Tests d’allergie à la pénicilline par un pharmacien en hôpital

Cet article décrit un service mis en place dans un hôpital universitaire public de 870 lits situé au Texas. L’objectif du service était de permettre des tests cutanés rapides d’allergie à la pénicilline chez les patients déclarant une allergie et rencontrant certains critères, suivi d’un challenge oral à l’amoxicilline, afin de confirmer ou d’infirmer une allergie IgE médiée et ainsi de permettre une administration sécuritaire d’antibiotiques de cette classe ou de classes reliées. Ceci est particulièrement pertinent quand on sait que l’allergie à la pénicilline est souvent déclarée par les patients, alors que ceux-ci ne sont pas réellement allergiques, et parfois ne se souviennent même plus de leur réaction, et que ceci influence négativement le choix d’antimicrobiens pour ces patients. Fait intéressant, les tests d’allergie décrits dans cette étude étaient effectués par des pharmaciens.

Une prévalence de 8% d’allergie à la pénicilline rapportée par les patients a été observée chez les patients de cet hôpital préalablement à cette étude, ce qui est comparable à la proportion de 8 à 12% d’allergie à la pénicilline rapportée rapportée dans la population générale. Les données ont été collectées de novembre 2014 à avril 2016. Un algorithme a été mis en place dans le dossier électronique de l’institution afin de cibler les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces tests (patients sous antibiotiques à large spectre, patients immunosupprimés) et d’exclure ceux qui ne rencontrent pas les critères d’éligibilité (prise d’antihistaminiques, réaction anaphylactique documentée, etc). Le protocole de test est décrit en détail dans l’article. Les patients étaient testés par le pharmacien de ce service, et en absence de réaction l’allergie à la pénicilline était désactivée dans le dossier électronique avec une documentation appropriée.

Durant la période à l’étude, 1203 patients ont été identifiés, et 252 ont été testés suite à la priorisation selon l’algorithme électronique. La moyenne d’âge était 49,3 ans, et la majorité des patients étaient hospitalisés sur une unité générale. Presque tous les patients ont reçu un antibiotique durant leur hospitalisation, principalement pour une infection de la peau ou des tissus mous, une infection urinaire ou pulmonaire. La plupart des patients ont décrit des réactions de type urticaire ou angio-oedème, cependant ces réactions dataient la plupart du temps de 10 à 20 ans.

5 patients ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée suite à une simple entrevue verbale. 228 patients ont eu un test cutané complet, et de ceux-ci 223 ont été négatifs. Seulement 5 patients ont testé positif, dont 4 au test cutané et 1 au challenge oral. 19 patients n’ont pas complété le test pour diverses raisons. Au total, 90,5 % des patients testés ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée.

Suite aux tests, les auteurs ont constaté une diminution de l’utilisation de vancomycine de 33%, de clindamycine de 61%, de quinolones de 36%, de carbapénèmes de 50% et d’aztreonam de 68% chez les patients inclus, avec une utilisation concomitante de pénicillines ayant augmenté de 20 fois.

Fait important à souligner, 16 des 223 patients qui ont testé négatif ont vu leur étiquette être réajoutée par un autre professionnel de la santé après l’épisode de soins concerné par l’étude, mais les pharmaciens du service ont été en mesure de faire retirer cette étiquette à nouveau. Ceci correspond à ce que j’observe en pratique, même lorsqu’une allergie est testée et infirmée, bien souvent les patients continuent de la rapporter ou des professionnels mal informés la réajoutent « pour bien faire », sans se rendre compte des conséquences potentiellement négatives de cette allergie, en particulier sur les choix d’antimicrobiens. Je constate aussi une grande confusion entre ce qui est réellement une allergie, ce qui est une intolérance ou simplement une préférence du patient. Dans la discussion de l’article, les auteurs présentent une avenue intéressante avec les dossiers électroniques: la possibilité d’ajouter une alerte spécifique à l’ajout d’une allergie lorsque cette allergie a déjà été présente et retirée. Ceci permettrait au professionnel qui l’ajoute de se poser des questions sur cette allergie et de valider si celle-ci a déjà été testée et infirmée.

Flambée du coût de l’EpiPen aux États-Unis

54410873_sLa compagnie Mylan, qui distribue l’auto-injecteur d’épinéphrine EpiPen aux États-Unis, et qui a un quasi-monopole depuis le rappel de Allerject (Auvi-Q aux États-Unis; il y a quelques autres produits mais ils sont beaucoup moins utilisés), fait l’objet depuis quelques temps de lourdes critiques dans les médias en raison de la flambée des prix de ce produit. Si vous avez suivi mon fil Twitter, vous avez sûrement vu plusieurs articles à ce sujet dans les dernière semaines. Voici en rafale quelques liens pour bien comprendre la situation:

Et pour la perspective canadienne:

Il est utile de rappeler que les mécanismes de la RAMQ fixent les prix au Québec pour les personnes assurées par le RGAM. Pour les personnes assurées au privé, le prix peut varier selon la pharmacie mais il est en général dans le même ordre de grandeur que le prix de la RAMQ. En ce moment, sur la liste RAMQ du 19 août 2016, le prix est de 81$ par auto-injecteur (plus les honoraires du pharmacien, qui sont eux aussi fixés pour les assurés du RGAM, et bien sûr le prix final dépend des autres médicaments obtenus au courant de l’année puisqu’il s’agit d’un régime d’assurances).

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, REPENSER LE CODAGE DES ALLERGIES DANS LES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Cet article de revue propose des recommandations pour la conception des modules d’allergie dans les logiciels de dossiers électroniques, je trouve que les mêmes recommandations s’appliqueraient bien aux logiciels de pharmacie. Le codage actuel des allergies est souvent basé sur des listes de médicaments ou des groupes plus ou moins bien définis. Hors, le codage d’une allergie dans un dossier n’est pas un acte bénin, puisqu’une fois qu’un patient est listé allergique, il devient extrêmement difficile de lui retirer cette étiquette; plein de professionnels bien intentionnés mais mal informés continuent par exemple de lister une allergie même lorsqu’un patient a eu un challenge négatif, ce qui peut influencer les choix de traitement.

Les recommandations proposés dans l’article sont les suivants:

  • Renommer le champ « allergies » pour « intolérances » (incluant les allergies).
  • Coder les intolérances dans ce champ selon 4 types:
    1. Les préférences du patient (qui n’a déjà pas vu un patient « allergique aux génériques » ?)
    2. Les contre-indications, par exemple liées à une enzyme comme la déficience en G6PD ou le HLA-B*5701 pour l’abacavir.
    3. Les effets indésirables comme la dyskinésie tardive
    4. Les réactions immunologiques comme les réactions IgE médiées (anaphylaxie, urticaire), les réactions cutanées, etc.
  • Les champs de documentation devraient permettre de coder le nom ou la classe du médicament, la date de la réaction, les détails de réaction, et la mention suspecté, confirmé ou infirmé, de même que les détails des tests effectués.
  • Prévoir des champs spécifiques pour les allergies environnementales et alimentaires, distincts des champs pour les médicaments.

ÉTATS-UNIS, CARTES DE PROXIMITÉ POUR L’ACCÈS AU SYSTÈME INFORMATIQUE

Cet article est un sondage pré et post implantation de la technologie des cartes de proximité pour l’authentification des utilisateurs à leur session informatique. L’avantage d’une telle technologie est une plus grande facilité d’utilisation; notamment il n’est plus nécessaire de taper un nom d’utilisateur et un mot de passe à chaque ouverture d’ordinateur. Combiné à une technologie de virtualisation de bureau, ceci peut offrir un flot de travail beaucoup plus efficient. Cette étude a eu lieu à l’unité d’obstétrique / gynécologie d’un hôpital universitaire américain, en pilote à l’ensemble du centre.

L’implantation a eu lieu en décembre 2010; le questionnaire pré était en juillet 2010 et le questionnaire post en mars 2011. Le questionnaire a été développé conjointement par une équipe clinique et une équipe d’informatique. 77 personnes ont répondu au questionnaire pré et 33 au questionnaire post; la majorité des répondants étaient des infirmières. Entre le questionnaire pré et post, on constante que le nombre rapporté d’ouvertures de session par quart de travail est demeuré similaire, mais que la perception de la vitesse d’ouverture de session s’est améliorée, la satisfaction à l’égard du processus s’est améliorée, et le nombre rapporté d’utilisations sous l’authentification d’un autre utilisateur a diminué, ce qui est une bonne chose du point de vue de la sécurité.

Parmi les autres commentaires notés, on souligne le fait qu’un des logiciels fréquemment utilisé ne supportait pas le single sign-on, donc les utilisateurs devaient s’y connecter en tapant leur mot de passe malgré la nouvelle technologie. Également, les lecteurs de carte n’étaient pas installés sur tous les ordinateurs.

AUSTRALIE, UTILISATION DE LA TECHNOLOGIE POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION D’ANTIMICROBIENS

Cet article de revue avec méta-analyse avait pour objectif d’évaluer l’effet des interventions technologiques sur l’utilisation des antimicrobiens en contexte hospitalier. Une revue systématique de Embase, Medline et Pubmed depuis leur création jusqu’à mars 2015 a été menée. Les études dans une langue autre que l’anglais, celles n’ayant pas de groupe contrôle, celles en dehors du milieu hospitalier, celles n’ayant pas évalué la prescription et celles ayant évalué une intervention combinée avec une mesure non technologique ont été exclues.

3056 articles ont été identifiés, dont 1903 articles uniques en anglais. 111 ont été lus en texte complet, et 45 ont été inclus dans l’étude. La qualité des études était faible, avec un score moyen de 6/10 selon un score de qualité décrit en référence. 4 types d’intervention étaient décrites dans ces études:

  • Les systèmes d’aide à la décision indépendants
  • Les systèmes d’aide à la décision intégrés à un dossier électronique ou un logiciel de prescription électronique
  • Les systèmes d’approbation d’antimicrobiens informatisés
  • Les systèmes de surveillance

Les effets de ces systèmes ont été évalués par rapport à trois issues:

  • L’usage approprié des antimicrobiens: la définition de ce terme était variable, mais 10 études ont pu être incluses dans cette analyse. Les études étaient hétérogènes, mais la méta-analyse a démontré un effet bénéfique de manière générale (RR 1.49). Cependant, en définissant l’usage approprié comme l’adhésion aux lignes directrices, aucun effet n’a été observé. 5 études ont évalué la susceptibilité de l’organisme identifié à l’antibiotique prescrit, un effet bénéfique sur ce paramètre a été observé (RR 1.19). Enfin, en incluant seulement les 7 études avec score de qualité plus grand que 5/10, l’effet observé n’était plus significatif.
  • Mortalité: aucun effet n’a été observé.
  • Durée de séjour: aucun effet n’a été observé.

Les auteurs soulignent la grande hétérogénéité des études publiés, ce qui rend difficile toute analyse comparative, revue systématique ou méta-analyse. Également, plusieurs études décrivaient des barrières à l’implantation et à l’utilisation de tels systèmes par les prescripteurs, ce qui complique davantage l’analyse.

Les conclusions de cet article vont dans le même sens que celles d’une autre publication récente.

Articles de la semaine

JAPON, CONTOURNEMENT D’ALERTES PAR UN MOT DE PASSE DANS UN SYSTÈME D’AIDE À LA DÉCISION

Cet étude, écrite par des auteurs japonais dont un pharmacien, a eu lieu dans un hôpital universitaire d’environ 1000 lits. Il n’est pas clair si le devis était prospectif ou rétrospectif, mais considérant la méthodologie de l’article, je doute que cela fasse une grande différence. L’étude avait pour objectif de décrire la réponse des médecins à un système de contournement par mot de passe des alertes d’interactions médicamenteuses générées par un système d’aide à la décision. L’article a été publié dans BMC Medical Informatics & Decision Making et est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Le système mis en place est, de l’aveu même des auteurs, unique. Je doute d’ailleurs qu’il survivrait longtemps dans le système nord-américain ! L’hôpital utilisait un système de prescription électronique avec aide à la décision intégré. Les interactions médicamenteuses de chaque médicament, telles que décrites dans les monographies officielles japonaises, étaient entrées dans le système par le département de pharmacie, et lors de la prescription de deux médicaments présentant une interaction médicamenteuses cotée comme contre-indication relative ou absolue, une alerte était générée. Afin de contourner l’alerte, le médecin devait téléphoner au pharmacien afin d’obtenir un mot de passe, généré aléatoirement et changé quotidiennement, et documenter la raison de contournement de l’alerte.

La période à l’étude allait de décembre 2011 à novembre 2012. Durant cette période, 268 622 prescriptions ont été traitées, et ont mené à 1449 alertes. De celles-ci, la majorité étaient des doublons et ont été exclues de l’analyse, pour finir en 170 vraies alertes incluses dans l’analyse. Après affichage de l’alerte, dans 111 cas le mot de passe a été obtenu et l’alerte contournée, alors que dans 59 cas, la combinaison a été évitée. L’alerte la plus fréquente était la combinaison de statine et fibrates, suivi de la combinaison de tacrolimus et de diurétiques épargneurs de potassium. Malheureusement, les raisons de contournement des alertes ont été peu documentées et une analyse n’a pu être menée sur ce paramètre.

Évidemment, une telle étude présente de nombreuses limites, dont l’utilisation de monographies comme source d’information pour la décision d’afficher une alerte à documentation obligatoire. Les monographies officielles sont bien sûr une source importante d’information, mais plusieurs banques de données plus ciblées pourraient être utilisées. On pourrait aussi argumenter que l’exigence de devoir téléphoner au pharmacien pour obtenir un mot de passe généré aléatoirement pour contourner l’alerte est une mesure qui devrait s’appliquer aux interactions les plus sévères, voire absolument contre-indiquées.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS À INCLURE DANS LES MOTEURS DE DÉTECTION

37146138_sCette publication a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’article consiste en un ensemble de recommandations émises par un panel de 20 experts en interactions, en pharmacologie clinique, et en systèmes d’aide à la décision provenant de divers milieux (académique, industrie, système de santé, etc.) Leur objectif, par ces recommandations, était d’établir les bases d’une banque nationale (aux États-Unis) d’interactions médicamenteuses à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision des dossiers cliniques informatisés, afin que les interactions ainsi détectées soient cliniquement significatives, que l’information pertinente soit présentée aux cliniciens, et que les caractéristiques de ces systèmes cessent d’être différentes d’un produit à l’autre.

L’argument de développer un tel système national est bien logique: l’état actuel de la situation avec plusieurs banques émanant de plusieurs fournisseurs est loin de bien fonctionner. Les banques sont très variables en termes d’interactions présentes ou absentes, de nomenclature, d’information présentée, et même de mises à jour. Par ailleurs, la crainte de la responsabilité légale incite souvent les banques de données à inclure plus d’interactions que nécessaire; la supervision de ce processus par un organisme public au processus transparent permet d’encadrer ce risque.

  • L’article présente les recommandations en réponse à quatre questions:
    • Quel processus devrait être utilisé pour établir et tenir à jour la banque d’interactions ?
    • Établir un processus national à travers un organisme public, intégrant des parties prenantes de tous les milieux, avec un financement assuré par le public et le privé.
    • Ce comité doit réviser les données probantes sur les interactions et produire des synthèses de ces données.
    • Les risques posés par les interactions doivent être cotés par ce comité.
    • Le comité doit avoir un processus en place pour recevoir du feedback et y réagir de manière transparente.
    • Les recommandations de ce comité doivent avoir un processus de mise à jour.
  • Quelle information devrait être incluse dans la banque de données ?
    • Une définition et une hiérarchisation des interactions. Les auteurs insistent sur le fait que le terme sévérité (severity) n’est pas le bon terme pour décrire le degré de gravité d’une interaction, parce qu’une interaction peut être sévère sans nécessairement être cliniquement importante; ils proposent plutôt le terme seriousness.
    • Ils proposent une classification en trois cotes, soit la cote à la seriousness la plus élevée qui requerrait des alertes interruptives, une cote de seriousness moyenne qui générerait une alerte non interruptive, et une cote moins sévère qui ne générerait pas d’alerte.
    • Un résumé des conséquences cliniques pour le patient, ainsi que de la fréquence de ces conséquences.
    • La présence de facteurs du patient qui peuvent affecter l’interaction (on n’a qu’à penser aux interactions touchant l’intervalle QT pour comprendre l’importance de ces facteurs).
    • Le mécanisme de l’interaction, incluant si celle-ci est pharmacocinétique ou pharmacodynamique.
    • Des recommandations de prise en charge.
    • Un résumé des données probantes.
  • Une liste d’associations contre-indiquées est-elle possible ?
    • Les auteurs insistent sur le fait que le terme “contre-indiqué” devrait s’appliquer exclusivement aux cas où l’association ne devrait en aucun cas être possible. Les contre-indications « absolues » ou « relatives » sont donc exclues de la nomenclature proposée.
  • Peut-on filtrer intelligemment les listes d’interactions ?
    • Lorsque des établissements ou organisations mettent en place des banques de détection d’interaction, un paramétrage local est souvent appliqué. Un comité interprofessionnel incluant des pharmaciens devrait être en place pour établir les règles de filtrage local.
    • Il existe une notion de paramétrage personnalisé de la détection ou de l’affichage d’alertes (cette notion est d’ailleurs reprise dans le guide de l’OPQ sur les logiciels en pharmacie). Les auteurs argumentent qu’il existe peu de données probantes sur les effets de tels systèmes.
    • Un paramétrage par patient est également possible, afin par exemple d’éviter les alertes pour une combinaison qu’un patient tolère bien.
    • Encore une fois, les données sur les effets d’un tel paramétrage sont manquantes.
    • Un filtrage en fonction de facteurs inhérents au dossier d’un patient est possible (par exemple ne pas alerter pour une interaction s’appliquant à une prise concomitante lorsque les heures de prise sont séparées), ceci devrait être évalué au cas par cas selon les auteurs.

Les auteurs font également des recommandations pour la recherche future sur ce sujet, incluant sur la présentation de celles-ci.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES ALERTES D’ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE

L’objectif de l’intervention décrite dans ce court article était de réduire le nombre d’alertes générées pour des allergies aux médicaments ainsi que le taux de contournement des alertes. Dans le centre, le système de prescription électronique mis en place en juin 2012 intégrait un système d’aide à la décision avec alertes. Durant la période pré ajustement (du 1er janvier au 31 mars 2013), 0,6 alerte par ordonnance était générée (!), dont 0,14 alerte par ordonnance pour les allergies, pour un total de 120 669 alertes pour allergie durant la période. 94% des alertes étaient contournées.

Sur la base des données ainsi collectées, les auteurs ont constaté que plus de la moitié des alertes concernaient des ingrédients non médicinaux, des substances diverses ou des aliments qui n’étaient pas bien interprétées par le système. Les alertes pour des substances non actives ont donc été éliminées. Durant une période de 2 mois en post intervention (1er mai au 30 juin 2013), le taux d’alertes pour allergie a diminué à 0,09 alerte par ordonnance, et le taux de contournement a baissé à 90%.

Je trouve que l’article est un bon exemple d’un système ou trop d’alertes sont générées.

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Articles de la semaine

ROYAUME-UNI, PROBLÈMES D’INTÉGRATION ET D’INTEROPÉRABILITÉ ENTRE LES DIVERS SYSTÈMES INFORMATIQUES IMPLANTÉS DANS LES HÔPITAUX

43122347_sIl s’agit d’une étude qualitative, multicentrique réalisée dans 6 hôpitaux du Royaume-Uni, qui avait pour but d’explorer les problèmes rencontrés par les hôpitaux durant l’implantation de systèmes informatiques, en particulier la prescription électronique avec aide à la décision, et les défis d’intégration des multiples systèmes en place. Deux approches ont été mises en relation, d’abord l’intégration des systèmes (4 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition d’un logiciel intégré offrant de multiples fonctionnalités partageant la même infrastructure de données en back-end, comparativement à l’approche par interface (2 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition de systèmes “best-of-breed” pour chaque tâche ou spécialité, et le développement local d’interfaces entre ces systèmes pour assurer leur interopérabilité.

Les chercheurs ont obtenu leurs données par quatre stratégies, d’abord avec 173 entrevues semi-structurées avec des intervenants impliqués dans le processus d’acquisition, d’implantation, dans l’utilisation et le support de ces systèmes, incluant plusieurs pharmaciens. Les entrevues étaient réalisées à deux ou trois points dans le temps selon l’évolution de l’implantation. La deuxième stratégie était 24 observations d’utilisation des systèmes (incluant en suivant des pharmaciens dans leur pratique) et de réunions stratégiques. La troisième était la lecture de 17 documents relatifs à l’implantation de ces systèmes, et la dernière stratégie était deux jours de table-ronde avec 22 intervenants impliqués dans le processus.

Les résultats démontrent sans surprise que chaque approche offre des avantages et inconvénients. Notamment, pour l’approche intégrée, on note un plus grand coût d’acquisition, une limitation des fonctionnalités pour chaque spécialité et un moins grand potentiel d’innovation, mais avec une plus grande disponibilité de l’information à travers les systèmes, une plus grande facilité d’utilisation et des coûts de maintenance plus faibles.

Pour l’approche par interface, on note une standardisation de l’information et des flots de travail plus difficile entre les systèmes, une certaine difficulté liée au développement et au maintien des interfaces, un plus grand nombre de contrats à maintenir, mais avec des produits individuels plus mature et souvent avec un meilleur support, une plus grande facilité à obtenir une interface de la part des fournisseurs, et une plus grande facilité à faire des changements dans les systèmes.

De manière plus générale, les thèmes dégagés de l’étude sont les suivants

  • Un transfert d’information difficile ou non fonctionnel entre les systèmes peut représenter un risque dans les soins au patient.
  • La présentation de toute l’information nécessaire provenant de divers systèmes pour la réalisation d’une tâche (par exemple voir les résultats de laboratoire pertinents au moment de prescrire) est optimale.
  • L’interopérabilité des systèmes est un défi technique important, la qualité du lien entre les systèmes est importante pour la qualité des soins.
  • Étant donné que même les systèmes intégrés n’offrent pas de solution à tous les problèmes et ne rejoignent pas toutes les spécialités, une stratégie combinant les deux approches (un système central relié à divers systèmes de spécialité pour les fonctionnalités non offertes dans le système central, supporté par des interfaces bidirectionnelles performantes) est probablement la meilleure approche.

ÉTATS-UNIS, ARTICLE DE REVUE SUR L’INFORMATISATION DES SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cet article de revue, écrit par un médecin d’un hôpital de Pittsburgh, est plutôt bref mais présente un survol rapide de quelques technologies évaluées en soins intensifs pédiatriques, de même qu’une perspective sur les possibles développements futurs.

Les sujets abordés sont

  • Les dossiers médicaux électroniques: les approches sont variées mais l’objectif demeure généralement le même, c’est-à-dire obtenir un seul registre électronique de l’ensemble des données d’un patient, qui peut être partagé électroniquement et accessible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans les soins du patient, de manière à améliorer la qualité des soins.
  • La prescription électronique: l’objectif est d’avoir un système permettant la saisie électronique d’ordonnances et l’aiguillage pour une transmission électronique vers le secteur approprié pour exécution de l’ordonnance (pharmacie, imagerie, laboratoire). Le succès et les gains associés à cette technologie sont cependant hautement dépendants de facteurs locaux. L’auteur présente d’ailleurs des exemples de succès et d’échec.
  • L’aide à la décision: l’utilisation des données électroniques d’un patient pour l’affichage de suggestions ou d’alertes dans le flot de travail clinique, notamment pour les allergies, les interactions médicamenteuses, les doses (en particulier en pédiatrie), et les ajustements selon la condition clinique. On peut aussi ajouter à ce concept la surveillance des antimicrobiens, et la vaccination par exemple.
  • La télémédecine: la surveillance et la consultation à distance, en particulier dans les contextes d’hôpitaux régionaux, pour permettre un accès à des soins plus spécialisés sans devoir déplacer le patient.
  • La présentation des données: en raison de la grande quantité de données collectées et stockées électroniquement par l’appareillage médical collecté, il devient nécessaire d’offrir une manière de présenter cette information de manière agrégée et résumée pour qu’elle soit utilisable par les cliniciens.
  • Big Data et l’analytique prédictive: l’analyse de données à un niveau encore plus élevé en utilisant des techniques plus sophistiquées permet l’analyse de tendances, de santé populationnelle et de surveillance des maladies. Ces techniques permettent également le développement d’indices de la condition des patients qui permettent d’alerter en temps réel d’une détérioration aiguë (par exemple indice Rothman [Rothman index]).

L’article est intéressant et conclut que les technologies telles que celles décrites deviennent de plus en plus une partie intégrante des soins offerts dans les hôpitaux, il devient impensable de passer une journée sans un système fonctionnel. (ajout de ma part: il faut que l’infrastructure en place supporte cela, trop souvent on a l’impression que la technologie est perçue comme un outil optionnel et que l’on peut simplement revenir à la dactylo lorsque ça plante, ce n’est plus le cas !) Si j’ai une critique de l’article à formuler, c’est que la perspective est très médicale et que l’on aborde pas plusieurs technologies qui visent à améliorer la qualité des soins sans nécessairement passer par le travail du médecin, et qui sont pourtant incontournables pour le futur, par exemple l’administration des médicaments assistée par code-barre.

ÉTATS-UNIS, alerte POUR RÉDUIRE LA PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE DE CARBAPÉNEMeS CHEZ LES PATIENTS DÉCLARANT UNE ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Cette étude provient du département de pharmacie d’un petit hôpital communautaire du Veterans Affairs américain situé en Idaho. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Dans le contexte d’une augmentation observée des initiations de carbapénèmes antipseudomonales, les auteurs ont voulu évaluer l’impact d’une alerte informatisée afin de limiter l’utilisation de ces molécules lorsque leur seule raison d’utilisation était une allergie à la pénicilline inscrite au dossier. En effet, on sait que l’incidence réelle d’allergie IgE-médiée aux bêta-lactames est faible en relation avec le taux de déclaration d’allergies par les patients, qui est d’environ 10%. Les auteurs visaient à orienter les prescripteurs plutôt vers une céphalosporine anti-pseudomonale plutôt qu’une carabapénème.

L’intervention consistait en l’affichage, lors de la prescription électronique, d’une alerte indiquant les indications autorisées pour la prescription de carbapénènes, incluant la mention que l’allergie aux pénicillines était une indication seulement en présence d’allergie à haut risque de réactivité croisée (histoire précédente de réaction IgE-médie soit urticaire, flushing, serrement de gorge, hypotension ou choc anaphylactique). Si le prescripteur choisissait de prescrire le médicament, une raison d’utilisation devait être documentée dans l’ordonnance. Une conférence de formation a été offerte de manière concomitante à l’implantation de l’alerte.

Un devis de type pré-post a été utilisé. 68 initiations de carbapénèmes ont été recensées durant la période de 13 mois pré, comparativement à 59 initiations durant la période de 15 mois post. Environ 57% des patients inclus avaient une allergie à la pénicilline inscrite au dossier, cependant 93% étaient à faible risque d’une réaction allergique selon les auteurs.

Les auteurs ont observé une baisse de la fréquence d’initiation de carbapénèmes anti-pseudomonales (-0,60 initiations par 1000 patients-jours de différence entre la période pré et post, p=0,03). Cependant, la fréquence d’allergie à la pénicilline chez les patients qui ont eu une prescription n’a pas baissé de manière significative (60,3% vs 54,2%, p=0,59), de même que le taux d’allergie de faible risque chez les patients avec une prescription (55,9% vs 44,1%, p=0,21). Les auteurs soulignent l’absence d’évaluation des indications des carbapénèmes hors l’allergie à la pénicilline, et le petit nombre de patients parmi les limites de l’étude.

On peut donc voir un certain effet de l’alerte électronique, même si celui-ci ne semble pas d’une grande ampleur.

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Articles de la semaine

FINLANDE, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS AUX DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Cet article est plutôt lourd à lire. L’objectif principal était de décrire l’incidence d’événements indésirables reliés à l’utilisation de dossiers électroniques, rapportés à travers un système de déclaration d’événements, dans un système d’hôpitaux finlandais entièrement numérique. Il y avait aussi un objectif de comparaison avec les données rapportées dans la littérature, mais des différences importantes de méthodologie rendent la comparaison plutôt difficile à interpréter.

Les données provenaient de 23 hôpitaux finlandais, entièrement numériques, et couvraient une période de 2 ans, soit de décembre 2011 à novembre 2013.  23 023 rapports étaient disponibles dans la banque de données, dont 2379 concernaient les dossiers électroniques. Seulement 0,8% des incidents déclarés étaient de « risque élevé ».

Près de 60% des incidents déclarés concernaient des problèmes d’entrée de données dans les logiciels, 14% des problèmes pour accéder aux données, 9% des problèmes de transfert de l’information et moins de 1% des problèmes techniques. Ce qui est malheureux, c’est que les incidents sont peu décrits et il est difficile de comprendre exactement de quoi il s’agit. De plus, le système informatique utilisé est peu décrit, et les résultats observés sont probablement très dépendants des fonctionnalités et caractéristiques de ce système.

Il est donc difficile de tirer des conclusions généralisables à partir de cette étude, mais les chiffres fournis pourraient aider à certaines comparaisons.

ÉTATS-UNIS, DISTRACTIONS CAUSÉES PAR LES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Médecin distrait
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Cette étude qualitative, menée dans 4 cliniques externes du Veterans Affairs (VA) américain à San Diego, visait à caractériser l’impact sur l’attention du dossier électronique en place. Les auteurs ont mené des entrevues semi-structurées avec 23 cliniciens, 21 médecins et 2 infirmières praticiennes, pour dégager leurs perceptions par rapport à la distraction causée par le dossier électronique et les stratégies qu’ils utilisent pour y remédier.

Les praticiens ont affirmé que les besoins du patient et les demandes du dossier électronique étaient en quelque sorte en compétition pour leur attention. Parmi les besoins du patient, on note la nécessité du contact visuel, compromise par l’attention à l’ordinateur, ainsi que les besoins psychosociaux, en particulier dans la population de ces cliniques qui présente beaucoup de problèmes de santé mentale comme le stress post-traumatique. Parmi les demandes du dossier électronique, on mentionne les alertes et les rappels qui distraient les cliniciens du patient, ainsi que les difficultés d’utilisation du système, qui par exemple demande beaucoup de temps pour accéder à tous les modules nécessaires à la consultation. On a noté également que l’espace physique n’était pas toujours organisé de manière adéquate et que le temps ne suffisait pas pour effectuer la documentation électronique sans compromettre l’attention au patient.

Les stratégies utilisées par les cliniciens pour remédier à ces problèmes étaient:

  • La consultation du dossier avant la rencontre avec le patient et la complétion des notes après son départ.
  • L’utilisation de modèles de note (templates) pour accélérer la documentation en présence du patient.
  • L’utilisation de fonctionnalités du dossier électronique comme les graphiques pour inclure le patient dans l’interaction avec le système informatique.
  • Le « multitasking » (probablement pas une bonne chose !)
  • Aviser le patient au début de la consultation de l’utilisation du dossier électronique.

Les auteurs concluent que les dossiers électroniques représentent un défi pour maintenir une attitude centrée sur le patient. Il existe un besoin de formuler des recommandations pour assurer un usage adéquat de la technologie en ce contexte. Enfin, le design des technologies utilisés lors de rencontre avec le patient devrait chercher à maximiser l’attention portée au patient et non à la technologie.

ÉTATS-UNIS, TERMINOLOGIE électronique POUR AMÉLIORER LA DÉTECTION D’ALLERGIES CROISÉES

Cet article intéressant, malheureusement court (1 page) et peu détaillé, a évalué l’utilisation des systèmes de terminologie sur les médicaments RxNorm et NDF-RT pour détecter le risque d’allergie croisée médicamenteuse.

Les auteurs ont choisi des médicaments (aspirine, atorvastatine, cephalexine, clarithromycine, doxycycline, enalapril, énoxaparine, ibuprofène, losartan, morphine, pénicilline G et sulfasalazine) et identifé la terminologie RxNorm associée. Les alternatives à évaluer pour allergie croisée ont été choisis avec la terminologie NDF-RT comme ayant la même classe pharmacologique, mécanisme d’action ou structure chimique. Le « gold standard » de la présence ou absence d’allergie croisée a été dérivé de la « littérature médicale » (mais sans donner plus de détails).

La performance individuelle de la classe pharmacologique, du mécanisme d’action et de la structure chimique selon les terminologies ont été évaluées pour identifier correctement les alternatives avec ou sans allergie croisée. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative ont été calculés.

Tous les paramètres avaient une performance supérieure à 90% sauf la spécificité pour la classe pharmacologique, la valeur prédictive négative pour le mécanisme d’action et la spécificité pour la structure chimique.

Les auteurs concluent que les systèmes de terminologie électronique peuvent être utilisés avec une performance adéquate pour identifier des alternatives sécuritaires en cas d’allergie médicamenteuse. Ce qui serait bien, c’est d’évaluer la performance combinée des critères, et d’évaluer la performance clinique d’un tel outil.

Articles de la semaine

États-Unis, alertes sur les allergies

Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle dans laquelle les auteurs ont évalué les contournements des alertes électroniques reliées aux allergies aux médicaments. L’étude a été menée à partir des banques de données de deux centres académiques de Boston et a inclus 611 192 mentions d’allergie dans un dossier clinique informatisé entre 2004 et 2013.

Le taux de contournement des alertes reliées aux allergies a augmenté de 83% à 88% durant la période d’étude. Les allergies cotées comme étant assez sévère pour mettre la vie en péril ont étrangement été contournées dans 72 à 74% des cas. Les allergies les plus fréquentes étaient aux opiacés (48%) et aux antibiotiques (10%).

Plus de la moitié des alertes ont été contournées parce qu’elles n’étaient pas pertinentes, par exemple le patient avait toléré le médicament prescrit précédemment, malgré l’allergie inscrite au dossier.

Je trouve que cet article illustre bien que les systèmes de documentation électronique des allergies qui existent actuellement ne permettent pas une documentation suffisamment précise. On constate également que la qualité de l’information sur les allergies dans les dossiers informatisés est passable.

États-Unis, technologies de l’information en santé et issues cliniques

Une revue systématique a examiné les études descriptives et comparatives publiées entre 2001 et 2012 qui ont évalué les effets des TI en santé sur les issues de sécurité des patients. Les banques de données MEDLINE, CINAHL, EMBASE et Cochrane ont été fouillées.

69 études ont rencontré les critères d’inclusion. 36% ont rapporté des issues positives, 62% n’ont pas trouvé d’effet significatif, et 1 étude a rapporté un impact défavorable. Les études ayant des conclusions positives ont généralement examiné l’impact des systèmes d’aide à la décision ou d’un prescripteur électronique dans un seul centre.

États-Unis, alertes sur la fonction rénale pour ajuster les médicaments

Une étude randomisée contrôlée a évalué l’impact d’une alerte basée sur la fonction rénale dans un prescripteur électronique en milieu ambulatoire et aigu pour 20 médicaments nécessitant un ajustement en insuffisance rénale. L’alerte pouvait être au moment de la prescription ou plus tard si la fonction rénale du patient se détériorait dans le temps. Le groupe avec intervention recevait l’alerte, et le groupe contrôle travaillait selon la méthode habituelle, cependant l’alerte était notée pour les fins de l’étude même si non vue par le prescripteur.

4068 alertes ont été générées pour 1278 patients. De celles-ci, 1579 ont été affichées aux prescripteurs du groupe à l’étude et les autres n’ont pas été affichées pour le groupe contrôle. Les prescriptions étaient correctement ajustées dans 17% des cas dans le groupe à l’étude et 5,7% des cas dans le groupe contrôle, une différence statistiquement significative.

L’étude démontre qu’une alerte électronique sur la fonction rénale peut améliorer l’ajustement des médicaments en insuffisance rénale, mais que la proportion de médicaments ajustés correctement demeure faible.