Articles de la semaine

JAPON, CONTOURNEMENT D’ALERTES PAR UN MOT DE PASSE DANS UN SYSTÈME D’AIDE À LA DÉCISION

Cet étude, écrite par des auteurs japonais dont un pharmacien, a eu lieu dans un hôpital universitaire d’environ 1000 lits. Il n’est pas clair si le devis était prospectif ou rétrospectif, mais considérant la méthodologie de l’article, je doute que cela fasse une grande différence. L’étude avait pour objectif de décrire la réponse des médecins à un système de contournement par mot de passe des alertes d’interactions médicamenteuses générées par un système d’aide à la décision. L’article a été publié dans BMC Medical Informatics & Decision Making et est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Le système mis en place est, de l’aveu même des auteurs, unique. Je doute d’ailleurs qu’il survivrait longtemps dans le système nord-américain ! L’hôpital utilisait un système de prescription électronique avec aide à la décision intégré. Les interactions médicamenteuses de chaque médicament, telles que décrites dans les monographies officielles japonaises, étaient entrées dans le système par le département de pharmacie, et lors de la prescription de deux médicaments présentant une interaction médicamenteuses cotée comme contre-indication relative ou absolue, une alerte était générée. Afin de contourner l’alerte, le médecin devait téléphoner au pharmacien afin d’obtenir un mot de passe, généré aléatoirement et changé quotidiennement, et documenter la raison de contournement de l’alerte.

La période à l’étude allait de décembre 2011 à novembre 2012. Durant cette période, 268 622 prescriptions ont été traitées, et ont mené à 1449 alertes. De celles-ci, la majorité étaient des doublons et ont été exclues de l’analyse, pour finir en 170 vraies alertes incluses dans l’analyse. Après affichage de l’alerte, dans 111 cas le mot de passe a été obtenu et l’alerte contournée, alors que dans 59 cas, la combinaison a été évitée. L’alerte la plus fréquente était la combinaison de statine et fibrates, suivi de la combinaison de tacrolimus et de diurétiques épargneurs de potassium. Malheureusement, les raisons de contournement des alertes ont été peu documentées et une analyse n’a pu être menée sur ce paramètre.

Évidemment, une telle étude présente de nombreuses limites, dont l’utilisation de monographies comme source d’information pour la décision d’afficher une alerte à documentation obligatoire. Les monographies officielles sont bien sûr une source importante d’information, mais plusieurs banques de données plus ciblées pourraient être utilisées. On pourrait aussi argumenter que l’exigence de devoir téléphoner au pharmacien pour obtenir un mot de passe généré aléatoirement pour contourner l’alerte est une mesure qui devrait s’appliquer aux interactions les plus sévères, voire absolument contre-indiquées.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS À INCLURE DANS LES MOTEURS DE DÉTECTION

37146138_sCette publication a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’article consiste en un ensemble de recommandations émises par un panel de 20 experts en interactions, en pharmacologie clinique, et en systèmes d’aide à la décision provenant de divers milieux (académique, industrie, système de santé, etc.) Leur objectif, par ces recommandations, était d’établir les bases d’une banque nationale (aux États-Unis) d’interactions médicamenteuses à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision des dossiers cliniques informatisés, afin que les interactions ainsi détectées soient cliniquement significatives, que l’information pertinente soit présentée aux cliniciens, et que les caractéristiques de ces systèmes cessent d’être différentes d’un produit à l’autre.

L’argument de développer un tel système national est bien logique: l’état actuel de la situation avec plusieurs banques émanant de plusieurs fournisseurs est loin de bien fonctionner. Les banques sont très variables en termes d’interactions présentes ou absentes, de nomenclature, d’information présentée, et même de mises à jour. Par ailleurs, la crainte de la responsabilité légale incite souvent les banques de données à inclure plus d’interactions que nécessaire; la supervision de ce processus par un organisme public au processus transparent permet d’encadrer ce risque.

  • L’article présente les recommandations en réponse à quatre questions:
    • Quel processus devrait être utilisé pour établir et tenir à jour la banque d’interactions ?
    • Établir un processus national à travers un organisme public, intégrant des parties prenantes de tous les milieux, avec un financement assuré par le public et le privé.
    • Ce comité doit réviser les données probantes sur les interactions et produire des synthèses de ces données.
    • Les risques posés par les interactions doivent être cotés par ce comité.
    • Le comité doit avoir un processus en place pour recevoir du feedback et y réagir de manière transparente.
    • Les recommandations de ce comité doivent avoir un processus de mise à jour.
  • Quelle information devrait être incluse dans la banque de données ?
    • Une définition et une hiérarchisation des interactions. Les auteurs insistent sur le fait que le terme sévérité (severity) n’est pas le bon terme pour décrire le degré de gravité d’une interaction, parce qu’une interaction peut être sévère sans nécessairement être cliniquement importante; ils proposent plutôt le terme seriousness.
    • Ils proposent une classification en trois cotes, soit la cote à la seriousness la plus élevée qui requerrait des alertes interruptives, une cote de seriousness moyenne qui générerait une alerte non interruptive, et une cote moins sévère qui ne générerait pas d’alerte.
    • Un résumé des conséquences cliniques pour le patient, ainsi que de la fréquence de ces conséquences.
    • La présence de facteurs du patient qui peuvent affecter l’interaction (on n’a qu’à penser aux interactions touchant l’intervalle QT pour comprendre l’importance de ces facteurs).
    • Le mécanisme de l’interaction, incluant si celle-ci est pharmacocinétique ou pharmacodynamique.
    • Des recommandations de prise en charge.
    • Un résumé des données probantes.
  • Une liste d’associations contre-indiquées est-elle possible ?
    • Les auteurs insistent sur le fait que le terme “contre-indiqué” devrait s’appliquer exclusivement aux cas où l’association ne devrait en aucun cas être possible. Les contre-indications « absolues » ou « relatives » sont donc exclues de la nomenclature proposée.
  • Peut-on filtrer intelligemment les listes d’interactions ?
    • Lorsque des établissements ou organisations mettent en place des banques de détection d’interaction, un paramétrage local est souvent appliqué. Un comité interprofessionnel incluant des pharmaciens devrait être en place pour établir les règles de filtrage local.
    • Il existe une notion de paramétrage personnalisé de la détection ou de l’affichage d’alertes (cette notion est d’ailleurs reprise dans le guide de l’OPQ sur les logiciels en pharmacie). Les auteurs argumentent qu’il existe peu de données probantes sur les effets de tels systèmes.
    • Un paramétrage par patient est également possible, afin par exemple d’éviter les alertes pour une combinaison qu’un patient tolère bien.
    • Encore une fois, les données sur les effets d’un tel paramétrage sont manquantes.
    • Un filtrage en fonction de facteurs inhérents au dossier d’un patient est possible (par exemple ne pas alerter pour une interaction s’appliquant à une prise concomitante lorsque les heures de prise sont séparées), ceci devrait être évalué au cas par cas selon les auteurs.

Les auteurs font également des recommandations pour la recherche future sur ce sujet, incluant sur la présentation de celles-ci.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES ALERTES D’ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE

L’objectif de l’intervention décrite dans ce court article était de réduire le nombre d’alertes générées pour des allergies aux médicaments ainsi que le taux de contournement des alertes. Dans le centre, le système de prescription électronique mis en place en juin 2012 intégrait un système d’aide à la décision avec alertes. Durant la période pré ajustement (du 1er janvier au 31 mars 2013), 0,6 alerte par ordonnance était générée (!), dont 0,14 alerte par ordonnance pour les allergies, pour un total de 120 669 alertes pour allergie durant la période. 94% des alertes étaient contournées.

Sur la base des données ainsi collectées, les auteurs ont constaté que plus de la moitié des alertes concernaient des ingrédients non médicinaux, des substances diverses ou des aliments qui n’étaient pas bien interprétées par le système. Les alertes pour des substances non actives ont donc été éliminées. Durant une période de 2 mois en post intervention (1er mai au 30 juin 2013), le taux d’alertes pour allergie a diminué à 0,09 alerte par ordonnance, et le taux de contournement a baissé à 90%.

Je trouve que l’article est un bon exemple d’un système ou trop d’alertes sont générées.

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Articles de la semaine

ROYAUME-UNI, PROBLÈMES D’INTÉGRATION ET D’INTEROPÉRABILITÉ ENTRE LES DIVERS SYSTÈMES INFORMATIQUES IMPLANTÉS DANS LES HÔPITAUX

43122347_sIl s’agit d’une étude qualitative, multicentrique réalisée dans 6 hôpitaux du Royaume-Uni, qui avait pour but d’explorer les problèmes rencontrés par les hôpitaux durant l’implantation de systèmes informatiques, en particulier la prescription électronique avec aide à la décision, et les défis d’intégration des multiples systèmes en place. Deux approches ont été mises en relation, d’abord l’intégration des systèmes (4 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition d’un logiciel intégré offrant de multiples fonctionnalités partageant la même infrastructure de données en back-end, comparativement à l’approche par interface (2 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition de systèmes “best-of-breed” pour chaque tâche ou spécialité, et le développement local d’interfaces entre ces systèmes pour assurer leur interopérabilité.

Les chercheurs ont obtenu leurs données par quatre stratégies, d’abord avec 173 entrevues semi-structurées avec des intervenants impliqués dans le processus d’acquisition, d’implantation, dans l’utilisation et le support de ces systèmes, incluant plusieurs pharmaciens. Les entrevues étaient réalisées à deux ou trois points dans le temps selon l’évolution de l’implantation. La deuxième stratégie était 24 observations d’utilisation des systèmes (incluant en suivant des pharmaciens dans leur pratique) et de réunions stratégiques. La troisième était la lecture de 17 documents relatifs à l’implantation de ces systèmes, et la dernière stratégie était deux jours de table-ronde avec 22 intervenants impliqués dans le processus.

Les résultats démontrent sans surprise que chaque approche offre des avantages et inconvénients. Notamment, pour l’approche intégrée, on note un plus grand coût d’acquisition, une limitation des fonctionnalités pour chaque spécialité et un moins grand potentiel d’innovation, mais avec une plus grande disponibilité de l’information à travers les systèmes, une plus grande facilité d’utilisation et des coûts de maintenance plus faibles.

Pour l’approche par interface, on note une standardisation de l’information et des flots de travail plus difficile entre les systèmes, une certaine difficulté liée au développement et au maintien des interfaces, un plus grand nombre de contrats à maintenir, mais avec des produits individuels plus mature et souvent avec un meilleur support, une plus grande facilité à obtenir une interface de la part des fournisseurs, et une plus grande facilité à faire des changements dans les systèmes.

De manière plus générale, les thèmes dégagés de l’étude sont les suivants

  • Un transfert d’information difficile ou non fonctionnel entre les systèmes peut représenter un risque dans les soins au patient.
  • La présentation de toute l’information nécessaire provenant de divers systèmes pour la réalisation d’une tâche (par exemple voir les résultats de laboratoire pertinents au moment de prescrire) est optimale.
  • L’interopérabilité des systèmes est un défi technique important, la qualité du lien entre les systèmes est importante pour la qualité des soins.
  • Étant donné que même les systèmes intégrés n’offrent pas de solution à tous les problèmes et ne rejoignent pas toutes les spécialités, une stratégie combinant les deux approches (un système central relié à divers systèmes de spécialité pour les fonctionnalités non offertes dans le système central, supporté par des interfaces bidirectionnelles performantes) est probablement la meilleure approche.

ÉTATS-UNIS, ARTICLE DE REVUE SUR L’INFORMATISATION DES SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cet article de revue, écrit par un médecin d’un hôpital de Pittsburgh, est plutôt bref mais présente un survol rapide de quelques technologies évaluées en soins intensifs pédiatriques, de même qu’une perspective sur les possibles développements futurs.

Les sujets abordés sont

  • Les dossiers médicaux électroniques: les approches sont variées mais l’objectif demeure généralement le même, c’est-à-dire obtenir un seul registre électronique de l’ensemble des données d’un patient, qui peut être partagé électroniquement et accessible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans les soins du patient, de manière à améliorer la qualité des soins.
  • La prescription électronique: l’objectif est d’avoir un système permettant la saisie électronique d’ordonnances et l’aiguillage pour une transmission électronique vers le secteur approprié pour exécution de l’ordonnance (pharmacie, imagerie, laboratoire). Le succès et les gains associés à cette technologie sont cependant hautement dépendants de facteurs locaux. L’auteur présente d’ailleurs des exemples de succès et d’échec.
  • L’aide à la décision: l’utilisation des données électroniques d’un patient pour l’affichage de suggestions ou d’alertes dans le flot de travail clinique, notamment pour les allergies, les interactions médicamenteuses, les doses (en particulier en pédiatrie), et les ajustements selon la condition clinique. On peut aussi ajouter à ce concept la surveillance des antimicrobiens, et la vaccination par exemple.
  • La télémédecine: la surveillance et la consultation à distance, en particulier dans les contextes d’hôpitaux régionaux, pour permettre un accès à des soins plus spécialisés sans devoir déplacer le patient.
  • La présentation des données: en raison de la grande quantité de données collectées et stockées électroniquement par l’appareillage médical collecté, il devient nécessaire d’offrir une manière de présenter cette information de manière agrégée et résumée pour qu’elle soit utilisable par les cliniciens.
  • Big Data et l’analytique prédictive: l’analyse de données à un niveau encore plus élevé en utilisant des techniques plus sophistiquées permet l’analyse de tendances, de santé populationnelle et de surveillance des maladies. Ces techniques permettent également le développement d’indices de la condition des patients qui permettent d’alerter en temps réel d’une détérioration aiguë (par exemple indice Rothman [Rothman index]).

L’article est intéressant et conclut que les technologies telles que celles décrites deviennent de plus en plus une partie intégrante des soins offerts dans les hôpitaux, il devient impensable de passer une journée sans un système fonctionnel. (ajout de ma part: il faut que l’infrastructure en place supporte cela, trop souvent on a l’impression que la technologie est perçue comme un outil optionnel et que l’on peut simplement revenir à la dactylo lorsque ça plante, ce n’est plus le cas !) Si j’ai une critique de l’article à formuler, c’est que la perspective est très médicale et que l’on aborde pas plusieurs technologies qui visent à améliorer la qualité des soins sans nécessairement passer par le travail du médecin, et qui sont pourtant incontournables pour le futur, par exemple l’administration des médicaments assistée par code-barre.

ÉTATS-UNIS, alerte POUR RÉDUIRE LA PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE DE CARBAPÉNEMeS CHEZ LES PATIENTS DÉCLARANT UNE ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Cette étude provient du département de pharmacie d’un petit hôpital communautaire du Veterans Affairs américain situé en Idaho. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Dans le contexte d’une augmentation observée des initiations de carbapénèmes antipseudomonales, les auteurs ont voulu évaluer l’impact d’une alerte informatisée afin de limiter l’utilisation de ces molécules lorsque leur seule raison d’utilisation était une allergie à la pénicilline inscrite au dossier. En effet, on sait que l’incidence réelle d’allergie IgE-médiée aux bêta-lactames est faible en relation avec le taux de déclaration d’allergies par les patients, qui est d’environ 10%. Les auteurs visaient à orienter les prescripteurs plutôt vers une céphalosporine anti-pseudomonale plutôt qu’une carabapénème.

L’intervention consistait en l’affichage, lors de la prescription électronique, d’une alerte indiquant les indications autorisées pour la prescription de carbapénènes, incluant la mention que l’allergie aux pénicillines était une indication seulement en présence d’allergie à haut risque de réactivité croisée (histoire précédente de réaction IgE-médie soit urticaire, flushing, serrement de gorge, hypotension ou choc anaphylactique). Si le prescripteur choisissait de prescrire le médicament, une raison d’utilisation devait être documentée dans l’ordonnance. Une conférence de formation a été offerte de manière concomitante à l’implantation de l’alerte.

Un devis de type pré-post a été utilisé. 68 initiations de carbapénèmes ont été recensées durant la période de 13 mois pré, comparativement à 59 initiations durant la période de 15 mois post. Environ 57% des patients inclus avaient une allergie à la pénicilline inscrite au dossier, cependant 93% étaient à faible risque d’une réaction allergique selon les auteurs.

Les auteurs ont observé une baisse de la fréquence d’initiation de carbapénèmes anti-pseudomonales (-0,60 initiations par 1000 patients-jours de différence entre la période pré et post, p=0,03). Cependant, la fréquence d’allergie à la pénicilline chez les patients qui ont eu une prescription n’a pas baissé de manière significative (60,3% vs 54,2%, p=0,59), de même que le taux d’allergie de faible risque chez les patients avec une prescription (55,9% vs 44,1%, p=0,21). Les auteurs soulignent l’absence d’évaluation des indications des carbapénèmes hors l’allergie à la pénicilline, et le petit nombre de patients parmi les limites de l’étude.

On peut donc voir un certain effet de l’alerte électronique, même si celui-ci ne semble pas d’une grande ampleur.

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Articles de la semaine

FINLANDE, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS AUX DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Cet article est plutôt lourd à lire. L’objectif principal était de décrire l’incidence d’événements indésirables reliés à l’utilisation de dossiers électroniques, rapportés à travers un système de déclaration d’événements, dans un système d’hôpitaux finlandais entièrement numérique. Il y avait aussi un objectif de comparaison avec les données rapportées dans la littérature, mais des différences importantes de méthodologie rendent la comparaison plutôt difficile à interpréter.

Les données provenaient de 23 hôpitaux finlandais, entièrement numériques, et couvraient une période de 2 ans, soit de décembre 2011 à novembre 2013.  23 023 rapports étaient disponibles dans la banque de données, dont 2379 concernaient les dossiers électroniques. Seulement 0,8% des incidents déclarés étaient de « risque élevé ».

Près de 60% des incidents déclarés concernaient des problèmes d’entrée de données dans les logiciels, 14% des problèmes pour accéder aux données, 9% des problèmes de transfert de l’information et moins de 1% des problèmes techniques. Ce qui est malheureux, c’est que les incidents sont peu décrits et il est difficile de comprendre exactement de quoi il s’agit. De plus, le système informatique utilisé est peu décrit, et les résultats observés sont probablement très dépendants des fonctionnalités et caractéristiques de ce système.

Il est donc difficile de tirer des conclusions généralisables à partir de cette étude, mais les chiffres fournis pourraient aider à certaines comparaisons.

ÉTATS-UNIS, DISTRACTIONS CAUSÉES PAR LES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES

Médecin distrait
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Cette étude qualitative, menée dans 4 cliniques externes du Veterans Affairs (VA) américain à San Diego, visait à caractériser l’impact sur l’attention du dossier électronique en place. Les auteurs ont mené des entrevues semi-structurées avec 23 cliniciens, 21 médecins et 2 infirmières praticiennes, pour dégager leurs perceptions par rapport à la distraction causée par le dossier électronique et les stratégies qu’ils utilisent pour y remédier.

Les praticiens ont affirmé que les besoins du patient et les demandes du dossier électronique étaient en quelque sorte en compétition pour leur attention. Parmi les besoins du patient, on note la nécessité du contact visuel, compromise par l’attention à l’ordinateur, ainsi que les besoins psychosociaux, en particulier dans la population de ces cliniques qui présente beaucoup de problèmes de santé mentale comme le stress post-traumatique. Parmi les demandes du dossier électronique, on mentionne les alertes et les rappels qui distraient les cliniciens du patient, ainsi que les difficultés d’utilisation du système, qui par exemple demande beaucoup de temps pour accéder à tous les modules nécessaires à la consultation. On a noté également que l’espace physique n’était pas toujours organisé de manière adéquate et que le temps ne suffisait pas pour effectuer la documentation électronique sans compromettre l’attention au patient.

Les stratégies utilisées par les cliniciens pour remédier à ces problèmes étaient:

  • La consultation du dossier avant la rencontre avec le patient et la complétion des notes après son départ.
  • L’utilisation de modèles de note (templates) pour accélérer la documentation en présence du patient.
  • L’utilisation de fonctionnalités du dossier électronique comme les graphiques pour inclure le patient dans l’interaction avec le système informatique.
  • Le « multitasking » (probablement pas une bonne chose !)
  • Aviser le patient au début de la consultation de l’utilisation du dossier électronique.

Les auteurs concluent que les dossiers électroniques représentent un défi pour maintenir une attitude centrée sur le patient. Il existe un besoin de formuler des recommandations pour assurer un usage adéquat de la technologie en ce contexte. Enfin, le design des technologies utilisés lors de rencontre avec le patient devrait chercher à maximiser l’attention portée au patient et non à la technologie.

ÉTATS-UNIS, TERMINOLOGIE électronique POUR AMÉLIORER LA DÉTECTION D’ALLERGIES CROISÉES

Cet article intéressant, malheureusement court (1 page) et peu détaillé, a évalué l’utilisation des systèmes de terminologie sur les médicaments RxNorm et NDF-RT pour détecter le risque d’allergie croisée médicamenteuse.

Les auteurs ont choisi des médicaments (aspirine, atorvastatine, cephalexine, clarithromycine, doxycycline, enalapril, énoxaparine, ibuprofène, losartan, morphine, pénicilline G et sulfasalazine) et identifé la terminologie RxNorm associée. Les alternatives à évaluer pour allergie croisée ont été choisis avec la terminologie NDF-RT comme ayant la même classe pharmacologique, mécanisme d’action ou structure chimique. Le « gold standard » de la présence ou absence d’allergie croisée a été dérivé de la « littérature médicale » (mais sans donner plus de détails).

La performance individuelle de la classe pharmacologique, du mécanisme d’action et de la structure chimique selon les terminologies ont été évaluées pour identifier correctement les alternatives avec ou sans allergie croisée. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative ont été calculés.

Tous les paramètres avaient une performance supérieure à 90% sauf la spécificité pour la classe pharmacologique, la valeur prédictive négative pour le mécanisme d’action et la spécificité pour la structure chimique.

Les auteurs concluent que les systèmes de terminologie électronique peuvent être utilisés avec une performance adéquate pour identifier des alternatives sécuritaires en cas d’allergie médicamenteuse. Ce qui serait bien, c’est d’évaluer la performance combinée des critères, et d’évaluer la performance clinique d’un tel outil.