Alertes liées aux médicaments dans un hôpital chinois

Cet article décrit le processus de développement et les deux premières années d’utilisation de règles d’aide à la décision pour la prescription électronique mises en place dans un hôpital chinois. L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

L’objectif de l’étude était de décrire l’utilisation et les contournements d’alertes, suite au déploiement d’un ensemble de règles d’aide à la décision affichées durant la prescription électronique, pour divers paramètres de prescription:

  • La dose
  • La voie d’administration
  • La  fréquence
  • La nécessité de test cutané (allergies)
  • La compatibilité et la concentration pour l’administration IV
  • Le risque en grossesse
  • Les interactions médicamenteuses
  • Les contre-indications
  • L’usage restreint de certains médicaments

L’objectif principal de ces règles était d’alléger le travail des pharmaciens en permettant de corriger certains problèmes de prescription dès la rédaction de l’ordonnance, par ailleurs les médecins pouvaient contourner ces alertes en documentant une justification, ce qui aide aussi au travail de validation pour le pharmacien. Les règles détaillées sont présentées dans l’article et couvraient environ 150 médicaments, dont certains de médecine traditionnelle chinoise. Fait important, certaines fonctionnalités comme l’ajustement de doses selon le poids ou la clairance à la créatinine n’étaient pas disponibles en raison de problèmes d’interface avec les autres logiciels du centre.

Durant la période de l’étude, 68 182 épisodes de soins ont eu lieu et 2 747 140 prescriptions ont été faites à l’aide de ce système. 18 666 alertes ont été générées et 2803 ont été contournées, pour un taux de contournement de 15%. Les auteurs détaillent les motifs de ces contournements dans l’article, cependant une chose qui me surprend est le faible nombre d’alertes et le faible taux de contournement. En effet, la littérature sur les alertes (voir les nombreux articles sur ce sujet dont j’ai déjà parlé) décrit généralement une surabondance d’alertes, un taux élevé de contournement, et le développement d’un réflexe d’ignorer ces alertes, la fameuse alert fatigue.

Comme l’étude ici décrite fait surtout une description de ces alertes et ne présente pas d’analyse de leur pertinence ou de leur impact clinique, il est impossible de savoir si ces mesures impressionnantes sont dûes à un bon paramétrage ou simplement à un faible taux de détection des problèmes cliniquement significatifs.

Néanmoins, je trouve qu’il s’agit d’un bon exemple d’un développement de règles d’analyse à partir de zéro. Le concept est intéressant: plutôt que de cibler l’interception de tous les problèmes avec l’aide à la décision, il est possible de se concentrer sur certains problèmes faciles à attraper à l’étape de prescription et laisser les pharmaciens qui valident les ordonnances se concentrer sur les problèmes complexes.

Caractéristiques de logiciels supportant la surveillance des antimicrobiens

Cet article a été écrit par des pharmaciens et microbiologistes anglais et rapporte les résultats d’un sondage sur les caractéristiques des logiciels offrant des fonctionnalités de surveillance des antimicrobiens. Les objectifs spécifique étaient de dresser un portrait des caractéristiques idéales de ce type de logiciels, de les prioriser et d’en déterminer l’importance relative pour les professionnels impliqués, soit les pharmaciens spécialisés en maladies infectieuses et les médecins microbiologistes.

D’abord, deux focus groups ont été menés avec six pharmaciens, deux microbiologistes et un analyste pour établir un questionnaire en ligne de 42 questions, portant sur les alertes, la surveillance des ordonnances actives et la surveillance des tendances de prescription. Le questionnaire a été piloté en octobre 2014, puis diffusé durant 7 mois de janvier à juillet 2015 aux professionnels impliqués dans les activités de surveillance des antimicrobiens en Angleterre, à travers des associations professionnelles.

164 réponses ont été reçues, et 22 ont été exclues en raison de réponses incomplètes. Des 142 réponses restantes, 48% provenaient de pharmaciens 52% des réponses provenaient d’hôpitaux généraux et 45% d’hôpitaux d’enseignement. 49% des répondants avaient de l’expérience avec la prescription électronique ou des dossiers électroniques.

Parmi les caractéristiques liées aux alertes durant la prescription, la majorité des répondants considéraient toutes les caractéristiques proposées comme essentielles ou de haute priorité, les plus importantes étant la détection d’allergies et la documentation des indications des antimicrobiens. Les fonctions décrites étaient:

  • La détection d’allergie
  • La documentation des indications
  • La détection d’interactions
  • Les alertes contournables
  • L’affichage des niveaux sanguins
  • La validation de doses pour adultes et enfants
  • L’usage restreint
  • Les protocoles pour des indications précises ou des niveaux sanguin

Les pharmaciens ont assigné une priorité plus haute à la détection d’allergies, à l’indication et aux protocoles, probablement parce que ces fonctions sont utiles dans un contexte de validation d’ordonnances. Les médecins, eux, priorisaient davantage la détection d’interactions et la vérification des doses.

Parmi les caractéristiques liées à la surveillance des ordonnances actives, de manière similaire, toutes les caractéristiques décrites ont été jugées essentielles ou de haute priorité, c’est-à-dire:

  • La surveillance d’antimicrobiens critiques
  • Les discordances indication – choix d’antimicrobien
  • Les longues durées de traitement
  • Les doses non administrées
  • Les aminoglycosides à haute dose
  • Les nouvelles prescriptions pour sepsis
  • Le suivi par diagnostic

En ce qui a trait aux rapports liées aux tendances de prescription, on note un niveau d’importance moindre.

Pour ces deux dernières catégories, c’est-à-dire celles liées à la surveillance comme tel, il en ressort que les caractéristiques désirées sont variables selon les professionnels. Il semble que la meilleure fonctionnalité à offrir dans un logiciel servant à la surveillance des antimicrobiens serait tout simplement de permettre de générer des rapports personnalisables par utilisateur en fonction de tous les paramètres possibles.

Analyse des allergies documentées électroniquement

Cette courte lettre à l’éditeur décrit une analyse sommaire de la documentation des allergies dans les dossiers électroniques d’un hôpital universitaire espagnol. À noter, la documentation des allergies dans ce système était effectuée en texte libre. Un échantillon aléatoire de 530 dossiers médicaux a été sélectionné pour l’analyse afin d’obtenir des mesures précises à ±3% avec un intervalle de confiance de 95%.

La prévalence d’alertes d’allergies était de 8,3%, dont 88,4% concernaient réellement une allergie, et le reste d’autres informations. 83,3% des alertes d’allergies concernaient des médicaments, dont 30,7% des AINS et 26,1% des bêta-lactames. 35,1% des patients avec allergie documentée ont été référés à un allergologue, et 82,6% de ceux-ci ont eu des tests, qui se sont révélés positifs dan 60% des cas.

Faits intéressants à noter, les allergies ont été retirées du dossier dans 93% des cas où cette allergie a été testée négative. Pourtant, ces mêmes allergies ont été créées de nouveau dans 6,5% des cas, parce que le patient continuait de déclarer l’allergie.

Les auteurs déclarent par ailleurs vouloir introduire un système d’alerte n’étant pas en texte libre, afin de pouvoir intégrer cette information à l’aide à la décision.

Cette publication va dans le même sens que trois autres articles dont j’ai déjà parlé (1, 2, et 3). En particulier, le premier article propose une meilleure façon de définir et de coder les allergies dans les dossiers en élargissant la définition de ce champ, pour lier toutes les particularités liées à un médicament pour un patient en particulier, tout en documentant clairement la nature de la particularité. Ceci inclut les allergies, mais aussi les préférences, les intolérances, la pharmacogénomique, etc. L’avantage de cette approche est de limiter les situations où une fausse allergie est codée pour éviter de donner un médicament à un patient alors que la raison réelle n’est pas une allergie. Il est aussi important que ces tables prévoient des champs de longueur suffisante pour documenter les justifications des informations codées; trop souvent on se contente d’énumérer des médicaments auxquels le patient est « allergique » sans préciser des détails.

En ce qui a trait aux allergies qui sont réajoutées au dossier même après avoir été retirées, un autre article proposait d’ajouter une alerte électronique permettant de signaler une telle situation, on pourrait même forcer l’ajout d’une justification pour réactiver cette allergie.

Je crois que tous ces articles démontrent bien que l’approche actuelle face aux allergies dans les dossiers électroniques n’est pas la bonne et que tout ce système doit être repensé.

Applicabilité du théorème de Bayes aux alertes d’interactions médicamenteuses

Cet article, court mais intéressant, a été publié dans l’AJHP du mois de novembre. Les auteurs décrivent la manière dont le théorème de Bayes est applicable aux alertes générées lors de la détection d’interactions médicamenteuses. La plupart du temps, la détection de telles interactions par les logiciels, que ce soit pour la prescription électronique ou les systèmes d’information pharmacie, est simplement basée sur la présence de médicaments dans le profil pharmacologique. Ces médicament sont comparés à une table d’interactions connue, possiblement stratifiée par sévérité, et les alertes sont générées selon la présence ou absence de médicaments dans les tables.

L’application du théorème de Bayes aux soins de santé montre que la valeur prédictive positive d’un test réalisé sur un individu pour détecter une condition dépend non seulement de la sensibilité et de la spécificité du test, mais également de la prévalence de la condition. Quand la prévalence est faible, même pour une bonne sensibilité et spécificité, le nombre de faux positifs peut outrepasser largement le nombre de vrais positifs. Si on se représente la détection d’interactions comme un test de ce type, la fréquence des cas où cette interaction est réellement significative devient très importante pour évaluer si la détection générera davantage de faux positifs (de fausses alertes) que de vraies interactions évitées. De là découle le problème de la désensibilisation aux alertes, le alert fatigue.

Les auteurs proposent quelques idées pour tenter de diminuer les faux positifs:

  • Dans l’évaluation des détections d’interactions, adopter la perspective de l’utilisateur en calculant la valeur prédictive positive en plus de la sensibilité et de la spécificité.
  • Inclure des caractéristiques du patient dans le moteur d’analyse afin de restreindre la population où l’interaction est détectée à celle où cette interaction est cliniquement significative. Par exemple, les alertes de somnolence accrue en combinant les benzodiazépines et les opiacés sont appropriées en soins ambulatoires, mais pas aux soins intensifs.

Raisonnement clinique en présence d’alertes électroniques

L’objectif de cette étude était d’explorer le raisonnement de cliniciens exposés à des alertes lors de la prescription de médicaments dans des dossiers électroniques avec aide à la décision, en particulier la manière dont le contexte clinique influençait leurs décisions de conduite à tenir.

32 médecins ont été recrutés dans des centres aux Pays-Bas et aux États-Unis. Une simulation a été effectuée avec le logiciel qu’ils utilisaient habituellement dans leur pratique. Durant cette simulation, qui durait environ 40 minutes, ceux-ci devaient prescrire des médicaments pour un patient fictif avec un contexte clinique complet (allergies, autres médicaments, résultats de laboratoire, etc). Les cliniciens devaient répondre aux alertes émises par le logiciel de la même manière qu’ils le feraient en pratique, tout en décrivant à voix haute leur raisonnement. Les simulations étaient filmées et transcrites afin de pouvoir être analysées. Les problèmes simulés étaient des interactions médicamenteuses, lesquelles sont décrites dans l’articles et étaient divisées en alertes de haute sévérité et de faible sévérité.

La réponse des cliniciens a été divisée en catégories:

  • Éviter le problème (« avoid », par exemple en changeant un médicament pour un autre sans interaction).
  • Reporter la décision (« defer », par exemple ne pas prescrire le médicament problématique et prévoir consulter un pharmacien).
  • Contrôler le problème (« control« , par exemple en ajoutant un suivi clinique ou de laboratoire pour détecter les effets d’une interaction).
  • Tolérer le problème (« allow », par exemple lorsqu’une interaction était jugée non cliniquement significative).

Les chercheurs ont enfin analysé la réponse des cliniciens de manière qualitative à la lumière de leurs commentaires afin de décrire leur raisonnement.

171 décisions ont été prises par les 32 cliniciens durant les simulations. 75% étaient en réponse à des alertes de haute sévérité et 25% de faible sévérité, et les décisions prises étaient significativement différentes entre les deux catégories de sévérité (p<0,0001).

Dans le contexte des alertes de haute sévérité, la réponse la plus fréquente était de quand même prescrire les deux médicaments et de contrôler à l’aide de tests de laboratoire, de suivis cliniques ou d’une diminution de dose, dans 40% des cas. Dans 37% des cas, les cliniciens ont choisi de reporter la décision, en particulier lorsqu’ils affirmaient ne pas avoir assez d’information pour bien évaluer le risque. Le problème a été évité par une substitution dans 14% des cas et le problème a été toléré tel quel dans 9% des cas.

En contraste, pour les alertes de faible sévérité, le problème a été toléré tel quel dans 71% des cas.

La réponse clinique était similaire dans tous les centres et ne variait pas significativement en fonction des logiciels utilisés. Afin de prendre les décisions, les participants ont utilisé leurs connaissances en pharmacologie ou les monographies des médicaments (55%), les données de laboratoire et les paramètres cliniques des patients (25%), des consultations à des spécialistes ou une discussion avec le prescripteur de l’autre médicament impliqué dans l’interaction (44%). Plus rarement, le traitement désiré a été retardé pour éviter l’usage concomitant des deux médicaments interagissant (14%).

Fait intéressant à souligner, dans 40% des cas où la situation a été tolérée tel quel, les cliniciens ont affirmé ne pas avoir remarqué une alerte non interruptive, si bien qu’il apparaît que cette décision a été prise involontairement.

Les chercheurs concluent que les décisions prises par les cliniciens en réponse à des alertes liées aux interactions médicamenteuses sont hautement dépendantes du contexte et que le design de dossiers électroniques devrait permettre de tenir compte facilement de ce contexte dans le flot de travail prévu.

Même dans les systèmes d’information pharmacie, on constate souvent ce genre de situation où une alerte apparaît, mais il faut quitter l’action qu’on était en train de faire au moment de l’alerte pour aller obtenir davantage d’informations dans d’autres écrans ou d’autres programmes.

Tests d’allergie à la pénicilline par un pharmacien en hôpital

Cet article décrit un service mis en place dans un hôpital universitaire public de 870 lits situé au Texas. L’objectif du service était de permettre des tests cutanés rapides d’allergie à la pénicilline chez les patients déclarant une allergie et rencontrant certains critères, suivi d’un challenge oral à l’amoxicilline, afin de confirmer ou d’infirmer une allergie IgE médiée et ainsi de permettre une administration sécuritaire d’antibiotiques de cette classe ou de classes reliées. Ceci est particulièrement pertinent quand on sait que l’allergie à la pénicilline est souvent déclarée par les patients, alors que ceux-ci ne sont pas réellement allergiques, et parfois ne se souviennent même plus de leur réaction, et que ceci influence négativement le choix d’antimicrobiens pour ces patients. Fait intéressant, les tests d’allergie décrits dans cette étude étaient effectués par des pharmaciens.

Une prévalence de 8% d’allergie à la pénicilline rapportée par les patients a été observée chez les patients de cet hôpital préalablement à cette étude, ce qui est comparable à la proportion de 8 à 12% d’allergie à la pénicilline rapportée rapportée dans la population générale. Les données ont été collectées de novembre 2014 à avril 2016. Un algorithme a été mis en place dans le dossier électronique de l’institution afin de cibler les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces tests (patients sous antibiotiques à large spectre, patients immunosupprimés) et d’exclure ceux qui ne rencontrent pas les critères d’éligibilité (prise d’antihistaminiques, réaction anaphylactique documentée, etc). Le protocole de test est décrit en détail dans l’article. Les patients étaient testés par le pharmacien de ce service, et en absence de réaction l’allergie à la pénicilline était désactivée dans le dossier électronique avec une documentation appropriée.

Durant la période à l’étude, 1203 patients ont été identifiés, et 252 ont été testés suite à la priorisation selon l’algorithme électronique. La moyenne d’âge était 49,3 ans, et la majorité des patients étaient hospitalisés sur une unité générale. Presque tous les patients ont reçu un antibiotique durant leur hospitalisation, principalement pour une infection de la peau ou des tissus mous, une infection urinaire ou pulmonaire. La plupart des patients ont décrit des réactions de type urticaire ou angio-oedème, cependant ces réactions dataient la plupart du temps de 10 à 20 ans.

5 patients ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée suite à une simple entrevue verbale. 228 patients ont eu un test cutané complet, et de ceux-ci 223 ont été négatifs. Seulement 5 patients ont testé positif, dont 4 au test cutané et 1 au challenge oral. 19 patients n’ont pas complété le test pour diverses raisons. Au total, 90,5 % des patients testés ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée.

Suite aux tests, les auteurs ont constaté une diminution de l’utilisation de vancomycine de 33%, de clindamycine de 61%, de quinolones de 36%, de carbapénèmes de 50% et d’aztreonam de 68% chez les patients inclus, avec une utilisation concomitante de pénicillines ayant augmenté de 20 fois.

Fait important à souligner, 16 des 223 patients qui ont testé négatif ont vu leur étiquette être réajoutée par un autre professionnel de la santé après l’épisode de soins concerné par l’étude, mais les pharmaciens du service ont été en mesure de faire retirer cette étiquette à nouveau. Ceci correspond à ce que j’observe en pratique, même lorsqu’une allergie est testée et infirmée, bien souvent les patients continuent de la rapporter ou des professionnels mal informés la réajoutent « pour bien faire », sans se rendre compte des conséquences potentiellement négatives de cette allergie, en particulier sur les choix d’antimicrobiens. Je constate aussi une grande confusion entre ce qui est réellement une allergie, ce qui est une intolérance ou simplement une préférence du patient. Dans la discussion de l’article, les auteurs présentent une avenue intéressante avec les dossiers électroniques: la possibilité d’ajouter une alerte spécifique à l’ajout d’une allergie lorsque cette allergie a déjà été présente et retirée. Ceci permettrait au professionnel qui l’ajoute de se poser des questions sur cette allergie et de valider si celle-ci a déjà été testée et infirmée.

Alertes et ordonnances pré-rédigées pour la thromboprophylaxie

Cette étude observationnelle avait pour objectif de décrire les pratiques de thromboprophylaxie dans un hôpital académique urbain situé en Virginie, et de caractériser l’association de ces pratiques avec le comportement face aux alertes à ce sujet dans le dossier médical électronique, puis avec les issues cliniques. Dans cet hôpital, une alerte automatisée dans le dossier électronique était affichée chez les patients qui n’avaient pas de prophylaxie prescrite et des facteurs de risque présents, avec des suggestions de traitement basées sur les lignes directrices, ajustées selon la fonction rénale du patient.

Les patients admis pour chirurgie et étant demeurés hospitalisés plus de 48 heures entre novembre 2013 et mars 2015 ont été inclus. La thromboprophylaxie a été catégorisée en continue, retardée, interrompue, absente ou autre (non conforme aux lignes directrices). Des focus groups ont été menés avec les cliniciens pour obtenir leurs perceptions par rapport au fonctionnement en place.

10 318 admissions ont été incluses dans l’étude. Parmi celles-ci, 131 thromboses ont été détectées. Les patients avec thrombose avaient plus de chances d’avoir une thromboprophylaxie interrompue (32% vs 13%, p<0,01). Pourtant, 23% des thromboses sont survenues chez des patients avec thromboprophylaxie conforme et continue. Une régression logistique multivariée a montré que l’issue de thrombose était associée à la durée de séjour, à la catégorisation de la thromboprophylaxie et au transfert d’un autre hôpital.

Une alerte de nécessité de thromboprophylaxie a été affichée dans 46% des hospitalisations incluses. L’affichage d’une alerte était corrélé avec une incidence plus élevée de thrombose, suggérant que ces alertes détectaient adéquatement les facteurs de risque (17,2 vs 8,9 événements par 1000 admissions, p<0,01). À noter, près de 80% des alertes affichées ont été ignorées par les cliniciens sans raison documentée. Dans les focus groups, les cliniciens ont souligné que les alertes interrompaient leurs autres tâches et étaient obstructives. Malheureusement, d’autres stratégies de présentation d’alertes n’ont pas été testées.

Je trouve cette étude intéressante car elle montre que les alertes que l’on peut configurer dans les dossiers électroniques peuvent détecter adéquatement les facteurs de risque pour certains problèmes comme les thromboses, mais qu’une configuration adéquate des alertes pour favoriser leur efficacité est nécessaire pour avoir un impact clinique. De même, les ordonnances pré-rédigées peuvent aider à diriger la conduite clinique face à ces alertes.