Lignes directrices de l’ASHP sur la prévention des erreurs médicamenteuses

L’ASHP a publié dans le numéro d’octobre de l’AJHP de nouvelles lignes directrices sur la prévention des erreurs médicamenteuses dans les hôpitaux. Je trouve cet article très important car il amalgame en un seul document beaucoup de pratiques décrites dans de multiples références de sources diverses. Je vous parlerai ici uniquement des aspects qui touchent la technologie mais le reste de l’article comporte des points majeurs dont je ne parlerai pas par souci de temps. Points bonus: l’article débute en citant le rapport To Err is Human: Building a Safer Health System de 1999.

L’article débute en énumérant des stratégies de prévention en vrac. Parmi celles comportant des aspects de technologie on note:

  • L’utilisation de pompes intelligentes
  • La prescription électronique avec aide à la décision
  • L’utilisation du code-barres lors de la préparation, la dispensation et l’administration de médicaments

Ces trois points sont bien simples à nommer ainsi mais chacun comporte son lot de difficultés et de complications, en particulier pour la prescription électronique, et fait l’objet de nombreuses publications et directives d’organismes comme l’ISMP.

Les auteurs mentionnent spécifiquement des stratégies pour réduire les erreurs liés aux médicaments aux noms similaires (Look-alike, sound-alike – LASA):

    L’article détaille ensuite les mesures à prendre à chaque étape du circuit du médicament pour prévenir les erreurs.

    Étapes de sélection et d’approvisionnement

    Un élément majeur à cette étape du circuit du médicament est l’intégration des médicaments choisis et achetés à la technologie en place dans l’établissement. Les choix de formes pharmaceutiques et de concentrations disponibles devraient prendre en considération les possibilités des logiciels qui permettront de gérer, prescrire et administrer ces médicaments.

    Les éléments à considérer incluent

    • Les choix de voie d’administration possibles
    • La nomenclature du médicament et la nécessité de distinction avec d’autres, par exemple avec une écriture TALLman
    • Les interactions médicamenteuses significatives à programmer et tester
    • Les autres alertes pertinentes du médicament (tests de laboratoire, restrictions de prescription, etc.)
    • L’intégration des recommandations de dose à tous les systèmes ainsi qu’aux pompes intelligentes
    • Le besoin d’une ordonnance pré-rédigée
    • La disponibilité dans les cabinets et les alertes spécifiques à la dispensation à partir de cabinets

    On souligne aussi l’importance de la nomenclature du médicament. Celle-ci devrait être standardisée à travers l’ensemble du circuit du médicament, notamment dans le dossiers électronique, le systèmes de pharmacie, les pompes, les cabinets, et prendre en compte dans chaque système la possibilité de confusion avec d’autres médicaments. Le nom générique devrait être favorisé (je commenterais que parfois le nom commercial est nécessaire car le nom générique est incompréhensible pour les professionnels non pharmaciens, par exemple pour des produits qui ne comportent pas de « vrais médicaments » comme les onguents opthalmiques, les gels pour lésions cutanées, les pansements, les produits hydratants en général…). On souligne aussi l’importance de ne pas abrévier le nom d’un médicament, mais ici la technologie est parfois une limite, combien de produits ont une limite de caractères tellement basse que le nom générique du médicament n’entre même pas ?

    Une section de l’article détaille spécifiquement les recommandations pour la dispensation à partir de cabinets, notamment la configuration de la dispensation à partir du profil pharmacologique ou hors profil.

    Étapes de transcription et vérification

    L’article met une emphase sur la vérification des ordonnances de médicaments par un pharmacien, et insiste sur l’importance de ne pas « échapper » les ordonnances rédigées lorsque la pharmacie est fermée. Il faut aussi qu’il y ait une procédure en place pour que les ordonnances rédigées lorsque la pharmacie est fermée puissent être revues si besoin, par exemple avec un pharmacien de garde, un service de télépharmacie, et avec une formation adéquate du personnel sur place durant la nuit pour identifier les situations non conformes ou demandant davantage de vérifications

    Étapes de dispensation et d’administration

    La validation des médicaments peut être assistée par de la technologie, notamment par les code-barres. En particulier, les médicaments qui sont reconditionnées doivent aussi comporter un code-barres. Une procédure doit donc être mise en place pour la génération de ce code-barres et pour encadrer son utilisation.

    Lorsque les cabines sont utilisés, les fonctions de sécurité offertes par le cabinet doivent être connues et revues pour que les meilleures politiques soient mises en place et diminuer le besoin de contournements dans la pratique clinique. De plus, des audits d’utilisation doivent avoir lieu pour identifier les situations problématiques.

    Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière – volet Québec 2016-2017

    Au tout début de ce blogue, j’avais écrit à propos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet Québec 2013-2014. Voici maintenant la mise à jour 2016-2017 (que s’est-il passé avec 2015 ?). L’article a aussi fait l’objet d’un épisode du podcast Trait pharmacien de l’APES. Je me concentrerai ici sur les aspects technologiques du rapport puisqu’il y a tellement de données et de faits saillants que la lecture l’article complet ainsi que l’écoute de l’épisode de podcast est la meilleure chose à faire pour bien saisir tous les enjeux.

    184 départements de pharmacie canadien dont 43 au Québec ont répondu, ce qui est relativement stable par rapport aux années antérieures.

    De manière générale, en matière d’informatisation, les hôpitaux canadiens sont en retard. Le rapport cite les niveaux HIMSS-EMRAM au 30 septembre 2017 avec un stade 0 dans 17,6% des hôpitaux canadiens contre 1,6% aux États-Unis, stade 3 30,3% au Canada contre 12,6% aux États-Unis, et stade 6 1,4% au Canada contre 32,7% aux États-Unis. Ceci n’est pas surprenant compte tenu des programmes fédéraux contraignant à l’informatisation du côté américain, alors que les stratégies utilisées en sont pas comparables ici. Malheureusement les données québécoises sur ce niveau ne sont pas mentionnées. Existent-elles et sont-elles publiques ?

    Le rapport rappelle également les lacunes connues du DSQ et l’actuelle volonté de standardisation et d’uniformisation des systèmes informatiques provinciaux, à travers notamment le DCI Cristal-Net (qui a maintenant un site web et une base de connaissances disponible publiquement !)

    La section et le tableau sur la technologie mentionnent quelques faits saillants:

    • Les pompes « intelligentes » (avec bibliothèque) sont présentes dans 77% des hôpitaux, avec une révision et mise à jour annuelle des bibliothèques dans 70% des hôpitaux, mais l’utilisation d’un réseau sans-fil pour la mise à jour est faite dans seulement 50% des cas.
    • Au niveau de la gestion des ordonnances, seulement 9% des hôpitaux ont un système de prescription électronique opérationnel contre 17% au Canada (ce nombre était de 95,6% pour les systèmes de prescription électronique avec aide à la décision aux États-Unis en 2016). Dans 50% des cas, le logiciel de prescription électronique possède une interface unidirectionnelle vers le système pharmacie et dans l’autre 50% cette interface est bidirectionnelle. Du côté américain, le même rapport 2016 mentionne une interface de transmission de données dans 90,7% des hôpitaux, mais la distinction de l’interface en unidirectionnelle ou bidirectionnelle n’est pas faite.
    • Pour ce qui est du code-barres, 58% des hôpitaux québécois vérifient les médicaments par code-barres avant leur envoi de la pharmacie contre 24% au Canada et 61,9% aux États-Unis en 2017.
    • Le code-barres est utilisé pour vérifier les médicaments avant l’administration au patient dans aucun hôpital québécois contre 9% au Canada, et 92,6% des hôpitaux américains selon le sondage 2016 de l’ASHP. On utilise le code-barres pour sécuriser le remplissage des cabinets automatisés dans 81% des hôpitaux québécois, 52% des hôpitaux canadiens (?) et 85-100% des hôpitaux américains. 95% des hôpitaux utilisent une FADM papier générée à partir du SIP et 12% une FADM électronique.

    En ce qui a trait aux cabinets, 98% des hôpitaux québécois rapportent leur présence dans leur établissement, dont 100% à l’urgence.

    Le sondage de l’ASHP de 2017 rapportait que la distribution unitaire centralisée était en perte de popularité aux États-Unis, avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets comme moyen principal de distribution des doses d’entretien; et seulement 21% des hôpitaux qui sont encore dans un mode de distribution unitaire centralisée. Certains plus gros hôpitaux utilisaient cependant (20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits) des robots de distribution unitaire centralisée, ce qui est logique pour un hôpital de grande taille. Cette tendance n’est pas observée au Québec avec encore 100% des hôpitaux recourant à une distribution unitaire centralisée. Notons qu’aucun département de pharmacie québécois n’est ouvert 24 heures comparativement à 43% des pharmacies américaines, surtout (>90%) dans les hôpitaux de 200 lits et plus.

    Bref, on constate une certaine évolution des pratiques des départements de pharmacie en lien avec la technologie mais on constate toutefois un certain retard par rapport aux pratiques américaines. Par rapport aux autres provinces canadiennes, certains points sont en avance et d’autres sont en retard.

    Lignes directrices ASHP-PPAG sur les services et soins pharmaceutiques en pédiatrie

    Le dernier numéro de l’AJHP contenait cet article, qui découle d’un effort conjoint de l’ASHP et du PPAG pour décrire la prestation de services et de soins attendue d’un département de pharmacie dans une institution desservant des patients pédiatriques. Le document comporte des points couvrant l’ensemble des activités d’un département, incluant notamment la distribution des médicaments, la validation des ordonnances, les préparations stériles et non stériles, la recherche, les soins aux patients, etc. Je vous présente ici quelques points liés aux technologies.

    Dans la section des infrastructures, on mentionne qu’un système d’information pharmacie doit être utilisé et devrait être interfacé avec les autres systèmes d’information de l’établissement, notamment:

    • La prescription électronique
    • L’administration des médicaments assistée par code-barre
    • Le dossier patient électronique (comprenons le DCI Cristal-Net dans le contexte québécois)
    • Le système de facturation (comprenons au Québec le système de tarification à l’activité qui ne manquera pas d’arriver)

    Les fonctions devant être supportées par des outils technologiques sont:

    • L’accès au dossier patient
    • La documentation des activités
    • La tenue de dossiers et de profils pharmacologiques
    • La gestion d’inventaire
    • La tarification
    • La prescription
    • L’aide à la décision
    • L’obtention d’information sur les médicaments.

    On mentionne qu’un pharmacien possédant des compétences en pédiatrie devrait être impliqué dans le développement et la maintenance des ordonnances pré-rédigées et des références, notamment des doses, disponibles dans les systèmes.

    Dans la section spécifique à la technologie, on décrit les technologies de pharmacie (pharmacy HIT) comme devant être intégrées aux systèmes cliniques et financiers de l’institution et que les décisions concernant ces systèmes devraient inclure le département de pharmacie comme partie prenante.

    Les logiciels de prescription électronique et d’aide à la décision devraient être adaptés à la pédiatrie, personnalisables, et comprendre au minimum la prise en charge des doses selon l’âge, le poids ou la surface corporelle avec des doses maximales, la détection d’allergies ou d’interactions. Les ordonnances pré-rédigées de mêmes que les « order sentences » (les phrases d’ordonnances non incluses dans une ordonnance pré-rédigée complète) devraient être révisées par le département de pharmacie. Le département de pharmacie devrait participer à la gouvernance des systèmes d’aide à la décision. Les paramètres de ces systèmes impactant les services du département de pharmacie et les interventions mises en place devraient faire l’objet d’un suivi post implantation.

    L’ensemble des technologies liées au circuit du médicament (cabinets, carrousels, robots, etc.) devraient prendre en charge les particularités des médicaments pédiatriques et des technologies comme le code-barres, la traçabilité des médicaments et les logiciels d’assistance à la production stérile devraient être considérés.

    La feuille d’administration des médicaments devrait être électronique et directement interfacée ou intégrée au système d’information pharmacie, et devrait utiliser une vérification des médicaments par RFID ou code-barres avant l’administration.

    Les pompes à perfusion devraient être choisies avec l’aide du département de pharmacie et prendre en charge les doses pédiatriques. Les bibliothèques devraient être sous la responsabilité d’un pharmacien avec des compétences en pédiatrie et comprendre des limites contournables et non contournables.

    Les sections subséquentes ajoutent des particularités, notamment sur la terminologie dans la prescription électronique, sur l’utilisation des profils pharmacologiques pour la dispensation de médicaments à l’aide des cabinets automatisés; ce sont des points relativement bien connus et recoupant d’autres références.

    Je trouve que cet article donne un bon tour d’horizon des meilleures pratiques pour l’ensemble d’un département de pharmacie offrant des services pédiatriques, et offre un bon sommaire des technologies disponibles et de la manière de les mettre en place. Les pratiques décrites font écho aux lignes directrices d’autres organismes, notamment l’ISMP. Bref, cet article est un incontournable.