Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde « en papier » dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.

Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le « Meilleur Schéma Thérapeutique Possible » horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.

Articles de la semaine

SUISSE, ALERTE électronique POUR OPTIMISER LA PRESCRIPTION D’ANTICOAGULANTS EN FIBRILLATION AURICULAIRE

17058210 - heart checkup, magnifying glass illustration design over whiteCette étude avait pour objectif de comparer le taux de prescription adéquate d’anticoagulant oral ainsi que le taux de calcul formel du score CHA2DS2-VASc chez des patients admis avec fibrillation auriculaire dans un hôpital universitaire de Bern, en Suisse, entre un groupe de patients randomisés à une alerte électronique de rappel pour la prescription et le calcul du score, comparativement à un groupe contrôle sans cette intervention. Seuls les patients naïfs aux anticoagulants (nouveaux traitements) étaient inclus dans l’analyse.

Le système identifiait les patients avec fibrillation auriculaire à partir des diagnostics codés dans le dossier clinique informatisé ainsi qu’à partir d’une recherche en texte libre dans les notes médicales. La présence d’un médicament anticoagulant était identifiée à partir du logiciel de prescription électronique. Les patients ainsi identifiées étaient randomisés aléatoirement à une alerte active ou au groupe contrôle. L’alerte affichée aux médecins demandait de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, puis de calculer le score CHA2DS2-VASc. Enfin, elle affichait les recommandations de traitement pertinentes en fonction des lignes directrices. Les médecins pouvaient choisir de reporter l’alerte au maximum 3 fois, après quoi elle disparaissait.

455 patients ont été inclus dans le groupe avec l’alerte et 434 dans le groupe contrôle. 22% des patients du groupe avec alerte comparativement à 15,9% des patients du groupe contrôle avaient un traitement correspondant aux lignes directrices au congé (p=0,02). Le calcul du score a été effectué pour 11% des patients du groupe avec alerte, et ce score était identique à celui inscrit dans la lettre rédigée au congé dans 39,6% des cas. Les auteurs concluent que ce type d’alerte peut permettre d’améliorer la prescription d’anticoagulation orale au congé chez les patients avec fibrillation auriculaire.

Je ne connais pas assez la cardiologie pour évaluer objectivement le taux de conformité des prescriptions dans ce contexte, mais il me semble qu’un taux de prescription adéquate de 22% est très bas… Serais-ce parce que les lignes directrices sont controversées ou peu suivies en pratique ? Ou bien est-ce cet hôpital particulier qui a tendance à ne pas suivre les lignes directrices ? Je me demande si l’effet serait le même dans le contexte où les lignes directrices seraient déjà suivies dans une plus grande proportion des cas, aurait-on quand même un effet significatif ?

ÉTATS-UNIS, EFFETS DE L’IMPLANTATION DES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES SUR LA MORTALITÉ, LES RÉADMISSIONS ET LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Cette étude avait pour objectif de comparer l’effet à court terme de l’implantation de dossiers électroniques dans des hôpitaux américains sur les issues majeures que sont la mortalité, les réadmissions et les événements indésirables, entre des hôpitaux implantant pour la première fois un tel système ou changeant de système, comparativement à des hôpitaux des mêmes régions ne procédant pas à un tel changement. Cette étude s’inscrit dans le contexte où plusieurs publications anecdotiques décrivent des issues cliniques défavorables dans les premières semaines et premiers mois suivant l’implantation, probablement en raison des nombreux changements simultanés causés au flot de travail du personnel. Les auteurs soulignent cependant que l’effet à long terme de l’informatisation semble positif. L’étude est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les hôpitaux américains qui ont implanté un dossier électronique en 2011 et 2012, pour lesquels une date d’implantation précise était disponible, et qui pour lesquels 180 jours de données pré et post implantation étaient disponibles, ont été sélectionnés. De ceux-ci, seuls les hôpitaux de 150 lits ou plus ont été retenus, pour que suffisamment de données soient disponibles dans chaque centre pour procéder à l’analyse. 17 hôpitaux ont donc été retenus dans le groupe intervention. Un groupe contrôle de 399 hôpitaux des mêmes régions que ceux-ci a été constitué afin d’effectuer les comparaisons par rapport aux fluctuations « naturelles » des issues étudiées dans les régions ciblées.

Les issues ont été évaluées pour les patients couverts par le programme Medicare. Les issues évaluées étaient la mortalité dans les 30 jours, les réadmissions dans les 30 jours ainsi qu’un indicateur composite d’événements indésirables appelé PSI-90. Les comparaisons ont été effectuées d’abord de manière univariée entre la période pré et la période post dans les centres ayant procédé à l’implantation, puis de manière multivariée en comparant également avec la fluctuation dans les centres de la même région n’ayant pas procédé à une implantation. Plusieurs analyses de sensibilité ont aussi été menées pour tester la robustesse des conclusions.

Dans le groupe intervention, 28 235 admissions ont été incluses dans la période de 90 jours pré et 26 453 dans la période de 90 jours post. Dans le groupe contrôle, 284 632 admissions étaient incluses dans la période pré et 276 513 admissions dans la période post.

La mortalité 30 jours n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, que ce soit à l’analyse univariée ou multivariée (6,74% contre 7,15%, p=0,06). Pour les réadmissions 30 jours, le taux était de 19,9% dans la période pré comparativement à 19,0% dans la période post (p=0,02), mais cette différence n’était plus significative après l’analyse multivariée.

L’indicateur PSI-90 montrait 10,5 événements par 1000 admissions dans la période pré contre 11,4 dans la période post (p=0,34). Cette différence est demeurée non significative après l’analyse multivariée.

Les auteurs ont observé une grande variété d’issues individuelles dans chaque hôpital entre les périodes pré et post, ce qui peut expliquer les multiples observations d’issues favorables ou défavorables provenant de centres uniques rapportées dans la littérature. Ils notent que ces observations demeuraient après l’analyse de sensibilité où un hôpital n’ayant pas procédé à une implantation était substitué comme « intervention ». On peut donc présumer que ces observations représentent des anecdotes liées aux fluctuations naturelles des marqueurs évalués ou au degré de préparation des hôpitaux concernés, plutôt qu’une tendance généralisée.

QUÉBEC, QUALITÉ DES DONNÉES DU DSQ POUR LE BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cette étude mais je n’ai pas été impliqué dans sa réalisation)

Cette étude observationnelle avait pour objectif de comparer l’histoire médicamenteuse obtenue avec le processus en place dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant à l’information sur les médicaments contenue dans le Dossier Santé Québec (DSQ), afin d’en décrire la quantité et la qualité. L’étude a été menée sur les unités de pédiatrie, chirurgie et obstétrique, excluant les soins intensifs, la néonatologie, l’hémato-oncologie et les soins ambulatoires. Tous les patients hospitalisés sur ces unités du 19 au 26 mai 2016 ont été inclus.

Le processus en place pour l’obtention de l’histoire médicamenteuse (le « meilleur schéma thérapeutique possible », quel horrible terme « franglais ») implique l’inscription sur un formulaire standardisé de tous les médicaments pris dans les 14 derniers jours tels que rapportés par le patient, et si possible avec l’aide d’un profil de la pharmacie communautaire ou des médicaments apportés par le paitent. Le formulaire est en général complété par une infirmière au moment de l’admission du patient, mais tous les professionnels, dont les médecins et les pharmaciens, peuvent y participer. Tel qu’exigé par Agrément Canada, deux sources sont demandées pour la validation de l’information.

Afin d’évaluer l’information contenue dans le DSQ dans la perspective d’être utilisée comme deuxième source, toutes les lignes d’information inscrites sur l’histoire médicamenteuse et le DSQ ont été comparées, en terme d’identification du médicament et du dosage.

344 patients ont été inclus dans l’étude, dont 58% d’enfants. 99% avaient un profil DSQ disponible et 94% avaient une histoire médicamenteuse au dossier. 82% des adultes et 72% des enfants avaient au moins un médicament actif. Seulement 11% des histoires médicamenteuses rapportaient plus d’une source.

1039 médicaments ont été extraits, dont 57% provenaient de l’histoire médicamenteuse et le reste du DSQ. En considérant seulement le nom des médicaments, 48% des médicaments étaient correctement identifiés (correspondance entre l’histoire et le DSQ). En incluant le dosage, seulement 29% des médicaments étaient correctement identifiés. 65% des médicaments listés dans le DSQ n’étaient pas correctement identifiés sur l’histoire médicamenteuse, et 75% des médicaments inscrits sur l’histoire médicamenteuse n’étaient pas inscrits dans le DSQ. Moins de médicaments étaient rapportés par patient dans le DSQ (1.3) comparativement à l’histoire médicamenteuse (1.8), notamment les médicaments au besoin et les produits de santé naturels.

Malgré cela, l’information présente dans le DSQ était de bonne qualité, avec 95% des entrées contenant une identification du nom du médicament et son dosage, comparativement à 61% sur les histoires médicamenteuses.

Les auteurs concluent que l’information présente dans le DSQ est de bonne qualité, mais que la concordance était faible entre le DSQ et l’histoire médicamenteuse collectée à l’admission. Ceci est attribuable en bonne partie à l’absence d’information sur la dose dans l’histoire médicamenteuse, mais également au fait que le DSQ (et la plupart des dossiers électroniques de ce type) sous-estiment la quantité de médicaments prises par les patients, notamment les médicaments au besoin, les produits de santé naturels, et les médicaments pour lesquels des instructions verbales ont été fournies au patient sans passer par une prescription formelle. Le DSQ s’avère donc être une bonne deuxième source d’information, mais ne remplace définitivement pas une entrevue avec le patient (ou ses parents).

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les « prélèvements simples » (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements,  la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

  1. Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
  2. Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
  3. Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des « 5 bons » (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
  4. Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
  5. Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
  6. Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
  7. Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, « PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES » POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

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Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme « potentiellement contaminées » (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette « preuve du contraire » consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

  • En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
  • Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
  • Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé « dans l’ordinateur », pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
  • Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

  • L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
  • Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, L’IMPACT D’UN PHARMACIEN POUR RÉDUIRE LES ERREURS DE PRESCRIPTION AU CONGÉ, EN CONTEXTE DE DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ.

Il s’agit d’une étude contrôlée mais non randomisée comparant l’incidence de divergences médicamenteuses au congé entre des équipes médicales où était intégré un pharmacien clinicien par rapport à des équipes où les médecins avaient accès à un pharmacien mais où celui-ci n’était pas intégré à l’équipe de soins. L’étude a eu lieu sur une période de 3 mois de août à octobre 2012. Les divergences identifiées durant l’étude étaient révisées par un pharmacien et 2 médecins et catégorisées par consensus.

L’hôpital où a eu lieu l’étude fait partie du « Veterans Affairs » (VA) américain. Il s’agit d’un hôpital où de multiples technologies reliées à l’usage des médicaments sont déjà en place, notamment un système de prescription électronique avec aide à la décision (détection des interactions, duplications, allergies), comprenant aussi des fonctionnalités de sécurité comme la séparation des médicaments « look-alike, sound-alike », la restriction des médicaments hors-formulaire et la nécessité de justification pour certains médicaments. Un système d’administration des médicaments assisté par code-barre est utilisé. Les cliniciens ont accès électroniquement aux médicaments pris à domicile par les patients via le système du VA. Enfin, les prescripteurs ont accès aux notes de validation des ordonnances par les pharmaciens à travers le dossier électronique (une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie ?)

Les pharmaciens cliniciens dans le groupe intervention effectuaient l’histoire médicamenteuse et la réconciliation des médicaments à l’admission, prenaient part aux tournées médicales avec l’équipe, assuraient la gestion de la thérapie médicamenteuse durant l’hospitalisation, effectuaient la réconciliation des médicaments au congé, et conseillaient les patients à propos de leur pharmacothérapie. Lorsque des congés avaient lieu en dehors des heures de présence du pharmacien, les ordonnances de départ étaient révisés par le pharmacien dans les 72 heures suivant le congé pour effectuer les corrections appropriées.

145 patients ont reçu leur congé pendant la période d’étude pour le groupe intervention, contre 134 dans le groupe contrôle. Les groupes étaient similaires en terme d’âge, sexe et durée d’hospitalisation. Les patients dans le groupe intervention prenaient un peu plus de médicaments à l’admission (9.7 vs 8.5).

104 divergences de médicaments ont été identifiées dans le groupe intervention, dont 89 ont été corrigées par le pharmacien dans les 72 heures; résultant en 15 erreurs non corrigées. Dans le groupe contrôle, 200 erreurs ont été identifiées (p=0,001). Après l’intervention du pharmacien, 136 des 145 congés dans le groupe intervention ne comprenaient aucune divergence, contre 54 des 134 dans le groupe contrôle (p<0.0001).

D’autres erreurs notées dans le groupe contrôle étaient l’absence d’ordonnances de congé, des instructions erronées ou des ordonnances non nécessaires. Dans le groupe intervention, l’erreur la plus fréquente était l’absence d’avis de changement de médication sur le document remis au patient.

Je trouve cette étude pertinente car elle montre que malgré toute la technologie de prescription et de suivi de la pharmacothérapie disponible, le pharmacien clinicien a tout de même un rôle à jouer pour améliorer la pharmacothérapie de patients, en particulier lors de transitions de soins Les auteurs soulignent que les rotations de résidents en médecine de 4 semaines dans le centre où a eu lieu l’étude leur laissaient peu de temps pour apprendre le fonctionnement du système électronique. Ils supposent que cela a pu jouer un rôle dans les résultats observés. Ils soulignent également que les congés donnés trop rapidement ou de manière expéditive, menaient souvent à des divergences ou des erreurs dans les instructions fournies au patient, un point que j’ai souvent constaté en pratique.

PAYS-BAS, ALERTES AUTOMATISÉES POUR LE SUIVI DE LA PHARMACOTHÉRAPIE

Cette étude a évalué les alertes en lien avec les ordonnances de médicaments et les résultats de laboratoires, mises en place dans un système de surveillance automatisé dans un hôpital et un centre de soins de longue durée de 450 et 800 lits respectivement. Ces alertes étaient générées automatiquement et révisées par les pharmaciens quotidiennement dans le cadre de leurs activités, de manière à pouvoir évaluer les alertes et intervenir par rapport à celles jugées pertinentes.

Les alertes générées durant une période de 4 mois, de septembre à décembre 2011, ont été incluses. Les alertes ont été classées comme cliniquement significatives lorsqu’elles menaient à une intervention du pharmacien. Le pourcentage d’alertes cliniquement significatives pour chaque règle en place a été calculé, puis subdivisé selon que l’alerte était nouvelle ou une répétition de la même alerte pour le même patient. Les alertes en place étaient surtout en lien avec l’ajustement selon la fonction rénale, le suivi des électrolytes, et d’autres règles particulières (INR et anticoagulants, albumine et phénytoïne, etc.)

4065 alertes ont été incluses dans l’analyse. 28% étaient des nouvelles alertes et 69% étaient des répétitions. 10,9% des nouvelles alertes et 0,9% des alertes répétées ont été jugées cliniquement significatives; le pourcentage global d’alertes cliniquement significatives était de 3,6%. Dans la majorité des alertes pour insuffisance rénale et le suivi de l’INR, l’alerte n’était pas pertinente car le médicament avait déjà été ajusté.  Pour les alertes concernant le suivi des électrolytes, le médicament en cause avait été arrêté dans la majorité des cas, ou alors le niveau de l’électrolyte a été jugé adéquat ou simplement « à suivre » dans la majorité des autres cas.

Contrairement à d’autres systèmes de surveillance électronique dont j’ai parlé dans le passé, celui-ci me semble très bon exemple où le paramétrage devient un problème et contribue à la désensibilisation aux alertes. Selon moi, ce genre de système ne devrait en aucun cas chercher à effectuer une surveillance complète ni à se substituer au suivi par un pharmacien; il devrait plutôt assister le pharmacien en pratique clinique. Ainsi, les alertes devraient être paramétrées pour cibler des points majeurs et facilement détectables avec une bonne fiabilité; pour les situations plus subtiles, sujettes à interprétation ou difficilement paramétrables au niveau informatique, le jugement du pharmacien n’a pas encore de substitut informatique ! En ce sens, un nombre élevé d’alertes non cliniquement significatives signale que le système ne remplit pas bien sa tâche. D’ailleurs, la conclusion de cet article mentionne qu’un nouveau système d’aide à la décision est en développement pour remplacer celui présenté dans l’étude, et que les observations sur les alertes non significatives serviront à paramétrer le nouveau système.

SUÈDE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA PRESCRIPTION AJUSTÉE SELON LA FONCTION RÉNALE

Il s’agit d’une petite étude de type sondage ayant évalué les perceptions de 86 médecins (35 ont répondu) qui ont participé à la phase pilote du déploiement d’un système d’aide à la décision ciblant l’ajustement des médicaments selon la fonction rénale, dans une clinique de gériatrie, deux cliniques externes et une unité d’hospitalisation en Suède. Le système testé durant cette étude pilote semblait être destiné à un déploiement national. L’étude rapporte aussi les niveaux d’utilisation évalués dans une deuxième étude pilote ayant ajouté 5 cliniques externes à la population initiale.

L’intérêt de cet article réside surtout dans la description du système mis en place: il semble très bien conçu. Il faisait partie d’un système d’aide à la décision intégré à six logiciels de dossier clinique informatisé utilisés en Suède. Le système évalue la fonction rénale selon la formule CKD-EPI (il s’agit d’une décision de ceux qui ont paramétré le logiciel et non d’une limitation), puis affiche des recommandations au moment de l’arrivée dans le module de prescription, lors de la consultation du profil pharmacologique d’un patient et lors de la prescription d’un nouveau médicament.  Des recommandations spécifiques pour chaque médicament sont présentées et cotées par grade, de même que de l’information tirée des monographies de produit et de la littérature publiée, incluant même des liens vers les articles originaux via PubMed !

Le bon design du système se reflète dans l’opinion généralement positive des médecins ayant répondu au sondage, qui l’ont coté à 4.4 sur 6. Ils ont aussi commenté que le système leur permettait de mieux comprendre les ajustements au dosage des médicament selon la fonction rénale et qu’il les aidait dans leur travail.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, interception d’ERREURS DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Il s’agit d’une étude transversale qualitative portant sur les facteurs influençant la capacité des pharmaciens communautaires à détecter et intervenir sur les erreurs reliées aux ordonnances électroniques. L’étude a été menée dans 5 pharmacies du Wisconsin qui recevaient entre 120 et 400 ordonnances électroniques quotidiennement. La collecte de données consistait en deux séances de 4 heures 30 minutes d’observation du travail dans chacune des cinq pharmacies, des entrevues semi-structurées avec les pharmaciens et techniciens de ces pharmacies, et 2 focus groups de 90 minutes. Les données collectées, de même que l’analyse des données, ont été orientées à l’aide du modèle SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), qui comporte 5 dimensions (les personnes, l’organisation, la technologie et les outils, les tâches et l’environnement) interagissant avec les processus de soins, et qui peuvent avoir un impact sur les erreurs et la sécurité.

Au niveau des personnes, il a été noté que l’expérience, la formation et la compréhension de la pharmacothérapie aidaient à intercepter les erreurs et à intervenir auprès des prescripteurs pour les corriger. Pour ce qui est des tâches, les chercheurs ont observé que les interruptions et le travail sous pression compromettaient la capacité de détecter les erreurs. À propos outils et de la technologie, il a été noté que la prescription électronique permettait parfois la détection automatisée d’erreurs à l’aide d’un système d’aide à la décision. Cependant, le design du logiciel de visualisation des ordonnances empêchait parfois la visualisation de toute l’information pertinente.

Au niveau de l’organisation, les facteurs observés étaient le travail d’équipe au sein de la pharmacie de même qu’une bonne communication entre pharmaciens et techniciens. La communication entre pharmaciens et prescripteurs était également importante. En particulier, la difficulté à rejoindre les prescripteurs était une barrière majeure aux interventions pour corriger les erreurs. De même, la formation par rapport à la prescription électronique, qui était généralement informelle, rendait la compréhension de certaines erreurs difficile, et le manque de personnel contribuait à ralentir la réaction aux erreurs.

Enfin, en ce qui a trait à l’environnement de travail, il a été constaté que plusieurs facteurs, par exemple le niveau de bruit, la l’éclairage et la température, ainsi que l’organisation de physique de l’espace, étaient importants pour favoriser la concentration et l’interception d’erreurs. L’environnement externe, comme les politiques de remboursement des assureurs, de même que les pratiques de prescription, pouvaient être des barrières à la correction des erreurs de manière efficace par les participants à l’étude.

Je trouve cette étude pertinente, car malgré qu’elle ait été menée en pharmacie communautaire, il me semble que la plupart de ces facteurs trouvent un équivalent direct en pharmacie d’établissement de santé, en particulier dans le secteur de distribution, sauf peut-être les politiques d’assurance qu’on pourrait remplacer par les politiques administratives de l’hôpital.

J’aimerais bien voir une étude avec ce modèle d’analyse en pharmacie d’hôpital, je n’ai pas réussi à en trouver une.

ANGLETERRE, ENSEMBLE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES POUR AMÉLIORER L’ADHÉRENCE À UN PROTOCOLE D’ANALGÉSIE

Cette étude a comparé les taux d’adhérence à un protocole d’analgésie post-opératoire pour le remplacement de la hanche ou du genou dans un hôpital anglais, avant et après le développement d’un ensemble d’ordonnances électroniques (order set) associé à ce protocole. Il est important de souligner que le protocole existait avant le développement des ordonnances électroniques. L’implantation des ordonnances électroniques était complémenté par une formation.

Le taux d’adhérence à l’ensemble des éléments du protocole a été comparé de la phase pré (27 patients, 0% d’adhérence) à la phase post (26 patients, 34,6% d’adhérence, p<0,001). Les auteurs notent que le taux d’adhérence à la phase post pourrait avoir été influencé à la baisse par l’arrivée de nouveaux médecins (des résidents ?) qui n’étaient pas au courant du protocole.

L’étude est intéressante car elle suggère qu’un « protocole électronique » ou un « ensemble d’ordonnances électroniques » (un order set, je ne trouve pas de traduction satisfaisante…) peut améliorer le suivi par les prescripteurs d’un protocole établi. L’étude est cependant très petite et rapportée très sommairement.

CANADA, REVUE DE LA LITTÉRATURE ET DE L’ADOPTION POUR 4 PRATIQUES ET TECHNOLOGIES EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais et travaille avec deux des auteurs)

Cette article de revue a évalué la littérature supportant 4 pratiques et technologies pharmaceutiques en établissement de santé, soit le bilan comparatif des médicaments, les pompes intelligentes, l’administration des médicaments assistée par code-barre, et la prescription électronique, puis a tenté de définir une date où les preuves des bénéfices sont devenues prépondérantes, pour enfin comparer ces résultats aux taux d’adoption de ces items dans les hôpitaux canadiens.

La revue de littérature a inclus les articles de revue, revues systématiques et méta-analyses (donc pas de littérature primaire) sur ces sujets publiés entre 1990 et 2014. Les issues rapportées dans les publications incluses ont été catégorisées selon une liste de 7 indicateurs de référence, et le nombre d’indicateurs influencés positivement, de même que le nombre total d’indicateurs évalués, ont été collectées. L’année où les preuves d’efficacité pour chaque technologie ont été considérées suffisantes a été définie comme la médiane des années où les articles inclus dans la revue de littérature ont montré un impact positif pour 3 des 7 indicateurs de référence.

L’année de référence a été définie comme 2008 pour la prescription électronique, et 2012 pour le bilan comparatif des médicaments, alors qu’aucune année n’a pu être définie pour les pompes intelligentes et l’administration des médicaments assistée par code-barre. En comparaison, en 2011/2012, 85% des hôpitaux canadiens utilisaient le bilan comparatif des médicaments (probablement en raison des critères d’Agrément Canada), 75% les pompes intelligentes, et moins de 10% utilisaient l’administration des médicaments avec code-barre ou la prescription électronique.

Il est intéressant de constater que seul le bilan comparatif est à la fois largement adopté et supporté par une littérature convaincante; cette adéquation n’est pas présente pour les autres technologies, en particulier la prescription électronique. Un article de blogue publié cette semaine défend la position selon laquelle les approches d’évaluation traditionnellement utilisées dans la littérature médicale s’appliquent mal aux innovations technologiques appliquées à la pharmacie; je dois dire que je suis plutôt d’accord avec cela.