Un tableau de bord et des rencontres quotidiennes pour améliorer la ponctualité des services de médicaments

J’ai déjà parlé dans le passé du temps pour le service des premières doses et de l’effet d’un tableau de bord présentant des mesures de performance en temps réel. Un nouvel article publié dans le numéro de juillet de l’AJHP décrit l’impact de la mise en place de petites réunion quotidiennes (huddles) combiné à un tableau de bord sur la ponctualité des services de médicaments.

L’étude a été menée dans un centre académique américain de 1100 lits, mais en pratique seule la pharmacie centrale destinée aux adultes, desservant 500 lits, a été impliqué dans le projet. Cette pharmacie est ouverte 24h et des livraisons de médicaments sont effectuées à pied par des techniciens en pharmacie à des intervalles réguliers durant la journée. Afin d’améliorer la ponctualité des départs de ces livraisons, les auteurs ont mis en place des petites réunions quotidiennes aux changements de quart de travail où était présenté un tableau de bord montrant les statistiques de ponctualité des dernières livraisons. Si des problèmes causent des délais, les participants aux réunions (pharmaciens, techniciens, internes, gestionnaires) étaient encouragés à en discuter pour trouver des solutions.

L’étude a été menée avec un devis pré-post. La ponctualité des livraisons, définie comme un départ ± 5 minutes autour de l’heure prévue, a été collectée 2 semaines avant et 2 semaines après la mise en place des mesures. Des données sur la charge de travail concomitante (nombre d’ordonnances par quart, nombre de communications reçues à la pharmacie en provenance des unités de soins, nombre de personnes présentes à la pharmacie) ont aussi été collectées. Un modèle statistique prenant en compte les mesures répétées et capable d’évaluer la présence de tendances dans les périodes pré et post (afin de séparer l’effet de l’intervention d’une tendance générale) a été élaboré.

497 livraisons ont été collectées en période pré et 535 en post. La ponctualité des livraisons s’est améliorée de 37% (intervalle de confiance 95% 18-56%) entre la période pré et la période post. L’analyse n’a pas démontré de tendance globale entre les deux périodes pouvant expliquer la différence observée. De même, l’effet était similaire sur les 3 quarts de travail et la variance des mesures était comparable entre les deux périodes. Les 3 indicateurs de charge de travail n’étaient pas associés à l’effet observé.

Dans la discussion, les auteurs mentionnent que ce nouveau fonctionnement a été apprécié, particulièrement des techniciens, au point où ceux-ci voulaient remplacer leurs réunions mensuelles par ces nouvelles petites réunions quotidiennes. Les auteurs expliquent aussi comment ces discussions ont permis d’identifier les facteurs qui causaient des retards et ont permis aux participants d’échanger des techniques pour mieux s’organiser.

Je trouve cette étude intéressante car elle démontre l’impact positif d’une rétroaction rapide, appuyée sur des données en temps réel, sur les opérations en pharmacie d’établissement. Dans ma propre pratique, j’ai mis en place une rétroaction sur les délais de service des médicaments urgents et sur le niveau de bruit ambiant dans la zone de validation d’ordonnances; cet article vient supporter de telles initiatives.

Effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée sur le délai d’administration des premières doses

En 2017, je vous parlais d’une revue de l’effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée (closed-loop medication administration system) sur les erreurs médicamenteuses. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue en janvier 2018, mais est devenue accessible en ligne en novembre 2018.

L’objectif de l’étude n’était pas de comparer l’incidence d’erreurs médicamenteuses, mais plutôt le délai entre le moment prévu d’administration des premières doses pour les nouvelles ordonnances, entre un système avec prescription sur papier et retranscription, comparativement à un système avec prescription électronique, transmission électronique à la pharmacie, cabinets automatisés avec profils et administration sécurisée par code-barres.

L’étude a eu lieu dans un réseau d’hôpitaux privés en Australie. Deux hôpitaux avec un système papier et un hôpital avec un système numérique ont été sélectionnés. Quatre unités de soins dans chaque hôpital « papier » et deux unités de soins dans l’hôpital numérique ont été incluses dans l’étude. Des critères d’inclusion et d’exclusion précis ont été élaborés pour inclure uniquement les premières doses pour lesquelles un moment prévu d’administration ainsi qu’un moment réel d’administration pouvaient être identifiés avec précision. Les données ont été collectées durant 2 semaines en octobre 2015.

Les premières doses dont le délai entre l’administration prévue et l’administration était aberrant (outlier) ont été exclues. Les raisons précises ne sont pas détaillées, mais on peut imaginer qu’il s’agit d’ordonnances problématiques rendant un service rapide impossible (par exemple une erreur de dose ou une ordonnance inhabituelle à confirmer avec le prescripteur, ce qu’on voit assez fréquemment en pratique).

193 premières doses sur papier ont été collectées, dont 99 rencontraient les critères d’inclusion. 4 des 99 étaient aberrantes et ont été exclues. 43 des 45 (45,3%) étaient des doses disponibles en réserve d’étage et le reste provenait de la pharmacie. 364 premières doses ont été incluses à partir de la prescription électronique dont 28 ont été exclues. 287 (85,4%) étaient disponibles en réserve d’étage.

Le délai entre le moment prévu et le moment réel d’administration était plus court avec le système en boucle fermée, soit une médiane de 35 minutes (IQR 8-57 minutes) par rapport à 120 minutes (IQR 30-180 minutes), p <0,001. Pour des médicaments jugés « critiques », le même effet a été observé, avec un délai médian de 32 minutes (IQR 11-60 minutes) dans l’hôpital numérique comparativement à 100 minutes (IQR 15-203 minutes) p<0,002.

Je trouve cette étude intéressante car on suspecte souvent que les systèmes numériques, et en particulier la réduction du délai entre la prescription papier, la relève par l’infirmière et la transmission à la pharmacie, permettent de réduire le délai de service des médicaments. Cette étude vient mettre des chiffres sur cette suspicion.

Néanmoins, l’étude présente quand même quelques limites. La définition du moment prévu d’administration du médicament est quand même molle. Un prescripteur peut prescrire un médicament à 8h du matin en demandant qu’il soit administré à 8h01, alors que la simple préparation du médicament peut requérir un délai qui rend cette ordonnance irréaliste. Par exemple, la dilution physique de certains médicaments peut requérir plusieurs minutes. Une meilleure mesure selon moi aurait été simplement le délai de la prescription à l’administration, sans tenir compte du moment prévu d’administration. Cependant, je crois que la magnitude de l’effet observé aurait été similaire à ce qu’on a vu ici. Également, il ne s’agissait pas d’un devis pré-post sur une même unité de soins, mais bien d’unités de soins différentes dans des hôpitaux différents, une multitude de facteurs confondants pourraient avoir influencé les mesures et il est difficile d’en évaluer l’effet. Enfin, les auteurs n’ont pas mesuré à quelle étape se produisaient les délais observés. Comme mentionné plus haut, je suspecte que le plus grand effet est dans la réduction du délai de relève et de transmission, mais ce n’est qu’une supposition.

Malgré tout, les auteurs ont pris des mesures pour minimiser ces biais et je crois que les résultats sont valides; ils démontrent que les systèmes électroniques incluant une transmission numérique à la pharmacie permettent une réduction du délai de service des médicaments.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, STANDARDISATION DES PRÉPARATIONS MAGISTRALES ORALES PÉDIATRIQUES

Cet article décrit une initiative mise en place au Michigan pour standardiser les formulations de préparations magistrales utilisées pour les patients pédiatriques, sachant que la multiplicité des concentrations peut entraîner des erreurs médicamenteuses liées à la mesure du volume, en particulier lors de transitions de soins.

En première partie de l’initiative, un sondage a été distribué aux pharmacies du Michigan en février 2012 pour 146 médicaments, qui a montré que 3 concentrations étaient préparé pour plus de la moitié de ceux-ci, avec entre 1 et 9 concentrations par médicament. Les médicaments ont été classés en 85 qui avaient une concentration clairement définie (une concentration « standard » était identifiable), 41 qui avaient plusieurs concentrations, et 14 pour lesquelles plusieurs concentrations étaient nécessaires, en raison par exemple de l’intervalle de dose possibles.

Les concentrations des médicaments ont été ensuite révisées pour proposer des concentrations standardisées basées sur 5 critères:

La documentation de la stabilité dans la littérature.
La facilité d’obtention des ingrédients et de la préparation.
Une stabilité d’au moins 30 jours.
La concordance de la concentration avec celle généralement préparée dans les pharmacies.
La concordance de la concentration avec les besoins des patients en terme de facilité de mesure et d’acceptabilité de volume (intervalle de 0.1 à 30 mL).

Un site web a ensuite été créé avec les formulations standard ainsi établies, http://www.mipedscompounds.org/ . Une campagne a été menée pour diffuser le site web ainsi que de l’information sur les concentrations des préparations magistrales, puis 6 mois plus tard un sondage a été envoyé à 2000 pharmacies du Michigan. 363 réponses ont été reçues, 60% de pharmacies communautaires, 30% d’établissements de santé et 10% d’autres contextes de pratique. 77% des répondants étaient au courant de l’initiative, 58% avaient visité le site web, et 48% ont rapporté avoir adopté entre la moitié et toutes les concentrations standardisées proposées.

ÉTATS-UNIS, VALIDATION D’ORDONNANCES ET ACCÈS AUX CABINETS AUTOMATISÉS

L’article décrit les changements apportés à la méthode d’accès aux médicaments dispensés à l’aide de cabinets automatisés dans une urgence d’un hôpital urbain recevant environ 300 visites par jour, suite à l’implantation de la prescription électronique. Avant le déploiement de cette technologie, les ordonnances des médicaments disponibles dans les cabinets n’étaient pas transmises à la pharmacie et n’étaient pas validées par un pharmacien. Les médicaments étaient simplement obtenus à travers une fonctionnalité de contournement du logiciel des cabinets, lequel offre habituellement un accès aux médicaments dont l’ordonnance a été validée dans le système d’information pharmacie. Cette caractéristique de sécurité se trouvait donc à être systématiquement contournée.

Suite à l’implantation de la prescription électronique en novembre 2012, une ordonnance devait être validée par un pharmacien pour devenir disponible via les cabinets automatisés. Afin de ne pas compromettre les soins au patient en raison du délai de validation, certains médicaments sont demeurés accessibles à l’aide de la fonction de contournement du profil pharmacologique, par exemple les médicaments requis de manière urgente comme l’alteplase ou le charbon activé, les médicaments de procédure comme les anesthésiques locaux, les médicaments de confort comme l’acétaminophène et certains items distribués en vrac. Pour d’autres médicaments, une procédure d’autovalidation des ordonnances a été mise en place: les médicaments pouvant être requis de manière urgente, avec un grand intervalle thérapeutique et peu de surveillance requise, lorsque prescrits pour des patients de 12 ans ou plus ou de plus de 50 kg, et prescrits pour une seule dose ou en utilisant des paramètres prédéfinis, étaient autovalidés et devenaient immédiatement disponibles.

Les données d’accès aux médicaments via les cabinets ont été comparés avant et après l’implantation de cette méthode de travail. Presque tous les médicaments étaient obtenus via le contournement du profil dans la période pré, dans la période post cette proportion a diminué à 17,5%. Durant la période post, 55% des ordonnances se sont qualifiées pour l’autovalidation. Le temps de validation moyen d’une ordonnance par le pharmacien en excluant l’autovalidation était de 5,4 minutes.

Je trouve cette étude intéressante car elle offre, quoique de manière peu détaillée, une idée de comment la validation d’ordonnances par les pharmaciens peut être « filtrée » pour concentrer la validation exhaustive sur les ordonnances pour lesquelles il y a effectivement une valeur ajoutée, en permettant l’autovalidation d’ordonnances pour lesquelles il n’y a pas grand chose à vérifier. Dans le contexte de la prescription électronique, on peut automatiquement vérifier que la dose prescrite entre dans l’intervalle recommandé, et qu’il n’y a pas d’interaction ou de duplication majeure. De même, l’utilisation d’un protocole pré-programmé tel quel, lorsqu’il n’y a rien d’autre d’actif pour un patient, ne requière pas une validation pharmaceutique exhaustive. Il y a ici une opportunité de réfléchir à l’organisation de la validation des ordonnances par les pharmaciens; de même qu’au rôle du pharmacien clinicien par rapport à celui du pharmacien centralisé dans la validation d’une ordonnance.

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DES ORDONNANCES « STAT »

Cette étude descriptive visait à établir le profil et le délai d’administration pour les médicaments prescrits en « stat » dans un hôpital de soins aigus de 350 lits situé au New Jersey. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Toutes les ordonnances prescrites avec la mention « stat » durant une période de 3 semaines ont été incluses. Deux flots de travail étaient possibles:

Une ordonnance saisie directement par le prescripteur de manière informatisée; dans ce cas l’ordonnance était transmise électroniquement directement à la pharmacie.
Une ordonnance saisie par un intermédiaire non-médecin; dans ce cas l’ordonnance devait être « scannée » et saisie informatiquement par une autre personne pour la transmission à la pharmacie.

502 ordonnances ont été incluses dans l’analyse. Seulement 78% des ordonnances avaient une administration au patient documentée au dossier. 51% des ordonnances avaient un délai prescription-administration inférieur à 30 minutes (la politique institutionnelle pour le traitement d’une ordonnance stat était de 30 minutes). Le délai pour les ordonnances saisies par un intermédiaire était plus court que pour celles entrées par le médecin (27 vs 34 minutes, p=0,027). Pour les ordonnances saisies par un intermédiaire, le délai était plus court lorsque le médicament était disponible dans un cabinet automatisé, alors que c’était l’inverse lorsque le médicament était saisi par le prescripteur; les auteurs spéculent que ceci pourrait être dû au fait que les ordonnances saisies directement par le prescripteur pouvaient avoir lieu sans que l’infirmière devant administrer le médicament ne soit avisée. Également, les auteurs notent que les ordonnances en « stat » où la pharmacie était impliquée étaient administrées plus rapidement que lorsque la pharmacie n’était pas impliquée.

Les classes de médicaments impliquées dans les ordonnances en « stat » suscitent un certain questionnement; certains médicaments semblent appropriés dans ce contexte, comme le chlorure de potassium (quoiqu’on pourrait discuter de l’utilité des bolus de potassium), l’héparine, le furosémide, l’aspirine, l’hydromorphone, le lorazépam et la vancomycine. D’autres semblent moins pertinents, comme la phytonadione (vitamine K) et les laxatifs. Dans ma pratique, je constate qu’un grand nombre d’ordonnances sont demandées en « stat » pour des raisons discutables, notamment des antiacides et des laxatifs; alors que ce genre de pratique peut ralentir la validation d’ordonnances réellement nécessaires rapidement, qui se retrouvent noyées dans la masse.