Données sur la prescription en 2019 dans les hôpitaux américains

La publication de cette année du sondage annuel de l’ASHP décrit les pratiques de prescription et de « transcription » (peut-on vraiment encore parler de transcription dans les dossiers électroniques intégrés modernes ?) en 2019. La dernière mise à jour sur ce sujet spécifiquement remonte à 2016. L’article contient des données sur énormément d’aspects de la pratique. Cependant, je ne parlerai ici que des points qui concernent les technologies.

La même méthode qu’à l’habitude a été suivie. 4863 hôpitaux ont été invités à répondre dont 526 (10,8%) ont répondu. On voit que bien plus d’hôpitaux que par les années précédentes ont été invités, et le taux de réponse est plus faible, mais en absolu le nombre d’hôpitaux est dans le même ordre de grandeur que par les années précédentes. Les hôpitaux qui ont répondu était plus grands et moins représentatifs du sud des États-Unis que tout l’échantillon invité.

Seulement 0,6% des hôpitaux de moins de 50 lits (n=169, donc un seul répondant) n’ont pas de dossier électronique ou de prescription électronique, un contraste majeur avec la situation canadienne et québécoise même si on sait que plusieurs initiatives d’informatisation sont en cours. D’ailleurs, la plupart des éléments de sécurisation de la prescription que j’énumère plus loin ne sont même pas envisageables dans les systèmes de prescription actuels au Québec, majoritairement sur papier ou avec des systèmes électroniques rudimentaires.

Les stratégies de gestion de la prescription en place dans les systèmes informatiques incluent:

L’inclusion uniquement des médicaments au formulaire dans les choix possibles pour 75% des répondants.
L’arrondissement ou la standardisation des doses pour 63% des répondants.
La redirection à des choix de médicaments au formulaire dans 59% des cas.
L’intégration d’une application d’information sur les médicaments à l’interface de prescription électronique dans 56% des cas.
L’aide à la décision pour la prescription d’antimicrobiens dans 48% des cas.
La restriction de l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens dans 46% des cas.
La documentation de l’indication du médicament dans la prescription de médicaments à haut risque comme mesure de sécurité dans 44% des cas et pour tous les médicaments dans 21% des cas.
L’information sur les ruptures de stock dans 40% des cas.
L’information sur les coûts du traitement dans 10% des cas.

À noter que les proportions d’utilisation de ces fonctionnalités étaient toutes plus élevées dans les gros hôpitaux, sauf pour la restriction de prescription des médicaments hors formulaire aux pharmaciens, la documentation de l’indication pour tous les médicaments et la communication d’information sur les coûts. On peut s’imaginer que la lourdeur de la gestion de ces mécanismes dans le cas des gros hôpitaux par rapport au bénéfice rapporté peut expliquer ces choix. On note aussi que les taux d’utilisation de plusieurs fonctionnalités est en hausse.

65% des hôpitaux collectent et analyses les données reliées aux interventions des pharmaciens, incluant le plus fréquemment le type et la fréquence des interventions dans 91% des cas et le temps passé à intervenir dans 62% des cas.

62% des hôpitaux utilisent les fonctionnalités « d’autovérification » des médicaments dans le dossier électronique. Dans 53% des cas, ceci est en place pour des départements précis et dans 50% des cas pour des médicaments sélectionnés. Des études récentes démontrent que le processus de vérification des ordonnances de médicaments doit être repensé pour que le temps et les capacités des pharmaciens soit utilisés adéquatement.

Parmi les fonctionnalités d’aide à la décision en place dans les dossiers électroniques, les alertes d’allergies, d’interactions de médicaments et de duplication étaient en place pratiquement partout (99.8%). Les alertes de dose élevée ou faible ou de dose basée sur le poids ou la surface corporelle étaient utilisées par respectivement 80% et 66% des répondants, et le remplissage automatique de la posologie était utilisé dans 55% des hôpitaux, avec encore une fois une tendance à une utilisation plus fréquente des fonctionnalités dans les plus gros hôpitaux. Dans 65% des hôpitaux, les pharmaciens voient plus d’alertes que les médecins. La personnalisation des alertes était utilisée dans seulement 50% des cas, les autres hôpitaux utilisant telles quelles les alertes de la base de données de leur système. Les hôpitaux personnalisant les alertes le faisaient soit sur la base de recommandations d’un comité, avec des règles établies, selon le jugement de médecins et de pharmaciens, ou selon des lignes directrices. 70% des hôpitaux utilisent un système qui permet l’affichage d’information clinique pertinente au moment de prescrire.

60% des hôpitaux ont une interface permettant la consultation des médicaments à domicile du patient, 24% permettent de vérifier la couverture d’assurance et 20% de soumettre des demandes à l’assureur. Seulement 27% des hôpitaux ne permettaient pas la prescription d’ordonnances externes dans leur dossier électronique.

L’utilisation d’appareils mobiles en pratique clinique par les pharmaciens avait lieu dans 58% des hôpitaux, principalement pour la consultation d’informations sur les médicaments et la communication.

Dans la pharmacie spécifiquement, les logiciels d’assistance aux préparations stériles étaient utilisées par 20% des hôpitaux, 36% utilisaient le code-barres pour la vérification des ingrédients, 20% prenaient des photos et 4.4% utilisaient la gravimétrie. À noter que quand même 56% des hôpitaux n’utilisaient aucune technologie pour les préparations stériles.

En ce qui a trait aux cabinets automatisés, plusieurs stratégies de prévention de diversion des substances contrôlées sont populaires, notamment la révision des écarts de décompte dans les 24 heures, l’utilisation uniquement de pochettes verrouillées pour les médicaments à risque de diversion, ainsi que diverses stratégies de gestion des niveaux d’inventaires, de remplissage et d’accès aux médicaments uniquement selon le profil pharmacologique du patient.

En ce qui a trait aux regroupements d’hôpitaux, on note que parmi les hôpitaux faisant partie d’un réseau, 85% partagent une équipe d’informatique de pharmacie, 81% ont un dossier électronique commun, et 43% ont recours à la télépharmacie.

La discussion de l’article est intéressante et décrit bien les tendances observées dans l’article et leur évolution à travers le temps. Je remarque tout de même que l’informatisation à venir du réseau de la santé Québécois sera une occasion pour les pharmaciens d’améliorer la prescription et l’utilisation des médicaments à l’aide d’outils technologiques, pour autant que l’effort et les ressources requises pour bien configurer, déployer et maintenir ces outils soient fournis.

Une application web pour le suivi des substances contrôlées en contexte opératoire

J’ai assez peu parlé des initiatives technologiques pour la gestion des substances contrôlées par le passé sur ce blogue. Cependant, une étude parue en décembre 2019 dans Anesthesiology a attiré mon attention. L’étude avait pour objectif de décrire une application web développée localement dans une grande organisation de santé américaine affiliée à l’Université du Michigan, ainsi que d’examiner les effets de son implantation sur diverses métriques de conformité du processus de gestion des substances contrôlées, de même que l’opinion des personnes utilisant le système.

Les auteurs expliquent que l’initiative d’utilisation de la technologie pour la gestion des substances contrôlées dans ce contexte découlait d’antécédents de détournement de médicaments dans ce secteur de même que d’audits par les organismes réglementaires. Dans le cadre du processus papier qui était en place avant ces événements, l’institution utilisait des boîtes d’anesthésie préparées à la pharmacie pour une journée entière de travail d’un anesthésiste. Ils sont d’abord passés à un modèle de boîtes d’anesthésie par cas et non par jour. Ensuite, une solution commerciale de dispensation de substances contrôlées en contexte opératoire par des chariots a été tentée, mais comme ce système ne s’interfaçait pas avec le logiciel d’anesthésie où l’administration des doses était documentée, les failles dans la documentation ont été jugées trop importantes. Ils se sont donc tournés vers le développement d’une application web « maison », interfacée à la fois avec le système de la pharmacie et le système d’anesthésie.

Les caractéristiques importantes de ce logiciel étaient les suivantes:

La communication d’alertes immédiates lors d’écarts dans la documentation ou de bris dans la chaîne de signature, avec escalade automatique aux instances appropriées de l’institution lorsque le problème n’était pas résolu dans un certain délai, permettant un suivi en temps réel plutôt que la découverte d’écarts lors d’audits rétrospectifs.
La documentation complète de la chaîne de signatures pour la responsabilité des boîtes d’anesthésie, incluant lors des pauses avec couverture par un autre anesthésiste et la double-vérification lors des retours. À noter que l’institution ne permettait pas aux anesthésistes de jeter les opiacés inutilisés, ils devaient être remis avec la boîte et des analyses aléatoires étaient réalisées sur les contenants ouverts et doses non administrées pour dépister un éventuel détournement.

Trois périodes ont été analysées pour l’étude, soit la période pré-implantation avec documentation papier, de décembre 2014 à août 2015, la période d’implantation de septembre 2015 à mai 2016, et la période post-implantation de juin 2016 à mars 2017. Les trois mesures décrites principalement dans l’étude étaient la différence entre les quantités attendues dans les retours de médicaments et la quantité réellement retournée, le nombre de kits non retournés à la pharmacie et les signatures de témoins manquantes lors des retours. La première mesure était l’objectif primaire.

53 400 cas ont eu lieu durant la période pré, 57 670 cas ont eu lieu durant la période d’implantation, et 65 911 durant la période post. 60 divergences dans les quantités retournées ont été observées durant la période pré, pour un taux de 1,12 par 1000 cas, comparativement à 28 dans la période d’étude, pour un taux de 0,42 par 1000 cas, une différence statistiquement significative. De manière similaire, le taux de boîtes non retournées est passé de 0,54 par 1000 cas à 0,09 par 1000 cas, encore une différence statistiquement significative. Cependant, le taux de signature de témoin de retour manquantes est passé de 0,26 par 1000 cas à 0,17 par 1000 cas, avec une valeur de p à 0,350. Les auteurs expliquent que ces signatures manquantes étaient la plupart du temps la nuit lorsque la pharmacie était fermée, ne permettant pas un suivi immédiat de la signature manquante. L’opinion des utilisateurs du système est décrite dans l’article, on voit essentiellement une opinion positive du système par tous les utilisateurs , avec une perception plus favorable par les pharmaciens que les anesthésistes.

Il n’est pas clair dans l’article s’il y a des pharmaciens parmi les auteurs. On note 4 médecins parmi les 6 auteurs et les professions des deux autres ne sont pas mentionnées. On pourrait croire qu’ils sont pharmaciens puisque les lignes directrices de l’ASHP sur divers sujets sont citées à quelques reprises dans la discussion. Je considérerais étrange qu’aucun des auteurs ne soit pharmacien étant donné le sujet. L’approche présentée est très intéressante. Cette application, manifestement difficilement exportable telle quelle, pourrait néanmoins servir d’inspiration pour le développement de systèmes de suivi des substances contrôlées en contexte péri-opératoire qui ne seraient pas dépendants de l’achat de matériel et qui pourraient réellement être interopérables avec les systèmes de pharmacie et les dossiers électroniques.

Revue systématique sur la prescription électronique avec aide à la décision

Cette revue systématique est parue dans l’AJHP du mois de décembre. Les auteurs sont espagnols. L’article commence en parlant du livre To Err Is Human, donc il a droit à des points bonus. L’objectif de la revue était de cerner l’effet de la prescription électronique avec aide à la décision sur les erreurs médicamenteuses et les événements indésirables liés à la médication. Les auteurs souhaitaient spécifiquement sélectionner des études de bonne qualité et éviter d’agréger des données hétérogènes dans le cadre de leur revue.

La recherche a inclu les articles répertoriés sur Medline, Embase, CINAHL et Cochrane de 1995 à 2016, ainsi que des références d’autres articles de revue et banques de données. Les articles ont été d’abord filtrés sur la base du titre et de l’abstract puis évalués selon des critères d’inclusion systématiques et fondés sur des recommandations solides. Les études devaient concerner des patients hospitalisés, et être de devis contrôlé ou pré et post avec période de « washout » pour éviter l’effet d’une courbe d’apprentissage. Les études contrôlées devaient avoir comme contrôle la prescription manuscrite. Les études pré et post devaient être collectées prospectivement, donc les études avec contrôles historiques étaient exclus.

Point important, la définition de prescription électronique était celle où le prescripteur entrait les ordonnances dans un ordinateur, avec un système d’aide à la décision et avec transmission électronique des ordonnances à la pharmacie. Ce point est important puisqu’il existe des systèmes sans interface avec la pharmacie, où une retranscription manuelle des ordonnances est nécessaire, et les conclusions sur la sécurité de l’utilisation des médicaments sans interface entre le système de pharmacie et le prescripteur électronique pourraient être très différentes.

16 526 articles ont été évalués sur la base du titre et de l’abstract, et 188 ont été retenus pour évaluation. 19 ont été inclus. Les 19 fournissaient des données sur les erreurs médicamenteuses et 7 sur les événements indésirables. Une étude était randomisée et contrôlée, 3 étaient contrôlées et le reste étaient de type pré et post. La section des résultats détaille très bien la qualité et la méthodologie des études, je ne répéterai donc pas cela ici et je vous encourage à lire l’article.

En résumé, il a été impossible d’agréger les données sur les erreurs médicamenteuses puisqu’il y avait trop d’hétérogénéité dans les définitions utilisées. Cependant, il ressort que la prescription électronique avec aide à la décision, interfacée avec la pharmacie, était associée à une diminution statistiquement significative de 71% des erreurs à l’étape de prescription. En ce qui a trait aux autres étapes (validation, dispensation, administration), aucune différence significative n’a été observée quand aux erreurs. Les auteurs commentent cependant qu’il est clair que la prescription électronique aide à diminuer les erreurs à toutes les étapes du circuit du médicament en diminuant les erreurs liées à l’interprétation de prescriptions mal écrites, et en facilitant l’intégration des prescriptions avec les autres technologies utilisées pour les médicaments, comme les pompes et les cabinets automatisés.

Les auteurs commentent sur la diminution de certains types d’erreurs, comme les erreurs de voie d’administration, lorsque les systèmes d’aide à la décision sont capables d’empêcher des choix illogiques. Cependant, les erreurs d’autres types comme celles liées aux allergies ne sont pas nécessairement faciles à réduire avec la prescription électronique, car la qualité de la documentation des allergies dans les dossiers électroniques est variable. De même, le problème des alertes intempestives (alert fatigue) est majeur et contribue à la mauvaise efficacité des systèmes d’aide à la décision pour certains types d’erreurs.

Enfin, les auteurs commentent sur les erreurs causées par les systèmes de prescription électronique, et citent des articles de revue dont j’ai déjà parlé sur les causes de ces erreurs.