Effet d’un système de prescription et administration électronique sur les erreurs de médicaments

Cette étude a eu lieu sur une unité de gériatrie de 14 lits d’un hôpital d’enseignement anglais situé à Londres. L’objectif de l’étude était d’évaluer l’effet de d’un système électronique de prescription et administration de médicaments sur les erreurs d’administration de médicaments. Un devis de type pré-post a été utilisé, où un pharmacien a observé la tournée d’administration des médicaments d’une infirmière à 8h du matin durant 12 journées dans la phase pré et 15 journées dans la phase post. Peu de détails sont données sur les caractéristiques de prescription du logiciel utilisé, mais il faut souligner que les fonctions pour l’administration des médicaments n’incluaient pas la vérification par code-barre. De même, peu de données sont données sur le système papier en place avant l’installation du logiciel, je crois comprendre que la liste de médicaments de l’infirmière n’était pas générée informatiquement mais bien manuellement.

Le pharmacien a compté les opportunités d’erreurs et les erreurs qui se sont produites, selon des définitions préalables. Il est bien sûr intervenu pour éviter que les erreurs observées se rendent au patient. Les médicaments intraveineux ont été exclus de l’étude considérant leur faible nombre sur cette unité. La qualité de documentation de l’administration a aussi été analysée.

La collecte de données a eu lieu de décembre 2014 à juin 2015. 86 rencontres patients-infirmière ont été incluses dans chaque phase. Dans la phase pré, le taux d’erreurs était de 4,2% (18 erreurs sur 428 opportunités) contre 3,4% dans la phase post (18 erreurs sur 528 opportunités), une différence non significative (p=0,64). L’article donne le détail de plusieurs erreurs. Au niveau de la documentation, une augmentation des inexactitudes a été observée, avec 5 divergences sur 460 documentations dans la phase pré (1,1%) contre 18 divergences sur 557 documentations dans la phase post (3,2%, p=0,04). Les chercheurs ont observé que la cause de divergence la plus fréquente était la documentation d’une administration qui n’avait pas eu lieu, généralement parce que la documentation avait lieu avant l’administration réelle en raison du flot de travail des infirmières et de la disponibilité physique des ordinateurs. Lorsque l’administration n’avait pas lieu (par exemple refus du patient ou patient non disponible), il y avait souvent omission d’annuler l’administration inscrite, parce que cette opération n’était pas facile dans le logiciel. De même, des erreurs de forme pharmaceutique ou de voie d’administration ont été notées alors que celles-ci n’ont pas été observées avec le papier, en raison des capacités limitées du logiciel à mettre en évidence les particularités de certaines ordonnances.

Cette étude a plusieurs lacunes, notamment la petite taille de l’unité de soins et les critères d’inclusion très spécifiques. Les conclusions semblent fortement influencées par les méthodes de travail sur l’unité de soins examinée. Je crois qu’il est très difficile d’affirmer que l’absence d’effet observée sur les erreurs, et l’augmentation des divergences de documentation, sont réellement dus à l’implantation du système électronique en tant que tel. Il me semble plutôt que les caractéristiques du logiciel choisi et les méthodes de travail sur l’unité pourraient expliquer ce qui a été conclu. L’absence de validation du médicament par code-barre dans le système utilisé est aussi un élément à considérer.

Un outil de documentation permettant le suivi des interventions pharmaceutiques en ambulatoire

Cet article décrit la mise en place d’un suivi des interventions de pharmaciens en clinique ambulatoire par des indicateurs alimentés à partir de la documentation électronique. L’étude a eu lieu dans une organisation de santé américaine située au Wisconsin. L’objectif initial des auteurs était de standardiser les indicateurs utilisés pour décrire le travail des pharmaciens en ambulatoire à travers leur organisation et évaluer leur impact.

Trois cliniques ambulatoires ont été sélectionnées pour une phase pilote. Les pharmaciens de ces cliniques utilisaient au départ des indicateurs différents malgré des responsabilités similaires. La documentation était surtout manuelle. Afin de définir les indicateurs standardisés qui seraient mis en place, une revue de littérature de même que des réunions ont été effectuées; les indicateurs ont été établis dans trois catégories: issues cliniques, remboursement des interventions (attention à la définition de ce terme dans le contexte américain) et satisfaction des patients. Un calcul de l’impact financier a aussi été effectué à partir de valeurs rapportées dans la littérature, mais je trouve ce calcul un peu simpliste.

Pour calculer les indicateurs, un outil de documentation a été mis en place dans le dossier électronique de l’organisation, avec les codes d’intervention suivants:

  • Ajout de médicament
  • Détection d’effet indésirable
  • Détection ou clarification d’allergie
  • Arrêt d’un médicament
  • Changement de dose
  • Changement de forme
  • Changement de médicament
  • Information sur les médicaments ou consultation
  • Réconciliation médicamenteuse
  • Éducation au patient

L’outil avait aussi des fonctions permettant d’assurer le suivi des interventions de visite en visite et la consultation de ces notes par les médecins et les autres intervenants. Un rapport permettant d’effectuer un suivi tabulé de ces interventions a aussi été mis en place. En ce qui a trait à la satisfaction des patients, un questionnaire a été utilisé.

L’étude a inclus toutes les interventions réalisés avec ce système dans les 3 cliniques pilotes du 17 novembre 2014 au 8 février 2015, avec un audit de la qualité de la documentation aux 2 semaines.

764 interventions ont été acceptées durant la période de l’étude, représentant 24 interventions par équivalent temps plein pharmacien par semaine. Le calcul de coût a estimé une réduction de dépenses de 40 000 $ liée aux interventions des pharmaciens durant l’étude. 52 questionnaires de satisfaction des patients ont été remplis et ceux-ci montré une réaction très positive, avec une absence complète de notes ou de commentaires négatifs.

Les pharmaciens ont pour leur part noté que le temps requis pour la documentation avec l’outil électronique était circonscrit et que le processus était globalement avantageux.

Je trouve cette étude intéressante car elle démontre bien l’utilité de la documentation intégrée au dossier électronique pour obtenir des indicateurs standardisés. La documentation manuelle ou parallèle étant une charge de travail supplémentaire, celle-ci tend à être effectuée de manière sommaire ou en différé par rapport aux interventions, ce qui peut affecter la qualité des données. Un processus intégré au flot de travail et au maximum automatisé permet au contraire de capturer des données plus intéressantes.

Ajouter l’indication dans le contenu des ordonnances électroniques

Cet été, un article est paru dans le New England Journal of Medicine qui proposait d’ajouter l’indication dans les informations faisant partie d’une prescription électronique. Les auteurs, provenant d’institutions affiliées à l’université Harvard, présentent un tableau des avantages potentiels et des défis reliés à ce changement. Parmi les avantages, on note:

  • Une amélioration de la sécurité dans l’utilisation des médicaments, en permettant entre autres aux pharmaciens de valider le nom du médicament en fonction de l’indication, et de mieux valider les doses selon cette indication.
  • Une meilleure compréhension par les patients de leur pharmacothérapie.
  • Une amélioration de la communication entre les professionnels.
  • Une facilitation de la réconciliation médicamenteuse.
  • La possibilité d’améliorer l’aide à la décision dans la prescription électronique en présentant des choix par indication.
  • Une amélioration de la documentation des problèmes de santé.
  • Une amélioration des choix de traitement par les prescripteurs.
  • Une facilitation du travail lié au remboursement par les assureurs.
  • L’amélioration de la qualité des données pour la recherche.

Les défis à prévoir pour intégrer ce changement sont:

  • Une charge de travail supplémentaire pour les prescripteurs.
  • Des inquiétudes quant à la confidentialité.
  • Le peu de données probantes supportant un tel changement.
  • Les complexités liées à la définition des indications (par exemple pour les traitements empiriques).
  • La compétition entre diverses manières de capturer ou d’inférer les indications.
  • Les complexités liées au codage et à la transmission des informations diagnostiques.
  • Les enjeux de remboursement lors de prescription hors indication.
  • Des enjeux d’autonomie dans la pratique clinique.
  • La fragmentation des systèmes et les enjeux d’interopérabilité.

L’ISMP a publié en novembre un document reprenant les principaux points de cet article et qui argumente dans le même sens, c’est-à-dire que les obstacles potentiels à cette pratique sont gérables et ne devraient plus être un frein à l’ajout de cette information dans les prescriptions.

Je suis moi aussi d’accord avec ces arguments. Je crois qu’il n’est plus défendable que l’indication de prescription d’un médicament soit une information privilégiée qui ne soit pas clairement documentée et transmise avec la prescription. Je constate fréquemment dans ma pratique des situations où les pharmaciens doivent valider des médicaments sans pouvoir juger adéquatement du choix d’agent et de la dose prescrite par manque d’information, où des infirmières doivent administrer des médicaments sans bien en saisir le but, et même où des patients ne savent pas pourquoi on leur donne tel ou tel médicament. Ce genre de situation ne devrait plus être tolérée maintenant que l’information peut être facilement transmise électroniquement. Avec la progression de l’informatisation du réseau de la santé au Québec, je suis convaincu qu’une réflexion sérieuse sur ce sujet devrait avoir lieu.