Sélection de l’indication lors de la prescription d’antimicrobiens en pédiatrie

Cet article, paru dans l’AJHP de février 2018, décrit une étude réalisée dans un centre pédiatrique académique du Colorado. Les auteurs ont initié l’étude dans le contexte de la surveillance des antimicrobiens, afin d’assister leur équipe de surveillance. Ils avaient déjà une révision des ordonnances d’antimicrobiens en place, cependant le délai de 24 à 72 heures pour cette révision laissait place à une optimisation. Afin de permettre aux pharmaciens d’intervenir lors de la prescription initiale, ils ont mis en place en septembre 2013 la sélection obligatoire d’une indication lors de la prescription de 14 antimicrobiens.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer la qualité des prescriptions par rapport aux recommandations pour les indications choisies avant et après la sélection obligatoire de l’indication. Le devis était de type pré-post. La période pré allait du 1er septembre 2012 au 28 février 2013, et la période post allait du 1er septembre 2013 au 28 février 2014. Les ordonnances de 12 antimicrobiens ont été incluses (gentamicine et vancomycine ont été exclus en raison de la complexité des doses), cependant les ordonnances pré-rédigées, l’antibioprophylaxie chirurgicale, les ordonnances provenant d’autres endroits que l’urgence ou les unités d’hospitalisations, les ordonnances pour des patients particuliers (fibrose kystique, insuffisance rénale) et les ordonnances multiples pour la même admission, ont été exclues. Les ordonnances ont été revues et l’indication a été déterminée sur la base des notes cliniques. Pour les ordonnances en post, l’indication choisie par le prescripteur a été collectée et comparée à l’indication obtenue des notes. Dans l’analyse primaire, les ordonnances pour lesquelles ces deux indications ne concordaient pas ont été exclues, mais une analyse secondaire avec toutes les ordonnances a été réalisée.

Par la suite, une sélection aléatoire d’ordonnances a été effectuée sur la base d’un calcul de puissance démontrant que 700 patients par groupe permettrait une puissance suffisante pour détecter une amélioration de 20% d’ordonnances adéquates avec un taux de base de 10%. Les ordonnances choisies ont été divisées d’abord avec la prescription initiale, puis la prescription finale, définie comme celle active à la fin du premier 24h de traitement. L’idée derrière ce découpage était de capturer les ordonnances modifiées suite à une intervention du pharmacien relative à l’indication choisie.

10 181 ordonnances ont eu lieu durant la période pré et 9577 durant la période post. De celles-ci, 5163 en pré et 4929 en post rencontraient les critères d’inclusion et exclusion. Après la sélection aléatoire, 700 ordonnances en pré et 604 ordonnances en post ont été incluses, et les caractéristiques de base des patients (âge, poids, sexe, durée de séjour) étaient similaires. À noter que entre 42 et 46% des ordonnances incluses ont été faites à l’urgence mais que la durée de séjour moyenne était de 39 à 40 jours, indiquant que ces ordonnances étaient souvent pour des patient qui allaient être hospitalisés. Les indications les plus fréquentes étaient le sepsis ou la bactériémie, la pneumonie et l’otite. Au total, 21,1% des ordonnances étaient non conformes par rapport à l’indication choisie.

Durant la période post, 120 indications concordaient partiellement et 23 ne concordaient pas avec l’indication extraite de la documentation clinique, donc l’analyse primaire s’est concentrée sur 461 ordonnances en post. Le taux de prescriptions initiales non conforme était similaire en pré et en post, soit 18,3% par rapport à 17,8%, p=0,83. Le taux de prescriptions finales non conformes était cependant diminué en post, 11,1% par rapport à 6,3%, p=0,01. En incluant les ordonnances avec une indication non concordante, le taux en post était plutôt de 6,9%, avec un p=0,08.

Cette étude suggère donc que le fait de recevoir une indication avec la prescription permet aux pharmaciens d’intervenir et d’améliorer la conformité des prescriptions aux recommandation durant les premières 24h de traitement. Malheureusement, de l’aveu même des chercheurs, ceux-ci n’ont pas examiné spécifiquement les interventions des pharmaciens car leurs données ne permettaient pas cette analyse; cette affirmation demeure donc une hypothèse et devrait être testée davantage. Il est cependant intéressant de constater que lorsque l’indication choisie ne concordait pas avec la « vraie » indication documentée dans les notes, la qualité finale des ordonnances s’en trouvait affectée; on pourrait supposer que cette indiction inadéquate a induit les pharmaciens en erreur dans leur choix de modifier ou non l’ordonnance.

Je trouve donc que l’étude illustre une certaine utilité à documenter l’indication dans la prescription, ce qui rejoint d’ailleurs un éditorial du New England Journal of Medicine de 2016, qui affirmait que l’indication devrait maintenant faire partie de l’information de base transmise avec une ordonnance, pas seulement pour les antimicrobiens. Je suis bien d’accord avec cela.

Accélérer l’administration d’antibiotiques en neutropénie fébrile à l’aide d’ordonnances pré-rédigées

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de décrire le temps pour l’administration des antibiotiques en relation avec les issues cliniques chez des patients adultes d’hématologie dans un centre hospitalier situé au Kentucky. Une des issues secondaires de l’étude était le lien entre des ordonnances pré-rédigées et le temps d’administration.

Les données ont été collectées entre le 1er janvier 2010 et le 1er septembre 2014. Les patients inclus avaient un cancer hématologique ou une greffe de moelle osseuse, mais étaient exclus si le diagnostic d’admission était la neutropénie fébrile, pour ne conserver que les patients ayant développé cette complication durant leur hospitalisation, afin de bien caractériser le délai d’administration des antibiotiques. Les critères de diagnostic et le traitement recommandé dans le centre à l’étude sont décrits dans l’article. À noter, les principaux antibiotiques à administrer empiriquement étaient disponibles dans des cabinets automatisés sur les unités de soins.

Les issues cliniques défavorables considérées étaient un composite de la mortalité intra-hospitalière, de l’admission aux soins intensifs, et de l’initiation d’amines.

244 événements ont été inclus dans l’étude pour 216 patients, en moyenne âgés de 52,1 ans. 35 issues cliniques défavorables ont été identifiées. Le temps pour l’administration des antibiotiques était variable entre 10 et 1495 minutes, avec une médiane de 102 minutes en absence d’issues cliniques défavorables et 120 minutes si une issue défavorable était identifiée, une différence qui n’était pas significative (p=0,9277).

Plusieurs autres résultats cliniques sont présentés dans l’article. En ce qui a trait aux ordonnances pré-rédigées, les auteurs ont identifié leur utilisation dans 176 événements (72,1%). L’utilisation d’ordonnance pré-rédigée était liée à une réduction significative du temps pour l’administration des antibiotiques de 42,2%, p=0,0007, soit 96 minutes comparativement à 166 minutes. Cependant, ceci n’était pas lié à de meilleures issues cliniques.

Les auteurs discutent de ces observations, notamment du fait que l’absence de lien entre le délai d’administration et les issues cliniques défavorables peut s’expliquer par la nature rétrospective de l’étude et le fait que les patients ayant développé des complications n’étaient pas nécessairement comparables à ceux n’en ayant pas développé. Néanmoins, il est intéressant de constater que les ordonnances pré-rédigées semblent avoir un effet marqué sur le délai d’administration. En effet, celles-ci permettent probablement de débuter le traitement dès l’atteinte de critères diagnostics prédéterminés plutôt que de devoir attendre une évaluation médicale et la rédaction d’une ordonnance. Bien sûr, le tout dépend également de la disponibilité des doses d’antibiotiques pour administration rapide, ce qui doit être encadré d’une manière bien définie afin de s’assurer que le processus demeure sécuritaire.

Tests d’allergie à la pénicilline par un pharmacien en hôpital

Cet article décrit un service mis en place dans un hôpital universitaire public de 870 lits situé au Texas. L’objectif du service était de permettre des tests cutanés rapides d’allergie à la pénicilline chez les patients déclarant une allergie et rencontrant certains critères, suivi d’un challenge oral à l’amoxicilline, afin de confirmer ou d’infirmer une allergie IgE médiée et ainsi de permettre une administration sécuritaire d’antibiotiques de cette classe ou de classes reliées. Ceci est particulièrement pertinent quand on sait que l’allergie à la pénicilline est souvent déclarée par les patients, alors que ceux-ci ne sont pas réellement allergiques, et parfois ne se souviennent même plus de leur réaction, et que ceci influence négativement le choix d’antimicrobiens pour ces patients. Fait intéressant, les tests d’allergie décrits dans cette étude étaient effectués par des pharmaciens.

Une prévalence de 8% d’allergie à la pénicilline rapportée par les patients a été observée chez les patients de cet hôpital préalablement à cette étude, ce qui est comparable à la proportion de 8 à 12% d’allergie à la pénicilline rapportée rapportée dans la population générale. Les données ont été collectées de novembre 2014 à avril 2016. Un algorithme a été mis en place dans le dossier électronique de l’institution afin de cibler les patients les plus susceptibles de bénéficier de ces tests (patients sous antibiotiques à large spectre, patients immunosupprimés) et d’exclure ceux qui ne rencontrent pas les critères d’éligibilité (prise d’antihistaminiques, réaction anaphylactique documentée, etc). Le protocole de test est décrit en détail dans l’article. Les patients étaient testés par le pharmacien de ce service, et en absence de réaction l’allergie à la pénicilline était désactivée dans le dossier électronique avec une documentation appropriée.

Durant la période à l’étude, 1203 patients ont été identifiés, et 252 ont été testés suite à la priorisation selon l’algorithme électronique. La moyenne d’âge était 49,3 ans, et la majorité des patients étaient hospitalisés sur une unité générale. Presque tous les patients ont reçu un antibiotique durant leur hospitalisation, principalement pour une infection de la peau ou des tissus mous, une infection urinaire ou pulmonaire. La plupart des patients ont décrit des réactions de type urticaire ou angio-oedème, cependant ces réactions dataient la plupart du temps de 10 à 20 ans.

5 patients ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée suite à une simple entrevue verbale. 228 patients ont eu un test cutané complet, et de ceux-ci 223 ont été négatifs. Seulement 5 patients ont testé positif, dont 4 au test cutané et 1 au challenge oral. 19 patients n’ont pas complété le test pour diverses raisons. Au total, 90,5 % des patients testés ont pu voir leur étiquette d’allergie retirée.

Suite aux tests, les auteurs ont constaté une diminution de l’utilisation de vancomycine de 33%, de clindamycine de 61%, de quinolones de 36%, de carbapénèmes de 50% et d’aztreonam de 68% chez les patients inclus, avec une utilisation concomitante de pénicillines ayant augmenté de 20 fois.

Fait important à souligner, 16 des 223 patients qui ont testé négatif ont vu leur étiquette être réajoutée par un autre professionnel de la santé après l’épisode de soins concerné par l’étude, mais les pharmaciens du service ont été en mesure de faire retirer cette étiquette à nouveau. Ceci correspond à ce que j’observe en pratique, même lorsqu’une allergie est testée et infirmée, bien souvent les patients continuent de la rapporter ou des professionnels mal informés la réajoutent « pour bien faire », sans se rendre compte des conséquences potentiellement négatives de cette allergie, en particulier sur les choix d’antimicrobiens. Je constate aussi une grande confusion entre ce qui est réellement une allergie, ce qui est une intolérance ou simplement une préférence du patient. Dans la discussion de l’article, les auteurs présentent une avenue intéressante avec les dossiers électroniques: la possibilité d’ajouter une alerte spécifique à l’ajout d’une allergie lorsque cette allergie a déjà été présente et retirée. Ceci permettrait au professionnel qui l’ajoute de se poser des questions sur cette allergie et de valider si celle-ci a déjà été testée et infirmée.