Expérience d’implantation d’un dossier électronique national en Finlande

Il est intéressant de suivre les publications émanant des pays européens et scandinaves qui décrivent les implantations de dossiers électroniques. Ces pays font face à des défis qui pourraient ressembler à ceux du Québec lors de l’implantation à venir de logiciels de dossier électronique intégrés, notamment le projet de DSN. Les pays européens et scandinaves travaillent dans plusieurs langues et pas seulement l’anglais, ont des modèles d’organisation de la santé davantage axés sur le secteur public qu’aux États-Unis, et ont une culture de pratique professionnelle différente de celle des États-Unis. Leur expérience me semble donc riche en leçons à tirer en vue de ce qui s’annonce chez nous.

Dans le contexte de la pharmacie d’établissement, on pourrait croire que ce genre d’informatisation pourrait amener des gains en terme d’erreurs liées au circuit du médicament. Malheureusement, les études existantes sur l’effet sur les erreurs se concentrent souvent sur des composantes particulières du circuit (ex: prescription électronique, code-barres, etc.), et plusieurs composantes sont déjà implantées à divers endroits du Québec indépendamment de dossiers électroniques intégrés (prescripteur électronique, FADM électronique, code-barres, cabinets, assistance aux préparations, DSQ, etc.) Les publications décrivant les bénéfices du circuit du médicament en boucle fermée commencent à dater ou incluent des composantes déjà implantées comme les cabinets.

J’ai lu avec intérêt une nouvelle publication décrivant les leçons apprises par rapport au circuit du médicament, écrit par plusieurs personnes ayant travaillé à l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré en Finlande. Les auteurs étaient affiliés au département de pharmacie de l’hôpital universitaire d’Helsinki et la Faculté de pharmacie de l’Université de Helsinki; cet institution comprend 23 hôpitaux desservant 1,6 millions de personnes.

Les auteurs ont vécu l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré américain incluant un circuit du médicament en boucle fermée. Ils ont basé leur analyse sur les rapports d’incidents écrits de janvier 2018 à mai 2021. Le premier tableau de l’article décrit l’état du circuit du médicament avant et après l’implantation, je crois qu’un des changements les plus importants à souligner est que les ordonnances de médicaments n’étaient pas validées avant l’arrivée du système; les auteurs décrivent comment il était nouveau pour eux de pouvoir faire cette validation dans le logiciel. On peut essentiellement comprendre que le circuit du médicament original était très peu intégré, avec beaucoup d’étapes de transcription et d’opérations manuelles. Le circuit après l’implantation était plus intégré, avec l’utilisation de technologies comme les interfaces avec les cabinets, les codes-barres, la FADM électronique et la validation (partielle) des ordonnances.

On peut voir que le nombre de rapports d’incidents liés aux médicaments a augmenté durant la période d’implantation pour ensuite revenir à son niveau de base. Certains médicaments liés à des posologies particulières ont été davantage impliqués, probablement en raison de difficultés à bien prescrire les posologies complexes dans le système (ex: lévothyroxine avec doses différentes selon le jour de la semaine).

Les auteurs décrivent leur processus de bilan comparatif des médicaments. L’implantation du logiciel a permis de réaliser la prescription d’admission à partir de la liste des médicaments à domicile du patient, importée d’un système qui semble équivalent à notre DSQ. Les auteurs soulignent 3 enjeux avec cette importation: 1- les données importées ne sont pas toutes structurées, 2- les médicaments importés ne sont pas nécessairement pris par le patient et 3- les médicaments de vente libre et produits de santé naturels ne sont pas inclus dans la liste. Les auteurs ont constaté que beaucoup de travail était requis par les cliniciens pour nettoyer et mettre à jour cette liste au moment de l’admission et que ceci pouvait être difficile et causer des erreurs. Je crois que cette constatation risque d’être la même au Québec puisque le DSQ comporte les mêmes enjeux.

J’ai trouvé très intéressant le paragraphe où il est décrit comment certains croyaient que le système, avec son aide à la décision et ses capacités de prescription structurée, allait rendre le travail des pharmaciens inutile. Au contraire, ceux-ci ont constaté que les pharmaciens devaient vérifier encore plus les ordonnances, alors que ceci n’était pas courant en Finlande auparavant. En particulier, les médecins faisaient face à un grand nombre d’alertes et pouvaient manquer certains éléments importants (alert fatigue), rendant le travail des pharmaciens encore plus important. Je trouve dommage que l’article ne discute pas des stratégies d’optimisation des alertes qui peuvent aussi contribuer à diminuer le nombre d’alertes inutiles.

Parmi les autres leçons apprises par les auteurs, mentionnons:

  • Le nombre d’incidents liés au médicament ne diminue pas suite à l’implantation d’un système en boucle fermée, il augmente durant l’implantation, puis il revient à son taux de base. Les organisations devraient s’attendre à cette augmentation. En particulier, durant et immédiatement après la phase d’implantation, certains cliniciens dont les médecins rapportaient davantage les événements. On peut comprendre cette tendance par une sensibilité accrue aux événements indésirables liée à l’incertitude et au sentiment d’insécurité entourant le déploiement d’un nouveau système, ainsi que par une volonté d’identifier rapidement les nouveaux problèmes introduits par le changement.
  • Les code-barres sont très utiles pour sécuriser le circuit du médicament.
  • La formation des prescripteurs pour qu’ils utilisent adéquatement les champs de données structurées lors de la prescription est importante.
  • La stratégie du minimum viable product n’est pas avantageuse, il est important de tester et d’évaluer adéquatement les processus liés au médicament avant le déploiement pour réaliser une certaine optimisation. Suite au déploiement, le besoin d’amélioration du système de diminue pas, plutôt il augmente et l’organisation doit prévoir les ressources nécessaires pour gérer les demandes de changement qui arrivent après le déploiement.

Cet article était très intéressant et je crois qu’il devrait être lu par tous les pharmaciens travaillant à l’implantation d’un circuit du médicament en boucle fermée ou d’un dossier électronique intégré afin qu’ils puissent mieux gérer certaines attentes sur la base d’une expérience vécue.

Étude sur l’accès aux données de pharmacie communautaire dans les hôpitaux en France

Cette étude portait sur l’effet de donner accès aux médecins des hôpitaux français à l’équivalent du DSQ dans ce pays. Ce dossier électronique comprend toutes les dispensations de médicaments par les pharmacies communautaires, incluant les médicaments sans ordonnances, dans les 4 derniers mois. L’objectif de l’étude était de quantifier l’impact de l’accès à ces données en vérifiant la prise en charge avec ou sans l’accès.

Un accès a été fourni aux médecins des départements d’urgence, d’anesthésie et de gériatrie dans 58 hôpitaux. Un échantillon de 6 départements dans 6 hôpitaux, soit 2 par spécialité, a été constitué. L’étude a été menée de novembre 2014 à février 2016 et ciblait tous les patients vus sur les départements inclus. L’étude consistait à demander au médecin admettant le patient de faire une entrevue habituelle avec le patient et d’obtenir l’information sur les médicaments de la manière habituelle. Ensuite, le médecin remplissait un questionnaire sur le patient et la prise en charge prévue. Le médecin devait par la suite accéder si possible au dossier pharmaceutique, vérifier l’information, et compléter le questionnaire pour documenter si ce dossier contenait de l’information non accessible ailleurs et si cette information avait changé la prise en charge.

511 questionnaires ont été collectés durant l’étude. 504 questionnaires étaient remplis adéquatement et on pu être analysés. Le taux de complétion du questionnaire était généralement faible et variable, allant de 1,1% à 30% des patients éligibles dans chaque département. 72% des patients inclus ont été vus en anesthésie, 17% en gériatrie et 11% à l’urgence.

316 patients (63%) avaient un dossier accessible, et 296 contenaient de l’information. 171 sur les 316 (54%) contenaient de l’information non accessible ailleurs ou contradictoire par rapport à l’histoire initialement obtenue. Le type d’information le plus fréquent était un médicament non déclaré ailleurs (64%), suivi de la prise d’un médicament sans ordonnance (21%), suivi d’informations sur la dose ou l’observance. La prise en charge a été changée pour 72 patients, le plus souvent en gériatrie (43%).

Cette étude est intéressante car elle offre une perspective très différente par rapport à l’utilisation que l’on connaît du DSQ au Québec. Je suis surpris par la faible inclusion des patients à l’urgence, alors que c’est un endroit où l’information du DSQ est largement utilisée ici. Cependant, il n’est pas bien décrit dans l’étude s’il est possible que les médecins aient accédé à l’information du dossier électronique sans remplir le questionnaire. Les auteurs commentent que le faible taux de complétion du questionnaire pourrait avoir mené à un biais de sélection.

Indicateurs d’accès au DSQ et qualité des listes de médicaments

Je vous parle aujourd’hui d’un article sur le DSQ paru fin mars 2018 dans JAMIA et qui vient compléter d’autres publications sur le DSQ. Il s’agit à ma connaissance du premier article de fond sur les données médicamenteuses du DSQ paru dans une revue scientifique internationale. D’ailleurs, l’introduction et la méthode de l’article en eux-mêmes sont des bons textes d’introduction au concept du DSQ et à son fonctionnement avec une vue d’ensemble, incluant une comparaison à ce qui se fait dans d’autres provinces et à l’international.

L’étude avait deux objectifs. Le premier était de mesurer les niveaux d’utilisation du DSQ par les professionnels qui l’ont consulté entre le 1er janvier et le 31 décembre 2015. Le deuxième était d’évaluer la qualité des listes de médicaments en étant extraites en les comparant aux profils de pharmacie communautaire, pour les patients arrivant à l’urgence d’un hôpital tertiaire de 1012 lits situé à Montréal, entre janvier 2014 et juin 2015. Les patients inclus dans cet objectif devaient être âgés d’au moins 65 ans, prendre au moins 3 médicaments et avoir une pharmacie connectée au DSQ depuis au moins 3 mois. Les dates sont importantes, il s’agit d’une collecte de données réalisée assez loin dans le passé et il est fort probable que la même étude réalisée aujourd’hui présenterait un portrait assez différent, à la fois de l’usage du DSQ et de la qualité des données médicamenteuses y étant contenues.


Partie 1 : utilisation du DSQ

83% des pharmaciens, 74% des médecins généralistes et 25% des médecins spécialistes du Québec durant la période de l’étude se sont connectés au moins une fois au DSQ. 31 022 utilisateurs ont accédé 11 085 653 fois aux données de médicaments. Le 1% des plus grands utilisateurs (n=311) représentaient 19% de tous les accès, et chaque utilisateur consultait le DSQ une médiane de 87 fois dans l’année. Les utilisateurs de pharmacie (pharmaciens et assistant-techniques) étaient les plus grands utilisateurs.

43,9% des accès étaient dans un contexte de soins aigus, 32,1% en soins de première ligne et 21,8% en pharmacie. L’application utilisée était le visualiseur DSQ dans 63% des cas, alors qu’un dossier médical électronique ou un logiciel de pharmacie étaient utilisés dans 19% et 18% des cas respectivement.


Partie 2: listes de médicaments

111 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 76±12 ans, et prenant en moyenne 11 médicaments à l’arrivée à l’hôpital. 17,1% des patients visitaient plus d’une pharmacie. 1231 médicaments étaient pris à l’admission, et de ceux-ci 38% avaient au moins une divergence entre la liste du DSQ et la liste obtenue de la pharmacie communautaire, donc 64% des patients avaient au moins une divergence. Le médicament était présent au profil du DSQ alors qu’il n’aurait pas dû y être dans 43% des cas, alors que le médicament était absent du DSQ alors qu’il aurait dû y être dans 46% des cas. 11% étaient des duplications. Dans le texte décrivant ces divergences, on retrouve les problèmes bien connus du visualiseur du DSQ notamment l’absence du DSQ des prescriptions en attente au profil de pharmacie. Notons également que la prévalence de divergence était importante chez les patients les plus à risque, les patients admis avec 11-15 médicaments étaient 3-4 fois plus à risque d’une divergence que les patients admis avec 0-5 médicaments.


En conclusion, cet article, bien que basé sur des données « anciennes » dans le contexte du DSQ, est très intéressant, notamment pour sa première partie, et vient renforcer l’observation que la liste du DSQ seule n’est absolument pas un substitut à une histoire médicamenteuse complète avec le patient. Je souligne également le dernier article dont j’ai parlé sur le sujet qui montrait bien que les profils de pharmacie communautaire n’étaient pas d’une fiabilité extraordinaire eux non plus.