Revue Cochrane sur la prévention des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier chez les adultes

Une revue Cochrane a été publiée récemment, avec l’objectif d’identifier les stratégies démontrées efficaces pour prévenir les erreurs médicamenteuses en contexte hospitalier chez les adultes. La publication originale remonte à un an, cependant le texte complet est devenu accessible gratuitement sur PubMed Central en novembre 2022.

La méthodologie Cochrane a été suivie. Une stratégie de recherche systématique dans plusieurs services d’indexation a été utilisée, incluant les études randomisées contrôlées ou quasi-randomisées, les études quasi-expérimentales de type série temporelle interrompue (avec au moins 3 points de données avant et après l’intervention) et les études contrôlées pré-post avec plus d’un site intervention ou contrôle. Les études devaient avoir lieu dans un hôpital, incluant le milieu hospitalisé, ambulatoire ou à l’urgence. Les patients étudiés devaient être des adultes. Les centres de soins de longue durée ou les institutions gériatriques, psychiatriques ou pédiatriques étaient exclus. Les études devaient évaluer l’effet d’une intervention sur les erreurs de médicaments en comparaison à aucune intervention, une autre intervention, ou aux soins usuels. Les autres issues évaluées étaient les événements indésirables liés aux médicaments et les issues cliniques (mortalité, morbidité, durée de séjour, etc.).

21 545 titres et abstracts ont été évalués, résultant en 1066 publications en texte complet éligibles. De celles-ci 65 études ont rencontré les critères d’inclusion de même que 4 publications secondaires. 51 étaient des études randomisées contrôlées, 7 séries temporelles interrompues, 1 série temporelle interrompue avec contrôle et 6 études pré-post. Ceci représentait un total de 110 875 patients dont 23 182 dans les études randomisées contrôlées. 61 études étaient dans des pays développés dont les États-Unis, l’Australie et le Royaume-Uni entre autres. Les détails des évaluations de biais sont listés dans le texte complet.

Les stratégies ressortant de l’analyse des études pour réduire les erreurs sont: le bilan comparatif des médicaments, la prescription électronique avec aide à la décision, l’identification par code-barres des personnes et des médicaments, la rétroaction sur les erreurs de prescription et les systèmes de dispensation.

Les résultats de l’étude sont rapportés de manière un peu étrange. Plusieurs résultats sont présentés alors que les intervalles de confiance les accompagnant incluent et dépassent largement les valeurs nulles (ex: 1 pour un odds-ratio). Je n’ai pas trouvé d’explication satisfaisante pour cela dans l’article. J’ai choisi de présenter uniquement les résultats où l’intervalle de confiance n’incluait pas la valeur nulle ci-dessous, mais le texte complet de l’article détaille bien chaque résultat. On peut résumer les résultats de l’étude ainsi:

  • Pour le bilan comparatif des médicaments:
    • Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif des médicaments, par rapport à aucun bilan comparatif réduit probablement les événements indésirables (OR 0.38, intervalle de confiance 95% 0,18-0,80).
    • Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif réalisé par des pharmaciens, par rapport au bilan réalisé par d’autres professionnels que les pharmaciens, pourrait réduire les erreurs (OR 0,21, intervalle de confiance 95% 0,09-0,48)
    • Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif des médicaments appuyé par un référentiel (« database-assisted medication reconciliation », je comprends à la lecture du texte qu’on parle de l’utilisation d’une source telle que le DSQ dans un processus de bilan comparatif), pourrait réduire les événements indésirables (OR 0,26, intervalle de confiance 95% 0,1-0,64)
    • Selon un niveau de preuve modéré, les interventions multimodales (changements dans l’organisation des soins, stratégies concertées pour implanter la réconciliation des divergences identifiées au bilan) permettent probablement de résoudre davantage les divergences médicamenteuses par rapport à la pratique usuelle (RR 2,14, intervalle de confiance 95% 1,81-2,53)
  • Pour la prescription électronique et l’aide à la décision:
    • Selon un niveau de preuve modéré, la prescription électronique combinée à l’aide à la décision optimisée, par rapport à la prescription électronique avec aide à la décision standard, réduit probablement les erreurs (OR 0,95, intervalle de confiance 95% 0,74-0,97)
    • Selon un niveau de preuve faible, l’aide à la décision avec priorisation des alertes comparativement à l’aide à la décision sans priorisation des alertes (avec alertes inutiles) pourrait prévenir les événements indésirables (différence moyenne 1,98, intervalle de confiance 95% 1,65-2,31).
  • Pour le code-barres:
    • Selon un niveau de preuve faible, l’utilisation de code-barres pour identifier les médicaments et les intervenants (personnel, patients) pourrait réduire les erreurs (OR 0,69, intervalle de confiance 95% 0,59-0,79).
  • Pour la rétroaction:
    • Selon un niveau de preuve faible, la rétroaction sur les erreurs de prescription pourrait réduire les erreurs (OR 0,47, intervalle de confiance 95% 0,33-0,67).
  • Pour les systèmes de dispensation:
    • Selon un niveau de preuve faible, les systèmes de dispensation sur les unités chirurgicales (on parle de cabinets automatisés dans les études incluses) pourraient réduire les erreurs (OR 0,61, intervalle de confiance 95% 0,47-0,79).

L’article inclut dans sa discussion une présentation des autres revues systématiques sur la prévention des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier et sur les effets de la prescription électronique, j’encourage ceux que ces sujets intéressent à lire cette section.

Je trouve que cette publication est très pertinente et permet de synthétiser du mieux qu’elle peut une littérature volumineuse, hétérogène et difficile à suivre, en particulier celle sur la prescription électronique et l’aide à la décision. Évidemment, l’hétérogénéité de la littérature se manifeste dans l’incertitude des résultats présentés. De plus, les auteurs semblent avoir voulu rester à haut niveau dans leur description des processus et des technologies, et il peut être parfois difficile de comprendre ce à quoi ils réfèrent exactement. Par exemple, je n’arrive pas à être certain de ce qu’ils veulent dire par « prescription électronique avec aide à la décision optimisée » par rapport à « standard ».

Malgré ces failles, je pense qu’on peut retenir que les interventions présentées sont celles que l’on doit privilégier pour espérer agir sur les erreurs médicamenteuses. Pour les interventions technologiques comme la prescription électronique, l’aide à la décision, les code-barres et les cabinets, je répète cependant que le simple déploiement n’est pas suffisant pour retirer des bénéfices, il faut que la mise en place de la technologie ait été réfléchie et arrimée aux processus cliniques et aux autres technologies en place. Dans la cadre du médicament, le circuit « en boucle fermée » devrait réfléchi comme un tout, intégré et interfacé de bout en bout.

Une étude sur la fiabilité du DSQ après sa mise à jour en 2020

De nombreux articles ont été publiés sur les registres nationaux de médicaments pris par les patients à domicile, à l’international comme au Québec. Jusqu’à maintenant, on peut assez facilement constater que les enjeux vécus ici avec notre DSQ ne sont pas uniques. Essentiellement, un peu partout, on constate que les patients ne prennent pas réellement les médicaments de la même manière qu’indiqué dans ces registres, pour une variété de raisons. Certaines découlent de la manière dont ces registres sont alimentés, d’autres du simple fait que les patients peuvent décider par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de la prescription.

Un nouvel article, paru dans le numéro d’octobre 2022 du Pharmactuel, rapporte une étude réalisée sur la fiabilité du DSQ après des mises à jour réalisées en 2019 et 2020 au niveau du domaine médicament. Notamment, les médicaments prescrits mais non dispensés sont maintenant affichés au DSQ, de même que les médicaments d’annexe II et III (non prescrits mais dispensés sous supervision du pharmacien ou avec inscription au dossier pharmacologique).

L’étude a été réalisée aux hôpitaux de Chicoutimi, Jonquière et La Baie au Québec, de juin à juillet 2020. Les patients de 18 ans ou se présentant à l’urgence ou hospitalisés, pour lesquels un profil pharmacologique a été obtenu d’une pharmacie communautaire de même qu’un profil DSQ à moins de 72 heures d’écart, ont été inclus. Les patients sans DSQ, ceux hébergés en CHSLD et ceux transférés d’autres hôpitaux ont été exclus.

Pour des raisons légales, seuls les profils de DSQ consultés par les pharmaciens dans le cadre de leur travail « normal » (sans considération pour le projet de recherche) ont pu être inclus. Les données affichées sur le profil du DSQ ont été comparées aux données du profil pharmacologique. Les divergences ont été classées selon des catégories prédéterminées.

124 patients ont été inclus, avec un âge moyen de 71 ans et prenant une médiane de 12 médicaments; représentant au total 1488 ordonnances. 9,7% des ordonnances présentaient une divergence (48,4% des patients avaient au moins une divergence), dont 23% un ajout, 34% une omission, 0,7% une différence de dose, 12,5% une différence de posologie, 25,7% une duplication, et 4,2% une divergence autre. 10,4% des médicaments étaient à haut risque. Fait intéressant, 56% des patients recevant leurs médicaments en piluliers avaient au moins une divergence contre 41% pour les autres patients. On aurait pu s’attendre à ce que les patients recevant leurs médicaments en piluliers aient bien moins de divergences compte tenu de la rigueur de la tenue de dossier requise pour ce genre de modalité de service. Les deux médicaments avec le plus de divergences étaient l’acétaminophène et la vitamine D.

Les auteurs analysent en détail les causes des divergences observées, je vous invite à lire l’article au complet pour tous les détails. On peut en retenir que l’ajout au DSQ des médicaments prescrits mais non délivrés de même que des ajustements par rapport au délai avant qu’une ordonnance complétée ou cessée ne disparaisse du profil du patient, semblent avoir eu des effets bénéfiques. La présente étude démontre donc un taux de divergence de 9,7%, alors qu’une étude antérieure avait démontré un taux de divergence d’environ 12%. Les auteurs rapportent également des données non publiées précédemment collectées entre les deux mises à jour de 2019 et 2020. Donc, de façon générale, on peut constater que le DSQ est très fiable, d’autant plus que la majorité des divergences concernaient des médicaments (acétaminophène, vitamine D) pour lesquels les divergences sont inévitables et peu susceptibles d’être cliniquement significatives.

Comme les auteurs le mentionnent, l’étude a uniquement comparé le profil pharmacologique de la pharmacie communautaire au profil du DSQ. Il faut souligner que l’objectif de ces listes est d’aider à déterminer les médicaments que le patient prend réellement. Cependant, autant les profils de pharmacie communautaire que le profil du DSQ ne peuvent pas prendre en compte les cas où les patients prennent leurs médicaments différemment de ce qui a été prescrit (pour les médicaments d’annexe I) ou recommandé par le pharmacien (pour l’annexe II ou III). La seule source possible de cette information est une discussion avec le patient ou la ou les personne(s) qui s’occupent de ses médicaments. Citons notamment les cas où des instructions verbales d’ajustement de posologie sont transmises par un prescripteur sans prescription écrite à la pharmacie, les patients s’approvisionnant à plus d’une pharmacie, les patients obtenant des médicaments ailleurs qu’en pharmacie communautaire (programme d’accès spécial, recherche, sources hors Québec, échantillons, etc.), et les patients qui décident par eux-mêmes de prendre leurs médicaments différemment de ce qui est prescrit. Bien que ce soit toujours un enjeu en raison de l’effort et des ressources que cela requiert, rien ne peut remplacer une conversation avec le patient, lorsque possible bien sûr, pour déterminer ce qui est réellement pris.

Fiabilité des listes de médicaments obtenues à partir de registres nationaux

Deux articles récents, l’un paru en juin 2021 et l’autre en février 2022, tous deux d’auteurs danois, discutent de la fiabilité des listes de médicaments obtenues à partir d’un système national du Danemark similaire à notre DSQ. Je vous donne tout de suite la conclusion: les patients ont tendance à prendre leurs médicaments différemment de ce qui est écrit dans ce type de registre, exactement comme au Québec. Je ne pense pas que cette constatation est une surprise pour la plupart des gens qui réalisent régulièrement des bilans comparatifs des médicaments à l’admission. Malgré tout, en pratique je constate quand même encore plusieurs cliniciens qui prescrivent la liste du DSQ à l’admission d’un patient sans trop se questionner et qui sont surpris que celle-ci ne représente pas toujours la réalité.

Premier article – causes des divergences

Le premier article avait pour objectif de déterminer les causes des divergences entre le registre national et la prise réelle des patients. Les patients de 50 ans et plus, admis sur l’une de trois unités de soins d’un hôpital danois entre décembre 2019 et février 2020, étaient éligibles. Les patients inclus étaient vus par un pharmacien pour réaliser une histoire médicamenteuse exhaustive afin de déterminer la prise réelle. En cas d’impossibilité de réaliser l’entrevue avec le patient lui-même, le pharmacien consultait les proches de la personne ou les professionnels en charge des médicaments de la personne (dans le cas d’un patient hébergé, par exemple). La prise réelle était comparée avec le registre, puis le pharmacien tentait d’établir la cause de cette divergence selon des types prédéterminés.

260 patients ont été inclus, 60% de femmes, agé(e)s en moyenne de 76 ans, prenant en médiane 12 médicaments selon le registre mais 10 en réalité, avec une médiane de 3 divergences par patient. Seulement 12% des patients n’avaient aucune divergence; le nombre le plus élevé était 25. La majorité des divergences étaient des médicaments listés au registre mais non pris, soit 56% des cas. 11% des médicaments listés et non pris étaient des duplications thérapeutiques. Les autres types étaient pour 13% des différences de doses, 11% des médicaments manquants, et 11% un médicament PRN pris régulièrement (et 2% le contraire).

Dans 53% des cas, les auteurs ont jugé que la divergence était le résultant du système de santé, le processus cliniques ayant mené à l’inscription d’information erronée au registre, alors que dans 32% des cas, c’était plutôt le patient lui-même qui étaient à la source de la divergence, en prenant le médicament différemment de la prescription de manière intentionnelle ou non. Dans le cas des erreurs causées par le système de santé, la manifestation la plus fréquente de la divergence était un médicament listé et non pris ou vice-versa, en raison d’une prescription non communiquée ou mal communiquée ou patient, ou d’une cessation accidentelle; alors que pour les divergences causées par le patient, la manifestation la plus fréquente était une prise à posologie différente de celle inscrite au registre, soit en raison d’une décision du patient lui-même ou d’une mauvaise compréhension. Les médicaments avec le plus de problèmes étaient ceux du système nerveux central, notamment les analgésiques, sédatifs et antidépresseurs. Les divergences étaient aussi fréquentes pour les médicaments du système digestif.

Deuxième article – prévalence des divergences à l’urgence

Toujours au Danemark, dans cet article, les auteurs avaient pour objectif de déterminer la prévalence de divergences entre le registre national et la prise réelle chez les patients vus à l’urgence, d’identifier les facteurs associés à ces divergences et de quantifier la charge de travail pour un pharmacien clinicien liée à la résolution des divergences.

Les patients de 18 ans et plus vus à l’urgence durant trois journées de juin 2020 étaient éligibles. Des pharmaciens cliniciens ont réalisé une histoire médicamenteuse avec les patients et analysé les divergences. 117 patients étaient éligibles; 17 ont été exclus en raison de l’absence de médicaments pris à domicile pour 11 et d’autres raisons pour les autres. L’âge médian des patients inclus était de 66.5 ans et 52% étaient des hommes. Le nombre médian de médicaments était de 6 médicaments réguliers et 2 au besoin.

840 médicaments ont été évalués au total et 240 divergences ont été identifiées, 81% des patients avaient au moins 1 divergence et le nombre médian de divergences par patient était de 2. Le type le plus fréquent était qu’un médicament était listé au registre mais non pris par le patient, dans 65% des cas. Dans 15%, la posologie était différente et l’ordonnance était manquante au registre dans 12% des cas. Les classes les plus fréquemment impliquées étaient les médicaments du système digestif et du système nerveux central.

Les facteurs liés à la présence de divergence étaient l’âge (les patients les plus âgés tendaient à avoir moins de divergences), le délai depuis la dernière mise à jour du registre (un délai plus long augmente le risque de divergences), et l’utilisation d’assistance à la dispensation (soins à domicile, hébergement, etc.; la présence d’assistance réduisait le risque de divergence).

Je trouve ces deux articles intéressants car ils démontrent bien que les différences fréquemment observées entre les listes de médicaments obtenues du DSQ et la prise réelle des patients ne sont pas des problèmes spécifiques au DSQ ni uniques au Québec, elles découlent plutôt de la complexité des processus de soins et du fait qu’en bout de ligne, le patient peut mal comprendre les instructions qui lui sont données ou décider par lui-même de prendre un médicament différemment de ce qui a été prescrit. La seule solution à ce problème est de confirmer la prise réelle en personne avec le patient.