Retour sur le congrès du PPAG 2017

J’ai eu la chance d’aller au congrès du PPAG 2017 à Charlotte, en Caroline du Nord. Les deux premières journées du congrès se concentraient sur la technologie et la sécurité des médicaments en pédiatrie, c’était en plein dans mon champ d’intérêt! Je vous fais part ici de quelques ressources et idées qui ont émergé des conférences auxquelles j’ai assisté.

Le discours d’ouverture de la conférence était par Michael R. Cohen, président et fondateur de l’Institute for Safe Medication Practices (ISMP), qui a présenté une rétrospective des efforts de prévention des erreurs médicamenteuses des 20 dernières années par l’ISMP, et en particulier en pédiatrie. Les sujets abordés incluaient:

  • Les stratégies proactives de prévention des erreurs, plutôt que réactives et les outils développés ou supportés par l’ISMP, comme:
    • Les systèmes de déclaration et diffusion des erreurs.
    • L’amélioration de la communication pour les ordonnances verbales.
    • La prescription électronique.
    • L’élimination des abréviations, l’attention aux décimales et aux unités.
    • Les vérifications indépendantes pour la prescription, la dispensation et l’administration (comme le code-barre).
    • Les pompes intelligentes et la standardisation des concentrations pour les perfusions.
    • L’utilisation du système métrique pour tous les poids et mesures dans le système de santé.
    • L’implication du patient.
    • L’amélioration de l’emballage et de l’étiquetage des médicaments (notamment l’élimination des ratios 1:1000 ou 1:10 000  pour l’épinéphrine).
    • Les changements aux connecteurs pour éviter l’injection accidentelle de produits pour voie orale.
  • Plusieurs exemples d’erreurs liées aux médicaments dans les 20 dernières années et les stratégies qui ont été mises en place pour les prévenir.

Je retiens certains commentaires du présentateur sur l’importance de la sélection des noms de médicaments afin de prévenir leur confusion (les médicaments look-alike, sound-alike). Quelques articles récents sont revenus sur ce sujet; en particulier il semble que la nomenclature TALLman pourrait être moins efficace qu’attendu. Il faudra se pencher davantage sur cet enjeu dans le futur.

À une présentation sur l’utilisation des excipients en pédiatrie, j’ai appris l’existence d’une banque de données appelée Safety & Toxicity of Excipients for Paediatrics (STEP Database). Cette banque de données permet d’obtenir des informations sur la désignation chimique, le rôle, le statut réglementaire, les synonymes et les doses d’un excipient. Elle détaille aussi la littérature sur l’utilisation d’un excipient dans les différentes populations pédiatriques.

Il y avait une présentation malheureusement trop courte sur les principes d’utilisation des pompes « intelligentes ». Les pharmaciens connaissent en général assez bien les principes d’élaboration et d’utilisation des bibliothèques créées pour ces pompes car ils sont directement impliqués dans cette démarche. Cependant, ils connaissent souvent moins les principes physiques affectant la fiabilité de l’opération des pompes, en particulier:

  • Le lien entre la taille des seringues, la compliance des plastiques des seringues et des tubulures, et la réponse aux changements de pression.
  • Le lien entre la compliance, l’atteinte de l’équilibre du débit et les alarmes d’occlusion.
  • Le lien entre le positionnement vertical des pompes et les effets d’aspiration ou les bolus accidentels.
  • Les fonctions de purge assistée des pompes par rapport aux purges manuelles et l’atteinte et la stabilité du débit.

La présentatrice a donné plusieurs liens vers des ressources de formation sur ces principes. J’ai l’impression que si les pharmaciens étaient plus au fait de ces principes, bien des événements liés aux pompes qui sont actuellement simplement mis sur le compte d’une « défaillance » seraient mieux compris. Les ressources présentées étaient:

Une présentation par le pharmacien responsable de l’informatique clinique à St. Jude comportait une superbe revue de littérature sur les alertes dans les dossiers électroniques. Au Québec, on est bien loin de pouvoir appliquer ces principes dans un dossier clinique informatisé, mais les alertes dans les logiciels de pharmacie mériteraient davantage d’attention et pourraient être interprétées et améliorées avec ces principes. La classification des alertes proposée peut être retrouvée dans un article de l’AJHP. Les stratégies pour la réduction de la désensibilisation aux alertes (alert fatigue) qui ont été présentées incluaient:

  • Un suivi serré des données sur la génération et l’affichage des alertes, avec la compilation de statistiques dans un tableau de bord (la fréquence d’affichage, la fréquence de contournement avec ou sans justification, et le temps entre l’affichage d’une alerte et sa résolution), combiné à un suivi de la valeur perçue par les cliniciens à l’aide de sondages. Il y a d’ailleurs une publication sur le tableau de bord, et le sondage qu’ils utilisent est un instrument de mesure validé !
  • L’ajustement des alertes par classe de médicaments et en fonction du contexte du patient (notamment l’horaire des médicaments et les résultats de laboratoire).
  • La suppression sélective de certaines alertes de faible valeur (notamment la suppression des alertes de duplication au complet, une idée intéressante dans le contexte des logiciels de pharmacie au Québec…).

Le point principal que je retiens de cette présentation est que l’ajout d’alertes ne peut plus être considéré comme un geste banal, il faut démontrer que celles-ci ont une valeur pour le clinicien qui les recevra et devra les gérer afin d’éviter la désensibilisation.

Une autre présentation portait sur la standardisation des préparations magistrales orales, par un pharmacien impliqué dans le projet de registre des préparations magistrales au Michigan, dont j’ai déjà parlé et au sujet duquel un article est paru dans l’AJHP. À la lumière d’un incident récent au Canada lié aux préparations magistrales, il me semble très important d’aller dans le même sens au Québec, vers une standardisation des préparations magistrales et surtout des pratiques de préparation. La norme de l’Ordre des pharmaciens en ce sens est déjà un énorme pas dans la bonne direction. Cependant, il faut trouver des solutions pour éviter que ces normes se traduisent en un problème d’accès aux médicaments pour les patients en raisons de délais ou de couverture d’assurance; la standardisation peut être une solution à cela en intégrant certaines magistrales aux listes de couverture. Le présentateur a annoncé qu’un panel avait été formé en suivi à cette campagne de standardisation, pour recommander des formulations standardisées basées sur certains critères:

  • La publication de la recette dans un journal révisé par les pairs.
  • Une stabilité de plus de 7 jours.
  • La facilité de préparation (absence de tests de pH ou ingrédients difficiles à trouver).
  • La sécurité de la mesure (idéalement une concentration de 1 mg/mL, tout en tentant d’éviter la possibilité d’erreurs de 10 fois la dose ou des doses de moins de 0,1 mL).
  • Des ingrédients sans sucre pour la diète cétogène, sans colorants et culturellement acceptés.
  • Des concentrations communes.
  • La présence d’une monographie USP.

Le présentateur a également annoncé qu’une initiative similaire avec les préparations magistrales stériles serait entreprise.

Une autre présentation sur les préparations magistrales stériles et non stériles ciblait davantage la nouvelle réglementation américaine. En partant des événements d’il y a quelques années aux États-Unis où des pharmacies faisant des préparations magistrales stériles avaient eu des problèmes de contamination et de contrôle de qualité qui ont mené à plusieurs décès, la réglementation a été bonifiée afin que la FDA (et non seulement les ordres des pharmaciens des états) ait la capacité de superviser et d’intervenir lorsqu’une pharmacie fait des préparations en grande quantité ou avec un risque élevé. Les points saillants de cette présentation sont:

  • Deux niveaux de réglementation de la FDA existent maintenant, l’un pour la petite échelle dans le contexte « traditionnel » des préparations magistrales (en lien avec une ordonnance, petite quantité…) appelé « 503A », et un autre dans le contexte d’une préparation déléguée à une pharmacie externe, à plus grande échelle ou à risque élevé, appelé « 503B ». À noter que la réglementation pour les préparations sous le « 503B » requiert la conformité aux bonnes pratiques de fabrication (GMP), et non à l’USP 797, ce qui est beaucoup plus exigeant. Il y a aussi des normes différentes pour le contrôle de qualité, l’étiquetage et les dates limites d’utilisation selon chaque niveau.
  • Il existe une liste de produits non admissibles aux préparations magistrales qui a été mise en place pour éviter la préparation lorsque le risque est jugé trop grand ou que la préparation est trop difficile.
  • Il y aura aussi des lignes directrices séparées pour la préparation des produits biologiques.
  • Les préparations magistrales qui sont des « copies » de médicaments commercialement disponibles sont sujettes à des restrictions supplémentaires (par exemple il faut qu’il y ait une raison clinique du point de vue du patient de recourir à une magistrale ou que le produit soit en rupture de stock), et ces restrictions varient selon le niveau de réglementation applicable.

Tous les détails de cette réglementation se retrouvent sur le site de la FDA. Ce que je retiens surtout de cette présentation est que la réglementation sur les préparations stériles se bonifie graduellement. L’introduction des bonnes pratiques de fabrication dans le contexte de préparations « magistrales » stériles (tout de même à grande échelle) me semble un événement majeur qui sera à suivre. D’ailleurs, dans la discussion qui a suivi, j’ai appris qu’au moins deux grosses organisation de santé américaines ont décidé de se doter d’une salle de préparation conforme aux GMP afin de pouvoir faire des préparations selon la norme « 503B ».

Enseignement de l’informatique clinique en pharmacie

J’ai déjà parlé de Partners in E, un programme d’une faculté de pharmacie californienne hébergé par HIMSS qui propose un curriculum standardisé à intégrer aux programmes de Pharm.D pour l’enseignement de l’informatique en santé.

Le pharmacien Alexandre Chagnon (@AlexandrChagnon) m’a également fait part via Twitter d’un programme de formation canadien provenant de l’Association des Facultés de Pharmacie du Canada développé en partenariat avec des universités canadiennes et Inforoute Santé du Canada.

J’ai lu récemment dans le American Journal of Pharmaceutical Education un énoncé sur la formation en informatique clinique et les carrières en informatique pour les pharmaciens. L’article est bien écrit, je crois que c’est un must pour bien comprendre les enjeux par rapport à ce sujet.

L’article débute par une perspective historique sur l’évolution de l’informatique en santé et de son enseignement, puis discute des exigences de certification aux États-Unis pour les facultés de pharmacie, de même que des composantes d’informatique dans ces exigences. Suit une comparaison avec les programmes similaires en soins infirmiers et en médecine.

Les initiatives existant en pharmacie sont détaillées, incluant Partners in E et même le programme canadien !

Les dernières pages de l’article comportent une liste de références et approches suggérées en informatique de pharmacie, découpée par étape du circuit du médicament et par objectif. Cette liste en elle-même est un outil très intéressant.

Un second article est prévu pour présenter un plan pour former des pharmaciens qui se destinent à devenir des experts en informatique clinique.

Ressource pour les ordonnances pré-rédigées (mise à jour décembre 2016)

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Cet article est une mise à jour sur les ressources pour les ordonnances pré-rédigées que j’avais publiées à la fin août 2016. J’ai ajouté quelques articles pertinents sur le sujet trouvés depuis.


Une partie importante de mon travail est la gestion, la révision et l’approbation d’ordonnances pré-rédigées.

Quand on parle d’ordonnances pré-rédigées, on désigne un document établi à l’avance, électronique ou sur papier, présentant de manière structurée un groupe d’ordonnances reliées à une situation clinique, comme la prise en charge d’un problème de santé, la prescription d’un médicament complexe ou d’un protocole, qui a pour objectif d’orienter les prescripteurs vers les pratiques recommandées dans ce contexte et de diminuer les risques d’erreurs, par exemple en proposant des doses pour les médicaments et en clarifiant les critères d’utilisation. L’utilisation de ces documents est très populaire en établissement de santé.

En anglais, on parle de « order sets« , surtout dans le contexte de la prescription électronique. Bien sûr, dans le contexte québécois où la prescription électronique est encore à l’état embryonnaire, ces ordonnances pré-rédigées se retrouvent souvent sur papier. Néanmoins, plusieurs ressources disponibles, bien que conçues pour l’électronique, s’appliquent bien au papier.

Les avantages de ces documents sont évidents, je cite ISMP qui dit que les ordonnances pré-rédigées permettent:

  • D’intégrer et de coordonner les soins en diffusant les meilleures pratiques.
  • D’appliquer la médecine factuelle.
  • De réduire la variation et les omissions non intentionnelles à l’aide d’une présentation standardisée et claire des ordonnances.
  • D’améliorer les flots de travail en présentant des instructions claires, bien organisées et directement applicables aux systèmes en place de même qu’aux instruments d’administration des médicaments.
  • De réduire le potentiel d’erreurs médicamenteuses à l’aide d’avertissements et de rappels intégrés.
  • De réduire les appels aux prescripteurs pour clarifier des ordonnances imprécises.

ISMP souligne par ailleurs que des ordonnances pré-rédigées mal conçues, mal révisées ou mal maintenues peuvent contribuer à des erreurs, d’où l’importance d’avoir un processus clair pour la rédaction et l’approbation de ces documents dans un établissement. Je partage donc ici quelques ressources à ce sujet:

Lignes directrices

  • Les lignes directrices d’ISMP sur la rédaction d’ordonnances pré-rédigées. Celles-ci s’appliquent autant au papier qu’à l’électronique. Il s’agit d’un excellent document et c’est le seul je connais qui est très précis au niveau des règles de rédaction, non seulement à propos du formatage et de la mise en page, mais également à propos des types d’ordonnances qui sont appropriées ou non, par exemple:
    • Éviter les ordonnances multiples d’analgésiques, antiémétiques, laxatifs, antiacides, sédatifs, et autres par toutes les voies possibles pour couvrir tous les scénarios.
    • Éviter les ordonnances conditionnelles (si ceci faire cela) qui transfèrent la responsabilité de décider si un médicament doit être donné à un autre professionnel que le prescripteur, sauf si les paramètres sont clairs et font partie du champ de pratique du professionnel concerné. Par exemple « débuter médicament x si diagnostic y » n’est pas adéquat si c’est l’infirmière qui se retrouve en position de décider si le patient a le diagnostic y pour débuter le médicament. Une ordonnance adéquate serait: « débuter antibiotique après avoir obtenu 2 hémocultures ».
    • Éviter les ordonnances ambiguës et générales comme « reprendre médicaments habituels » ou « poursuivre médicaments pré-opératoires ». Je dois dire que c’est difficile de faire réaliser à plusieurs médecins que des ordonnances comme celles-là sont dangereuses !
  • Les lignes directrices d’ISMP Canada sur les ordonnances pré-rédigées pour l’insuline sous-cutanée.
    • À lire avant de réviser des ordonnances d’insuline !

Articles

  • Un article paru dans Chest en janvier 2013 sur les bonnes pratiques pour les ordonnances pré-rédigées. Cet article a été écrit par une seule personne, mais il regroupe des recommandations de plusieurs références. Je trouve que les principes proposés dans cet article sont très bons, en particulier:
    • Avant de débuter la rédaction d’une ordonnance pré-rédigée, de bien définir les objectifs visés, les problèmes à résoudre et les personnes responsables.
    • Être attentif au possibilités de conséquences adverses inattendues d’une ordonnance pré-rédigée, par exemple si la prescription d’un médicament n’est pas claire.
    • Bien réfléchir à la nomenclature des ordonnances pré-rédigées pour qu’elles puissent être retrouvées par la suite.
    • Définir à l’avance si les éléments inclus dans l’ordonnance pré-rédigées doivent être fondés sur des preuves ou si l’inclusion de préférences de praticiens est envisageable… dans ma pratique je vois souvent des pratiques personnelles se frayer un chemin dans des ordonnances pré-rédigées, qui par la suite deviennent la « pratique standard », simplement parce que le document a l’air « officiel » !
  • Un article de la revue Pediatrics qui décrit de manière détaillée les problèmes vécus par un hôpital pédiatrique de Seattle dans la gestion de ses ordonnances pré-rédigées et les changements mis en place pour les corriger.
    • Les problèmes constatés à cet hôpital étaient:
      • L’absence de responsables cliniques pour chaque ordonnance, causant des demandes contradictoires et des délais de mise à jour.
      • L’absence de standardisation et de gouvernance.
      • Un processus de révision informel et irrégulier.
      • L’absence de maintenance et de mises à jour.
      • Des demandes peu spécifiques de la part des cliniciens (par exemple, une demande pour une « ordonnance de gestion de l’anticoagulation »).
    • Les solutions mises en place étaient:
      • L’assignation de cliniciens responsables pour chaque ensemble d’ordonnances (« order set owners« ).
      • Le développement d’un guide de rédaction standardisé.
      • La mise en place d’un processus de révision multidisciplinaire avec documentation.
      • L’ajout d’une phase de test dans le système informatique de l’hôpital afin de corriger les défauts avant le déploiement.
    • La discussion de l’article est intéressante; elle détaille les points positifs et négatifs de la démarche effectuée dans cet hôpital.
  • Un article de Health Care Quarterly sur la formalisation du processus de développement des ordonnances pré-rédigées. je trouve cet article pertinent car il illustre bien les gains réalisés en partant d’un système de rédaction informel à un processus structuré.

Ressources en ligne

Si vous connaissez d’autres ressources utiles, n’hésitez pas à les partager dans les commentaires.