Articles de la semaine

EUROPE, UTILISATION DES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES EN PÉDIATRIE

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état de la situation européenne en ce qui a trait à l’utilisation et à la fonctionnalité des dossiers médicaux électroniques utilisés en pédiatrie, à l’extérieur du contexte hospitalier.

Le sondage a été mené auprès des membres du groupe ERPASNet (European Academy of Paediatrics Research in Ambulatory Setting Network). Les questions du sondage ont été élaborées à partir d’un sondage similaire mené par l’American Academy of Pediatrics et des critères européens pour les fonctions des dossiers médicaux électroniques (EuroRec). Le sondage a été diffusé par courriel et était rempli en ligne, entre mai et juillet 2014.

1281 participants au réseau de recherche ont été sollicités, et 679 ont fourni des réponses, pour un taux de participation de 53%, cependant 55 ont fourni des réponses incomplètes, donc 624 réponses ont pu être utilisées.

Les réponses ont monté une grande variabilité entre les pays en ce qui a trait à l’utilisation et aux fonctions disponibles dans les dossiers électroniques. Notamment, en Italie, en Israël et en Espagne, un a noté un grand taux d’utilisation des systèmes électroniques et peu de papier, alors que le contraire a été observé au Portugal et en Pologne.

Les données liées à l’examen physique pouvaient être enregistrées électroniquement pour plus de 70% des répondants, cependant d’autres fonctions comme la prescription électronique de médicaments et de laboratoires étaient moins bien déployées. De même, la communication électronique entre dossiers utilisés en pratique de première ligne et les hôpitaux n’était pas couramment disponible, et le codage des diagnostics s’effectuait en texte libre plutôt qu’à l’aide d’un système de codage dans bien des cas.

Les fonctions spécifiques à la pédiatrie, comme les courbes de croissance et le suivi de la vaccination avaient une disponibilité très variable, ce qui illustre un manque d’applicabilité à la pédiatrie des logiciels actuellement utilisés.

ÉTATS-UNIS, MÉTHODES DE RÉDUCTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES EN HÔPITAL

L’objectif de cette étude était de comparer diverses méthodes de réduction des erreurs médicamenteuses mises en place dans 12 hôpitaux situés au Nebraska, aux États-Unis. Ces hôpitaux n’étaient pas des grands centres urbains, mais bien des hôpitaux « Critical Access », soit de plus petits hôpitaux, souvent ruraux et moins biens pourvus en technologie et en services et soins pharmaceutiques.

Les stratégies ciblées dans l’étude étaient la validation de l’ordonnance par un pharmacien sur place comparativement à la télépharmacie, la dispensation du médicament par un pharmacien sur place comparativement à la dispensation par une autre méthode (cabinet automatisé à case simple, à cases multiples ou sans cabinet automatisé), et l’administration des médicaments assistée par code-barre comparativement à la double vérification manuelle et à l’absence de double vérification. L’étude a eu lieu sur des unités d’hospitalisation; l’urgence, la salle d’opération et les cliniques ambulatoires étaient exclues de l’étude.

Les données ont été collectées à l’aide d’observation directe du travail d’infirmières préparant et administrant les médicaments dans la pratique réelle. Une erreur était définie comme l’administration d’un médicament ne correspondant pas à la prescription du médecin; les erreurs ont été comptabilisées qu’elles aient atteint le patient ou non. Lors de la survenue d’une erreur, la cause a été catégorisée comme étant survenue durant la phase de prescription, de transcription, de préparation/dispensation, d’administration ou autre. Les erreurs de prescription n’ont pas pu être analysées de manière détaillée en raison de la méthodologie de l’étude.

L’administration de 6497 doses de médicaments à 1374 patients a été observée. 78 erreurs ont eu lieu, pour un taux de 1,2%. 17 ont eu lieu durant la prescription, 16  durant la transcription, 18 durant la préparation/dispensation et 27 durant l’administration. Le taux d’erreur de transcription pour les ordonnances validées sur place était de 0,10% contre 0,33% pour les ordonnances validées en télépharmacie (p=0,09). La dispensation par un pharmacien sur place était associée à moins d’erreurs comparativement aux autres méthodes (0,10% contre 0,44%, p=0,009). Pour les médicaments non dispensés par un pharmacien, le taux d’erreur n’était pas significativement différent entre les méthodes (0,19% pour les cabinets à case simple, 0,45% pour les cabinets à cases multiples, et 0,77% pour les communs standards, p=0,17). L’administration des médicaments assistée par code-barre était associée à une plus grande interception d’erreurs comparativement à une double vérification manuelle ou à l’absence de double vérification (p=0,017).

Les auteurs concluent que dans le type d’hôpital ciblé dans cette étude, la présence de pharmaciens sur place pour la validation des ordonnances et la dispensation des médicaments, de même que l’administration des médicaments assistée par code-barre, sont des stratégies à privilégier pour la prévention des erreurs médicamenteuses.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR PRÉVENIR LES ATTAQUES informatiques

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C’est un peu étrange qu’un tel article se retrouve dans la littérature scientifique, car il n’est justement pas très scientifique, mais je trouve qu’il est quand même pertinent car il expose certaines bonnes idées pour prévenir les attaques informatiques dans le contexte des systèmes d’ordinateurs utilisés en soins de santé. L’article est disponible en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs présentent de manière systématique diverses stratégies à considérer pour prévenir et endiguer d’éventuelles attaques. Je trouve que certaines sont essentielles, d’autres moins.

Les points que je trouve pertinents:

  • S’assurer d’avoir des copies de sauvegarde des données effectuées à intervalles réguliers, stockées hors du réseau et tester régulièrement leur restauration.
  • S’assurer que les logiciels utilisés sont à jour et bien configurés, avoir des politiques de gestion des mots de passe et de gestion des accès en place.
  • Gérer adéquatement l’accès aux ressources partagées sur le réseau, notamment en s’assurant que les utilisateurs ont des accès uniquement à ce qui leur est nécessaire.
  • Former les utilisateurs pour qu’ils sachent quels types de fichiers sont sécuritaires, comment bien gérer les pièces jointes de courriels et les liens internet.
  • S’assurer qu’un plan est en place pour endiguer une attaque, notamment en ayant un inventaire des applications en service dans l’organisation et en ayant une hiérarchie de leur importance pour les soins, afin de prioriser les interventions.
  • Avoir des services de monitoring et d’audit de l’activité en fonction et les réviser périodiquement.
  • Former les utilisateurs à réagir adéquatement en cas d’attaque suspectée (fermer l’ordinateur ou le déconnecter du réseau, appeler le support technique).

Bien sûr, du point de vue de pharmaciens d’hôpitaux, ces stratégies ne sont pas applicables directement, elles relèvent plutôt des départements d’informatique. Cependant, comme les départements de pharmacie utilisent de nombreux logiciels critiques pour le bon fonctionnement de l’hôpital et génèrent énormément de données, je crois qu’il est important que les départements s’assurent que de telles stratégies sont en place. En particulier:

  • Le système d’information pharmacie, les données générées par ceux-ci et les systèmes qui y sont intimement reliés (prescription électronique, administration des médicaments, ordonnances pré-rédigées) devraient être désignés comme critiques et être priorisés dans la réponse à une attaque informatique ou une panne.
  • Les pharmaciens et le personnel des départements de pharmacie devrait être sensibilisé aux risques d’une attaque informatique sur un hôpital, comprendre comment les prévenir et comment y réagir.
  • Les gestionnaires du département de pharmacie devraient s’assurer que des copies de sauvegarde des données du système pharmacie sont générées fréquemment, conservées adéquatement et que leur restauration est testée régulièrement.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

16317193 - hands pharmacist with a pestle and mortar   illustrationCet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration « standard » était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

  • La documentation de la stabilité dans la littérature.
  • La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
  • Une stabilité d’au moins 30 jours.
  • La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
  • La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être « filtrée » pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES « STAT »

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en « stat » dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention « stat » durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

  • Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
  • Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être « scannée » et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en « stat » où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en « stat » suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en « stat » pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE L’INVENTAIRE DES CABINETS AUTOMATISÉS

Cette étude de type pré-post avait pour objectif de décrire une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés utilisés dans un contexte de distribution décentralisée des doses de médicaments, dans un hôpital universitaire de 805 lits. L’hôpital disposait de 206 cabinets dispensant 70 à 80% des doses quotidiennes de médicaments.

Quatre stratégies ont été utilisées pour optimiser l’inventaire:

  • Retirer les produits non utilisés depuis 180 jours ou plus.
  • Optimiser les quantités de stock selon l’une de deux stratégies (une formule calculant le niveau de stock minimal ou maximal pour assurer un roulement de stock optimal et éviter la déplétion complète d’un produit, ou bien un calcul basé sur l’utilisation des derniers jours).
  • Augmenter le stock des produits fréquemment utilisés.
  • Déplacer physiquement les produits pour assurer un stockage optimal.

Les données de 8 cabinets optimisés de cette manière ont été collectées, 2 mois pré optimisation et 2 mois post optimisation. Les deux stratégies d’optimisation de stock ont été comparées. 39 161 transactions ont été incluses dans l’étude, dont 19 444 en période pré et 19 717 en période post. L’optimisation des stocks a permis de réduire la valeur d’inventaire dans les cabinets de manière significative, en passant de 159,1 produits par machine à 147,8, pour une diminution de valeur d’inventaire de 6688$ par machine avec la méthode basée sur la formule, comparativement à 4558$ par machine avec la méthode basée sur l’historique. De même, le ratio dispensation:remplissage est passé de 4.33 à 5.2 après l’optimisation, permettant ainsi une élimination de 57 remplissages par 1000 dispensations. En contraste, celui-ci est passé de 4.52 à 3.90 dans le groupe avec l’optimisation basée sur l’historique.

Les auteurs soulignent l’absence de données probantes sur les méthodes d’optimisation de l’inventaire des cabinets, de même que l’absence de mesure d’impact sur les activités à l’unité de soins, notamment le travail des infirmières. On peut cependant imaginer qu’une amélioration du ratio dispensation:remplissage est désirable puisque ceci illustre un risque réduit de déplétion complète du stock d’un médicament, le tout étant associé à une optimisation des coûts et une diminution du nombre de remplissages requis.

ÉTATS-UNIS, PRESCRIPTIONS D’OPIACÉS AU CONGÉ DE L’URGENCE

Cette étude avait pour objectif de décrire le devenir des prescriptions d’opiacés rédigées au congé de l’urgence d’un centre hospitalier urbain au Colorado, où l’urgence reçoit environ 80 000 visites par année. Les patients adultes, excluant les femmes enceintes, ont été inclus dans l’étude s’ils présentaient une douleur dentaire, à la mâchoire, au flanc, à l’abdomen, une douleur pelvienne, au dos, au cou, au genou, un mal de tête, une fracture ou une entorse. La période de collecte s’étendait du 1er septembre 2011 au 1er février 2012. L’obtention de la prescription d’opiacés a été déterminée à l’aide d’une banque de données de l’état du Colorado comprenant l’ensemble des services d’opiacés par les pharmacies communautaires.

4807 patients ont été inclus dans la cohorte, dont 2243 (47%) ont reçu une prescription d’opiacé au congé. Les douleurs les plus fréquentes étaient à une extrémité, au dos et à l’abdomen. 81% des patients ont obtenu la médication prescrite dans un délai de 100 jours, dont 90% de ceux-ci dans un délai de 2 jours ou moins. Les patients étaient plus susceptibles d’obtenir la médication prescrite s’ils étaient caucasiens, s’ils avaient une assurance gouvernementale, s’ils avaient une douleur au dos ou s’ils avaient déjà eu une prescription d’opiacés dans le passé.

Dans la discussion, les auteurs soulignent plusieurs points importants comme le fait que 10% des patients ayant obtenu leur prescription l’ont fait avec un certain délai, ce qui peut laisser entendre que la prescription a été utilisée pour autre chose que la douleur déclarée lors de la consultation. Par ailleurs, le statut d’assurance publique étant lié à l’obtention du médicament, on peut se questionner sur une éventuelle barrière financière liée aux assurances privées empêchant l’accès à la médication.

SUISSE, COMPARAISON DE DEUX MÉTHODES DE PRÉSENTATION DES ALERTES EN PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE

29234599_sIl s’agit d’une étude randomisée contrôlée de type chassé-croisé ayant comparé deux méthodes d’affichage des alertes dans un système de prescription électronique. La première méthode était un affichage de l’alerte près de l’information ayant causé son déclenchement, tandis que la seconde était un regroupement des alertes dans une zone dédiée de l’interface. Un suivi des mouvements oculaires a été utilisé pour caractériser l’effet de chaque stratégie sur les interruptions, en vérifiant le temps passé à regarder la zone de prescription par rapport à la zone d’alerte. Un questionnaire de satisfaction a aussi été intégré à l’évaluation des deux approches.

Un scénario simulé de 8 patients fictifs avec des tâches de prescription à accomplir a été créé par les chercheurs, incluant des alertes reliées à l’étude et d’autres non reliées, par exemple des alertes liées à l’hygiène pour des patients infectés ou pour des résultats de laboratoire anormaux, le tout afin d’assurer un réalisme adéquat.

22 médecins ont participé à l’étude, dont 3 étudiants en médecine, 8 médecins avec moins de 4 ans d’expérience et 11 médecins avec 4 ans ou plus d’expérience. Un participant a été exclus de l’analyse des données des mouvements oculaires en raison d’une mauvaise capture. Le temps de complétion des scénarios était plus rapide avec les alertes regroupées (145,58 secondes contre 117,29 secondes, p=0,045).  Les médecins passaient moins de temps à regarder les alertes avec les alertes regroupées (119,71 secondes contre 70,58 secondes, p=0,001). De même, le nombre « d’interruptions » (de passage du regard de la zone de prescription à la zone d’alertes) était plus faible avec les alertes regroupées (57,81 changements par scénario contre 41,29, p=0,04). Le niveau d’expérience des médecins n’affectait pas ces paramètres. Avec les alertes regroupées, les médecins ont consulté le détail de moins d’alertes et en on rejeté davantage. En contraste, le niveau de satisfaction général était moins élevé avec les alertes centralisées, mais durant les entrevues post-simulation, 13 participants ont dit préférer les alertes décentralisées et 8 les alertes centralisées.

Je trouve cet article intéressant car il montre qu’il existe des différences significatives dans le comportement des utilisateurs de la prescription électronique entre ces deux stratégies de présentation des alertes, mais pourtant aucune n’émerge comme clairement supérieure.

Dans la bibliothèque: The Pharmacy Informatics Primer

J’essaie ces temps-ci de développer mes connaissances sur la technologie et l’informatique en pharmacie, ce blogue en est une bonne preuve ! Deux pages que je consulte pour obtenir des idées et des ressources sont:

Une des lectures de base suggérées par l’ASHP est le livre The Pharmacy Informatics Primer édité par Doina Dumitru et publié par l’ASHP. Le livre fait environ 230 pages et comporte 13 chapitres écrits par des auteurs différents, ça se lit très bien. Il a été publié en 2009, donc en termes de technologie c’est un peu vieux (on mentionne à quelques reprises les CD-ROM…), mais le propos est encore très pertinent à la pratique d’aujourd’hui et toutes les technologies mentionnées sont encore d’actualité.

Après l’avoir lu, je confirme qu’il s’agit d’une lecture primordiale pour tout pharmacien d’établissement de santé qui travaille de près ou de loin à l’acquisition, la configuration et au support de technologies de pharmacie.

Les technologies abordées sont entre autres:

  • La prescription électronique en établissement de santé
  • La prescription électronique en ambulatoire et en communauté
  • L’aide à la décision
  • Les systèmes d’information pharmacie
  • L’automatisation (les chariots, cabinets, les robots de pige)
  • Le code-barre
  • Les pompes intelligentes

Il s’agit d’une très bonne introduction à ces technologies, à ce qu’il est possible de faire avec elles et à leurs avantages et inconvénients. Les applications décrites sont bien sûr présentées dans le contexte du système de santé américain, mais il est facile de bien comprendre quand même et les principes exposés demeurent applicables hors des États-Unis.

On discute aussi des stratégies de maintenance des systèmes informatiques et des technologies, de l’influence de la technologie sur l’utilisation sécuritaire des médicaments, de l’utilisation des banques de données des systèmes informatiques pour les statistiques et la prise de décision, ainsi que des aspects de gestion liés aux technologies.

Enfin, chose très importante, le livre discute tout au long, et dédie un chapitre, à l’impact de la technologie sur le travail des pharmaciens en distribution et en pratique clinique. On parle également de l’impact sur le travail des assistant-techniques en pharmacie. On insiste beaucoup sur l’importance de la technologie et de l’automatisation pour permettre aux pharmaciens de centrer leur pratique principalement sur les soins aux patients.

On ne néglige cependant pas l’importance des pharmaciens dans la gestion de toute cette technologie. Alors que le rôle du pharmacien deviendra de plus en plus clinique et que les tâches reliées à la distribution des médicaments seront, au moins en partie, automatisées ou robotisées, il restera important que des pharmaciens supervisent la mise en place de la technologie. La pratique de la pharmacie consistant à assurer l’usage optimal des médicaments, le déploiement et la maintenance de systèmes automatisés, robotisés, ou de systèmes informatiques manipulant soit les médicaments eux-mêmes ou l’information reliée à leur usage, devra obligatoirement être supervisée et par des pharmaciens.

Ce livre est donc un excellent aperçu de ce qu’un pharmacien en charge de technologies ou de systèmes d’information sur les médicaments doit connaître pour bien faire son travail. Ça reste cependant un survol. Je mentionne au passage un article de 2012 de l’AJHP sur le rôle de pharmacien spécialiste en systèmes et technologies reliés aux médicaments.

Pour finir, je souligne la première phrase du livre: « The Institute of Medicine’s landmark 2000 report, To Err is Human: Building a Safer Health System… »

En bref: les technologies présentées au Midyear de l’ASHP

Voici un bon article de blogue sur les nouvelles technologies qui ont été présentées au Midyear de l’ASHP.

En bref:

  • Plusieurs technologies pour assurer un suivi du travail en salle stérile.
  • Un nombre grandissant d’applications de la technologie RFID, notamment pour les plateaux de médicaments, les cabinets et réfrigérateurs, et des tags RFID intégrés dans les étiquettes de seringues pré-remplies.
  • De nouvelles technologies de réfrigération et réfrigérateurs connectés.
  • Une poubelle intelligente pour déchets pharmaceutiques solides et liquides.
  • Une station de pneumatique pouvant stocker plusieurs envois en même temps.

Rappel d’un lot d’atropine en raison d’un code-barre erroné: quels sont les risques ?

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Image tirée de la page web de l’alerte de Santé Canada http://canadiensensante.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2015/55918a-fra.php

Santé Canada a publié vendredi dernier en fin d’après-midi (pourquoi est-ce que ça arrive toujours le vendredi en fin d’après-midi ?) un avis de rappel d’ampoules d’atropine 0,4 mg/mL fabriquées par la compagnie Alveda. Le motif du rappel est l’étiquetage du lot 50187 qui comporterait un code-barre identique aux ampoules d’épinéphrine 1 mg/mL du même fabricant. Il n’y aurait pas de problème au niveau de la teneur et de la qualité du produit lui-même. Ce n’est pas la première fois que ce genre de situation se présente avec un produit de ce manufacturier.

L’avis indique que cette erreur pourrait résulter en une confusion entre les deux produits et l’administration par inadvertance du mauvais produit. Soyons clairs, je trouve qu’il est tout à fait justifié de procéder à un rappel dans ce genre de cas, puisque l’information inscrite sur l’étiquette comporte une erreur et pourrait effectivement causer de la confusion lors du scan de code-barre.

Cependant, je me demande s’il est vraiment probable que cette erreur de code-barre résulte en une administration du mauvais produit à un patient. Nous ne sommes pas ici dans le contexte de produits « LASA » (look-alike, sound-alike). Il s’agit de produits dont les noms et l’apparence, bien que ce soit des ampoules, est assez différente pour susciter une interrogation si l’un était substitué par l’autre. Leurs noms sont différents, leur concentration est différente (1 mg/mL vs 0,4 mg/mL), et dans un stockage par ordre alphabétique, ils ne seront pas rapprochés l’un de l’autre.

Le code-barre apposé sur un produit pharmaceutique n’est jamais utilisé seul afin d’identifier le produit, il devrait toujours y avoir une vérification visuelle du produit par un humain, puis une deuxième vérification avec le code-barre.

Les points de contrôle par code-barre d’un produit comme celui impliqué dans cette alerte peuvent être les suivants:

  • À la réception du produit à la pharmacie, lors de l’entrée en inventaire.
  • Lors de la sortie d’inventaire de la pharmacie vers les zones de dispensation de la pharmacie ou vers les réserves d’étage.
  • Lors d’une préparation à la pharmacie requérant ce médicament.
  • Lors de la dispensation du produit non transformé en exécution d’une ordonnance à la pharmacie.
  • Lors des reservices quotidiens en distribution unidose.
  • Lors du remplissage des unités de stockage sur les unités de soins (par exemple les cabinets automatisés).
  • Lors de l’administration d’une dose au patient.

Chaque hôpital peut avoir une ou plusieurs étapes de vérification par code-barre en fonctionnement, mais pas nécessairement toutes. Les autres étapes sont en général validées visuellement.

Néanmoins, à chaque étape, un humain voit le produit en plus de scanner son code-barre. La seule circonstance où l’on perd la capacité d’identifier visuellement le produit est lors d’une transformation où le produit est retiré de son emballage. Par exemple lors d’une préparation, on pourrait retirer le contenu d’une ampoule pour faire une seringue. À ce moment, pour tous les gens qui manipulent le produit après cette transformation, la validation visuelle est impossible, on ne voit qu’un liquide, souvent clair et transparent, dans une seringue. Il est donc capital que l’étape de transformation soit bien vérifiée.

Dans le cas qui nous intéresse, où un produit comporte le code-barre d’un autre, il doit y avoir défaillance à plusieurs étapes du circuit du médicament pour qu’une erreur d’administration se produise. En effet, une première défaillance doit se produire pour que le mauvais produit (ici l’atropine) soit substitué à celui désiré (ici l’épinéphrine) dans les stocks et que la validation par code-barre soit effectuée malgré le reste de l’étiquette identifiant un mauvais produit. Une autre défaillance doit ensuite se produire pour qu’une personne prenne le mauvais produit et l’administre. Quelques scénarios où cela pourrait se produire:

  • Lors de l’arrivée à la pharmacie, le produit est scanné et identifié comme de l’épinéphrine. La personne qui effectue la mise en inventaire ne remarque pas la non-concordance avec le nom de produit inscrit sur l’étiquette et stocke le produit à la place de l’épinéphrine (première défaillance). Ensuite, une personne prend dans l’inventaire ce qu’elle croit être de l’épinéphrine pour dispenser une dose prescrite, ne valide pas visuellement l’ampoule, et le produit se retrouve à l’unité de soins identifié comme de l’épinéphrine (deuxième défaillance).
  • La personne qui effectue le remplissage des cabinets décentralisés tente de restocker des ampoules d’épinéphrine, cependant elle a pris à la pharmacie des ampoules d’atropine puisque celles-ci étaient stockées au mauvais endroit dans l’inventaire à la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et procède à la validation par code-barre, qui est acceptée en raison de l’erreur sur l’étiquette. Par la suite, une infirmière demande à l’appareil une dose d’épinéphrine, et l’appareil lui remet une ampoule d’atropine.
  • Lors de la préparation de lots d’ampoules d’épinéphrine pour les plateaux de réanimation assistée par un appareil RFID, une personne prend plutôt des ampoules d’atropine qui étaient mal placées dans l’inventaire de la pharmacie (voir scénario 1). Cette personne ne remarque pas le mauvais nom de produit sur les ampoules et appose une étiquette RFID d’épinéphrine sur celles-ci. L’appareil qui valide les étiquettes RFID ne peut pas remarquer l’erreur. Les plateaux se retrouvent donc validés avec des ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine.

Dans tous ces cas, une seule défaillance n’est pas suffisante pour résulter en une administration du mauvais médicament.

Si on examine plutôt ce qui pourrait se produire, mais qui ne résulterait pas nécessairement en une administration du mauvais produit au patient, on pense surtout au stockage d’ampoules d’atropine à la place de l’épinéphrine dans les plateaux ou réserves d’urgence, qui rendraient l’épinéphrine non disponible au moment où on en aurait besoin. L’erreur serait fort probablement détectée avant l’administration, cependant comme ces produits sont souvent requis en situation d’urgence, leur non-disponibilité serait un événement grave.

Pour bien comprendre comment fonctionne la technologie du code-barre dans le cadre du circuit du médicament, ainsi qu’une analyse détaillée des modes de défaillance possibles, je vous invite à consulter le document de référence d’ISMP Canada sur le sujet.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois: l’aspect techno et pédiatrique

Le rapport canadien sur la pharmacie hospitalière est un rapport publié aux 2 ans qui donne l’état des lieux sur la pharmacie en établissement de santé au Canada.  Au Québec, une équipe rédige un supplément présentant les données et les enjeux québécois.  Le rapport 2013-2014 a été publié en septembre 2015 et a fait l’objet d’un supplément du Pharmactuel et d’une publication sur le blogue de l’URPP (déclaration de conflit d’intérêt: je travaille avec des membres de cette équipe et je connais bien certaines personnes impliquées).

Pour 2013-2014, 170 départements de pharmacie au Canada ont répondu au sondage, dont 45 au Québec (comprenant 12 établissements universitaires et 2 pédiatriques).

Je vous présente ici quelques données extraites du rapport à propos des sujets qui m’intéressent: la technologie et la pédiatrie.  Je me suis parfois permis de glisser ma propre interprétation (en italique). Il s’agit d’un résumé épuré et remanié, si le sujet vous intéresse prenez une heure pour lire le rapport à fond.

Les données québécoises sur les technologies pharmacie d’établissement:

  • 59% des répondants possèdent un système de distribution automatisé décentralisé (i.e. cabinets) pour la distribution des doses unitaires.
  • 33% des répondants n’utilisent aucune automatisation pour les préparations parentérales; 31% utilisent une mise en seringue automatisée; 50% utilisent des pompes automatisés pour la préparation de mélanges ou le remplissage, et aucun centre n’utilise de robot de préparation (1 centre au Canada a répondu en utiliser un).
  • Pour 100% des répondants, la saisie informatique des ordonnances peut être effectuée par les assistant-techniques; pour 35% par les pharmaciens; pour 16% par des pharmaciens prescripteurs et pour 5% par les prescripteurs directement. Évidemment, le déploiement des prescripteurs électroniques dans le futur va affecter ces données. Par exemple, le traitement d’une ordonnance électronique pourrait nécessiter la saisie initiale par le prescripteur, un traitement par un assistant technique afin de « traduire » l’ordonnance médicale en une entrée informatique dans le système de la pharmacie, puis la validation par le pharmacien.  Avec l’évolution de la pratique clinique, il sera tentant d’utiliser les systèmes de prescription électronique pour transporter la validation pharmaceutique des ordonnances de la pharmacie centrale vers les pharmaciens en pratique clinique.  Ceci pourrait d’un côté permettre une meilleure priorisation, et une réduction des délais, d’un autre côté cela pourrait compromettre la disponibilité des pharmaciens décentralisés pour les soins au patient, ce qui serait contre-productif.
  • 81% des répondants permettent aux assistant-techniques d’effectuer le remplissage des plateaux de médicaments pour arrêts cardiaques; 80% permettent à un deuxième assistant-technique de vérifier le travail du premier. L’arrivée de la technologie RFID pour cette tâche pourrait affecter ces données dans le futur.

Les données québécoises sur les objectifs de l’initiative SCPH 2015 qui ont rapport avec la technologie:

  • 40% des répondants utilisent le code-barre pour valider les médicaments avant leur distribution aux patients hospitalisés.
  • Aucun répondant n’utilise le code-barre pour valider les médicaments et l’identité du patient au point d’administration.
  • 7% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances par les prescripteurs avec aide à la décision.
  • 95% des répondants utilisent un système de saisie des ordonnances en pharmacie avec aide à la décision.
  • Pour 88% des répondants, les pharmaciens consultent les informations contenues sur les médicaments dans les dossiers de santé électroniques des patients pour assurer la prise en charge (traduction québécoise: regarder les médicaments dans le Dossier Santé Québec à l’admission).

Les tendances en technologies:

Les lois et les normes récentes:

  • Loi de Vanessa: il s’agit d’une loi fédérale adoptée en octobre 2014.  Elle permet au gouvernement entre autres d’exiger la déclaration des effets indésirables des médicaments par les établissements de santé.  Elle permet aussi d’obliger les compagnies pharmaceutiques à mettre à jour les monographies de produit au sujet des événements indésirables chez les populations vulnérables comme les enfants, et d’obliger les compagnies pharmaceutiques à effectuer des études supplémentaires lorsque des problèmes d’innocuité sont constatés chez des populations à risque comme les enfants.
  • Le Comité Sénatorial permanent des affaires sociales, des sciences et de la technologie a publié trois rapports, en 2012, 2013 et 2014.  Le rapport de 2013 recommandait un suivi systématique post-approbation chez les enfants, ainsi que l’intégration de la pharmacovigilance aux systèmes informatisés de saisie des ordonnances.  Le rapport de 2014 sur l’emploi hors indication recommandait l’ajout de l’indication dans les systèmes de prescription électronique (un sujet qui pourrait faire polémique dans le milieu médical au Québec), ainsi qu’un suivi de l’utilisation hors indication en pédiatrie et pour les médicaments orphelins.
  • Le Conseil des Académies Canadiennes a publié en 2014 un rapport sur les médicaments chez les enfants.  Ce rapport souligne que beaucoup de médicaments sont utilisés hors indication (« off label ») en pédiatrie par absence d’études lors de la commercialisation des produits.  Il souligne aussi que la recherche sur les médicaments en pédiatrie est nécessaire, de même que le développement de formulations pédiatriques des médicaments.
  • Au Québec, le projet de loi 10 modifiant l’organisation du réseau de la santé risque de ralentir grandement (de paralyser, selon le rapport) les phases IV et V du projet de systèmes automatisés et robotisés de médicaments (SARDM).  Le projet SARDM vise l’implantation dans les établissements de santé de technologies d’automatisation et de robotisation de diverses étapes du circuit du médicament.  On parle ici de l’acquisition et de la mise en service de cabinets automatisés, de chariots à médicaments, d’ensacheuses, de pompes « intelligentes », de pompes de remplissage, de caméras numériques, de logiciels etc.  Les gains d’efficacité reliés à ces technologies risque donc d’être ralentis.
  • L’Ordre des Pharmaciens du Québec a publié trois nouvelles normes sur les magistrales non stériles, les préparations stériles de médicaments non dangereux et sur les médicaments dangereux.  La norme sur les magistrales non stériles a un impact direct en pédiatrie puisqu’un grand nombre de médicaments utilisés dans cette population sont préparés sous forme magistrale lorsqu’un produit commercial adapté n’est pas disponible. Cette norme permet d’assurer la qualité des médicaments de ce type préparés en pharmacie, que ce soit en officine ou en établissement de santé.  Les normes sur les préparations stériles, publiées dans un contexte d’événements malheureux de contamination aux États-Unis et d’erreur de préparation en Ontario, combinées à un programme d’inspection, entraînent la mise à niveau des installations et des méthodes de travail des départements de pharmacie québécois.

En résumé, on constate une volonté d’encourager la recherche et la pharmacovigilance sur les médicaments en pédiatrie, de même qu’un encadrement plus serré des préparations magistrales non stériles fréquemment utilisées dans cette population.  Au niveau des technologies, les prescripteurs électroniques sont encore peu utilisés de même que la validation des médicaments par code-barre au point d’administration.  Ce sera intéressant de surveiller l’évolution de ces données dans le prochain rapport.