de la documentation des problèmes de santé.
  • Une amélioration des choix de traitement par les prescripteurs.
  • Une facilitation du travail lié au remboursement par les assureurs.
  • L’amélioration de la qualité des données pour la recherche.

Les défis à prévoir pour intégrer ce changement sont:

  • Une charge de travail supplémentaire pour les prescripteurs.
  • Des inquiétudes quant à la confidentialité.
  • Le peu de données probantes supportant un tel changement.
  • Les complexités liées à la définition des indications (par exemple pour les traitements empiriques).
  • La compétition entre diverses manières de capturer ou d’inférer les indications.
  • Les complexités liées au codage et à la transmission des informations diagnostiques.
  • Les enjeux de remboursement lors de prescription hors indication.
  • Des enjeux d’autonomie dans la pratique clinique.
  • La fragmentation des systèmes et les enjeux d’interopérabilité.

L’ISMP a publié en novembre un document reprenant les principaux points de cet article et qui argumente dans le même sens, c’est-à-dire que les obstacles potentiels à cette pratique sont gérables et ne devraient plus être un frein à l’ajout de cette information dans les prescriptions.

Je suis moi aussi d’accord avec ces arguments. Je crois qu’il n’est plus défendable que l’indication de prescription d’un médicament soit une information privilégiée qui ne soit pas clairement documentée et transmise avec la prescription. Je constate fréquemment dans ma pratique des situations où les pharmaciens doivent valider des médicaments sans pouvoir juger adéquatement du choix d’agent et de la dose prescrite par manque d’information, où des infirmières doivent administrer des médicaments sans bien en saisir le but, et même où des patients ne savent pas pourquoi on leur donne tel ou tel médicament. Ce genre de situation ne devrait plus être tolérée maintenant que l’information peut être facilement transmise électroniquement. Avec la progression de l’informatisation du réseau de la santé au Québec, je suis convaincu qu’une réflexion sérieuse sur ce sujet devrait avoir lieu.

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde « en papier » dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.

BYOD dans les établissements de santé ?

25787937_sJ’ai récemment publié deux billets sur l’évolution de la messagerie en établissement de santé, la fin des pagettes et les technologies de messagerie qui pourraient éventuellement prendre leur place.

Peu importe la technologie qui émergera, ou en attendant son arrivée, il est clair que les cliniciens utiliseront leurs appareils mobiles personnels pour échanger de l’information. Il est également évident que le système de santé fait face à un enjeu de sécurité et de confidentialité avec cette pratique.

Un article publié en avril décrit bien la problématique. L’information échangée par les cliniciens sur leurs appareils est bien sûr stockée sur ceux-ci, et la perte d’un appareil représente un risque pour les données personnelles de patients. Également, il est probable que cette information soit synchronisée avec un quelconque service d’infonuagique. Dans ce genre de cas, l’information personnelle, même si elle n’est pas stockée dans l’appareil, peut être facilement téléchargée avec les accès configurés dans celui-ci, ou encore peut devenir vulnérable à une brèche dans le service lui-même, comme on l’a vu à quelques reprises avec des brèches très médiatisées au courant des dernières années.

Une phrase importante de l’article est: « You can tell your employees all you want, ‘Don’t text, don’t text, don’t text,’ but they’re going to text. »

Je trouve que cette phrase illustre bien le problème: l’utilisation d’appareils personnels représente un certain risque, mais dans la situation actuelle, des failles équivalentes sinon pires existent. D’abord, l’actuelle absence de plateforme de communication (à l’exception du courriel interne, mais qui ne peut pas vraiment être utilisé dans la pratique clinique) force les cliniciens à utiliser les technologies qu’ils ont à leur disposition; ceci passe certainement par leurs appareils personnels et la messagerie texte. La combinaison pagette – téléphone fixe n’est tout simplement plus à la hauteur du niveau de productivité attendu de nos jours.

Par ailleurs, les cliniciens doivent aussi avoir de l’information clinique disponible pour eux-mêmes, surtout s’il n’y a pas de dossier informatisé en place. Ceci se manifeste par une liste de patients manuscrite ou imprimée sur papier, avec une liste de choses à faire durant la journée. Cette liste papier peut être oubliée quelque part, tomber d’une poche, etc. Les services de synchronisation dans le nuage peuvent être un risque de sécurité, mais au moins ils sont protégés par un mot de passe, un papier tombé par terre n’offre aucune sécurité !

J’ai déjà dit que je crois que la meilleure solution est un système de messagerie dédié, fonctionnant si possible à partir des serveurs d’une organisation mais qui permet aux cliniciens d’utiliser une application installée sur leurs propres appareils, qui conserve un historique limité, et qui peut encrypter les communications lorsqu’elles passent par un réseau public.

Lorsque ceci, ou un équivalent, se mettra en place, je crois que les cliniciens et les organisations seront tentées d’aller vers le modèle Bring Your Own Device (BYOD), où les appareils personnels sont reliés au réseau de l’organisation, d’une part pour une question de coûts, et d’autre part pour éviter de trimbaler plusieurs appareils. La majorité des cliniciens ont déjà un appareil personnel, de toute façon. La question des quelques personnes qui n’en ont pas se posera évidemment.

Deux enjeux de sécurité se poseront alors: d’une part l’introduction de logiciels malveillants sur le réseau par les appareils mobiles, et d’autre part une vulnérabilité des données transférées de l’organisation vers les appareils mobiles. Afin de contrôler ces risques, plusieurs applications de gestion d’appareils mobiles offrent des fonctionnalités pour « sécuriser » les appareils en BYOD, une application de premier plan dans cette gamme est par exemple AirWatch. Je n’aime pas beaucoup ces logiciels, car je trouve qu’ils donnent à un employeur un accès démesuré aux appareils personnels de leurs employés; par exemple avec un contrôle des mises à jour, de l’installation de logiciels, en permettant à l’employeur de réinitialiser à distance l’appareil, etc. Évidemment, ceci dépend de la manière dont c’est géré, puisque ces logiciels offrent quand même la possibilité de compartimenter les éléments d’entreprise et de gérer uniquement ceux-ci. Mais je comprends l’enjeu. Ce sera donc aux cliniciens de bien peser le pour et le contre de donner un accès à leur appareil personnel à leur employeur.

Crédit image: basketman23 / 123RF Stock Photo

Pagettes… prise 2

31796705_sJ’ai parlé récemment d’alternatives aux téléavertisseurs, couramment appelés pagettes, qui commencent à émerger et à être utilisés avec succès dans les hôpitaux. Mon principal point était que d’autres alternatives qui avaient été tentées au fil des ans, notamment les systèmes VoIP et les téléphones cellulaires non intelligents intégrés au réseau téléphonique de l’hôpital, avaient échoué car ils ne représentaient pas de grandes avancées par rapport aux pagettes.

J’argumentais que la messagerie texte représentait selon moi la meilleure alternative aux téléavertisseurs, notamment en raison de la facilité d’utilisation et de la possibilité de répondre de manière asynchrone, tout en ayant confirmation que les messages envoyés ont bien été reçus. De toute manière, la messagerie texte, en pratique, est couramment utilisée par les cliniciens à qui on n’offre pas de meilleure alternative que leur pagette. Malheureusement, la question de la confidentialité de l’information médicale entre en jeu, lorsque celle-ci est partagée à travers un réseau cellulaire ou synchronisée « dans le nuage » en raison de la configuration des appareils personnels des cliniciens. Il existe des plate-formes de messagerie où l’information est encryptée lors de son transfert et où l’historique de communication n’est pas conservé sur les appareils personnels. De même, un système destiné au réseau de la santé pourrait offrir une application de type « desktop » en plus d’applications mobiles, pour par exemple y avoir accès à partir de postes de travail.

On a porté à mon attention une étude récente, parue à la fin mars 2016, spécifiquement sur ce sujet. Il s’agit d’une étude parue dans Journal of General Internal Medicine, et réalisée dans deux hôpitaux de Philadelphie, aux États-Unis. Les auteurs de l’article n’étaient pas reliés à une entreprise offrant un tel produit, et ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle qui avait pour objectif de comparer entre deux unités de soins de médecine interne de deux hôpitaux similaires, l’effet de l’implantation d’un système de messagerie texte sécurisée en remplacement des téléavertisseurs sur la durée d’hospitalisation et les taux de réadmissions. Le deuxième hôpital, située géographiquement proche du premier, avec une clientèle similaire, le même dossier clinique informatisé, et plusieurs médecins en commun. Les patients ayant quitté contre avis médical, transférés vers un centre de soins de longue durée ou qui sont décédés durant l’étude ont été exclus, mais les auteurs se sont assurés que les tendances de ces paramètres sont demeurées semblables dans les deux établissements.

Le devis de l’étude était de type pré-post, la période pré allant du 1er mai 2012 au 30 avril 2013, et la période post du 1er mai 2013 au 30 avril 2014. Les unités de soins incluses étaient des unités d’enseignement avec une clientèle de patients variés. La méthode statistique utilisée est relativement complexe, je vous invite à lire l’article pour voir tous les détails. En résumé, elle visait à comparer à la fois la période pré et la période post, de même que les différences entres les hôpitaux, afin d’extraire l’effet du changement de technologie de communication d’autres facteurs confondants, comme entre autres la variation normale de la durée de séjour et des réadmissions au fil du temps, la variation des caractéristiques des patients, et d’autres interventions ayant un effet sur la durée de séjour. Des analyses de sensibilité ont aussi été menées.

La technologie de téléavertisseurs utilisée dans la période pré et l’hôpital contrôle consistait en un portail en ligne permettant l’envoi unidirectionnel de messages alphanumériques vers des téléavertisseurs, sans possibilité de répondre sans utiliser un ordinateur ou un téléphone, ou encore une conversation face à face, pour répondre. La technologie implantée était un système de messagerie texte sur application desktop, ou en application iOS ou Android que les cliniciens pouvaient obtenir sur leur appareil personnel. Si un clinicien n’avait pas d’appareil mobile, un iPod Touch lui était fourni lors de sa présence à l’hôpital. Les messages étaient encryptés durant le transfert, une confirmation de lecture était retournée à l’expéditeur, et la réponse directement dans l’application était possible. L’application a été déployée à tout le personnel clinicien et administratif de l’unité de soins évaluée (incluant les pharmaciens !)

À l’hôpital contrôle, 2727 patients ont été inclus durant la période pré et 2250 dans la période post. À l’hôpital intervention, 3283 ont été inclus dans la période pré et 3201 dans la période post. Le profil de comorbidités était similaire entre les hôpitaux pour les périodes pré et post. On apprend d’ailleurs que les messages envoyés par les pharmaciens représentaient environ 6% du volume de messages transmis durant la période d’étude. On peut constater que la durée de séjour moyenne a diminué de 0,77 jours (p<0,001) à l’hôpital intervention, et que le taux de réadmissions n’a pas augmenté durant l’étude (p=0,77). Cette conclusion a résisté aux analyses de sensibilité.

L’hypothèse des auteurs est que l’application de messagerie permettait une meilleure coordination des soins entre les cliniciens, notamment en permettant les messages de groupe pour toute l’équipe traitante, pas seulement des conversations un-à-un. Ceci aurait permis une meilleure planification des congés, résultant en une plus courte durée de séjour.

L’étude m’apparaît bien faite et les conclusions me semblent adéquates. La magnitude de l’effet m’apparaît raisonnable compte tenu de l’intervention évaluée, mais assez importante pour être cliniquement significative puisqu’elle s’applique à l’ensemble des patients. Évidemment, il s’agit d’une étude observationnelle, mais j’ai de la difficulté à croire qu’on pourrait réaliser une telle étude avec un meilleur devis que celle-ci. En tout cas, un devis randomisé serait assez difficile à faire. Enfin, la population de l’étude était une clientèle adulte, pas trop âgée (moyenne d’âge 55-60 ans), de médecine interne, dans des hôpitaux américains en milieu urbain. Il n’est pas évident que les conclusions seaient généralisables à d’autres populations et d’autres types d’hôpitaux ou d’unités de soins.

J’ai souvent pu, dans ma propre pratique, constater à quel point la communication peut être problématique lors de l’organisation du départ de certains patients, en particulier lorsque leurs problèmes de santé sont multiples et complexes. Cela peut effectivement parfois ajouter quelques heures, voire une journée, à une hospitalisation. Je n’ai donc pas de difficulté à croire l’hypothèse des auteurs selon laquelle une meilleure offre d’outils de communication peut diminuer la durée de séjour en facilitant l’organisation du départ.

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Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

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J’ai écouté un podcast, paru le 30 mars dernier, sur l’interopérabilité des systèmes d’information pharmacie dans les hôpitaux avec les dossiers médicaux électroniques (EMRs). Ce podcast était en référence à un article de blogue qui parlait d’une tendance vers l’intégration, à l’intérieur des pharmacies, des multiples logiciels utilisés par exemple pour la production stérile, et pour relier toute l’information contenue dans les systèmes de pharmacie aux dossiers électroniques. La discussion parle du contexte américain, bien sûr, mais c’est intéressant de constater à quel point ce qui se passe là-bas trouve un écho ici.

Quelques points intéressants soulignés dans le podcast:

  • Les pharmacies ont été parmi les pionniers de l’informatisation dans les hôpitaux, et même parmi les premiers départements à fonctionner sans papier. Pourtant, avec l’arrivée des dossiers électroniques, il semble que les systèmes utilisés par les départements de pharmacie soient mis de côté et intégrés de manière minime, voire non reliés, au dossier clinique informatisé.
  • Il y a pourtant une grande variété d’information utile contenu dans les systèmes de pharmacie, et un bénéfice à ce que les systèmes se parlent; non seulement le profil pharmacologique actif d’un patient mais l’entièreté de l’historique de la pharmacothérapie, les notes de validation du pharmacien, les notes cliniques, etc.
  • Certains départements de pharmacie américains ont récemment implanté des technologies de pharmacie en optant pour des systèmes offrant moins de fonctionnalité, mais mieux interfacés aux dossier électroniques.
  • Les gros vendeurs de systèmes d’information pharmacie américains ne semblent pas aller d’eux mêmes vers l’interopérabilité avec les dossiers électroniques; il semble qu’il y ait une certaine résistance de la part des organisations professionnelles à exiger une telle interopérabilité, et d’un autre côté les gros vendeurs de dossiers électroniques ne semblent pas non plus particulièrement intéressés à développer des interfaces avec leurs produits.
  • Le futur est au partage des données. Il n’est pas extravagant de penser que les gouvernements orienteront les systèmes de santé vers une interopérabilité obligatoire, voire une centralisation de l’information patient; de manière à ce que toute l’information d’un patient puisse être consultée de n’importe où, de manière standardisée. Évidemment, les barrières technologiques à une telle chose sont majeures, notamment avec la diversité des systèmes et des technologies en place.

Dans le contexte québécois, l’arrivée éventuelle de Cristal-Net et l’évolution du DSQ s’inscrivent dans cette tendance. Comme je l’ai déjà mentionné, Cristal-Net, destiné à être le point focal du dossier clinique informatisé, comporte déjà une fonctionnalité d’affichage de profil pharmacologique à travers une interface (qui me semble unidirectionnelle, mais peut-être que je me trompe) vers les systèmes d’information pharmacie québécois. Il demeure qu’en dehors de la consultation du profil pharmacologique, la boucle prescription – pharmacie – administration des médicaments doit être intégrée de manière serrée et les interfaces entre ces technologies doivent absolument être bidirectionnelles, pour être sécuritaires et remplir leurs promesses d’amélioration de la qualité des soins. J’ai déjà dit que je crois optimal qu’une même banque de données sur les médicaments alimente ces systèmes; il me semble naturel que tout cela repose sur la banque du système d’information pharmacie.

Je crois donc que l’interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques doit absolument être défendue et assurée.

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