Indicateurs d’accès au DSQ et qualité des listes de médicaments

Je vous parle aujourd’hui d’un article sur le DSQ paru fin mars 2018 dans JAMIA et qui vient compléter d’autres publications sur le DSQ. Il s’agit à ma connaissance du premier article de fond sur les données médicamenteuses du DSQ paru dans une revue scientifique internationale. D’ailleurs, l’introduction et la méthode de l’article en eux-mêmes sont des bons textes d’introduction au concept du DSQ et à son fonctionnement avec une vue d’ensemble, incluant une comparaison à ce qui se fait dans d’autres provinces et à l’international.

L’étude avait deux objectifs. Le premier était de mesurer les niveaux d’utilisation du DSQ par les professionnels qui l’ont consulté entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015. Le deuxième était d’évaluer la qualité des listes de médicaments en étant extraites en les comparant aux profils de pharmacie communautaire, pour les patients arrivant à l’urgence d’un hôpital tertiaire de 1012 lits situé à Montréal, entre janvier 2014 et juin 2015. Les patients inclus dans cet objectif devaient être âgés d’au moins 65 ans, prendre au moins 3 médicaments et avoir une pharmacie connectée au DSQ depuis au moins 3 mois. Les dates sont importantes, il s’agit d’une collecte de données réalisée assez loin dans le passé et il est fort probable que la même étude réalisée aujourd’hui présenterait un portrait assez différent, à la fois de l’usage du DSQ et de la qualité des données médicamenteuses y étant contenues.


Partie 1 : utilisation du DSQ

83% des pharmaciens, 74% des médecins généralistes et 25% des médecins spécialistes du Québec durant la période de l’étude se sont connectés au moins une fois au DSQ. 31 022 utilisateurs ont accédé 11 085 653 fois aux données de médicaments. Le 1% des plus grands utilisateurs (n=311) représentaient 19% de tous les accès, et chaque utilisateur consultait le DSQ une médiane de 87 fois dans l’année. Les utilisateurs de pharmacie (pharmaciens et assistant-techniques) étaient les plus grands utilisateurs.

43,9% des accès étaient dans un contexte de soins aigus, 32,1% en soins de première ligne et 21,8% en pharmacie. L’application utilisée était le visualiseur DSQ dans 63% des cas, alors qu’un dossier médical électronique ou un logiciel de pharmacie étaient utilisés dans 19% et 18% des cas respectivement.


Partie 2: listes de médicaments

111 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 76±12 ans, et prenant en moyenne 11 médicaments à l’arrivée à l’hôpital. 17,1% des patients visitaient plus d’une pharmacie. 1231 médicaments étaient pris à l’admission, et de ceux-ci 38% avaient au moins une divergence entre la liste du DSQ et la liste obtenue de la pharmacie communautaire, donc 64% des patients avaient au moins une divergence. Le médicament était présent au profil du DSQ alors qu’il n’aurait pas dû y être dans 43% des cas, alors que le médicament était absent du DSQ alors qu’il aurait dû y être dans 46% des cas. 11% étaient des duplications. Dans le texte décrivant ces divergences, on retrouve les problèmes bien connus du visualiseur du DSQ notamment l’absence du DSQ des prescriptions en attente au profil de pharmacie. Notons également que la prévalence de divergence était importante chez les patients les plus à risque, les patients admis avec 11-15 médicaments étaient 3-4 fois plus à risque d’une divergence que les patients admis avec 0-5 médicaments.


En conclusion, cet article, bien que basé sur des données « anciennes » dans le contexte du DSQ, est très intéressant, notamment pour sa première partie, et vient renforcer l’observation que la liste du DSQ seule n’est absolument pas un substitut à une histoire médicamenteuse complète avec le patient. Je souligne également le dernier article dont j’ai parlé sur le sujet qui montrait bien que les profils de pharmacie communautaire n’étaient pas d’une fiabilité extraordinaire eux non plus.

Comparaison du DSQ et du profil de pharmacie communautaire à l’histoire médicamenteuse

Cet article publié dans le dernier numéro du Pharmactuel vient s’ajouter aux quelques publications décrivant la qualité des données obtenues à l’aide du DSQ pour la prescription des médicaments à l’urgence. L’article a été réalisé par une équipe de l’Hôpital Charles-Le Moyne et des données de cette étude avaient été présentées sous forme d’affiche à l’Événement des pharmaciens 2017. L’objectif était de comparer les listes de médicaments obtenues à l’aide du DSQ, du profil de pharmacie communautaire et de l’entrevue avec le patient dans une optique de prescription à l’urgence.

Après une pré-validation de grilles de collecte, des étudiants en pharmacie ont collecté le profil DSQ et le profil de pharmacie communautaire, en plus de réaliser une histoire médicamenteuse avec le patient, pour tous les patients observés ou admis à l’urgence de l’hôpital, en excluant les patients de psychiatrie, les patients confus ou dont l’état ne permettait pas la participation, ceux provenant d’un CHSLD, ceux dont les documents requis pour l’étude ne pouvaient être obtenus, et ceux ne prenant aucun médicament.

Les divergences identifiées entre chaque document et l’histoire ont été collectées et classifiées en catégories de sévérité selon une grille établie dans une étude européenne. Cette grille comportait des critères comme le type de médicament affecté par une divergence et le type de divergence (omission, mauvaise dose).

379 patients ont été évalués et 129 ont été exclus, pour 250 patients inclus. 20 patients (8%) n’avaient aucune divergence entre les différentes modalités; un seul n’avait aucune divergence entre le DSQ et l’histoire alors que 27 (10,8%) n’avaient aucune divergence entre le profil et l’histoire.

1010 divergences ont été identifiées sur le DSQ comparativement à 714 sur le profil de pharmacie communautaire. Cependant, 28,7% des divergences du DSQ étaient des duplications, considérées par les chercheurs comme peu significatives. En excluant celles-ci, le nombre de divergences étaient de 720 sur le DSQ et 657 au profil, une différence non significative (p = 0,09). Il n’y avait pas de différences significatives entre le DSQ et le profil par rapport au nombre de divergences de dose, de prise PRN/régulière, de dose non précisée et de prise en vente libre. Signe que tout n’est pas négatif avec le DSQ, celui-ci présentait moins de mauvaises fréquences, de médicaments prescrits mais non pris, et de médicaments PRN non renouvelés. Les chercheurs soulignent cependant que les médicaments avec mauvaise fréquence au profil étaient souvent manquants au DSQ, car l’ordonnance avec la bonne fréquence était en attente à la pharmacie communautaire.

Une fois les divergences classées par sévérité, il n’y avait pas de différence entre le taux de divergences mineures ou significatives entre le DSQ et le profil. Aucune divergence sérieuse n’a été vue sur le profil, contre 3 sur le DSQ, mais ceci n’était pas statistiquement différent.

On mentionne que plusieurs divergences étaient dues à des éléments impossibles à capturer que ce soit au DSQ ou sur le profil, par exemple une modification de dose à l’initiative du patient lui-même ou suite à une instruction verbale de son médecin sans prescription formelle. Ceci renforce l’importance de l’entrevue avec le patient. Enfin, les enjeux habituels relevés avec le DSQ (absence de certains médicaments en raison d’ordonnances en attente, présence de médicaments non pris, etc) sont encore ressortis dans cette étude.

Les chercheurs concluent que le DSQ ne présente pas significativement plus de divergences comportant un risque significatif ou sévère que le profil de pharmacie communautaire lorsque comparés à l’histoire réalisée avec le patient.

À la lumière des données présentées, je ne peux qu’être d’accord avec cette conclusion. Peu importe la source d’une liste de médicaments tirée d’un système informatique, que ce soit le DSQ ou le profil pharmacologique, il demeure, tel que souligné dans l’étude, que seul le patient connaît sa prise réelle de médicaments. Il est souvent surprenant de constater à quel point celle-ci peut diverger de la prescription initiale. L’entrevue avec le patient doit donc demeurer comme point crucial dans la constitution du MSTP. Je suis un peu surpris qu’aussi peu de différences ne ressortent entre le DSQ et le profil de pharmacie communautaire, lequel est souvent « filtré » manuellement par un pharmacien avant son envoi pour mieux refléter la vraie médication « active ». Il semble somme toute qu’autant de divergences existent sur ces deux listes, alors qu’en pratique on entend davantage de plaintes relatives au DSQ. Peut-être que les irritants bien décrits avec ce dernier (absence des ordonnances en attente notamment) causent un certain biais dans l’expression de ces plaintes ?

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Je n’ai malheureusement pas pu assister à l’Événement des pharmaciens 2017, congrès qui réunissait l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé (APES) du Québec et l’Ordre des Pharmaciens du Québec, entre autres. Cependant, les affiches présentées dans le cadre de ce congrès via l’APES ont été récemment publiées dans le Pharmactuel.

Je vous présente ici les données tirées des affiches traitant de l’utilisation de la technologie dans les pharmacies d’établissement de santé.

Temps requis pour la vérification par code-barre des services quotidiens

Un groupe du CISSS de Laval a comparé le temps requis pour la préparation des services quotidiens de médicaments par la méthode traditionnelle (feuilles de travail imprimées) par rapport à une méthode assistée par code-barre. Le temps de préparation requis pour l’assistant-technique préparateur et le nombre d’erreurs ont été collectées. 614 doses ont été évaluées par la méthode traditionnelle et 471 pour le code-barre, avec un temps moyen de 8,2 secondes par méthode traditionnelle contre 14,3 secondes par code-barres. Cependant, moins d’erreurs ont été constatées avec le code-barre. J’espère que cette étude sera publiée en texte complet car les résultats sont intéressants; j’imagine que l’effet observé est hautement dépendant du flux de travail (« workflow ») imposé par le système informatique, il serait intéressant de connaître les étapes limitantes et de réfléchir à la possibilité de les raccourcir. Il faut aussi noter que le temps calculé ne semble pas tenir en compte le temps de double vérification, soit par un autre assistant-technique dans le cadre d’une délégation, soit par un pharmacien, qui pourrait être réduit même si le temps de préparation augmente.

Sondage québécois sur l’utilisation du code-barre dans le circuit du médicament

La même équipe (j’imagine dans le cadre du même projet) a effectué un sondage québécois sur l’utilisation du code-barres dans le circuit du médicament, du 14 au 23 mars 2017. Tous les chefs de département de pharmacie listés à l’APES ont été contactés, soit 100 personnes. 35 ont répondu (35%). Seulement 5,7% des établissements n’ont aucune étape du circuit utilisant le code-barre, et 54% utilisent le code-barre pour la préparation des services quotidiens de médicaments. Ces données viennent complémenter les données québécoises du dernier sondage sur la pharmacie hospitalière datant de 2013-2014.

Chronométrage des activités du pharmacien dans une clinique externe d’oncologie

Cette étude ne ciblait pas la technologie à proprement parler, mais elle comporte des données quand même intéressantes dans ce contexte. Pendant 8 jours en mai 2016, les activités des pharmaciens à la clinique externe d’oncologie d’un hôpital du CHUM ont été chronométrées. Les données détaillées sont dans l’affiche, mais je trouve intéressant de souligner que 31,3% du temps était consacré à des activités non planifiées, comme des réponses aux appels et aux questions. Dans le contexte de la validation centralisée, une proportion significative du temps du pharmacien est justement consacrée à répondre à des questions et à des appels téléphoniques, et cette donnée pourrait servir de comparateur pour le temps passé à cette activité, en gardant en tête qu’il s’agit ici d’une clinique externe et non d’une pharmacie centrale.

Fiabilité du DSQ et du profil de pharmacie communautaire comparés à l’histoire médicamenteuse pour la prescription à l’urgence

Un groupe du CISSS Montérégie-Centre a évalué le nombre de divergences entre les listes extraites du DSQ, les profils de pharmacie communautaire et les histoires médicamenteuses faites en personne chez 250 patients admis ou en observation à l’urgence de l’hôpital Charles-Lemoyne. 1010 divergences ont été notées au DSQ et 714 au profil de pharmacie communautaire, cependant la potentiel de sévérité des divergences observées n’était pas significativement différent entre les deux méthodes. Il s’agit encore ici d’une étude pour laquelle le texte complet serait intéressant à obtenir dans le futur, car ces données viennent compléter d’autres déjà publiées sur le sujet.

Identification des combinaisons inhabituelles de médicaments

Cette étude de type preuve de concept visait à développer un algorithme de détection de combinaisons inhabituelles de médicaments, à partir d’une matrice de probabilité de combinaisons de médicaments dans les dossiers pharmacologiques historiques d’un établissement de santé. Il s’agit d’un exemple relativement simple de machine learning appliqué à la pharmacie. Une étude sur le machine learning pour la détection d’interactions médicamenteuses a d’ailleurs déjà été publiée, il s’agit ici de la première étude sur cette technique qui pourrait s’appliquer à la validation d’ordonnances, à ma connaissance. L’application pratique d’un tel algorithme serait d’indiquer au pharmacien la présence de combinaisons inhabituelles au dossier sur la base de ce qui a été validé dans le passé, ceci afin d’identifier rapidement des erreurs de saisie (par exemple des médicaments Look-Alike, Sound-Alike qui auraient été confondus à la prescription ou à la transcription).

La validation centralisée d’ordonnances en pharmacie d’établissement doit être repensée, en particulier dans le contexte de l’arrivée de la prescription électronique avec aide à la décision. Le machine learning est une avenue intéressante pour améliorer le processus, j’ai bien hâte de voir le développement de cette technique dans le futur.

Obtention d’histoires médicamenteuses pour la warfarine à l’aide de PharmaNet en Colombie-Britannique

Cet article décrit l’implantation dans un hôpital tertiaire adulte de la Colombie-Britannique d’un processus de bilan comparatif des médicaments basé sur le système PharmaNet, une banque de données des services de médicaments par les pharmacies communautaires, une sorte d’équivalent de la section médicaments du DSQ au Québec. Les auteurs se sont intéressés à l’impact de cette implantation sur l’exactitude des informations obtenues pour la warfarine. L’étude a été réalisée avec un devis de type pré-post, la phase pré étant du 1er octobre 2009 au 26 février 2012 et la phase post du 27 février 2012 au 31 juillet 2014.

100 patients prenant de la warfarine parmi les admissions en médecine interne ont été choisis aléatoirement parmi chaque phase, cependant les patients n’arrivant pas de la communauté, ceux qui sont partis dans les 24h suivant l’admission, les patients sans formulaire de bilan comparatif rempli, et les patients admis pour chirurgie, aux soins intensifs, ou avec thromboembolie ou saignements, ont été exclus. À noter que je ne comprends pas trop ces critères d’exclusion, il me semble justement que l’obtention d’une histoire médicamenteuse exacte pour la warfarine est d’autant plus importante lorsque la raison d’admission est une thromboembolie ou un saignement, et le fait d’être admis pour chirurgie ou aux soins intensifs ne devrait pas affecter le processus de bilan comparatif à l’admission…

L’issue primaire était la documentation complète de la posologie de warfarine prise par le patient (dose et fréquence). Cependant comme la warfarine est prise une fois par jour, les auteurs ont réalisé une sous-analyse avec seulement la documentation de la dose.

Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les groupes. Le taux de documentation complète de la posologie de warfarine était 65% à la phase pré contre 84% à la phase post (p=0,002). En considérant uniquement la dose, ces taux étaient de 81% en pré et 91% en post (p=0,042). Fait à noter, 38 patients avaient des posologies vagues de warfarine dans PharmaNet (par exemple « prendre tel que prescrit ») et de ceux ci seulement 11 (29%) ont eu une documentation adéquate de la posologie lors du bilan comparatif, contre 87% des patients qui avaient une posologie claire de warfarine dans PharmaNet. À noter également que pour 23 (61%) de ces 38 patients, le médecin a prescrit de poursuivre la warfarine selon la posologie de PharmaNet, alors que cette posologie ne permettait pas de savoir quoi donner au patient.

Comme cet article cible uniquement la warfarine, et avec des critères d’exclusion très stricts, il est difficile de tirer des conclusions plus larges. Cependant, les auteurs mentionnent plusieurs éléments dans la discussion qui vont dans le même sens que les articles rédigés au Québec sur l’utilisation du DSQ pour la represcription et le bilan comparatif à l’admission. À savoir, les informations obtenues via une telle plateforme ne sont en pas suffisantes et doivent être confirmées avec le patient, puisque la prise réelle de médicaments peut largement différer de ce qui est inscrit. Les auteurs mentionnent qu’ils observent une trop grande dépendance des prescripteurs à l’information obtenue électroniquement par rapport à un entretien avec le patient; ce que l’on observe aussi en pratique avec le DSQ.

Nouvel article sur l’utilisation du DSQ pour les ordonnances initiales à l’urgence

Cet article est le troisième à ma connaissance sur l’utilisation des données du DSQ pour la rédaction d’ordonnances dans le cadre du bilan comparatif des médicaments à l’admission. Le premier était dans le contexte de la pédiatrie et le deuxième en adulte. Dans ce deuxième article, on évaluait en particulier un nouvel outil de Cristal-Net permettant l’affichage des informations du DSQ directement dans le dossier clinique informatisé de manière à faciliter la represcription à l’urgence, souvent avant l’élaboration du MSTP et la réalisation du bilan comparatif.

Cette nouvelle étude a aussi été réalisée au CHU de Québec mais sur un site différent (à l’hôpital Enfant-Jésus plutôt qu’à l’Hôtel-Dieu) et après l’autre étude, soit du 6 au 31 juillet 2015. À cet hôpital, contrairement à celui de l’étude précédente, le processus de BCM en place antérieurement incluait la saisie des informations transmises par les pharmacies communautaires dans le système d’information pharmacie comme étape initiale pour la réalisation du BCM.

Les patients installés sur civière à l’urgence durant la période de collecte qui ont eu une ordonnance rédigée à partir de l’outil informatique du DSQ dans Cristal-Net et qui ont eu un profil pharmacologique de leur pharmacie communautaire versé au dossier ont été inclus, et ont été suivis jusqu’à la fin de leur hospitalisation. Les divergences ont été notées et catégorisées, et les problèmes d’utilisation de l’outil informatique ont été notés.

118 patients ont été inclus, dont 59 ont été admis. L’âge moyen était de 70±15,8 ans. 1617 médicaments ont été relevés sur les formulaires et 867 ont été represcrits, pour une moyenne de 7,3±4,5 médicaments prescrits par formulaire. 17 duplications ont été identifiées et 8 ordonnances ont été faites pour des médicaments non renouvelés depuis plus de 90 jours. 111 patients avec profil de pharmacie communautaire au dossier ont été inclus pour l’analyse des divergences, dont 58 admis. Fait intéressant, dans 46,6% des cas, le formulaire d’ordonnances a été imprimé après l’obtention du profil de pharmacie communautaire.

641 divergences ont été identifiées, dont 13,1% étaient intentionnelles et documentées, 70% intentionnelles et non documentées, et 16,8% non intentionnelles. En contraste, dans l’étude précédente, plus de la moitié des divergences intentionnelles étaient documentées. La majorité des divergences non intentionnelles concernaient des médicaments absents du DSQ. À la fin de l’étude, 42,4% des divergences intentionnelles non documentées ou non intentionnelles ont été résolues, dont 84,3% de celles-ci dans les 24 heures de l’admission. 42,2% des divergences ont été résolues par les équipes médicales, 4,4% par les urgentologiques et 53,3% par les pharmaciens.

Les auteurs notent que depuis la mise en place de ce processus, une justification est maintenant requise pour la prescription de médicaments à haut risque, afin de sécuriser le processus. Élément très important à souligner, 83,3% des divergences non intentionnelles ont été résolues suite à l’intervention des pharmaciens à la distribution dans cette étude (comparativement à 30,4% dans l’étude précédente), ce que les auteurs attribuent à une meilleure connaissance de l’outil que dans le précédent projet.

Je trouve cette étude intéressante car elle ajoute aux connaissances sur l’impact du DSQ en pratique comme outil de prescription lors de l’arrivée à l’urgence et lors de l’admission. Ce qui est clair, c’est que cet outil constitue un point de départ intéressant pour la réalisation du MSTP et du BCM, mais qu’il ne doit pas être utilisé seul et qu’il ne faut certainement pas s’y fier aveuglément. De plus, la vigilance des pharmaciens de la distribution, lors de la validation des ordonnances d’admission, est nécessaire pour l’identification d’éventuelles divergences.

Protocole d’une étude évaluant l’effet de la prescription et administration électronique des médicaments en pédiatrie

Cet article décrit le protocole d’une étude australienne à venir, qui sera menée dans deux hôpitaux pédiatriques tertiaires et académiques de 310 et 180 lits. L’intervention à l’étude sera le passage de la prescription et de la documentation de l’administration des médicaments sur papier, à module de prescription électronique avec aide à la décision complète, ainsi qu’à module de documentation de l’administration (une FADM électronique), dans un logiciel de dossier électronique commercial déjà en service. Le premier objectif de l’étude sera de déterminer l’effet de l’implantation sur les événements indésirables liés aux médicaments et sur la durée de séjour dans le premier hôpital. Le deuxième objectif sera de caractériser l’effet de ce système sur le flot de travail et l’efficacité des cliniciens, et le troisième sera de voir si des modifications au système suite aux observations liées à la première phase permettra d’améliorer l’effet de son implantation au deuxième hôpital.

Le devis de l’étude sera un stepped-wedge cluster randomised controlled trial (je ne m’essaierai pas à le traduire en français), c’est-à-dire un devis où le système sera implanté progressivement à travers tout l’hôpital par unité de soins, et l’ordre d’implantation sera randomisé, afin de pouvoir effectuer des comparaisons. Ce devis, selon les auteurs, est adapté aux situations où il est impossible de randomiser des patients individuels et où l’intervention doit être appliquée en bout de ligne à toute la population à l’étude.

Les fonctionnalités du système implanté sont exhaustives: prescription électronique complète sauf pour les soins intensifs et l’anesthésie, bilan comparatif des médicaments à l’admission et au congé, documentation de la dispensation, documentation de l’administration, aide à la décision avec calcul de doses, ordonnances pré-rédigées, politiques et protocoles, alertes d’interactions et de doses hors normes, et support pour les applications mobiles.

Les erreurs liées au médicaments évaluées seront celles qui se produiront réellement de même que celles interceptées avant administration. Les erreurs de prescription seront collectées par revue de dossier rétrospective, et les erreurs d’administration par observation directe des infirmières et collecte de données à l’aide d’un formulaire standardisé durant l’observation.

Je trouve ce protocole exhaustif et intéressant, il permettra de mieux caractériser l’effet de l’implantation d’un système électronique complet pour les activités cliniques liées au médicament sur les erreurs médicamenteuses et une issue clinique de première importance, la durée de séjour. J’ai bien hâte de voir les résultats.

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde « en papier » dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.