Standards d’excellence de l’ASHP en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique

Le numéro de novembre 2021 de l’AJHP contenait un article décrivant les nouveaux standards de l’ASHP pour qu’un centre soit certifié comme « centre d’excellence en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique » (traduction libre de ma part). Plusieurs domaines sont abordés notamment la pratique clinique et la gestion des départements de pharmacie. Ici, je me concentrerai sur les aspects qui concernent l’informatique clinique appliquée à la pharmacie.

Dans le modèle d’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, il n’est pas rare que des pharmaciens et assistant-techniques ou techniciens en pharmacie travaillent dans d’autres départements que la pharmacie, notamment pour travailler sur les logiciels de dossier électronique et d’aide à la décision [je n’ai jamais réussi à trouver une bonne référence sur l’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, si jamais quelqu’un en trouve une, faites-moi signe !] La section 1.1.1 établit clairement que ce personnel devrait relever du département de pharmacie même si leur travail se déroule dans un autre département.

La section 5.2 du document décrit le travail de validation des ordonnances. Cette section décrit le modèle favorisé aux États-Unis de révision prospective (sauf quelques exceptions dont les situations d’urgence) de l’ensemble des ordonnances. La section est intéressante car elle présuppose en quelque sorte que la validation d’ordonnances se passe dans un logiciel de dossier électronique complet et décrit également des standards en matière de télépharmacie et de validation à distance.

Les sections 11 et 12 concernent directement l’informatique clinique, la technologie et l’automatisation. Fait intéressant, il est mentionné qu’un dossier électronique complet, ou un système de pharmacie distinct intégré au sein d’un continuum d’applications cliniques interfacées, sont tous deux des choix valables. Il est mentionné que les pharmaciens et le personnel de la pharmacie doivent maintenir leur compétence dans l’utilisation des outils informatiques liés à leur travail.

En ce qui a trait aux fonctionnalités avancées des systèmes cliniques, il est attendu que les pharmaciens participent à l’élaboration des lignes directrices et aux ensembles d’ordonnances (order sets) dans les logiciels de prescription, de même qu’à l’ensemble des décisions quand à la standardisation et à la configuration des systèmes touchant aux médicaments. Ils devraient aussi contribuer aux décisions entourant la configuration des systèmes d’aide à la décision.

Les données des systèmes cliniques devraient être disponibles pour les gestionnaires des départements de pharmacie à des fins d’analytique avancée et d’optimisation de la pratique.

La section 12 décrit les bonnes pratiques entourant les code-barres, les cabinets automatisés, et la technologie utilisée pour la préparation des médicament dont les logiciels d’assistance aux préparations stériles.

Je ne retranscrirai pas ici chacun des points mentionnés dans ce document, mais je pense que les pharmaciens travaillant en informatique clinique devraient définitivement le lire au complet car il offre une perspective sur ce qui est considéré comme « l’excellence » aux États-Unis, où les départements de pharmacie travaillent avec de la technologie d’automatisation et des systèmes cliniques avancés depuis plus de 10 ans. Il faut tout de même garder en tête que cet article est écrit avec la perspective américaine sur le rôle du pharmacien et dans le contexte où la pénurie de pharmaciens est beaucoup moins importante dans ce pays.

Recommandations pour la réduction de la désensibilisation aux alertes

Beaucoup d’articles récents s’intéressent aux alertes dans les dossiers électroniques, aux raisons expliquant leur inefficacité, aux problèmes qu’elles causent, en particulier la désensibilisation, et aux façons de les améliorer. Une publication de janvier 2020 disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central présente les recommandations de quatre institutions américaines visant à améliorer les alertes présentées aux cliniciens.

L’introduction de cette article est une bonne revue du problème de désensibilisation aux alertes et des stratégies proposées pour diminuer le nombre d’alertes et conserver uniquement celles qui sont cliniquement significatives.

Les sujets abordés dans l’article sont:

La gouvernance

Les auteurs expliquent l’importance d’avoir un type de gouvernance pour les alertes adapté à la culture de l’organisation. Ils proposent une méthode de fonctionnement qui inclut la révision systématique des alertes qui dépassent des seuils établis, à des fins de désactivation ou ajustement. Il est particulièrement important de bien évaluer les alertes où un groupe demande qu’un autre groupe reçoive une alerte, et d’inclure à la fois les gens qui demandent une alerte et ceux qui la reçoivent dans les discussions. Les auteurs proposent une liste de vérification à suivre lorsqu’une création d’alerte est demandée, et celle liste inclut une définition des métriques qui vont être suivies pour valider la performance de l’alerte.

Le design des alertes et leur performance

L’article inclut une liste de métriques proposées afin d’évaluer la performance d’une alerte. Un point intéressant est de réfléchir aux alertes comme on le ferait pour un test diagnostique, en divisant les résultats de l’alerte en tableau 2×2 avec sur un axe le comportement de l’alerte (déclenchée ou non) et sur un autre la condition du patient (présente réellement la condition ou non). Ceci permet d’utiliser toutes les métriques bien connues de ce type de tableau pour évaluer la performance de l’alerte. On peut ainsi définir le problème de désensibilisation aux alertes actuel comme un problème de sensibilité trop élevée: les alertes présentent en général des taux de faux positifs beaucoup trop élevés. De cette façon, l’amélioration de la performance des alertes peut être mesurée avec, par exemple, le changement de la valeur prédictive positive.

Une emphase est placée sur le design des alertes. En particulier, il est utile de considérer le degré d’interruptivité de l’alerte lors de sa conception ou de son amélioration, qui peut aller d’une alerte non-interruptive qui affiche de l’information au clinicien sans lui demander de réponse, à une alerte interruptive qui requiert un clic pour continuer, une alerte interruptive qui requiert une documentation de raison, et même une alerte interruptive impossible à contourner.

L’article discute également des stratégies pour le test et l’évaluation des alertes avant leur déploiement, notamment l’importance de tester avec des dossiers réalistes et non des scénarios épurés ou seule la nouvelle alerte est déclenchée. Également, les stratégies de test avec évaluation sur des données rétrospectives ou prospectivement en mode « silencieux » avant le vrai déploiement sont présentées, de manière à pouvoir caractériser la performance d’une alerte avant même qu’elle ne soit présentée aux cliniciens. Bien sûr, tout ceci suppose la capacité de l’organisation de réaliser ce type d’analyse (par exemple en ayant au sein de son personnel des gens capables d’extraire ce type de données et de réaliser ce type d’analyses), et la capacité du logiciel de permettre ces analyses.

L’article conclut en présentant les exemples de deux institutions américaines et des choses qu’ils ont mises en places en réponse à ces principes. Cet article est de façon générale une bonne revue des principes de gestion des alertes et présente de bons exemples desquels s’inspirer.

Prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision

La nutrition parentérale est un des traitements les plus complexes pouvant être prescrits. Pourtant, les capacités de prescription électronique pour la nutrition parentérale dans les systèmes de prescription électroniques et la capacité de ces logiciels à sécuriser cette prescription, par exemple en effectuant des calculs et des vérifications en arrière-plan pour éviter les doses inadéquates ou les mélanges incompatibles, sont limitées. Un article publié en avril 2021 décrit comment une institution a développé des fonctionnalités de prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision dans un logiciel de dossier électronique commercial. Ils décrivent également les défis posés par la transition à un autre logiciel.

Les auteurs expliquent qu’un « pharmacien-programmeur-analyste » a passé environ 500 heures à développer les ordonnances, ainsi que les modules de logique médicale effectuant la vérification des doses et de la compatibilité des composantes de la nutrition parentérale dans le dossier électronique du centre. Les fonctionnalités ainsi développées incluaient:

Des calculs des apports en chaque ingrédient à partir de la prescription sous forme de sel (tel que recommandé dans les lignes directrices de l’ASPEN),
Les limites d’osmolarité et de concentration en sodium.
La vérification de la solubilité phospho-calcique.
La capacité de restreindre la prescription de certains ingrédients lors de rupture d’approvisionnement.
Les calculs de variations de débit pour la nutrition parentérale cyclique.
Des vérifications liées au flot de travail de prescription (ex: empêcher la sélection d’un template inapproprié pour le type de patient, requérir certains champs obligatoires pour approuver l’ordonnance, confirmer certains éléments, offrir des alertes pour les prescriptions hors-normes).
La capacité de bloquer la prescription en dehors des heures de disponibilité de la production de nutrition parentérale.
Une interface avec le système électronique de la pharmacie externe préparatrice.

Les auteurs indiquent que le système de prescription, bien que très développé, n’était pas parfait. Des fonctionnalités limitées pour la prescription d’émulsions lipidiques ou pour la nutrition parentérale cyclique complexe posaient certains problèmes.

L’article décrit comment les modules de logique médicale ont aidé les auteurs à gérer les ruptures d’approvisionnement de produits de nutrition parentérale, par exemple en effectuant des calculs pour gérer la substitution d’électrolytes ou pour limiter des doses afin de contrôler l’usage de produits en quantité limitée. Il est décrit comment avec le temps, les changements effectués dans les modules d’aide à la décision étaient d’abord de nature clinique et avec le temps sont devenu en majorité des changements requis pour gérer des ruptures d’approvisionnement.

Lors de la transition vers un autre logiciel, la plupart de ces fonctionnalités ont dû être reprogrammées dans le nouveau système, qui comportait des limites différentes. Ainsi, certaines caractéristiques, comme la capacité de limiter les heures de prescription et le calcul des débits nécessaires à la nutrition parentérale cyclique, ont été perdues. Les auteurs notent cependant que pour ce dernier élément, une fonctionnalité a été livrée par le fournisseur à la suite de la transition ayant permis de réautomatiser ces calculs.

Je trouve cet article intéressant car il démontre bien comment les fonctionnalités de prescription pour les médicaments complexes peuvent être limitées et requérir énormément d’investissement en développement local, même dans des systèmes commerciaux matures. De même, différents produits offrent des capacités différentes et le passage d’un système à l’autre s’accompagne de gains et de pertes en terme de fonctionnalité dans divers domaines.