Effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée sur le délai d’administration des premières doses

En 2017, je vous parlais d’une revue de l’effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée (closed-loop medication administration system) sur les erreurs médicamenteuses. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue en janvier 2018, mais est devenue accessible en ligne en novembre 2018.

L’objectif de l’étude n’était pas de comparer l’incidence d’erreurs médicamenteuses, mais plutôt le délai entre le moment prévu d’administration des premières doses pour les nouvelles ordonnances, entre un système avec prescription sur papier et retranscription, comparativement à un système avec prescription électronique, transmission électronique à la pharmacie, cabinets automatisés avec profils et administration sécurisée par code-barres.

L’étude a eu lieu dans un réseau d’hôpitaux privés en Australie. Deux hôpitaux avec un système papier et un hôpital avec un système numérique ont été sélectionnés. Quatre unités de soins dans chaque hôpital « papier » et deux unités de soins dans l’hôpital numérique ont été incluses dans l’étude. Des critères d’inclusion et d’exclusion précis ont été élaborés pour inclure uniquement les premières doses pour lesquelles un moment prévu d’administration ainsi qu’un moment réel d’administration pouvaient être identifiés avec précision. Les données ont été collectées durant 2 semaines en octobre 2015.

Les premières doses dont le délai entre l’administration prévue et l’administration était aberrant (outlier) ont été exclues. Les raisons précises ne sont pas détaillées, mais on peut imaginer qu’il s’agit d’ordonnances problématiques rendant un service rapide impossible (par exemple une erreur de dose ou une ordonnance inhabituelle à confirmer avec le prescripteur, ce qu’on voit assez fréquemment en pratique).

193 premières doses sur papier ont été collectées, dont 99 rencontraient les critères d’inclusion. 4 des 99 étaient aberrantes et ont été exclues. 43 des 45 (45,3%) étaient des doses disponibles en réserve d’étage et le reste provenait de la pharmacie. 364 premières doses ont été incluses à partir de la prescription électronique dont 28 ont été exclues. 287 (85,4%) étaient disponibles en réserve d’étage.

Le délai entre le moment prévu et le moment réel d’administration était plus court avec le système en boucle fermée, soit une médiane de 35 minutes (IQR 8-57 minutes) par rapport à 120 minutes (IQR 30-180 minutes), p <0,001. Pour des médicaments jugés « critiques », le même effet a été observé, avec un délai médian de 32 minutes (IQR 11-60 minutes) dans l’hôpital numérique comparativement à 100 minutes (IQR 15-203 minutes) p<0,002.

Je trouve cette étude intéressante car on suspecte souvent que les systèmes numériques, et en particulier la réduction du délai entre la prescription papier, la relève par l’infirmière et la transmission à la pharmacie, permettent de réduire le délai de service des médicaments. Cette étude vient mettre des chiffres sur cette suspicion.

Néanmoins, l’étude présente quand même quelques limites. La définition du moment prévu d’administration du médicament est quand même molle. Un prescripteur peut prescrire un médicament à 8h du matin en demandant qu’il soit administré à 8h01, alors que la simple préparation du médicament peut requérir un délai qui rend cette ordonnance irréaliste. Par exemple, la dilution physique de certains médicaments peut requérir plusieurs minutes. Une meilleure mesure selon moi aurait été simplement le délai de la prescription à l’administration, sans tenir compte du moment prévu d’administration. Cependant, je crois que la magnitude de l’effet observé aurait été similaire à ce qu’on a vu ici. Également, il ne s’agissait pas d’un devis pré-post sur une même unité de soins, mais bien d’unités de soins différentes dans des hôpitaux différents, une multitude de facteurs confondants pourraient avoir influencé les mesures et il est difficile d’en évaluer l’effet. Enfin, les auteurs n’ont pas mesuré à quelle étape se produisaient les délais observés. Comme mentionné plus haut, je suspecte que le plus grand effet est dans la réduction du délai de relève et de transmission, mais ce n’est qu’une supposition.

Malgré tout, les auteurs ont pris des mesures pour minimiser ces biais et je crois que les résultats sont valides; ils démontrent que les systèmes électroniques incluant une transmission numérique à la pharmacie permettent une réduction du délai de service des médicaments.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

16317193 - hands pharmacist with a pestle and mortar   illustrationCet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration « standard » était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

  • La documentation de la stabilité dans la littérature.
  • La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
  • Une stabilité d’au moins 30 jours.
  • La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
  • La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être « filtrée » pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES « STAT »

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en « stat » dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention « stat » durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

  • Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
  • Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être « scannée » et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en « stat » où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en « stat » suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en « stat » pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, PROTOCOLE ÉLECTRONIQUE POUR L’ANALGÉSIE POST-OPÉRATOIRE APRÈS AMYGDALECTOMIE

Cette étude rétrospective a évalué l’impact d’un protocole électronique (electronic order set) pour tenter de modifier les pratiques d’analgésie post-opératoire après une amygdalectomie chez des patients âgés de moins de 7 ans. Deux périodes de 18 mois, allant du 1er juin 2011 au 30 novembre 2012, puis du 1er janvier 2013 au 30 juin 2014, ont été comparées.

Le protocole pré modification comprenait de l’acétaminophène combiné à de la codéine et de l’hydrocodone ou de la codéine, tandis que le protocole post modification comprenait une combinaison d’acétaminophène et d’ibuprofène, en réponse aux avis de la FDA sur l’utilisation de la codéine en pédiatrie et à une étude récente qui a évalué l’acétaminophène et l’ibuprofène par rapport à l’acétaminophène et la morphine dans ce type de contexte.

Les taux de visites à l’urgence en post-opératoire, de même que les raisons de visites à l’urgence, et les taux de saignements étaient similaires avant et après le changement. L’utilisation d’opiacés est passée de 82 à 15% des cas avant et après le changement. Les auteurs discutent des facteurs qui selon eux ont mené à l’implantation réussie de ce protocole, notamment la facilité d’utilisation, un suivi serré des patients par téléphone après le changement pour détecter d’éventuelles complications, et l’assurance que le protocole pouvait être modifié si des effets néfastes étaient observés.

Je trouve cette étude intéressante en raison de l’absence d’effet noté sur les taux de complications et de visites à l’urgence suite à l’abandon des opiacés systématiques pour cette indication. Malheureusement, on a peu de données détaillées sur le niveau de contrôle de la douleur, mais d’autres études ont démontré peu de différence.

Également, on voit dans cette étude l’impact d’un protocole électronique bien rédigé, facile d’utilisation et combiné à un bon suivi après l’implantation, pour modifier une pratique avec succès.

ANGLETERRE, CAUSE DES DÉLAIS DANS LES PROJETS DE TECHNOLOGIE EN SANTÉ

Cette étude qualitative à la méthodologie complexe mais excellente, s’appuie sur 6 études de cas détaillés pour explorer et proposer une taxonomie des causes des délais observés de manière ubiquitaire dans les projets de technologie en santé. L’étude a été publiée dans BioMed Central Medical Informatics & Decision Making et et disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs ont mené 214 entrevues semi-structurées avec une impressionnante variété d’acteurs impliqués dans toutes les étapes du processus d’acquisition, implantation et déploiement de systèmes de prescription électronique avec aide à la décision dans 6 organisations de santé en Angleterre. Un grand soins a été apporté à la variété des sources d’information; notamment, des personnes à l’interne et à l’externe de l’organisation ont été rencontrées, de même que des gens de tous les niveaux d’expérience et de plusieurs rôles dans l’implantation. Fait intéressant, le recrutement s’est fait par snowball sampling à partir des directeurs de pharmacie ou des Lead Pharmacist for HIT dans les organisations ciblées.

Le résultat principal est une taxonomie des causes de délais. Un modèle bidimensionnel est proposé, la première dimension est la cause interne ou externe du délai, et la deuxième dimension est le type de délai: involontaire ou « tactique » (volontaire, causé par des choix stratégiques).

Les causes de délais sont:

Involontaire, interne:

  • Un plan d’affaires irréaliste ou non clair
  • Le manque de planification détaillée
  • Le manque de connaissances sur la prescription électronique et l’aide à la décision
  • Le manque de ressources humaines
  • Le manque de formation
  • La faiblesse de l’infrastructure

Involontaire, externe:

  • L’implantation dans d’autres organisations
  • Le manque de capacité d’un fournisseur externe
  • Les enjeux de sécurité

Tactique, interne:

  • Le développement d’autres applications
  • La modification des applications
  • Les interfaces avec d’autres applications

Tactique, externe:

  • La restructuration d’un fournisseur externe
  • Les stratégies du fournisseur dans la réponse aux demandes
  • Les obligations contractuelles externes

Chaque point est décrit en détail et appuyé sur des exemples, je dois dire que c’est assez complet et ça correspond à ce que l’on observe en pratique.

C’est un must !