Effet d’un système de prescription et administration électronique sur les erreurs de médicaments

Cette étude a eu lieu sur une unité de gériatrie de 14 lits d’un hôpital d’enseignement anglais situé à Londres. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’effet de d’un système électronique de prescription et administration de médicaments sur les erreurs d’administration de médicaments. Un devis de type pré-post a été utilisé, où un pharmacien a observé la tournée d’administration des médicaments d’une infirmière à 8h du matin durant 12 journées dans la phase pré et 15 journées dans la phase post. Peu de détails sont données sur les caractéristiques de prescription du logiciel utilisé, mais il faut souligner que les fonctions pour l’administration des médicaments n’incluaient pas la vérification par code-barre. De même, peu de données sont données sur le système papier en place avant l’installation du logiciel, je crois comprendre que la liste de médicaments de l’infirmière n’était pas générée informatiquement mais bien manuellement.

Le pharmacien a compté les opportunités d’erreurs et les erreurs qui se sont produites, selon des définitions préalables. Il est bien sûr intervenu pour éviter que les erreurs observées se rendent au patient. Les médicaments intraveineux ont été exclus de l’étude considérant leur faible nombre sur cette unité. La qualité de documentation de l’administration a aussi été analysée.

La collecte de données a eu lieu de décembre 2014 à juin 2015. 86 rencontres patients-infirmière ont été incluses dans chaque phase. Dans la phase pré, le taux d’erreurs était de 4,2% (18 erreurs sur 428 opportunités) contre 3,4% dans la phase post (18 erreurs sur 528 opportunités), une différence non significative (p=0,64). L’article donne le détail de plusieurs erreurs. Au niveau de la documentation, une augmentation des inexactitudes a été observée, avec 5 divergences sur 460 documentations dans la phase pré (1,1%) contre 18 divergences sur 557 documentations dans la phase post (3,2%, p=0,04). Les chercheurs ont observé que la cause de divergence la plus fréquente était la documentation d’une administration qui n’avait pas eu lieu, généralement parce que la documentation avait lieu avant l’administration réelle en raison du flot de travail des infirmières et de la disponibilité physique des ordinateurs. Lorsque l’administration n’avait pas lieu (par exemple refus du patient ou patient non disponible), il y avait souvent omission d’annuler l’administration inscrite, parce que cette opération n’était pas facile dans le logiciel. De même, des erreurs de forme pharmaceutique ou de voie d’administration ont été notées alors que celles-ci n’ont pas été observées avec le papier, en raison des capacités limitées du logiciel à mettre en évidence les particularités de certaines ordonnances.

Cette étude a plusieurs lacunes, notamment la petite taille de l’unité de soins et les critères d’inclusion très spécifiques. Les conclusions semblent fortement influencées par les méthodes de travail sur l’unité de soins examinée. Je crois qu’il est très difficile d’affirmer que l’absence d’effet observée sur les erreurs, et l’augmentation des divergences de documentation, sont réellement dus à l’implantation du système électronique en tant que tel. Il me semble plutôt que les caractéristiques du logiciel choisi et les méthodes de travail sur l’unité pourraient expliquer ce qui a été conclu. L’absence de validation du médicament par code-barre dans le système utilisé est aussi un élément à considérer.

Effet d’un système de prescription et administration électronique sur les erreurs de médicaments

Un outil de documentation permettant le suivi des interventions pharmaceutiques en ambulatoire

Cet article décrit la mise en place d’un suivi des interventions de pharmaciens en clinique ambulatoire par des indicateurs alimentés à partir de la documentation électronique. L’étude a eu lieu dans une organisation de santé américaine située au Wisconsin. L’objectif initial des auteurs était de standardiser les indicateurs utilisés pour décrire le travail des pharmaciens en ambulatoire à travers leur organisation et évaluer leur impact.

Trois cliniques ambulatoires ont été sélectionnées pour une phase pilote. Les pharmaciens de ces cliniques utilisaient au départ des indicateurs différents malgré des responsabilités similaires. La documentation était surtout manuelle. Afin de définir les indicateurs standardisés qui seraient mis en place, une revue de littérature de même que des réunions ont été effectuées; les indicateurs ont été établis dans trois catégories: issues cliniques, remboursement des interventions (attention à la définition de ce terme dans le contexte américain) et satisfaction des patients. Un calcul de l’impact financier a aussi été effectué à partir de valeurs rapportées dans la littérature, mais je trouve ce calcul un peu simpliste.

Pour calculer les indicateurs, un outil de documentation a été mis en place dans le dossier électronique de l’organisation, avec les codes d’intervention suivants:

  • Ajout de médicament
  • Détection d’effet indésirable
  • Détection ou clarification d’allergie
  • Arrêt d’un médicament
  • Changement de dose
  • Changement de forme
  • Changement de médicament
  • Information sur les médicaments ou consultation
  • Réconciliation médicamenteuse
  • Éducation au patient

L’outil avait aussi des fonctions permettant d’assurer le suivi des interventions de visite en visite et la consultation de ces notes par les médecins et les autres intervenants. Un rapport permettant d’effectuer un suivi tabulé de ces interventions a aussi été mis en place. En ce qui a trait à la satisfaction des patients, un questionnaire a été utilisé.

L’étude a inclus toutes les interventions réalisés avec ce système dans les 3 cliniques pilotes du 17 novembre 2014 au 8 février 2015, avec un audit de la qualité de la documentation aux 2 semaines.

764 interventions ont été acceptées durant la période de l’étude, représentant 24 interventions par équivalent temps plein pharmacien par semaine. Le calcul de coût a estimé une réduction de dépenses de 40 000 $ liée aux interventions des pharmaciens durant l’étude. 52 questionnaires de satisfaction des patients ont été remplis et ceux-ci montré une réaction très positive, avec une absence complète de notes ou de commentaires négatifs.

Les pharmaciens ont pour leur part noté que le temps requis pour la documentation avec l’outil électronique était circonscrit et que le processus était globalement avantageux.

Je trouve cette étude intéressante car elle démontre bien l’utilité de la documentation intégrée au dossier électronique pour obtenir des indicateurs standardisés. La documentation manuelle ou parallèle étant une charge de travail supplémentaire, celle-ci tend à être effectuée de manière sommaire ou en différé par rapport aux interventions, ce qui peut affecter la qualité des données. Un processus intégré au flot de travail et au maximum automatisé permet au contraire de capturer des données plus intéressantes.

Un outil de documentation permettant le suivi des interventions pharmaceutiques en ambulatoire

Ajouter l’indication dans le contenu des ordonnances électroniques

Cet été, un article est paru dans le New England Journal of Medicine qui proposait d’ajouter l’indication dans les informations faisant partie d’une prescription électronique. Les auteurs, provenant d’institutions affiliées à l’université Harvard, présentent un tableau des avantages potentiels et des défis reliés à ce changement. Parmi les avantages, on note:

  • Une amélioration de la sécurité dans l’utilisation des médicaments, en permettant entre autres aux pharmaciens de valider le nom du médicament en fonction de l’indication, et de mieux valider les doses selon cette indication.
  • Une meilleure compréhension par les patients de leur pharmacothérapie.
  • Une amélioration de la communication entre les professionnels.
  • Une facilitation de la réconciliation médicamenteuse.
  • La possibilité d’améliorer l’aide à la décision dans la prescription électronique en présentant des choix par indication.
  • Une amélioration de la documentation des problèmes de santé.
  • Une amélioration des choix de traitement par les prescripteurs.
  • Une facilitation du travail lié au remboursement par les assureurs.
  • L’amélioration de la qualité des données pour la recherche.

Les défis à prévoir pour intégrer ce changement sont:

  • Une charge de travail supplémentaire pour les prescripteurs.
  • Des inquiétudes quant à la confidentialité.
  • Le peu de données probantes supportant un tel changement.
  • Les complexités liées à la définition des indications (par exemple pour les traitements empiriques).
  • La compétition entre diverses manières de capturer ou d’inférer les indications.
  • Les complexités liées au codage et à la transmission des informations diagnostiques.
  • Les enjeux de remboursement lors de prescription hors indication.
  • Des enjeux d’autonomie dans la pratique clinique.
  • La fragmentation des systèmes et les enjeux d’interopérabilité.

L’ISMP a publié en novembre un document reprenant les principaux points de cet article et qui argumente dans le même sens, c’est-à-dire que les obstacles potentiels à cette pratique sont gérables et ne devraient plus être un frein à l’ajout de cette information dans les prescriptions.

Je suis moi aussi d’accord avec ces arguments. Je crois qu’il n’est plus défendable que l’indication de prescription d’un médicament soit une information privilégiée qui ne soit pas clairement documentée et transmise avec la prescription. Je constate fréquemment dans ma pratique des situations où les pharmaciens doivent valider des médicaments sans pouvoir juger adéquatement du choix d’agent et de la dose prescrite par manque d’information, où des infirmières doivent administrer des médicaments sans bien en saisir le but, et même où des patients ne savent pas pourquoi on leur donne tel ou tel médicament. Ce genre de situation ne devrait plus être tolérée maintenant que l’information peut être facilement transmise électroniquement. Avec la progression de l’informatisation du réseau de la santé au Québec, je suis convaincu qu’une réflexion sérieuse sur ce sujet devrait avoir lieu.

Ajouter l’indication dans le contenu des ordonnances électroniques

Articles de la semaine

États-Unis, documentation de l’administration de vaccins améliorée par le code-barre en 2D

Cette étude a été menée par la division de l’immunisation du CDC américain ainsi qu’une firme de consultants. Elle avait pour objectif de comparer l’exactitude des numéros de lots et des dates d’expiration de vaccins lorsque scannés à partir des code-barres en 2D apposés sur les fioles, comparativement à une saisie manuelle, tel que documenté dans les dossiers électroniques. Les centres participants à l’étude ont été identifiés à partir des centres participants à une autre étude sur l’identification par code-barre des vaccins. Des hôpitaux, des cliniques et des pharmacies ont été approchées. Les chercheurs fournissaient des lecteurs de code-barre 2D et une formation sur leur utilisation. Les données documentées ont été extraites des dossiers électroniques, et si la capacité de documenter la méthode d’entrée du lot et date d’expiration n’existait pas dans le système en place, un logiciel supplémentaire était installé par les chercheurs pour capturer cette information. Les données ont été collectées entre le 1er juillet 2014 et le 31 janvier 2015.

34 organisations ont participé à l’étude, dont 13 avec une spécificité pédiatrique. Seulement 32 organisations ont fourni des données analysables et ont donc été incluses dans l’analyse. 128 573 administrations de vaccins ont été enregistrées durant l’étude. 6 logiciels de documentation électronique ont été utilisés. La vaste majorité des données provenait d’institutions privées plutôt que publiques. Pour le numéro de lot, 15 496 entrées ont été scannées et 113 077 saisies manuellement, et pour la date d’expiration, 12 423 ont été scannées et 105 005 saisies manuellement.

Les numéros de lots était exacts dans 96,1% des cas lorsque scannés, comparativement à 94,3% des cas lorsque saisis manuellement (p<0,001). De même, les dates d’expiration étaient exactes dans 95,8% des cas lorsque scannées, comparativement à 84,8% des cas lorsque saisies manuellement (p<0,001). Fait intéressant, un modèle de régression logistique multivariée a été utilisé pour évaluer l’effets de plusieurs variables sur l’exactitude de la saisie, et il en est ressorti que les code-barres de certains manufacturiers comportaient de l’information moins exacte que pour d’autres.

L’étude est intéressante car elle montre la capacité d’obtenir des code-barres 2D comportant les numéros de lots et de date d’expiration lorsque ceci est requis par une loi fédérale, comme c’est le cas aux États-Unis. Par ailleurs, l’utilisation de ces code-barres pour documenter les lots et dates d’expiration semble faible (~10-15% des cas), même lorsque le matériel requis pour les scanner est disponible. Il est aussi intéressant de noter que les données encodées dans les code-barres ne sont pas 100% exactes. Enfin, je trouve étrange que la documentation de ces données soit exigée pour les vaccins, mais pas pour tous les autres médicaments. Bien sûr, avec le fonctionnement actuel, ce ne serait pas réaliste de documenter ces données à chaque administration. Cependant, dans le futur, avec l’administration des médicaments assistée par code-barre, le tout pourrait s’automatiser en grande partie, ce qui permettrait une meilleure traçabilité des doses administrées.

États-Unis, ligne directrice et ordonnance pré-rédigée pour améliorer le traitement de la pneumonie

Cette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif d’évaluer l’efficacité d’une intervention mise en place pour améliorer la qualité du traitement de la pneumonie acquise en communauté dans un hôpital académique de 477 lits situé à Denver. Les auteurs souhaitaient diminuer le recours aux fluoroquinolones, au CT-scan et aux cultures d’expectorations, lesquelles fournissaient rarement de l’information susceptible d’affecter les choix de traitement.

Une intervention a été mise en place suite à l’élaboration d’une ligne directrice par plusieurs départements médicaux et le département de pharmacie. Cette ligne directrice a été diffusée aux prescripteurs, et une ordonnance pré-rédigée pour l’admission de patients avec ce diagnostic a été mise en place en juin 2011. Notamment, le traitement initial comprenait la ceftriaxone avec l’azithromycine, puis le traitement était poursuivi avec azithromycine orale seule, les fluoroquinolones étant réservées aux situations d’allergie prouvée aux bêta-lactames. La durée de traitement totale recommandée était de 5 jours.

La période pré a été définie comme allant du 15 avril 2008 au 31 mai 2009, et la période post du 1er juillet 2011 au 31 juillet 2012. Les patients de 18 à 89 ans, admis avec un diagnostic de pneumonie acquise en communauté et non admis aux soins intensifs, ont été inclus. 166 patients ont été inclus dans la période pré et 84 dans la période post. Les patients étaient comparables entre les groupes, sauf plus de MPOC dans la période post. La durée médiane de traitement est passée de 10 à 7 jours (p<0,0001), principalement en raison d’une diminution de la durée prescrite d’antibiotiques oraux au congé. Le taux de prescription de lévofloxacine est passé de 60% à 27% des cas (p<0,0001). Les taux d’utilisation du CT-scan et de cultures d’expectorations ont aussi diminué.

Les issues cliniques ne se sont pas détériorées durant la période post, cependant 5 cas de réadmission ont été notés en post contre 2 en pré, mais 4 des 5 patients réadmis n’avaient pas reçu le traitement recommandé par la ligne directrice.

Cette étude montre qu’une intervention de parrainage de l’antibiothérapie peut être efficace en intégrant une ordonnance pré-rédigée afin d’influencer les choix de traitement vers les lignes directrices.

Canada, effet de la dompéridone sur l’intervalle QT en pédiatrie

32942824_sCette revue systématique, disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central, avait pour objectif de clarifier l’état des connaissances sur la prolongation de l’intervalle QT induit par la dompéridone en pédiatrie, dans la foulée d’un avis de Santé Canada sur les risques cardiaques associés à ce médicament. En particulier, l’avis de 2015 de Santé Canada était basé sur 2 études de surveillance ayant identifié un risque de prolongation de l’intervalle QT et d’événements cardiaques chez les patients de plus de 60 ans. Les patients pédiatriques étaient exclus de ces études, l’applicabilité en pédiatrie n’était donc pas claire.

Une recherche sur PubMed et Embase a été menée de manière systématique. Les études observationnelles et randomisées ont été incluses lorsqu’elles portaient sur des patients pédiatriques, puis un tri manuel a été effectué pour garder seulement les études contenant de la recherche originale et pour exclure les patients d’oncologie, chez qui une prolongation de l’intervalle QT pourrait être confondu par les traitements de chimiothérapie.

5 études ont été incluses, dont 3 études observationnelles prospectives, 1 essai randomisé et un rapport de cas, publiés entre 2005 et 2012. Les 137 patients inclus dans ces études avaient moins d’un an, incluaient des bébés prématurés jusqu’à 24 semaines d’âge gestationnel. Aucun patient entre 1 et 18 ans n’a été inclus. Le rapport de cas décrit un enfant de 3 mois ayant eu une prolongation de l’intervalle QT à 463 ms, et retour à une valeur <450 ms après arrêt du traitement. Parmi les 3 études prospectives, 2 n’ont pas trouvé de changement statistiquement significatif pré et post traitement sur l’intervalle QT, et une a observé un changement de 373.2 ± 4.8 ms à 387.2 ± 5.1 ms (p<0,01). Dans chacune de ces trois études, 1 ou 2 bébés ont eu une prolongation asymptomatique au dessus de 450 ms de l’intervalle QT. Dans l’étude randomisée, aucun changement de l’intervalle QT significatif n’a été observé entre les groupes ni avant et après le début du traitement par dompéridone, et aucun enfant n’a eu de prolongation de l’intervalle QT au dessus de 450 ms.

Les auteurs présentent la conduite adoptée au Hospital for Sick Children de Toronto, notamment:

  • La dompéridone est contre-indiquée chez les patients avec un intervalle QT de base >450 ms.
  • Les autres facteurs de risque décrits par les avis de Santé Canada (anomalies électrolytiques, prise d’inhibiteurs du CYP3A4) sont considérés des contre-indications relatives.
  • La dose maximale de 30 mg/jour n’est évidemment pas applicable à la pédiatrie.
  • Chez les patients avec facteurs de risque de torsades de pointe (hypokaliémie, arythmies, anomalies structurelles cardiaques, prises d’inhibiteurs du CYP3A4, prise de diurétiques pouvant entraîner une hypokaliémie, doses élevées de dompéridone), un ECG est fait avant le début du traitement et 48h après.
Articles de la semaine

Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Mise à jour 17 août 2016: Cet article a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. Le podcast parle surtout du champ de pratique des pharmaciens, des ressources humaines en pharmacie et de développement de la pratique, peu de technologies, mais ça demeure intéressant à écouter.


40034748 - online cloud medical health internet medication vector illustrationJe vous rapporte ici les résultats d’un sondage mené par l’ASHP, qui avait pour objectif de décrire l’état de la pratique pharmaceutique en établissement de santé aux États-Unis en 2015, spécifiquement par rapport à la surveillance de la pharmacothérapie et aux conseils aux patients. Ce type de sondage est réalisé annuellement par l’ASHP. Chaque année le sondage cible deux domaines spécifiques de la pratique parmi une liste préétablie de 6 domaines sondés en rotation.

La banque de données d’IMS Health a été utilisée pour construire un échantillon d’hôpitaux généraux médicaux et chirurgicaux et d’hôpitaux pédiatriques à sonder. Les hôpitaux spécialisés, fédéraux et des vétérans ont été exclus. Une stratification et un ajustement ont été faits pour assurer une représentativité de toutes les tailles d’hôpitaux dans les réponses obtenues. Les chefs de département de pharmacie des hôpitaux sélectionnés ont été contactés par courriel ou par courrier selon leur préférence, et plusieurs rappels ont été faits.

1432 hôpitaux ont été contactés, de ceux-ci 325 ont fourni des données utilisables, pour un taux de réponse d’environ 23%. Je présente ici les résultats liés spécifiquement à la technologie, au circuit du médicament et à la validation d’ordonnances, cependant d’autres résultats intéressants sont présentés dans l’article, notamment en terme de ressources humaines, de formation, d’organisation de la pratique, de pharmacovigilance et autres.

Voici quelques données que je trouve intéressantes:

Technologie et pharmacie

  • La proportion d’hôpitaux où les pharmaciens suivent plus de 75% des patients est passée de 20,3% en 2003 à 57,8% en 2015.
  • Dans 30,8% des hôpitaux, les pharmaciens suivent tous les patients. Dans 43,4% des hôpitaux, un logiciel utilisant les données cliniques est utilisé pour identifier les patients à suivre. Dans 16% des hôpitaux, un processus papier informel est plutôt utilisé, alors que dans 9,8% des hôpitaux il s’agit d’un processus papier formel.
  • Les critères utilisés pour identifier un patient à suivre étaient une valeur de laboratoire anormale requérant une ajustement de médication dans 75,8% des hôpitaux, une liste formalisée de médicaments nécessitant un suivi dans 66,9% des hôpitaux, une liste de maladies précises dans 47,5% des hôpitaux, des directives d’un comité de l’hôpital dans 46,6% des hôpitaux, le suivi par un service particulier dans 39% des hôpitaux, et l’utilisation de médicaments à coût élevé dans 36,2% des hôpitaux.
  • La méthode utilisée pour l’obtention de l’information de suivi quotidien par les pharmaciens était un outil du dossier clinique informatisé (du EHR) dans 58,6% des hôpitaux. Un processus manuel à partir du dossier médical était utilisé dans 54,6% des hôpitaux. 28,4% des hôpitaux avaient un système informatisé de surveillance clinique permettant aux pharmaciens de compiler de l’information pour le suivi.
  • 97,5% des hôpitaux avaient un dossier clinique informatisé partiel ou complet en place. 37,5% des hôpitaux avaient un dossier complètement informatisé, sans papier, tandis que 60% des hôpitaux avaient un dossier partiellement informatisé avec encore du papier. 2,5% des hôpitaux utilisaient un système complètement sur papier.
  • 84,1% des hôpitaux avaient un système de prescription électronique en place, comparativement à 2,7% en 2003 ! (dans le dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet québécois, c’était 7% au Québec en 2014, et selon un rapport de HIMSS Analytics, c’était 5% au Québec en 2012).
  • 93,7% des hôpitaux avaient un système d’administration des médicaments assisté par code-barre, comparativement à 1,5% en 2002 ! (selon les mêmes références, aucun au Québec en 2012 ou 2014).
  • Dans 40,3% des hôpitaux, les pharmaciens utilisaient un appareil mobile quotidiennement dans leur prestation de soins, les tâches effectuées à l’aide de ces appareils étaient la consultation d’information sur les médicaments (93,6%), la communication avec d’autres intervenants (51%), la consultation des laboratoires (47,9%), la consultation d’ordonnances ou la prescription (43,6%), la documentation d’interventions (37,4%), le bilan comparatif des médicaments (24,4%), la déclaration d’effets indésirables (23,6%), le suivi des ruptures d’approvisionnement (13,9%), les notifications de patients nécessitant un suivi (10,4%), et la consultation à distance (3,1%).

validation d’ordonnances

  • Une stratégie de validation d’ordonnances en temps réel était en place dans 86,2% des hôpitaux (comparativement à 59,6% en 2005), tandis que dans 13,8% des hôpitaux les ordonnances n’étaient pas validées en temps réel lorsque le département de pharmacie était fermé. Cette dernière situation était plus fréquent dans les petits hôpitaux.
  • La méthode la plus fréquente pour assurer la validation en temps réel était l’ouverture 24 heures par jour, 7 jours sur 7 du département de pharmacie, dans 41,6% des hôpitaux.
  • Pour les autres centres, 16,8% étaient affiliés à un centre offrant la validation 24 heures par jour, tandis que 16,6% utilisaient la télépharmacie vers un centre offrant la validation 24 heures par jour.
  • 11,2% avaient un pharmacien de garde sur place ou à distance pour effectuer la validation en dehors de l’ouverture du département de pharmacie.
  • 19,7% des hôpitaux offraient de la validation à distance pour un autre hôpital affilié.

Il est intéressant de constater à quel point la technologie prend de plus en plus de place en pharmacie aux États-Unis, les données du sondage montrent bien cette évolution depuis le début des années 2000. La même évolution est déjà commencée au Québec, j’ai bien hâte de voir ce qui sera en place dans quelques années.

Données sur la technologie en pharmacie d’établissement de santé aux États-Unis

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les “prélèvements simples” (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Articles de la semaine

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que “le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique”. Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes “Cristal Net” ou “Cristal-Net” ou “Cristal Net CHUQ” ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité “dossier patient électronique” réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Articles de la semaine

Espagne, Revue des technologies pour la prescription et l’administration de médicaments en pédiatrie

Il s’agit d’un article de revue pourtant sur les technologies de prescription et d’administration des médicaments appliquées à la pédiatrie. Les auteurs sont espagnols; mais les articles sélectionnés incluent des lignes directrices nord-américaines comme celles de l’AAP.

Les points clés portant sur les risques d’erreurs en pédiatrie sont:

  • Les calculs reliés au dosage selon le poids et aux formes pharmaceutiques représentent un risque d’erreurs mathématiques ou de lecture, par exemple pour les zéros avant ou après les doses.
  • Les formes pharmaceutiques inadaptées à une utilisation pédiatrique requièrent des manipulations supplémentaires.
  • Puisque les médicaments utilisés en pédiatrie sont souvent hors-indication (off label), les informations nécessaires pour leur utilisation pédiatrique ne sont fréquemment pas disponibles dans les monographies ou les étiquettes de produit.
  • Les systèmes de prescription électronique ne comportent pas nécessairement d’outils adaptés à la prescription pédiatrique.

Les auteurs proposent les recommandations suivantes afin de sécuriser la prescription électronique en pédiatrie, qui sont amalgamées à partir de plusieurs références:

  • Limiter l’utilisation du texte libre pour prescrire (ce qui suppose un système bien conçu pour la pédiatrie !)
  • Forcer l’entrée du poids et de l’indication des médicaments.
  • Afficher des informations sur l’utilisation hors-indication et les particularités pédiatriques de certains médicaments lors de la prescription.
  • Utiliser une unité plus précise que les années pour l’âge.
  • Analyser les doses prescrites et fournir des alertes pour les doses selon le poids (mg/kg) ou la surface corporelle (mg/m²).
  • Offrir un calcul automatique des doses selon le poids avec un plafond à la dose adulte pour les enfants plus âgés.
  • Inclure des informations sur les formulations disponibles, particulièrement les préparations magistrales et les concentrations des médicaments liquides.
  • Supporter un découpage de population pour l’aide à la décision plus précis que simplement “pédiatrie”, notamment pour la néonatologie, les adolescents ou les enfants en insuffisance rénale.
  • Supporter les affichages de sécurité comme le TALLman lettering.
  • Offrir un système pour la réconciliation des médicaments (le bilan comparatif).
  • Permettre la prescription avec des protocoles.
  • Offrir une interface avec les autres systèmes de l’hôpital, notamment le système pharmacie, pour la transmission bidirectionnelle de l’information.

États-Unis, Documentation électronique des raisons d’utilisation de médicaments hors formulaire

Cette étude a évalué rétrospectivement 5000 raisons fournies pour utiliser un médicament hors-formulaire dans un hôpital de soins tertiaires et quaternaires américain entre 2009 et 2012, afin de les catégoriser et de développer un algorithme pour déterminer si la raison fournie était appropriée.

Les données ont été extraites du système de prescription électronique maison utilisé dans le centre à l’étude, qui requérait la saisie d’une justification (soft limit) lors de la prescription d’un médicament hors-formulaire. 268 055 alertes ont été générées durant la période d’étude pour 184 258 hospitalisations. Un processus de sélection aléatoire et catégorisation itératif a été utilisé pour la création des catégories de raisons, et la catégorisation a été effectuée indépendamment par deux personnes, un pharmacien et un médecin. Une troisième personne, un pharmacien, a tranché en cas de désaccord entre les deux premiers. Je trouve que le processus utilisé était particulièrement bien fait, je vous invite à le consulter si vous souhaitez réaliser des études similaires. L’algorithme d’évaluation des raisons de contournement a été élaboré suite aux observations de l’étude, en collaboration avec un comité composé de médecins, pharmaciens, et administrateurs.

Dans 37% des cas, aucune raison n’a été fournie. Dans 32% des cas, le médicament était utilisé par le patient avant son hospitalisation. Dans 14% des cas, une condition particulière du patient requérait ce médicament et non l’alternative au formulaire. Dans 11% des cas, la raison a été jugée “de valeur marginale” (donc probablement inappropriée ?). On note par exemple que le médecin ou le patient préférait ce médicament sans fournir de raison, ou bien le prescripteur qui a saisi la raison l’a mal entrée, par exemple il a entré la posologie du médicament dans le champ de justification. Dans les autres catégories moins fréquentes, on note la recommandation d’un spécialiste (2,9%) ou d’un pharmacien (0,2%), l’échec de l’alternative au formulaire (1,7%), une allergie (0,5%), une rupture de stock (0,1%), etc.

L’algorithme développé par les auteurs est intéressant et peut être appliqué à tout système de justification des demandes de médicament hors-formulaire, qu’il soit électronique ou non. Les auteurs soulignent la grande proportion de demandes non-justifiées inhérente à leur système où ceci était permis. Ils soulignent également que la majorité des demandes pour lesquelles une raison a été fournie concernaient un médicament utilisé par le patient à la maison, ce qui à priori est une raison valable.

Je dirais que les observations de cette étude correspondent globalement à ce que j’observe dans ma pratique; incluant l’absence de justification dans une grande proportion des cas, ceci demeure également vrai dans le contexte de la pédiatrie où l’éventail de médicaments utilisés est plus restreint qu’en pratique adulte; l’utilisation d’un médicament hors-formulaire est souvent liée à ce qu’un patient prenait avant son hospitalisation. Par ailleurs, l’initiation de médicaments hors-formulaire durant l’hospitalisation est souvent conséquence de situations cliniques particulières.

États-Unis, interface entre un prescripteur électronique et le système pharmacie pour réduire les risques reliés aux perfusions de médicaments

Il s’agit d’une étude où les auteurs ont comparé le taux de divergence des débits de perfusions continues entre la prescription et la pompe intelligente, avant et après l’implantation d’une interface bidirectionnelle entre le système de prescription électronique et le système pharmacie, dans une unité de soins intensifs pédiatriques.  La capacité de l’unité de soins est passé de 30 à 72 lits entre les périodes pré et post de l’étude.

Les données du groupe pré-intervention sont tirées d’une autre étude réalisée en 2007 avec une méthodologie similaire, les auteurs ont répété l’étude pour vérifier l’effet de l’interface qui a été implantée dans l’intérim.

24% des perfusions de médicaments comportaient une divergence durant la période pré, comparativement à 18% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Pour les perfusions de fluides, le taux de divergence est passé de 42% à 30%, une différence significative (p=0,01), probablement liée selon les auteurs à une diminution des divergences pour la nutrition parentérale.

J’ai beaucoup de difficulté à comprendre comment les auteurs arrivent à l’hypothèse qu’une interface bidirectionnelle entre un système de prescription électronique et le système pharmacie peut contribuer à réduire les divergences entre les ordonnances de médicaments en perfusion et la programmation des pompes intelligentes. Ceci m’apparaît hautement lié à la méthode de travail dans l’unité de soins plutôt qu’à la présence ou l’absence d’interface. Je crois comprendre que les auteurs basent leur hypothèse sur le fait que cette interface permet au pharmacien qui reçoit une ordonnance verbale de la part d’un médecin de pousser directement cette ordonnance dans le prescripteur électronique à partir du système pharmacie. Pourquoi ce pharmacien ne pourrait pas directement entrer l’ordonnance verbale dans le prescripteur électronique n’est pas expliqué.

Soyons clairs, je crois qu’il est essentiel que les systèmes de prescription électronique comportent une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, en grande partie pour éviter les erreurs liées à la transcription entre les systèmes, et pour s’assurer que la FADM utilisée comporte ce qui a réellement été validé par le pharmacien (voir document de principe publié à ce sujet).

Cependant, dans le cadre de l’étude dont on parle ici, il me semble que les auteurs n’ont pas choisi une bonne issue à évaluer pour déterminer l’impact de cette interface. L’absence d’effet significatif sur la programmation des pompes intelligentes ne devrait surtout pas être interprété comme une démonstration que ce type d’interface n’est pas utile.

Articles de la semaine

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 2)

Je vous parlais il y a un mois du potentiel de SNOMED CT comme système de codage pour documenter les interventions des pharmaciens.

Je reviens sur quelques idées à propos de l’application de ce système à la documentation pharmaceutique.

Si on récapitule:

  • SNOMED CT est un système de codage composé de termes assignés par un professionnel, comme un pharmacien, lors de l’entrée de notes cliniques dans un dossier informatique. On peut penser par exemple aux notes d’évolution et à la documentation des interventions. Il existe une hiérarchie et des relations entre ces termes afin de pouvoir dégager un sens à ce qui est entré; c’est plus riche qu’un simple lexique.
  • Les termes SNOMED CT sont reconnus internationalement et comprennent une très grande variété de situations cliniques. Les termes existent dans plusieurs langues, dont une version canadienne française, et sont directement transposables d’une langue à l’autre.
  • Il existe un éventail de termes SNOMED CT qui décrivent la pratique pharmaceutique.
  • La version canadienne de SNOMED CT est gérée par Inforoute Santé du Canada.
  • Le Pharmacy Health IT Collaborative (un groupe américain) a développé un document de référence sur l’utilisation de SNOMED CT pour le codage de la “gestion de la thérapie médicamenteuse” (medication therapy management), un concept s’appliquant surtout aux soins chroniques aux États-Unis dans le contexte de Medicare, mais qui ressemble grandement à la démarche des soins pharmaceutiques telle qu’on la pratique ici. Ce document est très intéressant pour comprendre comment on peut utiliser SNOMED CT pour documenter des interventions pharmaceutiques.

IHTSDO est l’organisme international responsable de SNOMED CT. Un navigateur en ligne des termes disponibles peut être consulté gratuitement sur leur site web.

Afin d’illustrer le potentiel du système pour la documentation pharmaceutique, on peut effectuer des recherches dans ce navigateur, par exemple:

  • “Médicament” retourne 907 résultats, dont des termes généraux comme “interaction médicamenteuse” ou “allergie médicamenteuse”, mais également des termes très précis comme “orientation pour administration intraveineuse d’un médicament à domicile”.
  • “Pharmacothérapie” retourne 24 résultats.

On retrouve des termes spécifiquement reliés à la pratique de la pharmacie, comme:

  • Bilan comparatif des médicaments
  • Capacité de gérer les médicaments
  • Révision des médicaments
  • Traitement médicamenteux non indiqué
  • Surveillance des médicaments effectuée
  • Pas de besoin médicamenteux non satisfait
  • Médicament non pris: n’aime pas la forme
  • Gestion de la distribution des médicaments
  • Révision des médicaments prévue
  • Optimisation de la posologie d’un médicament
  • Gestion du régime médicamenteux
  • Vérification du renouvellement d’un médicament
  • et plusieurs autres…

Il existe même un terme SNOMED CT spécifique à chacun des 7 problèmes pharmacothérapeutiques (voir document du Pharmacy HIT Collaborative). Il y a donc une réelle capacité de documenter précisément des interventions.

Si on prend par exemple une situation clinique vécue fréquemment en pédiatrie où un enfant refuse un médicament car il n’en aime pas le goût, il existe un terme SNOMED CT qui décrit précisément “médicament refusé par le patient: n’aime pas le goût”:

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Terme SNOMED CT et relations associées. Image tirée du navigateur SNOMED CT à http://browser.ihtsdotools.org/

Le pharmacien qui fait cette constatation et qui agit pour changer le médicament, puis donner des trucs à un parent pour faciliter l’administration, pourrait par exemple documenter son intervention de la manière suivante:

  • Situation: révision des médicaments effectuée (314530002)
  • Régime / thérapie: gestion de l’observance du régime médicamenteux (410124001)
  • Finding: noncompliance with medication regimen (129834002, malheureusement il n’y a pas encore de version française pour ce terme)
  • Situation: médicament non pris, n’aime pas le goût (182862001). On pourrait ici assigner le médicament problématique à l’aide d’un code de classification spécifique au médicament.
  • Intervention: changement de médicament (182838006).
  • Intervention: enseignement, directives et counseling relatifs à l’administration de médicament (410265008).

Ce qui devient intéressant avec des interventions documentées de cette manière, c’est la capacité de transposer les données d’un système à un autre. Par exemple, j’ai assisté à une conférence en ligne où un représentant de l’American Pharmacists Association mentionnait qu’il était dans les plans que les futurs systèmes informatiques de pharmacie puissent échanger des interventions codées avec SNOMED CT avec les dossiers cliniques informatisés.

La note qu’un pharmacien écrirait dans le système pharmacie deviendrait dès lors consultable directement par le médecin dans son dossier informatisé, et il ne s’agirait pas de simple texte brut poussé vers un autre logiciel. Au contraire, les codes SNOMED CT permettraient d’afficher et relier la note à tous les éléments pertinents du dossier patient. La documentation séparée dans le système pharmacie et le dossier médical, dont je parlais dans mon billet précédent, deviendrait alors chose du passé.

De même, les données sur les interventions effectuées par les pharmaciens pourraient alors être compilées et analysées de manière bien plus précise. Actuellement, ce genre de statistique est recueilli de manière plutôt grossière, souvent avec un décompte manuel par chaque pharmacien de ses interventions quotidiennes, saisi en différé dans une banque de données qui existe en marge du système pharmacie ou du dossier médical.

Avec SNOMED CT, une simple requête dans la banque de données du système de documentation permettrait d’extraire rapidement toutes les interventions, à des fins de suivi ou même de recherche. La standardisation amenée par une terminologie standardisée au niveau international faciliterait la comparaison des interventions pharmaceutiques dans la littérature. Au point de vue de la méthodologie, en comparaison avec les notes électroniques en texte libre, le sens de chaque terme SNOMED CT et les relations entre les termes codés permettent une analyse informatisée sans devoir lire et interpréter manuellement chacune des notes.

Les États-Unis vont fortement encourager (si ce n’est pas forcer) la migration à ce système. Avec la venue certaine des dossiers informatisés dans la pratique clinique au Québec, il serait bien que les pharmaciens des hôpitaux québécois se préparent à intégrer ce genre de documentation à leur pratique. Que peut-on faire pour l’instant ? Voici quatre idées:

  • Discuter de SNOMED CT avec les fournisseurs de systèmes d’information pharmacie pour s’assurer que la prise en charge des termes codés dans les fonctions de rédaction de notes sera examinée et développée.
  • Signaler l’importance de développer des interfaces bidirectionnelles non seulement pour les listes de médicaments et les ordonnances, mais également pour les notes et les données cliniques.
  • Lors de l’implantation de nouveaux systèmes informatisés dans les établissements de santé, s’assurer que la documentation des interventions des pharmaciens est prise en charge par ces logiciels, et que l’information ainsi générée peut être extraite et analysée facilement.
  • Ajuster les systèmes de compilation des interventions déjà en place pour qu’ils aient une taxonomie compatible avec SNOMED CT, de manière à ce qu’au moins la terminologie et la manière de penser au codage soit déjà bien comprise.

 

 

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 2)

Articles de la semaine

États-Unis, alertes électroniques sur les opiacés à l’urgence

Une étude descriptive, rétrospective a évalué les caractéristiques des alertes électroniques reliées à l’utilisation des opiacés à l’urgence d’un gros centre tertiaire américain, utilisant un système de prescription électronique avec aide à la décision.

Sur une période de 5 mois (septembre 2012 à janvier 2013), les visites à l’urgence durant une période de 24 heures, à tous les 5 jours, ont été incluses dans l’étude. Une revue de dossier a été menée le jour même et 30 jours après le congé. Les patients de 18 à 89 ans ont été inclus. Les ordonnances d’opiacés pouvaient être entrées dans le dossier électronique par les médecins, assistant-médecins (physician assistants), résidents ou infirmières. Les ordonnances étaient revues par un pharmacien avant l’administration seulement dans le cas des patients en attente d’admission ou des patients de traumatologie ou soins critiques.

4581 visites à l’urgence ont été incluses, chez 3970 patients avec au moins un médicament prescrit. 2144 patients ont reçu au moins une ordonnance d’opiacé, pour un total de 4741 ordonnances d’opiacés. Des alertes ont été générées chez 1576 patients. Un total de 13 719 alertes ont été générées et 93.5% de ces alertes ont été contournées. 4742 alertes concernaient les opiacés. Fait intéressant, les pharmaciens étaient les professionnels qui contournaient le plus les alertes d’opiacés (97.6%), les résidents en médecine le moins (94.8%).

14 effets indésirables reliés aux médicaments ont été observés, dont 8 pour les opiacés. Selon l’algorithme de Naranjo, 5 étaient probables et 3 possibles. Selon les auteurs, aucun de ces effets indésirables n’aurait pu être prévenu car les alertes du système informatique n’étaient pas en lien avec le type de réaction observé.

Parmi les alertes qui n’ont pas été contournées, 46 de 175 alertes ont été considérées comme un effet indésirable évité. 90% concernaient les allergies, 10% la duplication de traitement.

La conclusion est bien évidente, le système d’aide à la décision évalué dans cette étude générait beaucoup trop d’alertes, soit plus de 4000 pour seulement 46 qui ont été acceptées.

La clé est dans le paramétrage des alertes !

Espagne, validation pharmaceutique

Il est surprenant que l’on ait encore à démontrer que la validation des ordonnances par les pharmaciens prévient des événements indésirables reliés aux médicaments, mais une étude espagnole l’a encore bien démontré.

Je n’ai malheureusement pas pu avoir accès au texte complet de l’article, donc je vous présente des données tirées de l’abrégé.

Dans un hôpital adulte tertiaire urbain de 1300 lits utilisant la prescription électronique avec aide à la décision, les auteurs ont mené une étude observationnelle prospective sur les erreurs de prescription interceptées par les pharmaciens effectuant la validation des ordonnances entre janvier et juin 2013. Les erreurs incluses étaient analysées par une équipe indépendante quant à leur potentiel de causer un effet indésirable et la sévérité potentielle de celui-ci.

484 erreurs ont été interceptées, dont 36.2% de sévérité mineure, 59.1% modérée et 4.7% sévère. Dans les cas de sévérité modérée, 30% étaient une dose trop élevée, 20% une dose trop faible et 19% une omission. 22.3% des erreurs modérées concernaient les antinéoplasiques.

Ces données, sans surprise, illustrent bien que le travail de validation d’ordonnances du pharmacien est capital.

États-Unis, documentation électronique des allergies

Encore une fois, je n’ai pas pu avoir accès au texte complet pour cette étude.

Cette étude a évalué rétrospectivement les allergies aux antibiotiques bêta-lactames documentées dans les dossiers électroniques de 319 051 patients dans 32 centres médicaux en communauté.

9.1% des patients avaient une allergie documentée, et la réaction n’était pas décrite dans 36.2% de ces cas.

Les auteurs concluent qu’il existe une opportunité pour améliorer la qualité de la documentation des allergies aux bêta-lactames et ainsi réduire le recours aux antibiotiques de seconde ligne lorsqu’il ne s’agit pas d’une vraie allergie.

En vérité, je suis plutôt surpris par le taux de documentation des réactions dans cette étude (plus de 50% !), dans ma pratique la réaction n’est pas documentée dans la majorité des cas. Et même lorsque la description est inscrite au dossier et que la réaction ne correspond pas à une allergie, certains cliniciens sont réticents à utiliser un antibiotique de la même classe que celle “incriminée” par le patient. De même, lors des visites subséquentes du même patient, la mention d’allergie “ressuscite” et tout est à recommencer.

Je vous mets en référence un guide utile sur les allergies aux antibiotiques publié dans le Pharmactuel.

 

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