Documentation de l’indication pour les prescriptions d’anti-infectieux

La documentation de l’indication dans les prescriptions électroniques est un sujet d’actualité donc j’ai parlé dans le passé. Dans le cadre de la gouvernance des antimicrobiens, cette technique est assez populaire afin d’encadrer l’usage et de faciliter le suivi par les équipes de surveillance.

Un article publié en février 2020 dans l’AJHP a évalué la qualité des indications documentées pour les antimicrobiens et les perceptions des prescripteurs par rapport à cette documentation. Il s’agit d’une étude rétrospective des indications documentées pour 6 antibiotiques (ceftriaxone, ciprofloxacine, ertapénem, oxacilline, piperacilline-tazobactam et vancomycine), à raison de 30 patients par antibiotique, pour les ordonnances placées entre le 1er mai 2017 et le 30 juillet 2017. Un sondage de 4 questions a aussi été mené auprès des prescripteurs du centre (médecins, assistant-médecins et infirmières praticiennes), afin d’évaluer les perceptions par rapport à cette pratique. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 885 lits disposant d’un comité de gouvernance des antimicrobiens bien établi.

La pratique de documentation des indications dans ce centre avait été mise en place en février 2017. Le prescripteur d’un antimicrobien devait d’abord indiquer s’il s’agissait d’une prophylaxie, d’un traitement empirique ou d’un traitement définitif. Ensuite, une liste d’indications par système avec options « Autre » était présentée pour inscrire l’indication. L’évaluation de la qualité des indications inscrites a été réalisée en comparant l’indication documentée dans les notes médicales à celle inscrite lors de la prescription.

Durant la période de l’étude, 4524 traitements par antibiotique ont eu lieu. Parmi les 180 qui ont été échantillonnés pour l’analyse, 13 (7,2%) étaient en prophylaxie, 93 (51,7%) en traitement empirique et 74 (41,1%) en traitement définitif. La plupart des ordonnances de prophylaxie étaient dans les services de chirurgie. 161 ordonnances (89,4%) comportaient une indication adéquate (conforme à celle documentée dans les notes d’évolution). Ce pourcentage était de 94% pour les traitements empiriques et 92% pour les traitements définitifs. Pour la prophylaxie, 46% des indications étaient adéquates mais le nombre absolu était faible (6/13). Pour les traitements empiriques, le diagnostic définitif était discordant par rapport à l’indication inscrite lors de la prescription du traitement empirique dans 78,5% des cas.

254 réponses au sondage ont été reçues pour un taux de réponse de 29,4%, soit 23-26% selon les catégories de médecin et 67,9% pour les assistant-médecins et infirmières praticiennes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les réponses entre les catégories de prescripteurs. La plupart considéraient que la documentation de l’indication requérait entre 1 à 20 secondes supplémentaires. La plupart considéraient aussi qu’il s’agissait d’une nuisance mineure, ou occasionnellement plus lourde. La plupart ont aussi indiqué que cette documentation de l’indication affectait peu leur réflexion sur le choix de traitement.

La discussion mentionne avec justesse que la documentation de l’indication dans la prescription électronique d’antibiotiques a été associée dans la littérature à l’entrée d’indications inexactes, en particulier lorsque cette indication est liée à l’utilisation d’un antibiotique à usage restreint. Dans la présente étude, les indications étaient en grande majorité adéquates. Le sondage a aussi montré que la charge additionnelle sur les cliniciens était faible. Les auteurs mentionnent que le contexte académique du centre a pu influencer le bénéfice perçu de la documentation de l’indication sur la réflexion par rapport au choix de traitement. En effet, comme mentionné ailleurs, dans ce contexte, les ordonnances sont souvent entrées par des personnes qui exécutes des décisions d’équipe ou d’autres praticiens, et ainsi il n’est plus vraiment question de changer de décision au moment d’entrer l’ordonnance.

Il est dommage que les auteurs aient uniquement exploré l’exactitude des indications et la charge sur les cliniciens, sans examiner si la documentation de cette indication accomplissait son objectif théorique qui est d’aider les pharmaciens à évaluer les ordonnances de ces médicaments et à permettre aux équipes de gouvernance des antimicrobiens à en assurer le bon usage. Il demeure que cette étude démontre qu’il est possible d’atteindre l’objectif d’une documentation adéquate sans lourde charge pour les prescripteurs.

Sélection de l’indication lors de la prescription d’antimicrobiens en pédiatrie

Cet article, paru dans l’AJHP de février 2018, décrit une étude réalisée dans un centre pédiatrique académique du Colorado. Les auteurs ont initié l’étude dans le contexte de la surveillance des antimicrobiens, afin d’assister leur équipe de surveillance. Ils avaient déjà une révision des ordonnances d’antimicrobiens en place, cependant le délai de 24 à 72 heures pour cette révision laissait place à une optimisation. Afin de permettre aux pharmaciens d’intervenir lors de la prescription initiale, ils ont mis en place en septembre 2013 la sélection obligatoire d’une indication lors de la prescription de 14 antimicrobiens.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer la qualité des prescriptions par rapport aux recommandations pour les indications choisies avant et après la sélection obligatoire de l’indication. Le devis était de type pré-post. La période pré allait du 1er septembre 2012 au 28 février 2013, et la période post allait du 1er septembre 2013 au 28 février 2014. Les ordonnances de 12 antimicrobiens ont été incluses (gentamicine et vancomycine ont été exclus en raison de la complexité des doses), cependant les ordonnances pré-rédigées, l’antibioprophylaxie chirurgicale, les ordonnances provenant d’autres endroits que l’urgence ou les unités d’hospitalisations, les ordonnances pour des patients particuliers (fibrose kystique, insuffisance rénale) et les ordonnances multiples pour la même admission, ont été exclues. Les ordonnances ont été revues et l’indication a été déterminée sur la base des notes cliniques. Pour les ordonnances en post, l’indication choisie par le prescripteur a été collectée et comparée à l’indication obtenue des notes. Dans l’analyse primaire, les ordonnances pour lesquelles ces deux indications ne concordaient pas ont été exclues, mais une analyse secondaire avec toutes les ordonnances a été réalisée.

Par la suite, une sélection aléatoire d’ordonnances a été effectuée sur la base d’un calcul de puissance démontrant que 700 patients par groupe permettrait une puissance suffisante pour détecter une amélioration de 20% d’ordonnances adéquates avec un taux de base de 10%. Les ordonnances choisies ont été divisées d’abord avec la prescription initiale, puis la prescription finale, définie comme celle active à la fin du premier 24h de traitement. L’idée derrière ce découpage était de capturer les ordonnances modifiées suite à une intervention du pharmacien relative à l’indication choisie.

10 181 ordonnances ont eu lieu durant la période pré et 9577 durant la période post. De celles-ci, 5163 en pré et 4929 en post rencontraient les critères d’inclusion et exclusion. Après la sélection aléatoire, 700 ordonnances en pré et 604 ordonnances en post ont été incluses, et les caractéristiques de base des patients (âge, poids, sexe, durée de séjour) étaient similaires. À noter que entre 42 et 46% des ordonnances incluses ont été faites à l’urgence mais que la durée de séjour moyenne était de 39 à 40 jours, indiquant que ces ordonnances étaient souvent pour des patient qui allaient être hospitalisés. Les indications les plus fréquentes étaient le sepsis ou la bactériémie, la pneumonie et l’otite. Au total, 21,1% des ordonnances étaient non conformes par rapport à l’indication choisie.

Durant la période post, 120 indications concordaient partiellement et 23 ne concordaient pas avec l’indication extraite de la documentation clinique, donc l’analyse primaire s’est concentrée sur 461 ordonnances en post. Le taux de prescriptions initiales non conforme était similaire en pré et en post, soit 18,3% par rapport à 17,8%, p=0,83. Le taux de prescriptions finales non conformes était cependant diminué en post, 11,1% par rapport à 6,3%, p=0,01. En incluant les ordonnances avec une indication non concordante, le taux en post était plutôt de 6,9%, avec un p=0,08.

Cette étude suggère donc que le fait de recevoir une indication avec la prescription permet aux pharmaciens d’intervenir et d’améliorer la conformité des prescriptions aux recommandation durant les premières 24h de traitement. Malheureusement, de l’aveu même des chercheurs, ceux-ci n’ont pas examiné spécifiquement les interventions des pharmaciens car leurs données ne permettaient pas cette analyse; cette affirmation demeure donc une hypothèse et devrait être testée davantage. Il est cependant intéressant de constater que lorsque l’indication choisie ne concordait pas avec la « vraie » indication documentée dans les notes, la qualité finale des ordonnances s’en trouvait affectée; on pourrait supposer que cette indiction inadéquate a induit les pharmaciens en erreur dans leur choix de modifier ou non l’ordonnance.

Je trouve donc que l’étude illustre une certaine utilité à documenter l’indication dans la prescription, ce qui rejoint d’ailleurs un éditorial du New England Journal of Medicine de 2016, qui affirmait que l’indication devrait maintenant faire partie de l’information de base transmise avec une ordonnance, pas seulement pour les antimicrobiens. Je suis bien d’accord avec cela.

Accélérer l’administration d’antibiotiques en neutropénie fébrile à l’aide d’ordonnances pré-rédigées

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de décrire le temps pour l’administration des antibiotiques en relation avec les issues cliniques chez des patients adultes d’hématologie dans un centre hospitalier situé au Kentucky. Une des issues secondaires de l’étude était le lien entre des ordonnances pré-rédigées et le temps d’administration.

Les données ont été collectées entre le 1er janvier 2010 et le 1er septembre 2014. Les patients inclus avaient un cancer hématologique ou une greffe de moelle osseuse, mais étaient exclus si le diagnostic d’admission était la neutropénie fébrile, pour ne conserver que les patients ayant développé cette complication durant leur hospitalisation, afin de bien caractériser le délai d’administration des antibiotiques. Les critères de diagnostic et le traitement recommandé dans le centre à l’étude sont décrits dans l’article. À noter, les principaux antibiotiques à administrer empiriquement étaient disponibles dans des cabinets automatisés sur les unités de soins.

Les issues cliniques défavorables considérées étaient un composite de la mortalité intra-hospitalière, de l’admission aux soins intensifs, et de l’initiation d’amines.

244 événements ont été inclus dans l’étude pour 216 patients, en moyenne âgés de 52,1 ans. 35 issues cliniques défavorables ont été identifiées. Le temps pour l’administration des antibiotiques était variable entre 10 et 1495 minutes, avec une médiane de 102 minutes en absence d’issues cliniques défavorables et 120 minutes si une issue défavorable était identifiée, une différence qui n’était pas significative (p=0,9277).

Plusieurs autres résultats cliniques sont présentés dans l’article. En ce qui a trait aux ordonnances pré-rédigées, les auteurs ont identifié leur utilisation dans 176 événements (72,1%). L’utilisation d’ordonnance pré-rédigée était liée à une réduction significative du temps pour l’administration des antibiotiques de 42,2%, p=0,0007, soit 96 minutes comparativement à 166 minutes. Cependant, ceci n’était pas lié à de meilleures issues cliniques.

Les auteurs discutent de ces observations, notamment du fait que l’absence de lien entre le délai d’administration et les issues cliniques défavorables peut s’expliquer par la nature rétrospective de l’étude et le fait que les patients ayant développé des complications n’étaient pas nécessairement comparables à ceux n’en ayant pas développé. Néanmoins, il est intéressant de constater que les ordonnances pré-rédigées semblent avoir un effet marqué sur le délai d’administration. En effet, celles-ci permettent probablement de débuter le traitement dès l’atteinte de critères diagnostics prédéterminés plutôt que de devoir attendre une évaluation médicale et la rédaction d’une ordonnance. Bien sûr, le tout dépend également de la disponibilité des doses d’antibiotiques pour administration rapide, ce qui doit être encadré d’une manière bien définie afin de s’assurer que le processus demeure sécuritaire.