Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

 Cet article décrit le cas d’un enfant ayant reçu une prescription de morphine au congé de l’hôpital, après une chirurgie d’adénoïdo-amygdalectomie. La dose prescrite était de 3 mg pour un poids de 15 kg, soit 0,2 mg/kg/dose, ce qui est adéquat. À noter, la prescription précisait d’administrer le médicament régulièrement aux 4 à 6 heures (ce qui est quand même un peu illogique…) pendant 5 jours puis aux 4 à 6 heures au besoin.

Le patient a eu congé de l’hôpital au matin le lendemain de la chirurgie, puis en soirée le même jour il s’est mis à présenter de la fièvre avec de la somnolence, ce pourquoi ses parents ont appelé l’ambulance. Le patient a été amené à un centre régional puis transféré à un centre tertiaire avec de la somnolence, une tachycardie, des tremblements, un myosis, des pauses respiratoires, une cyanose buccale et même une possibilité de convulsions. Une intoxication à la morphine a été suspectée et deux doses de naloxone à 4 heures d’intervalle ont été nécessaire pour contrôler les symptômes, de même qu’une admission aux soins intensifs pour surveillance. Il a été constaté que le patient a reçu une solution orale de morphine à 5 mg/mL au lieu de 1 mg/mL, avec un volume correspondant à la dose prescrite pour la solution de 1 mg/mL; les doses administrées étaient donc de 1 mg/kg par inadvertance.

La conclusion de l’article comporte une phrase clé que je cite ici telle quelle, qui rejoint plusieurs autres articles qui ont été écrit sur le même sujet depuis les recommandations d’éviter la codéine en pédiatrie:

Depuis le retrait de la codéine des options de traitement pour les enfants de moins de 12 ans, la morphine est devenue une option intéressante pour le soulagement de la douleur. Il s’agit toutefois d’un médicament associé à un risque élevé d’erreur pouvant entraîner des conséquences graves. À la suite de la recommandation de Santé Canada, il faut se questionner pour savoir si le nombre événements évités par le retrait de la codéine en pédiatrie est plus grand que le nombre événements causés par le passage à la morphine. Étant donné la consommation croissante d’opiacés depuis le début des années 2000, l’utilisation de la morphine pour les enfants ayant subi une amygdalectomie doit faire l’objet d’une évaluation approfondie des risques et des bienfaits afin d’en justifier l’usage.

Déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cet article mais je n’ai pas été impliqué dans son écriture ni dans le cas clinique décrit.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, PROTOCOLE ÉLECTRONIQUE POUR L’ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE APRÈS AMYGDALECTOMIE

Cette étude rétrospective a évalué l’impact d’un protocole électronique (electronic order set) pour tenter de modifier les pratiques d’analgésie post-opératoire après une amygdalectomie chez des patients âgés de moins de 7 ans. Deux périodes de 18 mois, allant du 1er juin 2011 au 30 novembre 2012, puis du 1er janvier 2013 au 30 juin 2014, ont été comparées.

Le protocole pré modification comprenait de l’acétaminophène combiné à de la codéine et de l’hydrocodone ou de la codéine, tandis que le protocole post modification comprenait une combinaison d’acétaminophène et d’ibuprofène, en réponse aux avis de la FDA sur l’utilisation de la codéine en pédiatrie et à une étude récente qui a évalué l’acétaminophène et l’ibuprofène par rapport à l’acétaminophène et la morphine dans ce type de contexte.

Les taux de visites à l’urgence en post-opératoire, de même que les raisons de visites à l’urgence, et les taux de saignements étaient similaires avant et après le changement. L’utilisation d’opiacés est passée de 82 à 15% des cas avant et après le changement. Les auteurs discutent des facteurs qui selon eux ont mené à l’implantation réussie de ce protocole, notamment la facilité d’utilisation, un suivi serré des patients par téléphone après le changement pour détecter d’éventuelles complications, et l’assurance que le protocole pouvait être modifié si des effets néfastes étaient observés.

Je trouve cette étude intéressante en raison de l’absence d’effet noté sur les taux de complications et de visites à l’urgence suite à l’abandon des opiacés systématiques pour cette indication. Malheureusement, on a peu de données détaillées sur le niveau de contrôle de la douleur, mais d’autres études ont démontré peu de différence.

Également, on voit dans cette étude l’impact d’un protocole électronique bien rédigé, facile d’utilisation et combiné à un bon suivi après l’implantation, pour modifier une pratique avec succès.

ANGLETERRE, CAUSE DES DÉLAIS DANS LES PROJETS DE TECHNOLOGIE EN SANTÉ

Cette étude qualitative à la méthodologie complexe mais excellente, s’appuie sur 6 études de cas détaillés pour explorer et proposer une taxonomie des causes des délais observés de manière ubiquitaire dans les projets de technologie en santé. L’étude a été publiée dans BioMed Central Medical Informatics & Decision Making et et disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs ont mené 214 entrevues semi-structurées avec une impressionnante variété d’acteurs impliqués dans toutes les étapes du processus d’acquisition, implantation et déploiement de systèmes de prescription électronique avec aide à la décision dans 6 organisations de santé en Angleterre. Un grand soins a été apporté à la variété des sources d’information; notamment, des personnes à l’interne et à l’externe de l’organisation ont été rencontrées, de même que des gens de tous les niveaux d’expérience et de plusieurs rôles dans l’implantation. Fait intéressant, le recrutement s’est fait par snowball sampling à partir des directeurs de pharmacie ou des Lead Pharmacist for HIT dans les organisations ciblées.

Le résultat principal est une taxonomie des causes de délais. Un modèle bidimensionnel est proposé, la première dimension est la cause interne ou externe du délai, et la deuxième dimension est le type de délai: involontaire ou « tactique » (volontaire, causé par des choix stratégiques).

Les causes de délais sont:

Involontaire, interne:

  • Un plan d’affaires irréaliste ou non clair
  • Le manque de planification détaillée
  • Le manque de connaissances sur la prescription électronique et l’aide à la décision
  • Le manque de ressources humaines
  • Le manque de formation
  • La faiblesse de l’infrastructure

Involontaire, externe:

  • L’implantation dans d’autres organisations
  • Le manque de capacité d’un fournisseur externe
  • Les enjeux de sécurité

Tactique, interne:

  • Le développement d’autres applications
  • La modification des applications
  • Les interfaces avec d’autres applications

Tactique, externe:

  • La restructuration d’un fournisseur externe
  • Les stratégies du fournisseur dans la réponse aux demandes
  • Les obligations contractuelles externes

Chaque point est décrit en détail et appuyé sur des exemples, je dois dire que c’est assez complet et ça correspond à ce que l’on observe en pratique.

C’est un must !