Effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée sur le délai d’administration des premières doses

En 2017, je vous parlais d’une revue de l’effet d’un système d’administration des médicaments en boucle fermée (closed-loop medication administration system) sur les erreurs médicamenteuses. Une nouvelle étude sur le même sujet est parue en janvier 2018, mais est devenue accessible en ligne en novembre 2018.

L’objectif de l’étude n’était pas de comparer l’incidence d’erreurs médicamenteuses, mais plutôt le délai entre le moment prévu d’administration des premières doses pour les nouvelles ordonnances, entre un système avec prescription sur papier et retranscription, comparativement à un système avec prescription électronique, transmission électronique à la pharmacie, cabinets automatisés avec profils et administration sécurisée par code-barres.

L’étude a eu lieu dans un réseau d’hôpitaux privés en Australie. Deux hôpitaux avec un système papier et un hôpital avec un système numérique ont été sélectionnés. Quatre unités de soins dans chaque hôpital « papier » et deux unités de soins dans l’hôpital numérique ont été incluses dans l’étude. Des critères d’inclusion et d’exclusion précis ont été élaborés pour inclure uniquement les premières doses pour lesquelles un moment prévu d’administration ainsi qu’un moment réel d’administration pouvaient être identifiés avec précision. Les données ont été collectées durant 2 semaines en octobre 2015.

Les premières doses dont le délai entre l’administration prévue et l’administration était aberrant (outlier) ont été exclues. Les raisons précises ne sont pas détaillées, mais on peut imaginer qu’il s’agit d’ordonnances problématiques rendant un service rapide impossible (par exemple une erreur de dose ou une ordonnance inhabituelle à confirmer avec le prescripteur, ce qu’on voit assez fréquemment en pratique).

193 premières doses sur papier ont été collectées, dont 99 rencontraient les critères d’inclusion. 4 des 99 étaient aberrantes et ont été exclues. 43 des 45 (45,3%) étaient des doses disponibles en réserve d’étage et le reste provenait de la pharmacie. 364 premières doses ont été incluses à partir de la prescription électronique dont 28 ont été exclues. 287 (85,4%) étaient disponibles en réserve d’étage.

Le délai entre le moment prévu et le moment réel d’administration était plus court avec le système en boucle fermée, soit une médiane de 35 minutes (IQR 8-57 minutes) par rapport à 120 minutes (IQR 30-180 minutes), p <0,001. Pour des médicaments jugés « critiques », le même effet a été observé, avec un délai médian de 32 minutes (IQR 11-60 minutes) dans l’hôpital numérique comparativement à 100 minutes (IQR 15-203 minutes) p<0,002.

Je trouve cette étude intéressante car on suspecte souvent que les systèmes numériques, et en particulier la réduction du délai entre la prescription papier, la relève par l’infirmière et la transmission à la pharmacie, permettent de réduire le délai de service des médicaments. Cette étude vient mettre des chiffres sur cette suspicion.

Néanmoins, l’étude présente quand même quelques limites. La définition du moment prévu d’administration du médicament est quand même molle. Un prescripteur peut prescrire un médicament à 8h du matin en demandant qu’il soit administré à 8h01, alors que la simple préparation du médicament peut requérir un délai qui rend cette ordonnance irréaliste. Par exemple, la dilution physique de certains médicaments peut requérir plusieurs minutes. Une meilleure mesure selon moi aurait été simplement le délai de la prescription à l’administration, sans tenir compte du moment prévu d’administration. Cependant, je crois que la magnitude de l’effet observé aurait été similaire à ce qu’on a vu ici. Également, il ne s’agissait pas d’un devis pré-post sur une même unité de soins, mais bien d’unités de soins différentes dans des hôpitaux différents, une multitude de facteurs confondants pourraient avoir influencé les mesures et il est difficile d’en évaluer l’effet. Enfin, les auteurs n’ont pas mesuré à quelle étape se produisaient les délais observés. Comme mentionné plus haut, je suspecte que le plus grand effet est dans la réduction du délai de relève et de transmission, mais ce n’est qu’une supposition.

Malgré tout, les auteurs ont pris des mesures pour minimiser ces biais et je crois que les résultats sont valides; ils démontrent que les systèmes électroniques incluant une transmission numérique à la pharmacie permettent une réduction du délai de service des médicaments.

Vérification des premières doses par code-barres

Un nouvel article publié dans l’AJHP de janvier 2019 apporte de nouvelles données sur la vérification des médicaments par code-barres. On connaît déjà plusieurs utilisations dont la préparation des kits de médicaments, la préparation des médicaments oraux liquides, la traçabilité des médicaments, la vérification des doses au chevet avant l’administration, et plusieurs autres. Le sujet de cette étude était la modification du flux de travail de la validation des premières doses afin de remplacer une vérification visuelle par un pharmacien par une vérification par un technicien en pharmacie assisté par une lecture de code-barres. L’étude s’est déroulée dans un centre de soins tertiaires de 606 lits situé au Wisconsin, en 2015.

Une méthode de type pré-post a été utilisée. Pendant la phase pré de 6 jours, un technicien effectuait la pige d’une première dose à partir d’un carrousel lorsqu’un service était demandé, puis un deuxième technicien revérifiait la dose avec la lecture de code-barres du contenant et du contenu du médicament, puis un pharmacien effectuait une troisième vérification pour documenter la présence d’erreurs aux fins de l’étude. Durant la phase post de 8 jours, un technicien effectuait la pige, un pharmacien effectuait une vérification contenant-contenu, puis un technicien effectuait la troisième vérification avec code-barres destinée à détecter la présence d’erreurs aux fins de l’étude. Certains médicaments étaient exclus de l’analyse (ex: urgences, déviation du protocole de l’étude lors des scan, doses servies en double, médicaments n’étant pas servis en formats commerciaux)

5460 doses ont été dispensées durant la phase pré dont 5356 (98,1%) ont été incluses dans l’étude. 7354 doses ont été vérifiées dans la phase post dont 6972 (94,8%) ont été incluses. 3 erreurs ont échappé à la vérification par code-barres durant la phase pré et 1 erreur a échappé à la vérification par le pharmacien en phase post. La différence entre le taux de détection d’erreurs n’était pas significativement différent entre les deux phases (p=0,32). Néanmoins, les auteurs commentent sur le fait que leur taille d’échantillon était prévue pour démontrer la non-infériorité de la méthode par code-barres, mais qu’en raison d’un taux d’erreurs plus bas que prévu, cette démonstration n’a pu être faite.

Une analyse de temps sur un sous-échantillon de l’étude a montré un temps de service des médicaments 4 minutes plus rapide en moyenne par dose avec la méthode par code-barres. De plus, un équivalent temps-plein pharmacien a pu être déplacé de cette tâche de vérification à des tâches cliniques.

Je crois que cette étude démontre bien que la vérification contenant-contenu pour les premières doses de produits servis sous leur forme commerciale peut être assurée de manière sécuritaire avec une lecture de code-barres plutôt que par une vérification visuelle par un pharmacien, avec des bénéfices à la fois sur le temps de service et sur l’activité clinique des pharmaciens.

Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière – volet Québec 2016-2017

Au tout début de ce blogue, j’avais écrit à propos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet Québec 2013-2014. Voici maintenant la mise à jour 2016-2017 (que s’est-il passé avec 2015 ?). L’article a aussi fait l’objet d’un épisode du podcast Trait pharmacien de l’APES. Je me concentrerai ici sur les aspects technologiques du rapport puisqu’il y a tellement de données et de faits saillants que la lecture l’article complet ainsi que l’écoute de l’épisode de podcast est la meilleure chose à faire pour bien saisir tous les enjeux.

184 départements de pharmacie canadien dont 43 au Québec ont répondu, ce qui est relativement stable par rapport aux années antérieures.

De manière générale, en matière d’informatisation, les hôpitaux canadiens sont en retard. Le rapport cite les niveaux HIMSS-EMRAM au 30 septembre 2017 avec un stade 0 dans 17,6% des hôpitaux canadiens contre 1,6% aux États-Unis, stade 3 30,3% au Canada contre 12,6% aux États-Unis, et stade 6 1,4% au Canada contre 32,7% aux États-Unis. Ceci n’est pas surprenant compte tenu des programmes fédéraux contraignant à l’informatisation du côté américain, alors que les stratégies utilisées en sont pas comparables ici. Malheureusement les données québécoises sur ce niveau ne sont pas mentionnées. Existent-elles et sont-elles publiques ?

Le rapport rappelle également les lacunes connues du DSQ et l’actuelle volonté de standardisation et d’uniformisation des systèmes informatiques provinciaux, à travers notamment le DCI Cristal-Net (qui a maintenant un site web et une base de connaissances disponible publiquement !)

La section et le tableau sur la technologie mentionnent quelques faits saillants:

  • Les pompes « intelligentes » (avec bibliothèque) sont présentes dans 77% des hôpitaux, avec une révision et mise à jour annuelle des bibliothèques dans 70% des hôpitaux, mais l’utilisation d’un réseau sans-fil pour la mise à jour est faite dans seulement 50% des cas.
  • Au niveau de la gestion des ordonnances, seulement 9% des hôpitaux ont un système de prescription électronique opérationnel contre 17% au Canada (ce nombre était de 95,6% pour les systèmes de prescription électronique avec aide à la décision aux États-Unis en 2016). Dans 50% des cas, le logiciel de prescription électronique possède une interface unidirectionnelle vers le système pharmacie et dans l’autre 50% cette interface est bidirectionnelle. Du côté américain, le même rapport 2016 mentionne une interface de transmission de données dans 90,7% des hôpitaux, mais la distinction de l’interface en unidirectionnelle ou bidirectionnelle n’est pas faite.
  • Pour ce qui est du code-barres, 58% des hôpitaux québécois vérifient les médicaments par code-barres avant leur envoi de la pharmacie contre 24% au Canada et 61,9% aux États-Unis en 2017.
  • Le code-barres est utilisé pour vérifier les médicaments avant l’administration au patient dans aucun hôpital québécois contre 9% au Canada, et 92,6% des hôpitaux américains selon le sondage 2016 de l’ASHP. On utilise le code-barres pour sécuriser le remplissage des cabinets automatisés dans 81% des hôpitaux québécois, 52% des hôpitaux canadiens (?) et 85-100% des hôpitaux américains. 95% des hôpitaux utilisent une FADM papier générée à partir du SIP et 12% une FADM électronique.

En ce qui a trait aux cabinets, 98% des hôpitaux québécois rapportent leur présence dans leur établissement, dont 100% à l’urgence.

Le sondage de l’ASHP de 2017 rapportait que la distribution unitaire centralisée était en perte de popularité aux États-Unis, avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets comme moyen principal de distribution des doses d’entretien; et seulement 21% des hôpitaux qui sont encore dans un mode de distribution unitaire centralisée. Certains plus gros hôpitaux utilisaient cependant (20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits) des robots de distribution unitaire centralisée, ce qui est logique pour un hôpital de grande taille. Cette tendance n’est pas observée au Québec avec encore 100% des hôpitaux recourant à une distribution unitaire centralisée. Notons qu’aucun département de pharmacie québécois n’est ouvert 24 heures comparativement à 43% des pharmacies américaines, surtout (>90%) dans les hôpitaux de 200 lits et plus.

Bref, on constate une certaine évolution des pratiques des départements de pharmacie en lien avec la technologie mais on constate toutefois un certain retard par rapport aux pratiques américaines. Par rapport aux autres provinces canadiennes, certains points sont en avance et d’autres sont en retard.