Revue Cochrane sur la prévention des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier chez les adultes

Une revue Cochrane a été publiée récemment, avec l’objectif d’identifier les stratégies démontrées efficaces pour prévenir les erreurs médicamenteuses en contexte hospitalier chez les adultes. La publication originale remonte à un an, cependant le texte complet est devenu accessible gratuitement sur PubMed Central en novembre 2022.

La méthodologie Cochrane a été suivie. Une stratégie de recherche systématique dans plusieurs services d’indexation a été utilisée, incluant les études randomisées contrôlées ou quasi-randomisées, les études quasi-expérimentales de type série temporelle interrompue (avec au moins 3 points de données avant et après l’intervention) et les études contrôlées pré-post avec plus d’un site intervention ou contrôle. Les études devaient avoir lieu dans un hôpital, incluant le milieu hospitalisé, ambulatoire ou à l’urgence. Les patients étudiés devaient être des adultes. Les centres de soins de longue durée ou les institutions gériatriques, psychiatriques ou pédiatriques étaient exclus. Les études devaient évaluer l’effet d’une intervention sur les erreurs de médicaments en comparaison à aucune intervention, une autre intervention, ou aux soins usuels. Les autres issues évaluées étaient les événements indésirables liés aux médicaments et les issues cliniques (mortalité, morbidité, durée de séjour, etc.).

21 545 titres et abstracts ont été évalués, résultant en 1066 publications en texte complet éligibles. De celles-ci 65 études ont rencontré les critères d’inclusion de même que 4 publications secondaires. 51 étaient des études randomisées contrôlées, 7 séries temporelles interrompues, 1 série temporelle interrompue avec contrôle et 6 études pré-post. Ceci représentait un total de 110 875 patients dont 23 182 dans les études randomisées contrôlées. 61 études étaient dans des pays développés dont les États-Unis, l’Australie et le Royaume-Uni entre autres. Les détails des évaluations de biais sont listés dans le texte complet.

Les stratégies ressortant de l’analyse des études pour réduire les erreurs sont: le bilan comparatif des médicaments, la prescription électronique avec aide à la décision, l’identification par code-barres des personnes et des médicaments, la rétroaction sur les erreurs de prescription et les systèmes de dispensation.

Les résultats de l’étude sont rapportés de manière un peu étrange. Plusieurs résultats sont présentés alors que les intervalles de confiance les accompagnant incluent et dépassent largement les valeurs nulles (ex: 1 pour un odds-ratio). Je n’ai pas trouvé d’explication satisfaisante pour cela dans l’article. J’ai choisi de présenter uniquement les résultats où l’intervalle de confiance n’incluait pas la valeur nulle ci-dessous, mais le texte complet de l’article détaille bien chaque résultat. On peut résumer les résultats de l’étude ainsi:

Pour le bilan comparatif des médicaments:
- Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif des médicaments, par rapport à aucun bilan comparatif réduit probablement les événements indésirables (OR 0.38, intervalle de confiance 95% 0,18-0,80).
- Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif réalisé par des pharmaciens, par rapport au bilan réalisé par d’autres professionnels que les pharmaciens, pourrait réduire les erreurs (OR 0,21, intervalle de confiance 95% 0,09-0,48)
- Selon un faible niveau de preuve, le bilan comparatif des médicaments appuyé par un référentiel (« database-assisted medication reconciliation », je comprends à la lecture du texte qu’on parle de l’utilisation d’une source telle que le DSQ dans un processus de bilan comparatif), pourrait réduire les événements indésirables (OR 0,26, intervalle de confiance 95% 0,1-0,64)
- Selon un niveau de preuve modéré, les interventions multimodales (changements dans l’organisation des soins, stratégies concertées pour implanter la réconciliation des divergences identifiées au bilan) permettent probablement de résoudre davantage les divergences médicamenteuses par rapport à la pratique usuelle (RR 2,14, intervalle de confiance 95% 1,81-2,53)
Pour la prescription électronique et l’aide à la décision:
- Selon un niveau de preuve modéré, la prescription électronique combinée à l’aide à la décision optimisée, par rapport à la prescription électronique avec aide à la décision standard, réduit probablement les erreurs (OR 0,95, intervalle de confiance 95% 0,74-0,97)
- Selon un niveau de preuve faible, l’aide à la décision avec priorisation des alertes comparativement à l’aide à la décision sans priorisation des alertes (avec alertes inutiles) pourrait prévenir les événements indésirables (différence moyenne 1,98, intervalle de confiance 95% 1,65-2,31).
Pour le code-barres:
- Selon un niveau de preuve faible, l’utilisation de code-barres pour identifier les médicaments et les intervenants (personnel, patients) pourrait réduire les erreurs (OR 0,69, intervalle de confiance 95% 0,59-0,79).
Pour la rétroaction:
- Selon un niveau de preuve faible, la rétroaction sur les erreurs de prescription pourrait réduire les erreurs (OR 0,47, intervalle de confiance 95% 0,33-0,67).
Pour les systèmes de dispensation:
- Selon un niveau de preuve faible, les systèmes de dispensation sur les unités chirurgicales (on parle de cabinets automatisés dans les études incluses) pourraient réduire les erreurs (OR 0,61, intervalle de confiance 95% 0,47-0,79).

L’article inclut dans sa discussion une présentation des autres revues systématiques sur la prévention des erreurs médicamenteuses en milieu hospitalier et sur les effets de la prescription électronique, j’encourage ceux que ces sujets intéressent à lire cette section.

Je trouve que cette publication est très pertinente et permet de synthétiser du mieux qu’elle peut une littérature volumineuse, hétérogène et difficile à suivre, en particulier celle sur la prescription électronique et l’aide à la décision. Évidemment, l’hétérogénéité de la littérature se manifeste dans l’incertitude des résultats présentés. De plus, les auteurs semblent avoir voulu rester à haut niveau dans leur description des processus et des technologies, et il peut être parfois difficile de comprendre ce à quoi ils réfèrent exactement. Par exemple, je n’arrive pas à être certain de ce qu’ils veulent dire par « prescription électronique avec aide à la décision optimisée » par rapport à « standard ».

Malgré ces failles, je pense qu’on peut retenir que les interventions présentées sont celles que l’on doit privilégier pour espérer agir sur les erreurs médicamenteuses. Pour les interventions technologiques comme la prescription électronique, l’aide à la décision, les code-barres et les cabinets, je répète cependant que le simple déploiement n’est pas suffisant pour retirer des bénéfices, il faut que la mise en place de la technologie ait été réfléchie et arrimée aux processus cliniques et aux autres technologies en place. Dans la cadre du médicament, le circuit « en boucle fermée » devrait réfléchi comme un tout, intégré et interfacé de bout en bout.

Expérience d’implantation d’un dossier électronique national en Finlande

Il est intéressant de suivre les publications émanant des pays européens et scandinaves qui décrivent les implantations de dossiers électroniques. Ces pays font face à des défis qui pourraient ressembler à ceux du Québec lors de l’implantation à venir de logiciels de dossier électronique intégrés, notamment le projet de DSN. Les pays européens et scandinaves travaillent dans plusieurs langues et pas seulement l’anglais, ont des modèles d’organisation de la santé davantage axés sur le secteur public qu’aux États-Unis, et ont une culture de pratique professionnelle différente de celle des États-Unis. Leur expérience me semble donc riche en leçons à tirer en vue de ce qui s’annonce chez nous.

Dans le contexte de la pharmacie d’établissement, on pourrait croire que ce genre d’informatisation pourrait amener des gains en terme d’erreurs liées au circuit du médicament. Malheureusement, les études existantes sur l’effet sur les erreurs se concentrent souvent sur des composantes particulières du circuit (ex: prescription électronique, code-barres, etc.), et plusieurs composantes sont déjà implantées à divers endroits du Québec indépendamment de dossiers électroniques intégrés (prescripteur électronique, FADM électronique, code-barres, cabinets, assistance aux préparations, DSQ, etc.) Les publications décrivant les bénéfices du circuit du médicament en boucle fermée commencent à dater ou incluent des composantes déjà implantées comme les cabinets.

J’ai lu avec intérêt une nouvelle publication décrivant les leçons apprises par rapport au circuit du médicament, écrit par plusieurs personnes ayant travaillé à l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré en Finlande. Les auteurs étaient affiliés au département de pharmacie de l’hôpital universitaire d’Helsinki et la Faculté de pharmacie de l’Université de Helsinki; cet institution comprend 23 hôpitaux desservant 1,6 millions de personnes.

Les auteurs ont vécu l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré américain incluant un circuit du médicament en boucle fermée. Ils ont basé leur analyse sur les rapports d’incidents écrits de janvier 2018 à mai 2021. Le premier tableau de l’article décrit l’état du circuit du médicament avant et après l’implantation, je crois qu’un des changements les plus importants à souligner est que les ordonnances de médicaments n’étaient pas validées avant l’arrivée du système; les auteurs décrivent comment il était nouveau pour eux de pouvoir faire cette validation dans le logiciel. On peut essentiellement comprendre que le circuit du médicament original était très peu intégré, avec beaucoup d’étapes de transcription et d’opérations manuelles. Le circuit après l’implantation était plus intégré, avec l’utilisation de technologies comme les interfaces avec les cabinets, les codes-barres, la FADM électronique et la validation (partielle) des ordonnances.

On peut voir que le nombre de rapports d’incidents liés aux médicaments a augmenté durant la période d’implantation pour ensuite revenir à son niveau de base. Certains médicaments liés à des posologies particulières ont été davantage impliqués, probablement en raison de difficultés à bien prescrire les posologies complexes dans le système (ex: lévothyroxine avec doses différentes selon le jour de la semaine).

Les auteurs décrivent leur processus de bilan comparatif des médicaments. L’implantation du logiciel a permis de réaliser la prescription d’admission à partir de la liste des médicaments à domicile du patient, importée d’un système qui semble équivalent à notre DSQ. Les auteurs soulignent 3 enjeux avec cette importation: 1- les données importées ne sont pas toutes structurées, 2- les médicaments importés ne sont pas nécessairement pris par le patient et 3- les médicaments de vente libre et produits de santé naturels ne sont pas inclus dans la liste. Les auteurs ont constaté que beaucoup de travail était requis par les cliniciens pour nettoyer et mettre à jour cette liste au moment de l’admission et que ceci pouvait être difficile et causer des erreurs. Je crois que cette constatation risque d’être la même au Québec puisque le DSQ comporte les mêmes enjeux.

J’ai trouvé très intéressant le paragraphe où il est décrit comment certains croyaient que le système, avec son aide à la décision et ses capacités de prescription structurée, allait rendre le travail des pharmaciens inutile. Au contraire, ceux-ci ont constaté que les pharmaciens devaient vérifier encore plus les ordonnances, alors que ceci n’était pas courant en Finlande auparavant. En particulier, les médecins faisaient face à un grand nombre d’alertes et pouvaient manquer certains éléments importants (alert fatigue), rendant le travail des pharmaciens encore plus important. Je trouve dommage que l’article ne discute pas des stratégies d’optimisation des alertes qui peuvent aussi contribuer à diminuer le nombre d’alertes inutiles.

Parmi les autres leçons apprises par les auteurs, mentionnons:

Le nombre d’incidents liés au médicament ne diminue pas suite à l’implantation d’un système en boucle fermée, il augmente durant l’implantation, puis il revient à son taux de base. Les organisations devraient s’attendre à cette augmentation. En particulier, durant et immédiatement après la phase d’implantation, certains cliniciens dont les médecins rapportaient davantage les événements. On peut comprendre cette tendance par une sensibilité accrue aux événements indésirables liée à l’incertitude et au sentiment d’insécurité entourant le déploiement d’un nouveau système, ainsi que par une volonté d’identifier rapidement les nouveaux problèmes introduits par le changement.
Les code-barres sont très utiles pour sécuriser le circuit du médicament.
La formation des prescripteurs pour qu’ils utilisent adéquatement les champs de données structurées lors de la prescription est importante.
La stratégie du minimum viable product n’est pas avantageuse, il est important de tester et d’évaluer adéquatement les processus liés au médicament avant le déploiement pour réaliser une certaine optimisation. Suite au déploiement, le besoin d’amélioration du système de diminue pas, plutôt il augmente et l’organisation doit prévoir les ressources nécessaires pour gérer les demandes de changement qui arrivent après le déploiement.

Cet article était très intéressant et je crois qu’il devrait être lu par tous les pharmaciens travaillant à l’implantation d’un circuit du médicament en boucle fermée ou d’un dossier électronique intégré afin qu’ils puissent mieux gérer certaines attentes sur la base d’une expérience vécue.

Effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée sur le délai d’administration des premières doses

En 2017, je vous parlais d’une revue de l’effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée (closed-loop medication administration system) sur les erreurs médicamenteuses. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue en janvier 2018, mais est devenue accessible en ligne en novembre 2018.

L’objectif de l’étude n’était pas de comparer l’incidence d’erreurs médicamenteuses, mais plutôt le délai entre le moment prévu d’administration des premières doses pour les nouvelles ordonnances, entre un système avec prescription sur papier et retranscription, comparativement à un système avec prescription électronique, transmission électronique à la pharmacie, cabinets automatisés avec profils et administration sécurisée par code-barres.

L’étude a eu lieu dans un réseau d’hôpitaux privés en Australie. Deux hôpitaux avec un système papier et un hôpital avec un système numérique ont été sélectionnés. Quatre unités de soins dans chaque hôpital « papier » et deux unités de soins dans l’hôpital numérique ont été incluses dans l’étude. Des critères d’inclusion et d’exclusion précis ont été élaborés pour inclure uniquement les premières doses pour lesquelles un moment prévu d’administration ainsi qu’un moment réel d’administration pouvaient être identifiés avec précision. Les données ont été collectées durant 2 semaines en octobre 2015.

Les premières doses dont le délai entre l’administration prévue et l’administration était aberrant (outlier) ont été exclues. Les raisons précises ne sont pas détaillées, mais on peut imaginer qu’il s’agit d’ordonnances problématiques rendant un service rapide impossible (par exemple une erreur de dose ou une ordonnance inhabituelle à confirmer avec le prescripteur, ce qu’on voit assez fréquemment en pratique).

193 premières doses sur papier ont été collectées, dont 99 rencontraient les critères d’inclusion. 4 des 99 étaient aberrantes et ont été exclues. 43 des 45 (45,3%) étaient des doses disponibles en réserve d’étage et le reste provenait de la pharmacie. 364 premières doses ont été incluses à partir de la prescription électronique dont 28 ont été exclues. 287 (85,4%) étaient disponibles en réserve d’étage.

Le délai entre le moment prévu et le moment réel d’administration était plus court avec le système en boucle fermée, soit une médiane de 35 minutes (IQR 8-57 minutes) par rapport à 120 minutes (IQR 30-180 minutes), p <0,001. Pour des médicaments jugés « critiques », le même effet a été observé, avec un délai médian de 32 minutes (IQR 11-60 minutes) dans l’hôpital numérique comparativement à 100 minutes (IQR 15-203 minutes) p<0,002.

Je trouve cette étude intéressante car on suspecte souvent que les systèmes numériques, et en particulier la réduction du délai entre la prescription papier, la relève par l’infirmière et la transmission à la pharmacie, permettent de réduire le délai de service des médicaments. Cette étude vient mettre des chiffres sur cette suspicion.

Néanmoins, l’étude présente quand même quelques limites. La définition du moment prévu d’administration du médicament est quand même molle. Un prescripteur peut prescrire un médicament à 8h du matin en demandant qu’il soit administré à 8h01, alors que la simple préparation du médicament peut requérir un délai qui rend cette ordonnance irréaliste. Par exemple, la dilution physique de certains médicaments peut requérir plusieurs minutes. Une meilleure mesure selon moi aurait été simplement le délai de la prescription à l’administration, sans tenir compte du moment prévu d’administration. Cependant, je crois que la magnitude de l’effet observé aurait été similaire à ce qu’on a vu ici. Également, il ne s’agissait pas d’un devis pré-post sur une même unité de soins, mais bien d’unités de soins différentes dans des hôpitaux différents, une multitude de facteurs confondants pourraient avoir influencé les mesures et il est difficile d’en évaluer l’effet. Enfin, les auteurs n’ont pas mesuré à quelle étape se produisaient les délais observés. Comme mentionné plus haut, je suspecte que le plus grand effet est dans la réduction du délai de relève et de transmission, mais ce n’est qu’une supposition.

Malgré tout, les auteurs ont pris des mesures pour minimiser ces biais et je crois que les résultats sont valides; ils démontrent que les systèmes électroniques incluant une transmission numérique à la pharmacie permettent une réduction du délai de service des médicaments.