Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les « prélèvements simples » (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que « le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique ». Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes « Cristal Net » ou « Cristal-Net » ou « Cristal Net CHUQ » ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité « dossier patient électronique » réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Articles de la semaine

Espagne, Revue des technologies pour la prescription et l’administration de médicaments en pédiatrie

Il s’agit d’un article de revue pourtant sur les technologies de prescription et d’administration des médicaments appliquées à la pédiatrie. Les auteurs sont espagnols; mais les articles sélectionnés incluent des lignes directrices nord-américaines comme celles de l’AAP.

Les points clés portant sur les risques d’erreurs en pédiatrie sont:

  • Les calculs reliés au dosage selon le poids et aux formes pharmaceutiques représentent un risque d’erreurs mathématiques ou de lecture, par exemple pour les zéros avant ou après les doses.
  • Les formes pharmaceutiques inadaptées à une utilisation pédiatrique requièrent des manipulations supplémentaires.
  • Puisque les médicaments utilisés en pédiatrie sont souvent hors-indication (off label), les informations nécessaires pour leur utilisation pédiatrique ne sont fréquemment pas disponibles dans les monographies ou les étiquettes de produit.
  • Les systèmes de prescription électronique ne comportent pas nécessairement d’outils adaptés à la prescription pédiatrique.

Les auteurs proposent les recommandations suivantes afin de sécuriser la prescription électronique en pédiatrie, qui sont amalgamées à partir de plusieurs références:

  • Limiter l’utilisation du texte libre pour prescrire (ce qui suppose un système bien conçu pour la pédiatrie !)
  • Forcer l’entrée du poids et de l’indication des médicaments.
  • Afficher des informations sur l’utilisation hors-indication et les particularités pédiatriques de certains médicaments lors de la prescription.
  • Utiliser une unité plus précise que les années pour l’âge.
  • Analyser les doses prescrites et fournir des alertes pour les doses selon le poids (mg/kg) ou la surface corporelle (mg/m²).
  • Offrir un calcul automatique des doses selon le poids avec un plafond à la dose adulte pour les enfants plus âgés.
  • Inclure des informations sur les formulations disponibles, particulièrement les préparations magistrales et les concentrations des médicaments liquides.
  • Supporter un découpage de population pour l’aide à la décision plus précis que simplement « pédiatrie », notamment pour la néonatologie, les adolescents ou les enfants en insuffisance rénale.
  • Supporter les affichages de sécurité comme le TALLman lettering.
  • Offrir un système pour la réconciliation des médicaments (le bilan comparatif).
  • Permettre la prescription avec des protocoles.
  • Offrir une interface avec les autres systèmes de l’hôpital, notamment le système pharmacie, pour la transmission bidirectionnelle de l’information.

États-Unis, Documentation électronique des raisons d’utilisation de médicaments hors formulaire

Cette étude a évalué rétrospectivement 5000 raisons fournies pour utiliser un médicament hors-formulaire dans un hôpital de soins tertiaires et quaternaires américain entre 2009 et 2012, afin de les catégoriser et de développer un algorithme pour déterminer si la raison fournie était appropriée.

Les données ont été extraites du système de prescription électronique maison utilisé dans le centre à l’étude, qui requérait la saisie d’une justification (soft limit) lors de la prescription d’un médicament hors-formulaire. 268 055 alertes ont été générées durant la période d’étude pour 184 258 hospitalisations. Un processus de sélection aléatoire et catégorisation itératif a été utilisé pour la création des catégories de raisons, et la catégorisation a été effectuée indépendamment par deux personnes, un pharmacien et un médecin. Une troisième personne, un pharmacien, a tranché en cas de désaccord entre les deux premiers. Je trouve que le processus utilisé était particulièrement bien fait, je vous invite à le consulter si vous souhaitez réaliser des études similaires. L’algorithme d’évaluation des raisons de contournement a été élaboré suite aux observations de l’étude, en collaboration avec un comité composé de médecins, pharmaciens, et administrateurs.

Dans 37% des cas, aucune raison n’a été fournie. Dans 32% des cas, le médicament était utilisé par le patient avant son hospitalisation. Dans 14% des cas, une condition particulière du patient requérait ce médicament et non l’alternative au formulaire. Dans 11% des cas, la raison a été jugée « de valeur marginale » (donc probablement inappropriée ?). On note par exemple que le médecin ou le patient préférait ce médicament sans fournir de raison, ou bien le prescripteur qui a saisi la raison l’a mal entrée, par exemple il a entré la posologie du médicament dans le champ de justification. Dans les autres catégories moins fréquentes, on note la recommandation d’un spécialiste (2,9%) ou d’un pharmacien (0,2%), l’échec de l’alternative au formulaire (1,7%), une allergie (0,5%), une rupture de stock (0,1%), etc.

L’algorithme développé par les auteurs est intéressant et peut être appliqué à tout système de justification des demandes de médicament hors-formulaire, qu’il soit électronique ou non. Les auteurs soulignent la grande proportion de demandes non-justifiées inhérente à leur système où ceci était permis. Ils soulignent également que la majorité des demandes pour lesquelles une raison a été fournie concernaient un médicament utilisé par le patient à la maison, ce qui à priori est une raison valable.

Je dirais que les observations de cette étude correspondent globalement à ce que j’observe dans ma pratique; incluant l’absence de justification dans une grande proportion des cas, ceci demeure également vrai dans le contexte de la pédiatrie où l’éventail de médicaments utilisés est plus restreint qu’en pratique adulte; l’utilisation d’un médicament hors-formulaire est souvent liée à ce qu’un patient prenait avant son hospitalisation. Par ailleurs, l’initiation de médicaments hors-formulaire durant l’hospitalisation est souvent conséquence de situations cliniques particulières.

États-Unis, interface entre un prescripteur électronique et le système pharmacie pour réduire les risques reliés aux perfusions de médicaments

Il s’agit d’une étude où les auteurs ont comparé le taux de divergence des débits de perfusions continues entre la prescription et la pompe intelligente, avant et après l’implantation d’une interface bidirectionnelle entre le système de prescription électronique et le système pharmacie, dans une unité de soins intensifs pédiatriques.  La capacité de l’unité de soins est passé de 30 à 72 lits entre les périodes pré et post de l’étude.

Les données du groupe pré-intervention sont tirées d’une autre étude réalisée en 2007 avec une méthodologie similaire, les auteurs ont répété l’étude pour vérifier l’effet de l’interface qui a été implantée dans l’intérim.

24% des perfusions de médicaments comportaient une divergence durant la période pré, comparativement à 18% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Pour les perfusions de fluides, le taux de divergence est passé de 42% à 30%, une différence significative (p=0,01), probablement liée selon les auteurs à une diminution des divergences pour la nutrition parentérale.

J’ai beaucoup de difficulté à comprendre comment les auteurs arrivent à l’hypothèse qu’une interface bidirectionnelle entre un système de prescription électronique et le système pharmacie peut contribuer à réduire les divergences entre les ordonnances de médicaments en perfusion et la programmation des pompes intelligentes. Ceci m’apparaît hautement lié à la méthode de travail dans l’unité de soins plutôt qu’à la présence ou l’absence d’interface. Je crois comprendre que les auteurs basent leur hypothèse sur le fait que cette interface permet au pharmacien qui reçoit une ordonnance verbale de la part d’un médecin de pousser directement cette ordonnance dans le prescripteur électronique à partir du système pharmacie. Pourquoi ce pharmacien ne pourrait pas directement entrer l’ordonnance verbale dans le prescripteur électronique n’est pas expliqué.

Soyons clairs, je crois qu’il est essentiel que les systèmes de prescription électronique comportent une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, en grande partie pour éviter les erreurs liées à la transcription entre les systèmes, et pour s’assurer que la FADM utilisée comporte ce qui a réellement été validé par le pharmacien (voir document de principe publié à ce sujet).

Cependant, dans le cadre de l’étude dont on parle ici, il me semble que les auteurs n’ont pas choisi une bonne issue à évaluer pour déterminer l’impact de cette interface. L’absence d’effet significatif sur la programmation des pompes intelligentes ne devrait surtout pas être interprété comme une démonstration que ce type d’interface n’est pas utile.

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 2)

Je vous parlais il y a un mois du potentiel de SNOMED CT comme système de codage pour documenter les interventions des pharmaciens.

Je reviens sur quelques idées à propos de l’application de ce système à la documentation pharmaceutique.

Si on récapitule:

  • SNOMED CT est un système de codage composé de termes assignés par un professionnel, comme un pharmacien, lors de l’entrée de notes cliniques dans un dossier informatique. On peut penser par exemple aux notes d’évolution et à la documentation des interventions. Il existe une hiérarchie et des relations entre ces termes afin de pouvoir dégager un sens à ce qui est entré; c’est plus riche qu’un simple lexique.
  • Les termes SNOMED CT sont reconnus internationalement et comprennent une très grande variété de situations cliniques. Les termes existent dans plusieurs langues, dont une version canadienne française, et sont directement transposables d’une langue à l’autre.
  • Il existe un éventail de termes SNOMED CT qui décrivent la pratique pharmaceutique.
  • La version canadienne de SNOMED CT est gérée par Inforoute Santé du Canada.
  • Le Pharmacy Health IT Collaborative (un groupe américain) a développé un document de référence sur l’utilisation de SNOMED CT pour le codage de la « gestion de la thérapie médicamenteuse » (medication therapy management), un concept s’appliquant surtout aux soins chroniques aux États-Unis dans le contexte de Medicare, mais qui ressemble grandement à la démarche des soins pharmaceutiques telle qu’on la pratique ici. Ce document est très intéressant pour comprendre comment on peut utiliser SNOMED CT pour documenter des interventions pharmaceutiques.

IHTSDO est l’organisme international responsable de SNOMED CT. Un navigateur en ligne des termes disponibles peut être consulté gratuitement sur leur site web.

Afin d’illustrer le potentiel du système pour la documentation pharmaceutique, on peut effectuer des recherches dans ce navigateur, par exemple:

  • « Médicament » retourne 907 résultats, dont des termes généraux comme « interaction médicamenteuse » ou « allergie médicamenteuse », mais également des termes très précis comme « orientation pour administration intraveineuse d’un médicament à domicile ».
  • « Pharmacothérapie » retourne 24 résultats.

On retrouve des termes spécifiquement reliés à la pratique de la pharmacie, comme:

  • Bilan comparatif des médicaments
  • Capacité de gérer les médicaments
  • Révision des médicaments
  • Traitement médicamenteux non indiqué
  • Surveillance des médicaments effectuée
  • Pas de besoin médicamenteux non satisfait
  • Médicament non pris: n’aime pas la forme
  • Gestion de la distribution des médicaments
  • Révision des médicaments prévue
  • Optimisation de la posologie d’un médicament
  • Gestion du régime médicamenteux
  • Vérification du renouvellement d’un médicament
  • et plusieurs autres…

Il existe même un terme SNOMED CT spécifique à chacun des 7 problèmes pharmacothérapeutiques (voir document du Pharmacy HIT Collaborative). Il y a donc une réelle capacité de documenter précisément des interventions.

Si on prend par exemple une situation clinique vécue fréquemment en pédiatrie où un enfant refuse un médicament car il n’en aime pas le goût, il existe un terme SNOMED CT qui décrit précisément « médicament refusé par le patient: n’aime pas le goût »:

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Terme SNOMED CT et relations associées. Image tirée du navigateur SNOMED CT à http://browser.ihtsdotools.org/

Le pharmacien qui fait cette constatation et qui agit pour changer le médicament, puis donner des trucs à un parent pour faciliter l’administration, pourrait par exemple documenter son intervention de la manière suivante:

  • Situation: révision des médicaments effectuée (314530002)
  • Régime / thérapie: gestion de l’observance du régime médicamenteux (410124001)
  • Finding: noncompliance with medication regimen (129834002, malheureusement il n’y a pas encore de version française pour ce terme)
  • Situation: médicament non pris, n’aime pas le goût (182862001). On pourrait ici assigner le médicament problématique à l’aide d’un code de classification spécifique au médicament.
  • Intervention: changement de médicament (182838006).
  • Intervention: enseignement, directives et counseling relatifs à l’administration de médicament (410265008).

Ce qui devient intéressant avec des interventions documentées de cette manière, c’est la capacité de transposer les données d’un système à un autre. Par exemple, j’ai assisté à une conférence en ligne où un représentant de l’American Pharmacists Association mentionnait qu’il était dans les plans que les futurs systèmes informatiques de pharmacie puissent échanger des interventions codées avec SNOMED CT avec les dossiers cliniques informatisés.

La note qu’un pharmacien écrirait dans le système pharmacie deviendrait dès lors consultable directement par le médecin dans son dossier informatisé, et il ne s’agirait pas de simple texte brut poussé vers un autre logiciel. Au contraire, les codes SNOMED CT permettraient d’afficher et relier la note à tous les éléments pertinents du dossier patient. La documentation séparée dans le système pharmacie et le dossier médical, dont je parlais dans mon billet précédent, deviendrait alors chose du passé.

De même, les données sur les interventions effectuées par les pharmaciens pourraient alors être compilées et analysées de manière bien plus précise. Actuellement, ce genre de statistique est recueilli de manière plutôt grossière, souvent avec un décompte manuel par chaque pharmacien de ses interventions quotidiennes, saisi en différé dans une banque de données qui existe en marge du système pharmacie ou du dossier médical.

Avec SNOMED CT, une simple requête dans la banque de données du système de documentation permettrait d’extraire rapidement toutes les interventions, à des fins de suivi ou même de recherche. La standardisation amenée par une terminologie standardisée au niveau international faciliterait la comparaison des interventions pharmaceutiques dans la littérature. Au point de vue de la méthodologie, en comparaison avec les notes électroniques en texte libre, le sens de chaque terme SNOMED CT et les relations entre les termes codés permettent une analyse informatisée sans devoir lire et interpréter manuellement chacune des notes.

Les États-Unis vont fortement encourager (si ce n’est pas forcer) la migration à ce système. Avec la venue certaine des dossiers informatisés dans la pratique clinique au Québec, il serait bien que les pharmaciens des hôpitaux québécois se préparent à intégrer ce genre de documentation à leur pratique. Que peut-on faire pour l’instant ? Voici quatre idées:

  • Discuter de SNOMED CT avec les fournisseurs de systèmes d’information pharmacie pour s’assurer que la prise en charge des termes codés dans les fonctions de rédaction de notes sera examinée et développée.
  • Signaler l’importance de développer des interfaces bidirectionnelles non seulement pour les listes de médicaments et les ordonnances, mais également pour les notes et les données cliniques.
  • Lors de l’implantation de nouveaux systèmes informatisés dans les établissements de santé, s’assurer que la documentation des interventions des pharmaciens est prise en charge par ces logiciels, et que l’information ainsi générée peut être extraite et analysée facilement.
  • Ajuster les systèmes de compilation des interventions déjà en place pour qu’ils aient une taxonomie compatible avec SNOMED CT, de manière à ce qu’au moins la terminologie et la manière de penser au codage soit déjà bien comprise.

 

 

Articles de la semaine

États-Unis, alertes électroniques sur les opiacés à l’urgence

Une étude descriptive, rétrospective a évalué les caractéristiques des alertes électroniques reliées à l’utilisation des opiacés à l’urgence d’un gros centre tertiaire américain, utilisant un système de prescription électronique avec aide à la décision.

Sur une période de 5 mois (septembre 2012 à janvier 2013), les visites à l’urgence durant une période de 24 heures, à tous les 5 jours, ont été incluses dans l’étude. Une revue de dossier a été menée le jour même et 30 jours après le congé. Les patients de 18 à 89 ans ont été inclus. Les ordonnances d’opiacés pouvaient être entrées dans le dossier électronique par les médecins, assistant-médecins (physician assistants), résidents ou infirmières. Les ordonnances étaient revues par un pharmacien avant l’administration seulement dans le cas des patients en attente d’admission ou des patients de traumatologie ou soins critiques.

4581 visites à l’urgence ont été incluses, chez 3970 patients avec au moins un médicament prescrit. 2144 patients ont reçu au moins une ordonnance d’opiacé, pour un total de 4741 ordonnances d’opiacés. Des alertes ont été générées chez 1576 patients. Un total de 13 719 alertes ont été générées et 93.5% de ces alertes ont été contournées. 4742 alertes concernaient les opiacés. Fait intéressant, les pharmaciens étaient les professionnels qui contournaient le plus les alertes d’opiacés (97.6%), les résidents en médecine le moins (94.8%).

14 effets indésirables reliés aux médicaments ont été observés, dont 8 pour les opiacés. Selon l’algorithme de Naranjo, 5 étaient probables et 3 possibles. Selon les auteurs, aucun de ces effets indésirables n’aurait pu être prévenu car les alertes du système informatique n’étaient pas en lien avec le type de réaction observé.

Parmi les alertes qui n’ont pas été contournées, 46 de 175 alertes ont été considérées comme un effet indésirable évité. 90% concernaient les allergies, 10% la duplication de traitement.

La conclusion est bien évidente, le système d’aide à la décision évalué dans cette étude générait beaucoup trop d’alertes, soit plus de 4000 pour seulement 46 qui ont été acceptées.

La clé est dans le paramétrage des alertes !

Espagne, validation pharmaceutique

Il est surprenant que l’on ait encore à démontrer que la validation des ordonnances par les pharmaciens prévient des événements indésirables reliés aux médicaments, mais une étude espagnole l’a encore bien démontré.

Je n’ai malheureusement pas pu avoir accès au texte complet de l’article, donc je vous présente des données tirées de l’abrégé.

Dans un hôpital adulte tertiaire urbain de 1300 lits utilisant la prescription électronique avec aide à la décision, les auteurs ont mené une étude observationnelle prospective sur les erreurs de prescription interceptées par les pharmaciens effectuant la validation des ordonnances entre janvier et juin 2013. Les erreurs incluses étaient analysées par une équipe indépendante quant à leur potentiel de causer un effet indésirable et la sévérité potentielle de celui-ci.

484 erreurs ont été interceptées, dont 36.2% de sévérité mineure, 59.1% modérée et 4.7% sévère. Dans les cas de sévérité modérée, 30% étaient une dose trop élevée, 20% une dose trop faible et 19% une omission. 22.3% des erreurs modérées concernaient les antinéoplasiques.

Ces données, sans surprise, illustrent bien que le travail de validation d’ordonnances du pharmacien est capital.

États-Unis, documentation électronique des allergies

Encore une fois, je n’ai pas pu avoir accès au texte complet pour cette étude.

Cette étude a évalué rétrospectivement les allergies aux antibiotiques bêta-lactames documentées dans les dossiers électroniques de 319 051 patients dans 32 centres médicaux en communauté.

9.1% des patients avaient une allergie documentée, et la réaction n’était pas décrite dans 36.2% de ces cas.

Les auteurs concluent qu’il existe une opportunité pour améliorer la qualité de la documentation des allergies aux bêta-lactames et ainsi réduire le recours aux antibiotiques de seconde ligne lorsqu’il ne s’agit pas d’une vraie allergie.

En vérité, je suis plutôt surpris par le taux de documentation des réactions dans cette étude (plus de 50% !), dans ma pratique la réaction n’est pas documentée dans la majorité des cas. Et même lorsque la description est inscrite au dossier et que la réaction ne correspond pas à une allergie, certains cliniciens sont réticents à utiliser un antibiotique de la même classe que celle « incriminée » par le patient. De même, lors des visites subséquentes du même patient, la mention d’allergie « ressuscite » et tout est à recommencer.

Je vous mets en référence un guide utile sur les allergies aux antibiotiques publié dans le Pharmactuel.

 

Articles de la semaine

Voici trois publications intéressantes de la semaine sur les technologies en santé:

Finlande, histoire médicamenteuse

Une étude finlandaise a comparé l’histoire médicamenteuse obtenue par une entrevue en personne, par rapport à la liste de médicaments au dossier médical informatisé public de première ligne, chez 276 personnes âgées prenant en moyenne 9 médicaments. Le dossier médical informatisé comportait une divergence par rapport à l’histoire réalisée en personne dans 83% des cas. Ces divergences étaient cliniquement significatives dans 40% des cas. Les classes les plus impliquées étaient les psychotropes, les opiacés, les bêta-bloqueurs, et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Beaucoup de divergences ont aussi été notées avec les inhalateurs de corticoïdes et d’agonistes bêta-2-adrénergiques.

Ces résultats suggèrent que les données obtenues par un dossier électronique de première ligne (lire: le DSQ au Québec) ne devraient pas remplacer une entrevue en personne pour obtenir une histoire médicamenteuse.

Usa, documentation électronique

Une étude américaine a évalué l’implantation d’un système de documentation électronique pour les soignants dans une urgence tertiaire pédiatrique. Le système était un produit commercial, combiné à un système de dictée et transcription électronique. Fait intéressant, le système incluait la documentation du bilan comparatif des médicaments. Des pharmaciens ont été impliqués dans la conception du système.

L’implantation est qualifiée de succès par les auteurs. Le système a pu être conçu, testé et implanté sur une période de 7 mois seulement. L’hôpital et le département utilisaient déjà une stratégie de gestion Lean et le modèle Plan-Do-Study-Act, et ceux-ci ont été utilisé pour l’implantation du système. Les auteurs identifient un support fort de l’hôpital, un support technique et du personnel supplémentaire présent sur place durant la période d’implantation, un plan d’urgence en cas de panne, et une formation obligatoire exhaustive comme conditions de succès.

Une augmentation de 15 minutes de la durée de séjour a été observée dans les 6 semaines après l’implantation, suivi d’un retour aux valeurs pré-implantation par la suite.

Usa, logiciel de suivi clinique et documentation des interventions pharmaceutiques

Enfin, une étude autre étude américaine a décrit rétrospectivement les alertes et interventions de pharmaciens générés suite à l’implantation d’un système électronique de suivi clinique en pharmacie. Ce système propose des alertes basés sur des critères cliniques dans les dossiers électroniques, comme par exemple des valeurs de laboratoire ou la prise de médicaments à haut risque. 93 alertes ont été mises en fonction, notamment pour le suivi des anticoagulants (ex: plaquettes et héparine), les tests de laboratoire à suivre pour certains médicaments (ex: clozapine et globules blancs), le suivi des antimicrobiens (ex: niveaux de vancomycine, créatinine et aminoglycosides), certains médicaments ciblés (ex: amiodarone IV) et d’autres alertes (ex: mépéridine pour la douleur). Le système permettait également la documentation des interventions des pharmaciens en réponse à ces alertes et la rédaction de notes de continuité entre pharmaciens. L’histoire ne dit pas si les notes étaient codées avec SNOMED CT

Durant une période d’un an, en 2014, environ 400 000 alertes ont été générées, dont un tiers en réponse à des anomalies de laboratoire, et un autre tiers pour le suivi des anticoagulants. Environ 18 000 interventions pharmaceutiques ont été documentées dans le système, dont 36% pour le suivi des anticoagulants et environ 20% pour le suivi des antimicrobiens. 80% des interventions étaient un suivi de la part du pharmacien, et dans 9% des cas la pharmacothérapie a été modifiée. Environ 6200 notes de continuité entre pharmaciens ont été rédigées, dont 61% pour assurer un suivi, incluant pour 32 patients sur ECMO. 16% visaient à assurer un suivi de médicaments ciblés.

Les auteurs concluent que ce type de système améliore la documentation et la communication entre pharmaciens, en plus d’assister les pharmaciens pour le suivi de la pharmacothérapie des patients.

Documenter électroniquement les interventions des pharmaciens: SNOMED CT (partie 1)

Alors que la pharmacie devient de plus en plus clinique et s’exerce auprès des patients, il se crée une pression pour systématiser et documenter les interventions faites par les pharmaciens. En terme de systématisation des interventions, on peut penser à l’initiative CSHP 2015 ou au Pharmacy Practice Model Initiative de l’ASHP, qui sont deux exemples émanant de regroupements professionnels visant les pharmaciens en établissements de santé. Pour ce qui est de la documentation, je n’ai pas eu conscience d’un mouvement ou d’une initiative de grande envergue visant une amélioration, si ce n’est que des lignes directrices et standards de pratique rappelant l’importance de documenter.

Cette documentation a d’abord et avant tout un rôle clinique, afin de permettre à l’ensemble de l’équipe traitante de voir le plan et les interventions du pharmacien au fur et à mesure de la prise en charge pharmacothérapeutique d’un patient. Elle a également un rôle de continuité, afin que d’autres intervenants et d’autres pharmaciens puissent voir ce qui a été fait dans le passé et adapter leur plan. Il y a évidemment un rôle légal. Il y a un rôle de développement professionnel, pour objectiver l’importance du pharmacien dans la prise en charge des patients. On peut aussi utiliser la documentation des interventions des pharmaciens afin d’effectuer de la recherche. Enfin, les administrateurs ont un intérêt grandissant pour la documentation des pharmaciens afin de suivre les interventions effectuées par rapport aux ressources investies, ce qui a des côtés positifs, mais aussi des côtés négatifs. On pourrait par exemple spéculer sur une pression à favoriser des interventions générant beaucoup de documentation satisfaisant les administrateurs, mais peu de résultats significatifs pour le patient.

Les pharmaciens en établissement documentent en général leurs interventions à deux endroits: dans les dossiers médicaux des patients, le plus souvent lorsqu’ils travaillent sur les unités de soins, ou bien dans les dossiers pharmacologiques, le plus souvent lors du travail à la pharmacie.

La documentation des pharmaciens dans les dossiers médicaux papier prend traditionnellement la forme d’une note de type « SOAP » (Subjectif – Objectif – Analyse – Plan), ou « DAP » (Données – Analyse -Plan), bien qu’il existe d’autres modèles de notes cliniques structurées. Ces notes se retrouvent dans la section des « notes d’évolution » des dossiers médicaux, enchâssées entre plusieurs notes médicales et d’autres intervenants. Dans le cadre de la prise en charge clinique d’un patient au cours d’un épisode de soins, cette pratique est suffisante, puisque les notes récentes sont relativement faciles à retrouver et suivent un ordre chronologique. Cependant, une fois l’épisode de soins terminé et le dossier archivé, il devient difficile de retrouver les notes des pharmaciens sans une lecture « manuelle » de l’ensemble des notes, ce qui peut être fastidieux pour les épisodes de soins prolongés ou la recherche sur un grand nombre de dossiers. Dans les dossiers médicaux informatisés peu évolués, les notes pharmaceutiques peuvent être classées sous un thème « pharmacie », mais sont composées de texte libre selon la même structure qu’une note manuscrite.

Les dossiers pharmacologiques, où les pharmaciens documentent des interventions, sont informatisés depuis longtemps, mais pourtant les interventions qui ont lieu par l’intermédiaire de ces systèmes ne sont pas organisées par codage. Il peut exister des modèles de notes d’intervention, des associations à des entrées de médicaments dans un dossier, ou un certain nombre d’options, mais celles-ci ne sont pas uniformes entre les systèmes et encore moins reconnues à grande échelle. Pour les médicaments eux-mêmes, il existe la classification AHFS, qui est reconnue et systématique. Par exemple, la liste des médicaments de la RAMQ est classée de cette façon. Il existe aussi la classification ATC.

Afin de compiler les activités en pratique clinique au sein d’un département, les pharmaciens doivent souvent effectuer un décompte manuel de leurs interventions et les entrer dans un système qui existe en marge des dossiers médicaux. Puisqu’il n’existe pas de système reconnu pour le codage et la classification des interventions des pharmaciens, ces données compilées manuellement sont souvent approximatives, difficiles à interpréter et surtout difficiles à comparer. Jusqu’à maintenant, c’était malgré tout le mieux qui pouvait être fait.

Du côté médical, les codes ICD (ICD-10, par exemple) permettent la classification des diagnostics et interventions effectuées, de manière systématique à travers le monde. Ces codes sont utilisés pour l’archivage, le financement des activités et la facturation, ainsi que pour la transmission d’information médicale et la recherche. Il s’agit d’une classification de « sortie » (« output »), c’est-à-dire que les notes médicales ne sont pas rédigées directement avec ce codage. L’information sur les diagnostics et les procédures effectuées est codée au moment de la complétion et de l’archivage du dossier.

Avec le passage à des dossiers cliniques informatisés dans plusieurs centres, il est nécessaire de réfléchir à la forme que prendra la documentation électronique des interventions pharmaceutiques dans le futur. Le Pharmacy Health IT Collaborative a élaboré un document schématisant le processus de documentation pharmaceutique afin d’orienter le développement de logiciels. L’OPQ a aussi émis un document d’orientation pour les logiciels, cependant ce document se concentre sur les systèmes informatiques de pharmacie, et non sur les dossiers médicaux informatisés.

Les dossiers électroniques plus évolués permettent l’utilisation d’une classification « d’entrée » (« input »), c’est-à-dire un système de termes associés à des concepts hiérarchisés prédéfinis, qui sont reconnus dès leur saisie par l’utilisateur plutôt qu’assignés à l’archivage. Ces termes peuvent être associés à divers objets informatiques, comme des notes cliniques, des événements ou des situations. Ce genre de système est extrêmement puissant pour assurer une documentation riche et analysable. Un pharmacien qui rédige une note sur un effet secondaire ayant mené à l’hospitalisation d’un patient, verrait par exemple sa note liée au nom du médicament, au concept d’effet secondaire lié à ce médicament, à l’hospitalisation comme conséquence de l’effet secondaire, et à tous les symptômes que le patient a présenté. Le tout serait par la suite indexé et facilement retrouvable. Selon moi, il s’agit d’une opportunité majeure pour les pharmaciens. Ces systèmes permettent entre autres de capturer les interventions des pharmaciens directement dans les dossiers électroniques, et de les analyser de manière bien plus détaillée qu’avec un décompte en parallèle.

J’ai découvert récemment qu’il existe un système de classification de ce type, élaboré par une organisation internationale et reconnu à travers le monde, qui prend déjà en charge un ensemble de termes reliés à la pratique pharmaceutique clinique: SNOMED CT. En bonus, il en existe déjà une version canadienne française !

SNOMED CT existe depuis longtemps et est déjà en utilisation dans plusieurs hôpitaux. Cependant, sa popularité augmentera en flèche dans les prochaines années, car le gouvernement américain a rendu l’utilisation de cette terminologie progressivement obligatoire dans les logiciels de dossiers médicaux informatisés. Le travail pour permettre l’utilisation de SNOMED CT dans la pratique pharmaceutique a donc déjà débuté.

Voici quelques liens pertinents sur SNOMED CT et la pharmacie:

  • Deux articles par l’ASHP sur l’importance de SNOMED CT pour la documentation pharmaceutique.
  • Un document de référence du Pharmacy Health IT Collaborative sur la documentation avec SNOMED CT.
  • Une présentation d’un centre canadien sur l’implémentation de SNOMED CT où l’on mentionne le suivi des interventions pharmaceutiques par cette technologie.

Je vous reviendrai dans un prochaine partie 2 avec plus de détails et des exemples d’utilisation de SNOMED CT.