Position de l’ASHP sur l’intelligence artificielle en pharmacie

L’AJHP a déjà publié deux articles intéressants sur les bases du machine learning et sur le potentiel de cette technologie pour assister le pharmacien en établissement de santé. En novembre 2020, ils présentaient un énoncé de position de l’ASHP sur le sujet, j’en ai parlé dans le passé.

Les points clés de cet énoncé de position sont les suivants:

  • Les pharmaciens devraient se questionner sur les tâches liées au médicament qui sont susceptibles de bénéficier de l’intelligence artificielle, sur la manière d’évaluer les modèles utilisés en pharmacie et sur les approches les plus susceptibles de déboucher sur des bénéfices.
  • Les pharmaciens devraient mettre en place des standards locaux et nationaux de validation des modèles d’intelligence artificielle impliqués dans le circuit du médicament, en fonction du niveau de risque et d’autonomie des modèles, en contrebalançant les risques de l’innovation avec la tolérance au risque en contexte clinique, et en s’assurant que le niveau d’interprétabilité des prédictions est en phase avec le contexte d’utilisation.
  • Les pharmaciens devraient être impliqués dans toutes les phases de développement et d’utilisation des modèles d’intelligence artificielle ciblant les médicaments. En particulier, ils devraient s’assurer que leur évaluation s’appuie sur les principes de la médecine fondée sur les preuves et que les données utilisées pour entraîner et appliquer les modèles correspondent bien à la pratique.
  • Les pharmaciens devraient être ouverts aux changements de pratique amenés par les outils s’appuyant sur l’intelligence artificielle, et devraient avoir un rôle central dans la recherche, le développement, la mise en pratique et l’amélioration des outils ciblant l’usage des médicaments. Dans le contexte des opérations en pharmacie, les outils permettant l’automatisation des tâches techniques et permettant aux pharmaciens d’utiliser au mieux leurs compétences cliniques devraient être favorisés.
  • La formation des pharmaciens devrait inclure les principes fondamentaux de la science des données et de l’intelligence artificielle, et des opportunités de développement dans ces domaines devraient être offertes pour les pharmaciens ayant un intérêt spécifique dans ce domaine.

Je trouve très positifs les points amenés dans cet énoncé de position; il est clair pour moi qu’il est nécessaire que certains pharmaciens développement une expertise leur permettant de comprendre à fond ces outils. Il me semble aussi essentiel que leur application au circuit du médicament dans les établissements de santé, de l’approvisionnement à la prescription à l’administration, implique des pharmaciens ayant une compréhension poussée de la manière dont ces logiciels fonctionnent et des données les alimentant. Le tout afin de s’assurer que leur utilisation clinique soit appuyée sur de la science de bonne qualité et avec une bonne compréhension de leur effet sur l’usage des médicaments; et que leur utilisation dans les opérations s’accompagne de bénéfices tangibles dans le fonctionnement des départements de pharmacie.

Recommandations pour la réduction de la désensibilisation aux alertes

Beaucoup d’articles récents s’intéressent aux alertes dans les dossiers électroniques, aux raisons expliquant leur inefficacité, aux problèmes qu’elles causent, en particulier la désensibilisation, et aux façons de les améliorer. Une publication de janvier 2020 disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central présente les recommandations de quatre institutions américaines visant à améliorer les alertes présentées aux cliniciens.

L’introduction de cette article est une bonne revue du problème de désensibilisation aux alertes et des stratégies proposées pour diminuer le nombre d’alertes et conserver uniquement celles qui sont cliniquement significatives.

Les sujets abordés dans l’article sont:

La gouvernance

Les auteurs expliquent l’importance d’avoir un type de gouvernance pour les alertes adapté à la culture de l’organisation. Ils proposent une méthode de fonctionnement qui inclut la révision systématique des alertes qui dépassent des seuils établis, à des fins de désactivation ou ajustement. Il est particulièrement important de bien évaluer les alertes où un groupe demande qu’un autre groupe reçoive une alerte, et d’inclure à la fois les gens qui demandent une alerte et ceux qui la reçoivent dans les discussions. Les auteurs proposent une liste de vérification à suivre lorsqu’une création d’alerte est demandée, et celle liste inclut une définition des métriques qui vont être suivies pour valider la performance de l’alerte.

Le design des alertes et leur performance

L’article inclut une liste de métriques proposées afin d’évaluer la performance d’une alerte. Un point intéressant est de réfléchir aux alertes comme on le ferait pour un test diagnostique, en divisant les résultats de l’alerte en tableau 2×2 avec sur un axe le comportement de l’alerte (déclenchée ou non) et sur un autre la condition du patient (présente réellement la condition ou non). Ceci permet d’utiliser toutes les métriques bien connues de ce type de tableau pour évaluer la performance de l’alerte. On peut ainsi définir le problème de désensibilisation aux alertes actuel comme un problème de sensibilité trop élevée: les alertes présentent en général des taux de faux positifs beaucoup trop élevés. De cette façon, l’amélioration de la performance des alertes peut être mesurée avec, par exemple, le changement de la valeur prédictive positive.

Une emphase est placée sur le design des alertes. En particulier, il est utile de considérer le degré d’interruptivité de l’alerte lors de sa conception ou de son amélioration, qui peut aller d’une alerte non-interruptive qui affiche de l’information au clinicien sans lui demander de réponse, à une alerte interruptive qui requiert un clic pour continuer, une alerte interruptive qui requiert une documentation de raison, et même une alerte interruptive impossible à contourner.

L’article discute également des stratégies pour le test et l’évaluation des alertes avant leur déploiement, notamment l’importance de tester avec des dossiers réalistes et non des scénarios épurés ou seule la nouvelle alerte est déclenchée. Également, les stratégies de test avec évaluation sur des données rétrospectives ou prospectivement en mode « silencieux » avant le vrai déploiement sont présentées, de manière à pouvoir caractériser la performance d’une alerte avant même qu’elle ne soit présentée aux cliniciens. Bien sûr, tout ceci suppose la capacité de l’organisation de réaliser ce type d’analyse (par exemple en ayant au sein de son personnel des gens capables d’extraire ce type de données et de réaliser ce type d’analyses), et la capacité du logiciel de permettre ces analyses.

L’article conclut en présentant les exemples de deux institutions américaines et des choses qu’ils ont mises en places en réponse à ces principes. Cet article est de façon générale une bonne revue des principes de gestion des alertes et présente de bons exemples desquels s’inspirer.

Documentation de l’indication pour les prescriptions d’anti-infectieux

La documentation de l’indication dans les prescriptions électroniques est un sujet d’actualité donc j’ai parlé dans le passé. Dans le cadre de la gouvernance des antimicrobiens, cette technique est assez populaire afin d’encadrer l’usage et de faciliter le suivi par les équipes de surveillance.

Un article publié en février 2020 dans l’AJHP a évalué la qualité des indications documentées pour les antimicrobiens et les perceptions des prescripteurs par rapport à cette documentation. Il s’agit d’une étude rétrospective des indications documentées pour 6 antibiotiques (ceftriaxone, ciprofloxacine, ertapénem, oxacilline, piperacilline-tazobactam et vancomycine), à raison de 30 patients par antibiotique, pour les ordonnances placées entre le 1er mai 2017 et le 30 juillet 2017. Un sondage de 4 questions a aussi été mené auprès des prescripteurs du centre (médecins, assistant-médecins et infirmières praticiennes), afin d’évaluer les perceptions par rapport à cette pratique. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 885 lits disposant d’un comité de gouvernance des antimicrobiens bien établi.

La pratique de documentation des indications dans ce centre avait été mise en place en février 2017. Le prescripteur d’un antimicrobien devait d’abord indiquer s’il s’agissait d’une prophylaxie, d’un traitement empirique ou d’un traitement définitif. Ensuite, une liste d’indications par système avec options « Autre » était présentée pour inscrire l’indication. L’évaluation de la qualité des indications inscrites a été réalisée en comparant l’indication documentée dans les notes médicales à celle inscrite lors de la prescription.

Durant la période de l’étude, 4524 traitements par antibiotique ont eu lieu. Parmi les 180 qui ont été échantillonnés pour l’analyse, 13 (7,2%) étaient en prophylaxie, 93 (51,7%) en traitement empirique et 74 (41,1%) en traitement définitif. La plupart des ordonnances de prophylaxie étaient dans les services de chirurgie. 161 ordonnances (89,4%) comportaient une indication adéquate (conforme à celle documentée dans les notes d’évolution). Ce pourcentage était de 94% pour les traitements empiriques et 92% pour les traitements définitifs. Pour la prophylaxie, 46% des indications étaient adéquates mais le nombre absolu était faible (6/13). Pour les traitements empiriques, le diagnostic définitif était discordant par rapport à l’indication inscrite lors de la prescription du traitement empirique dans 78,5% des cas.

254 réponses au sondage ont été reçues pour un taux de réponse de 29,4%, soit 23-26% selon les catégories de médecin et 67,9% pour les assistant-médecins et infirmières praticiennes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les réponses entre les catégories de prescripteurs. La plupart considéraient que la documentation de l’indication requérait entre 1 à 20 secondes supplémentaires. La plupart considéraient aussi qu’il s’agissait d’une nuisance mineure, ou occasionnellement plus lourde. La plupart ont aussi indiqué que cette documentation de l’indication affectait peu leur réflexion sur le choix de traitement.

La discussion mentionne avec justesse que la documentation de l’indication dans la prescription électronique d’antibiotiques a été associée dans la littérature à l’entrée d’indications inexactes, en particulier lorsque cette indication est liée à l’utilisation d’un antibiotique à usage restreint. Dans la présente étude, les indications étaient en grande majorité adéquates. Le sondage a aussi montré que la charge additionnelle sur les cliniciens était faible. Les auteurs mentionnent que le contexte académique du centre a pu influencer le bénéfice perçu de la documentation de l’indication sur la réflexion par rapport au choix de traitement. En effet, comme mentionné ailleurs, dans ce contexte, les ordonnances sont souvent entrées par des personnes qui exécutes des décisions d’équipe ou d’autres praticiens, et ainsi il n’est plus vraiment question de changer de décision au moment d’entrer l’ordonnance.

Il est dommage que les auteurs aient uniquement exploré l’exactitude des indications et la charge sur les cliniciens, sans examiner si la documentation de cette indication accomplissait son objectif théorique qui est d’aider les pharmaciens à évaluer les ordonnances de ces médicaments et à permettre aux équipes de gouvernance des antimicrobiens à en assurer le bon usage. Il demeure que cette étude démontre qu’il est possible d’atteindre l’objectif d’une documentation adéquate sans lourde charge pour les prescripteurs.