Lignes directrices ASHP-PPAG sur les services et soins pharmaceutiques en pédiatrie

Le dernier numéro de l’AJHP contenait cet article, qui découle d’un effort conjoint de l’ASHP et du PPAG pour décrire la prestation de services et de soins attendue d’un département de pharmacie dans une institution desservant des patients pédiatriques. Le document comporte des points couvrant l’ensemble des activités d’un département, incluant notamment la distribution des médicaments, la validation des ordonnances, les préparations stériles et non stériles, la recherche, les soins aux patients, etc. Je vous présente ici quelques points liés aux technologies.

Dans la section des infrastructures, on mentionne qu’un système d’information pharmacie doit être utilisé et devrait être interfacé avec les autres systèmes d’information de l’établissement, notamment:

  • La prescription électronique
  • L’administration des médicaments assistée par code-barre
  • Le dossier patient électronique (comprenons le DCI Cristal-Net dans le contexte québécois)
  • Le système de facturation (comprenons au Québec le système de tarification à l’activité qui ne manquera pas d’arriver)

Les fonctions devant être supportées par des outils technologiques sont:

  • L’accès au dossier patient
  • La documentation des activités
  • La tenue de dossiers et de profils pharmacologiques
  • La gestion d’inventaire
  • La tarification
  • La prescription
  • L’aide à la décision
  • L’obtention d’information sur les médicaments.

On mentionne qu’un pharmacien possédant des compétences en pédiatrie devrait être impliqué dans le développement et la maintenance des ordonnances pré-rédigées et des références, notamment des doses, disponibles dans les systèmes.

Dans la section spécifique à la technologie, on décrit les technologies de pharmacie (pharmacy HIT) comme devant être intégrées aux systèmes cliniques et financiers de l’institution et que les décisions concernant ces systèmes devraient inclure le département de pharmacie comme partie prenante.

Les logiciels de prescription électronique et d’aide à la décision devraient être adaptés à la pédiatrie, personnalisables, et comprendre au minimum la prise en charge des doses selon l’âge, le poids ou la surface corporelle avec des doses maximales, la détection d’allergies ou d’interactions. Les ordonnances pré-rédigées de mêmes que les « order sentences » (les phrases d’ordonnances non incluses dans une ordonnance pré-rédigée complète) devraient être révisées par le département de pharmacie. Le département de pharmacie devrait participer à la gouvernance des systèmes d’aide à la décision. Les paramètres de ces systèmes impactant les services du département de pharmacie et les interventions mises en place devraient faire l’objet d’un suivi post implantation.

L’ensemble des technologies liées au circuit du médicament (cabinets, carrousels, robots, etc.) devraient prendre en charge les particularités des médicaments pédiatriques et des technologies comme le code-barres, la traçabilité des médicaments et les logiciels d’assistance à la production stérile devraient être considérés.

La feuille d’administration des médicaments devrait être électronique et directement interfacée ou intégrée au système d’information pharmacie, et devrait utiliser une vérification des médicaments par RFID ou code-barres avant l’administration.

Les pompes à perfusion devraient être choisies avec l’aide du département de pharmacie et prendre en charge les doses pédiatriques. Les bibliothèques devraient être sous la responsabilité d’un pharmacien avec des compétences en pédiatrie et comprendre des limites contournables et non contournables.

Les sections subséquentes ajoutent des particularités, notamment sur la terminologie dans la prescription électronique, sur l’utilisation des profils pharmacologiques pour la dispensation de médicaments à l’aide des cabinets automatisés; ce sont des points relativement bien connus et recoupant d’autres références.

Je trouve que cet article donne un bon tour d’horizon des meilleures pratiques pour l’ensemble d’un département de pharmacie offrant des services pédiatriques, et offre un bon sommaire des technologies disponibles et de la manière de les mettre en place. Les pratiques décrites font écho aux lignes directrices d’autres organismes, notamment l’ISMP. Bref, cet article est un incontournable.

Accélérer l’administration d’antibiotiques en neutropénie fébrile à l’aide d’ordonnances pré-rédigées

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de décrire le temps pour l’administration des antibiotiques en relation avec les issues cliniques chez des patients adultes d’hématologie dans un centre hospitalier situé au Kentucky. Une des issues secondaires de l’étude était le lien entre des ordonnances pré-rédigées et le temps d’administration.

Les données ont été collectées entre le 1er janvier 2010 et le 1er septembre 2014. Les patients inclus avaient un cancer hématologique ou une greffe de moelle osseuse, mais étaient exclus si le diagnostic d’admission était la neutropénie fébrile, pour ne conserver que les patients ayant développé cette complication durant leur hospitalisation, afin de bien caractériser le délai d’administration des antibiotiques. Les critères de diagnostic et le traitement recommandé dans le centre à l’étude sont décrits dans l’article. À noter, les principaux antibiotiques à administrer empiriquement étaient disponibles dans des cabinets automatisés sur les unités de soins.

Les issues cliniques défavorables considérées étaient un composite de la mortalité intra-hospitalière, de l’admission aux soins intensifs, et de l’initiation d’amines.

244 événements ont été inclus dans l’étude pour 216 patients, en moyenne âgés de 52,1 ans. 35 issues cliniques défavorables ont été identifiées. Le temps pour l’administration des antibiotiques était variable entre 10 et 1495 minutes, avec une médiane de 102 minutes en absence d’issues cliniques défavorables et 120 minutes si une issue défavorable était identifiée, une différence qui n’était pas significative (p=0,9277).

Plusieurs autres résultats cliniques sont présentés dans l’article. En ce qui a trait aux ordonnances pré-rédigées, les auteurs ont identifié leur utilisation dans 176 événements (72,1%). L’utilisation d’ordonnance pré-rédigée était liée à une réduction significative du temps pour l’administration des antibiotiques de 42,2%, p=0,0007, soit 96 minutes comparativement à 166 minutes. Cependant, ceci n’était pas lié à de meilleures issues cliniques.

Les auteurs discutent de ces observations, notamment du fait que l’absence de lien entre le délai d’administration et les issues cliniques défavorables peut s’expliquer par la nature rétrospective de l’étude et le fait que les patients ayant développé des complications n’étaient pas nécessairement comparables à ceux n’en ayant pas développé. Néanmoins, il est intéressant de constater que les ordonnances pré-rédigées semblent avoir un effet marqué sur le délai d’administration. En effet, celles-ci permettent probablement de débuter le traitement dès l’atteinte de critères diagnostics prédéterminés plutôt que de devoir attendre une évaluation médicale et la rédaction d’une ordonnance. Bien sûr, le tout dépend également de la disponibilité des doses d’antibiotiques pour administration rapide, ce qui doit être encadré d’une manière bien définie afin de s’assurer que le processus demeure sécuritaire.

Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le « Meilleur Schéma Thérapeutique Possible » horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.

Articles de la semaine

États-Unis, Listes de vérification électroniques en soins de santé

Cette revue systématique avait pour objectif de décrire la littérature existante sur les listes de vérifications (checklists) électroniques utilisées dans les soins de santé. Spécifiquement, les auteurs cherchaient à décrire l’utilisation actuelle de ces listes et de décrire les conditions de succès et d’échec de leur implantation dans les processus de travail. L’article inclut une bonne description

Les auteurs ont effectué une revue PubMed qui a permis d’identifier 23 articles. De ceux-ci 8 ont été exclus car le sujet étudié n’était pas celui recherché ou en raison de la langue. 15 études ont donc été incluses. 11 avaient un devis pré-post et 4 étaient comparatives, dont 3 randomisées.

14 études avaient pour issue l’adhérence de l’opérateur à un protocole ou à des lignes directrices, tandis que seulement 3 études ont évalué l’effet de la liste sur une issue clinique. Parmi les issues cliniques évaluées, deux études évaluaient l’utilisation d’antibiotiques et l’autre les réadmissions.

L’objectif des listes étudiées étaient la sécurité des patients dans 7 études, 4 une meilleure documentation, 3 pour guider les choix de traitement et deux comparaient à une autre méthode de vérification (comme une liste papier).

Parmi les issues évaluées, 11 études ont trouvé des effets positifs, 3 des résultats positifs pour certaines issues et neutres pour d’autres, et une n’a trouvé aucun bénéfice. Cependant, la plupart des études incluaient la liste électronique dans un groupe d’interventions, l’effet est donc confondu dans l’ensemble de ce groupe.

Les auteurs concluent que la manière dont les listes de vérification électroniques sont étudiées présente des lacunes, notamment en ce qui a trait à la comparaison entre l’absence de liste, les listes papier et les listes électroniques, de même qu’au sujet de l’impact clinique et du checklist fatigue, lorsque beaucoup de listes sont utilisées.

Je trouve cet article intéressant car avec la multiplication des normes et exigences en pharmacie d’établissement, il est tentant de vouloir utiliser des listes de vérification à toutes les sauces, pour assurer la conformité du travail aux processus normés. Ces listes risquent de plus en plus d’être électroniques, considérant l’environnement informatique qui se développe dans le système de santé. Néanmoins, je trouve important de se rappeler des conclusions de cet article pour bien peser les pour et les contres, notamment que la littérature n’est pas particulièrement convaincante sur un effet positif de ces listes, en particulier sur les issues cliniques. Il pourrait être intéressant de considérer l’évaluation systématique des listes mises en place en incluant des mesures cliniques parmi les issues.

États-Unis, recommandations pour l’utilisation des stylos à insuline en hôpital

10273489 - insulin penfillCet article rapporte un ensemble de recommandations pour l’utilisation des stylos à insuline en hôpital, établi par une méthode Delphi par des experts sur ce sujet. 30 experts des professions infirmières, pharmaciens et médecins, ayant de l’expertise sur l’utilisation des stylos à insuline et sur la sécurité des patients, ont été identifiés à partir de publications sur le sujet dans PubMed et des lignes directrices d’organisations professionnelles. De ceux-ci, 13 ont accepté de participer au processus et 12 ont effectivement complété le sondage. 428 recommandations ont été initialement proposées par ces experts, pour aboutir à une liste finale de 76 recommandations qui ont été divisées en 3 catégories, une pour les stylos à insuline, une pour l’insuline en général et une pour les médicaments en général. Je vous invite à lire la liste complète, mais je vous présente ici quelques recommandations ayant un impact spécifique sur la pratique en pharmacie d’hôpital:

Pour les stylos à insuline:

  • Afficher sur les entrées du profil pharmacologique et les étiquettes que le produit à utiliser est un stylo, qu’il est destiné à un seul patient et de changer l’aiguille à chaque utilisation.
  • Identifier les produits à l’aide d’un code-barre spécifique au produit et au patient à partir du système pharmacie.
  • Éviter d’apposer l’étiquette pharmacie sur le capuchon du stylo ou sur un sac en plastique contenant le stylo.
  • Ne pas entreposer ces stylos dans les communs des unités de soins.
  • Lors de la validation du service de ces produits à la pharmacie, requérir la validation en utilisant le code-barre du manufacturier et le code-barre du système pharmacie pour valider leur concordance.
  • Assurer que le stockage de ces produits sur les unités de soins est fait de manière à assurer l’utilisation pour le patient prévu seulement.

Pour l’insuline en général:

  • Requérir la prescription de l’insuline sur des ordonnances pré-rédigées, lesquelles présentent des algorithmes pour le calcul des doses, le suivi des patients et la gestion des situations problématiques (par exemple les doses à sauter).
  • Ne pas afficher la dose sur les étiquettes pharmacie apposées sur les produits, car les doses peuvent changer.
  • Assurer l’accès aux valeurs de glycémie au moment adéquat avant l’administration des doses d’insuline au patient, pour permettre de réagir à des valeurs anormales.
  • Valider l’administration des doses à l’aide du code-barre sur les unités de soins et requérir la documentation des doses administrées (le nombre d’unités).
  • Réviser les situations où un patient est devenu hypoglycémique ou lorsque des mesures de traitement de l’hypoglycémie ont été prescrites pour déterminer les circonstances problématiques et les corriger.

États-unis, optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés

Cet article est très similaire à un autre article dont j’ai déjà parlé en juin. Il s’agit d’un article décrivant une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés déployés dans un nouvel hôpital adulte d’une organisation de soins de santé américaine affiliée à l’Université de Chicago. Le nouvel hôpital de 1.2 millions de pieds carrés comprenait 240 lits, a été ouvert en février 2013, et avait des cabinets automatisés déployés dans 30 unités de soins.

Les stocks des médicaments dans les cabinets avaient initialement été déterminées par des pharmaciens cliniciens et des infirmières à partir de leurs connaissances de l’utilisation des produits sur les unités de soins. Cependant, suite à l’ouverture des nouvelles unités de soins, le personnel s’est vite rendu compte que ces listes n’étaient pas adéquates en raison d’épuisement des stocks fréquents et d’un besoin de remplissage constant.

Les auteurs ont donc développé une méthode systématique en 3 phases pour optimiser l’inventaire des cabinets. La première phase fût d’ajuster les niveaux d’inventaire en fonction des quantités consommées pour requérir un remplissage une fois par semaine seulement, tout en prenant en considération l’espace physique disponible dans les machines de même que certains médicaments écoulés peu fréquemment, mais qui peuvent être nécessaires en grandes quantités soudainement (par exemple les antidotes). Ceci a permis une réduction de 30 minutes par jour du temps passé par technicien à remplir les cabinets. De même, le taux d’épuisement de stock est passé de 3,25% par semaine à 0,5% par semaine.

La deuxième phase fût d’ajouter au stock des cabinets certains médicaments fréquemment utilisés sur chaque unité de soins spécifique afin de réduire le nombre de médicaments servis par la pharmacie à chaque dose; ceci n’a eu aucun effet sur le taux d’épuisement de stocks.

Enfin, les médicaments peu ou pas utilisés ont été retirés des cabinets pour revenir à une dispensation par la pharmacie centrale; tout en prenant soin de laisser en stock les médicaments pouvant être requis en urgence. De cette manière, 835 items d’inventaire ont pu être retirés pour faire de la place pour les autres médicaments ajoutés dans le cadre de cette démarche.

Je trouve cet article pertinent car il s’agit d’une autre description d’une méthode systématique d’optimisation d’inventaire des cabinets, illustrant un échec d’une constitution d’une liste d’inventaire à partir seulement de l’impression des cliniciens. Il s’agit d’un bon exemple de la nécessité d’une démarche systématique basée sur des données collectées à partir des systèmes informatiques pour optimiser les opérations de la pharmacie et le temps de travail des techniciens.

Articles de la semaine

EUROPE, UTILISATION DES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES EN PÉDIATRIE

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état de la situation européenne en ce qui a trait à l’utilisation et à la fonctionnalité des dossiers médicaux électroniques utilisés en pédiatrie, à l’extérieur du contexte hospitalier.

Le sondage a été mené auprès des membres du groupe ERPASNet (European Academy of Paediatrics Research in Ambulatory Setting Network). Les questions du sondage ont été élaborées à partir d’un sondage similaire mené par l’American Academy of Pediatrics et des critères européens pour les fonctions des dossiers médicaux électroniques (EuroRec). Le sondage a été diffusé par courriel et était rempli en ligne, entre mai et juillet 2014.

1281 participants au réseau de recherche ont été sollicités, et 679 ont fourni des réponses, pour un taux de participation de 53%, cependant 55 ont fourni des réponses incomplètes, donc 624 réponses ont pu être utilisées.

Les réponses ont monté une grande variabilité entre les pays en ce qui a trait à l’utilisation et aux fonctions disponibles dans les dossiers électroniques. Notamment, en Italie, en Israël et en Espagne, un a noté un grand taux d’utilisation des systèmes électroniques et peu de papier, alors que le contraire a été observé au Portugal et en Pologne.

Les données liées à l’examen physique pouvaient être enregistrées électroniquement pour plus de 70% des répondants, cependant d’autres fonctions comme la prescription électronique de médicaments et de laboratoires étaient moins bien déployées. De même, la communication électronique entre dossiers utilisés en pratique de première ligne et les hôpitaux n’était pas couramment disponible, et le codage des diagnostics s’effectuait en texte libre plutôt qu’à l’aide d’un système de codage dans bien des cas.

Les fonctions spécifiques à la pédiatrie, comme les courbes de croissance et le suivi de la vaccination avaient une disponibilité très variable, ce qui illustre un manque d’applicabilité à la pédiatrie des logiciels actuellement utilisés.

ÉTATS-UNIS, MÉTHODES DE RÉDUCTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES EN HÔPITAL

L’objectif de cette étude était de comparer diverses méthodes de réduction des erreurs médicamenteuses mises en place dans 12 hôpitaux situés au Nebraska, aux États-Unis. Ces hôpitaux n’étaient pas des grands centres urbains, mais bien des hôpitaux « Critical Access », soit de plus petits hôpitaux, souvent ruraux et moins biens pourvus en technologie et en services et soins pharmaceutiques.

Les stratégies ciblées dans l’étude étaient la validation de l’ordonnance par un pharmacien sur place comparativement à la télépharmacie, la dispensation du médicament par un pharmacien sur place comparativement à la dispensation par une autre méthode (cabinet automatisé à case simple, à cases multiples ou sans cabinet automatisé), et l’administration des médicaments assistée par code-barre comparativement à la double vérification manuelle et à l’absence de double vérification. L’étude a eu lieu sur des unités d’hospitalisation; l’urgence, la salle d’opération et les cliniques ambulatoires étaient exclues de l’étude.

Les données ont été collectées à l’aide d’observation directe du travail d’infirmières préparant et administrant les médicaments dans la pratique réelle. Une erreur était définie comme l’administration d’un médicament ne correspondant pas à la prescription du médecin; les erreurs ont été comptabilisées qu’elles aient atteint le patient ou non. Lors de la survenue d’une erreur, la cause a été catégorisée comme étant survenue durant la phase de prescription, de transcription, de préparation/dispensation, d’administration ou autre. Les erreurs de prescription n’ont pas pu être analysées de manière détaillée en raison de la méthodologie de l’étude.

L’administration de 6497 doses de médicaments à 1374 patients a été observée. 78 erreurs ont eu lieu, pour un taux de 1,2%. 17 ont eu lieu durant la prescription, 16  durant la transcription, 18 durant la préparation/dispensation et 27 durant l’administration. Le taux d’erreur de transcription pour les ordonnances validées sur place était de 0,10% contre 0,33% pour les ordonnances validées en télépharmacie (p=0,09). La dispensation par un pharmacien sur place était associée à moins d’erreurs comparativement aux autres méthodes (0,10% contre 0,44%, p=0,009). Pour les médicaments non dispensés par un pharmacien, le taux d’erreur n’était pas significativement différent entre les méthodes (0,19% pour les cabinets à case simple, 0,45% pour les cabinets à cases multiples, et 0,77% pour les communs standards, p=0,17). L’administration des médicaments assistée par code-barre était associée à une plus grande interception d’erreurs comparativement à une double vérification manuelle ou à l’absence de double vérification (p=0,017).

Les auteurs concluent que dans le type d’hôpital ciblé dans cette étude, la présence de pharmaciens sur place pour la validation des ordonnances et la dispensation des médicaments, de même que l’administration des médicaments assistée par code-barre, sont des stratégies à privilégier pour la prévention des erreurs médicamenteuses.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR PRÉVENIR LES ATTAQUES informatiques

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C’est un peu étrange qu’un tel article se retrouve dans la littérature scientifique, car il n’est justement pas très scientifique, mais je trouve qu’il est quand même pertinent car il expose certaines bonnes idées pour prévenir les attaques informatiques dans le contexte des systèmes d’ordinateurs utilisés en soins de santé. L’article est disponible en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs présentent de manière systématique diverses stratégies à considérer pour prévenir et endiguer d’éventuelles attaques. Je trouve que certaines sont essentielles, d’autres moins.

Les points que je trouve pertinents:

  • S’assurer d’avoir des copies de sauvegarde des données effectuées à intervalles réguliers, stockées hors du réseau et tester régulièrement leur restauration.
  • S’assurer que les logiciels utilisés sont à jour et bien configurés, avoir des politiques de gestion des mots de passe et de gestion des accès en place.
  • Gérer adéquatement l’accès aux ressources partagées sur le réseau, notamment en s’assurant que les utilisateurs ont des accès uniquement à ce qui leur est nécessaire.
  • Former les utilisateurs pour qu’ils sachent quels types de fichiers sont sécuritaires, comment bien gérer les pièces jointes de courriels et les liens internet.
  • S’assurer qu’un plan est en place pour endiguer une attaque, notamment en ayant un inventaire des applications en service dans l’organisation et en ayant une hiérarchie de leur importance pour les soins, afin de prioriser les interventions.
  • Avoir des services de monitoring et d’audit de l’activité en fonction et les réviser périodiquement.
  • Former les utilisateurs à réagir adéquatement en cas d’attaque suspectée (fermer l’ordinateur ou le déconnecter du réseau, appeler le support technique).

Bien sûr, du point de vue de pharmaciens d’hôpitaux, ces stratégies ne sont pas applicables directement, elles relèvent plutôt des départements d’informatique. Cependant, comme les départements de pharmacie utilisent de nombreux logiciels critiques pour le bon fonctionnement de l’hôpital et génèrent énormément de données, je crois qu’il est important que les départements s’assurent que de telles stratégies sont en place. En particulier:

  • Le système d’information pharmacie, les données générées par ceux-ci et les systèmes qui y sont intimement reliés (prescription électronique, administration des médicaments, ordonnances pré-rédigées) devraient être désignés comme critiques et être priorisés dans la réponse à une attaque informatique ou une panne.
  • Les pharmaciens et le personnel des départements de pharmacie devrait être sensibilisé aux risques d’une attaque informatique sur un hôpital, comprendre comment les prévenir et comment y réagir.
  • Les gestionnaires du département de pharmacie devraient s’assurer que des copies de sauvegarde des données du système pharmacie sont générées fréquemment, conservées adéquatement et que leur restauration est testée régulièrement.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

16317193 - hands pharmacist with a pestle and mortar   illustrationCet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration « standard » était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

  • La documentation de la stabilité dans la littérature.
  • La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
  • Une stabilité d’au moins 30 jours.
  • La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
  • La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être « filtrée » pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES « STAT »

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en « stat » dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention « stat » durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

  • Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
  • Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être « scannée » et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en « stat » où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en « stat » suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en « stat » pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE L’INVENTAIRE DES CABINETS AUTOMATISÉS

Cette étude de type pré-post avait pour objectif de décrire une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés utilisés dans un contexte de distribution décentralisée des doses de médicaments, dans un hôpital universitaire de 805 lits. L’hôpital disposait de 206 cabinets dispensant 70 à 80% des doses quotidiennes de médicaments.

Quatre stratégies ont été utilisées pour optimiser l’inventaire:

  • Retirer les produits non utilisés depuis 180 jours ou plus.
  • Optimiser les quantités de stock selon l’une de deux stratégies (une formule calculant le niveau de stock minimal ou maximal pour assurer un roulement de stock optimal et éviter la déplétion complète d’un produit, ou bien un calcul basé sur l’utilisation des derniers jours).
  • Augmenter le stock des produits fréquemment utilisés.
  • Déplacer physiquement les produits pour assurer un stockage optimal.

Les données de 8 cabinets optimisés de cette manière ont été collectées, 2 mois pré optimisation et 2 mois post optimisation. Les deux stratégies d’optimisation de stock ont été comparées. 39 161 transactions ont été incluses dans l’étude, dont 19 444 en période pré et 19 717 en période post. L’optimisation des stocks a permis de réduire la valeur d’inventaire dans les cabinets de manière significative, en passant de 159,1 produits par machine à 147,8, pour une diminution de valeur d’inventaire de 6688$ par machine avec la méthode basée sur la formule, comparativement à 4558$ par machine avec la méthode basée sur l’historique. De même, le ratio dispensation:remplissage est passé de 4.33 à 5.2 après l’optimisation, permettant ainsi une élimination de 57 remplissages par 1000 dispensations. En contraste, celui-ci est passé de 4.52 à 3.90 dans le groupe avec l’optimisation basée sur l’historique.

Les auteurs soulignent l’absence de données probantes sur les méthodes d’optimisation de l’inventaire des cabinets, de même que l’absence de mesure d’impact sur les activités à l’unité de soins, notamment le travail des infirmières. On peut cependant imaginer qu’une amélioration du ratio dispensation:remplissage est désirable puisque ceci illustre un risque réduit de déplétion complète du stock d’un médicament, le tout étant associé à une optimisation des coûts et une diminution du nombre de remplissages requis.

ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTIONS D’OPIACÉS AU CONGÉ DE L’URGENCE

Cette étude avait pour objectif de décrire le devenir des prescriptions d’opiacés rédigées au congé de l’urgence d’un centre hospitalier urbain au Colorado, où l’urgence reçoit environ 80 000 visites par année. Les patients adultes, excluant les femmes enceintes, ont été inclus dans l’étude s’ils présentaient une douleur dentaire, à la mâchoire, au flanc, à l’abdomen, une douleur pelvienne, au dos, au cou, au genou, un mal de tête, une fracture ou une entorse. La période de collecte s’étendait du 1er septembre 2011 au 1er février 2012. L’obtention de la prescription d’opiacés a été déterminée à l’aide d’une banque de données de l’état du Colorado comprenant l’ensemble des services d’opiacés par les pharmacies communautaires.

4807 patients ont été inclus dans la cohorte, dont 2243 (47%) ont reçu une prescription d’opiacé au congé. Les douleurs les plus fréquentes étaient à une extrémité, au dos et à l’abdomen. 81% des patients ont obtenu la médication prescrite dans un délai de 100 jours, dont 90% de ceux-ci dans un délai de 2 jours ou moins. Les patients étaient plus susceptibles d’obtenir la médication prescrite s’ils étaient caucasiens, s’ils avaient une assurance gouvernementale, s’ils avaient une douleur au dos ou s’ils avaient déjà eu une prescription d’opiacés dans le passé.

Dans la discussion, les auteurs soulignent plusieurs points importants comme le fait que 10% des patients ayant obtenu leur prescription l’ont fait avec un certain délai, ce qui peut laisser entendre que la prescription a été utilisée pour autre chose que la douleur déclarée lors de la consultation. Par ailleurs, le statut d’assurance publique étant lié à l’obtention du médicament, on peut se questionner sur une éventuelle barrière financière liée aux assurances privées empêchant l’accès à la médication.

SUISSE, COMPARAISON DE DEUX MÉTHODES DE PRÉSENTATION DES ALERTES EN PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE

29234599_sIl s’agit d’une étude randomisée contrôlée de type chassé-croisé ayant comparé deux méthodes d’affichage des alertes dans un système de prescription électronique. La première méthode était un affichage de l’alerte près de l’information ayant causé son déclenchement, tandis que la seconde était un regroupement des alertes dans une zone dédiée de l’interface. Un suivi des mouvements oculaires a été utilisé pour caractériser l’effet de chaque stratégie sur les interruptions, en vérifiant le temps passé à regarder la zone de prescription par rapport à la zone d’alerte. Un questionnaire de satisfaction a aussi été intégré à l’évaluation des deux approches.

Un scénario simulé de 8 patients fictifs avec des tâches de prescription à accomplir a été créé par les chercheurs, incluant des alertes reliées à l’étude et d’autres non reliées, par exemple des alertes liées à l’hygiène pour des patients infectés ou pour des résultats de laboratoire anormaux, le tout afin d’assurer un réalisme adéquat.

22 médecins ont participé à l’étude, dont 3 étudiants en médecine, 8 médecins avec moins de 4 ans d’expérience et 11 médecins avec 4 ans ou plus d’expérience. Un participant a été exclus de l’analyse des données des mouvements oculaires en raison d’une mauvaise capture. Le temps de complétion des scénarios était plus rapide avec les alertes regroupées (145,58 secondes contre 117,29 secondes, p=0,045).  Les médecins passaient moins de temps à regarder les alertes avec les alertes regroupées (119,71 secondes contre 70,58 secondes, p=0,001). De même, le nombre « d’interruptions » (de passage du regard de la zone de prescription à la zone d’alertes) était plus faible avec les alertes regroupées (57,81 changements par scénario contre 41,29, p=0,04). Le niveau d’expérience des médecins n’affectait pas ces paramètres. Avec les alertes regroupées, les médecins ont consulté le détail de moins d’alertes et en on rejeté davantage. En contraste, le niveau de satisfaction général était moins élevé avec les alertes centralisées, mais durant les entrevues post-simulation, 13 participants ont dit préférer les alertes décentralisées et 8 les alertes centralisées.

Je trouve cet article intéressant car il montre qu’il existe des différences significatives dans le comportement des utilisateurs de la prescription électronique entre ces deux stratégies de présentation des alertes, mais pourtant aucune n’émerge comme clairement supérieure.