Expérience d’implantation d’un dossier électronique commercial dans 3 pays européens

Cet article, publié en septembre dernier, compare l’expérience d’implantation d’un dossier électronique commercial de grande envergue (je vous laisse découvrir lequel en lisant l’article) dans trois pays européens en étant à divers points dans leur déploiement: le Royaume-Uni, le Danemark et la Norvège. L’article a été écrit du point de vue de la Norvège, avec une perspective d’apprentissage à partir des expériences des deux autres pays. À noter que l’expérience d’implantation décrite dans l’article concerne principalement des hôpitaux précis et décrit très peu l’expérience au niveau national, sauf peut-être pour la Norvège mais qui semble en être encore au début du projet. Le point de vue est intéressant parce que l’implantation anglaise était la première expérience européenne du fournisseur davantage habitué au contexte américain.

Les expériences anglaises et danoises ont été synthétisées à partir de documents publics. L’expérience norvégienne, quant à elle, a été obtenue à partir d’entretiens avec six gestionnaires de haut niveau du projet.

L’expérience du Royaume-Uni

L’implantation dans un centre composé de plusieurs hôpitaux totalisant 1486 lits, affilié à l’université Cambridge, est décrite. Le déploiement a eu lieu en octobre 2014, soit 18 mois après la signature du contrat. L’implantation, partant du niveau EMRAM 1, a nécessité l’installation de milliers d’ordinateurs et la formation de près de 12 000 personnes. De nombreuses difficultés ont eu lieu au déploiement, j’en cible deux plus concrets mais la liste dans l’article est plus détaillée, quoique certains problèmes semblent plutôt vagues:

  • Le transfert des dossiers papiers dans le nouveau système n’était pas complété au moment du déploiement.
  • Divers problèmes techniques ont eu un impact majeur allant jusqu’à nécessiter la diversion des ambulances vers d’autres centres pendant 4 heures.

On note aussi les effets suivants qui ont été notés lors d’un audit en avril 2015:

  • Des difficultés liées à la prescription électronique de médicaments.
  • Des difficultés à extraire les données nécessaires pour mener des audits.

Il est aussi noté que lors d’un audit subséquent en décembre 2016, ces difficultés semblaient s’être atténuées et l’hôpital avait maintenant un niveau EMRAM 6.

L’expérience danoise

Le déploiement au Danemark a eu lieu dans plusieurs hôpitaux de manière successive entre mai 2016 et novembre 2017, après un contrat signé en décembre 2013. L’article décrit le déploiement dans le premier centre, comptant 949 lits, en mai 2016. L’hôpital partait du niveau EMRAM 3. Les problèmes décrits dans les 3 premiers mois du déploiement sont les suivants:

  • Le nombre d’incidents et accidents a augmenté, et deux cas d’accidents ont été attribués au logiciel.
  • Différents problèmes d’interopérabilité ont été constatés, notamment pour les admissions et départs, l’identification des nouveau-nés, l’intégration avec les équipements, l’intégration avec le dossier de santé national, et l’envoi des requêtes d’analyses de laboratoire.

Un audit en juin 2018 a relevé divers problèmes, notamment:

  • La formation sur le logiciel a eu lieu en accéléré sur 6 semaines en raison de problèmes avec le matériel de formation et celui-ci ne prenait pas en compte les changements les plus récents au logiciel.
  • Certains tests de fonctionnalités ont été retardés et les erreurs constatées n’ont pas été corrigées avant le déploiement.
  • La diminution de productivité normale lors de l’implantation d’un nouveau système semble avoir été minimisée à 3 semaines dans les analyses de coûts/bénéfices, alors qu’en réalité la productivité était toujours diminuée 18 mois après le déploiement.
  • Les fonctionnalités d’extraction de données étaient inadéquates et avaient été peu testées avant le déploiement, par conséquent la plupart des rapports n’étaient pas adéquats dans le contexte du système de santé danois.

L’expérience Norvégienne

L’expérience décrite concerne les hôpitaux, cliniques médicales, les soins de longue durée et soins à domicile d’une seule région; l’idée étant qu’il s’agisse d’un projet pilote pour l’élargissement du déploiement à l’ensemble du pays. Le déploiement concernait donc 3 hôpitaux dont le plus grand avait près de 1000 lits, et il était déjà grandement informatisé. Le logiciel implanté remplaçait donc certains systèmes déjà en place. Le déploiement décrit dans l’article était prévu pour 2021, mais l’article a été publié avant la pandémie de COVID-19.

Les entrevues font ressortir le fait que les préparatifs devaient inclure un grand nombre de cliniciens; dans leur cas plus de 400 ayant participé à une centaine d’ateliers de travail afin de standardiser les processus de travail et de définir le plan de migration.

Ils mettent l’emphase aussi sur le fait que la configuration du système sera faite en grande partie par des cliniciens formés à cette tâche dans le contexte du logiciel, travaillant à temps plein, et incluant des médecins, afin de s’assurer que le résultat soit adéquat pour les besoins des cliniciens.

Les gestionnaires décrivent comment, dans le processus de configuration du système, le fournisseur maintient un échéancier précis et demande que les décisions de configuration soient prises dans des délais fixes. Advenant une absence de décision, les fonctionnalités mises en place sont celles « par défaut ». Dans la perception des gestionnaires interviewés, l’expérience négative du Danemark découlait de plusieurs délais dans la prise de décision ayant mené à beaucoup de configurations « par défaut » non adaptées.

Les auteurs décrivent également comment l’absence de plans de carrière définis mélangeant l’aspect informatique et l’aspect clinique en Norvège avait comme conséquence que les cliniciens étaient traditionnellement peu impliqués dans le développement et le paramétrage des logiciels utilisés dans les hôpitaux (ça me rappelle le Québec…) et cela a pu influencer la participation des cliniciens au processus de configuration. Ils soulignent qu’au Danemark l’équipe de médecins ayant participé à la configuration du logiciel comptait 70 personnes, ce qui était insuffisant selon eux. Ils notent également que le logiciel offre une certaine flexibilité mais dépend largement de la standardisation de la méthode de travail clinique et que les décisions qui sont prises tôt dans la configuration du logiciel sont difficiles à changer par la suite.

En conclusion

Je trouve que cet article est riche en leçons à tirer à propos des bonnes pratiques à mettre en place pour implanter avec succès un tel logiciel. Je retiens:

  • L’importance des tests liés aux fonctionnalités clinique, à l’interopérabilité des systèmes interfacés et à l’extraction de données avant le déploiement.
  • La nécessité de planifier longtemps d’avance la formation des cliniciens qui travailleront avec les logiciels.
  • L’importance de réaliser que le déploiement s’accompagnera d’une période de difficulté et de diminution de la productivité qui doit être soutenue et accompagnée pour éviter des erreurs affectant les patients, on comprend qu’il est nécessaire d’affecter des ressources dédiées à ce soutien.
  • L’obligation de désigner un grand nombre de cliniciens qui deviendront des experts du système, qui devront assurer la standardisation des flots de travail, la configuration du système et le suivi et le maintien à jour du paramétrage une fois le déploiement effectué. Ceci sous-entend que leur carrière deviendra un mélange de clinique et d’informatique pour un grand bout de temps, et cette spécialisation doit être reconnue et valorisée. Du point de vue de la pharmacie, ceci rejoint tout à fait les articles publiés sur le rôle du pharmacien en informatique clinique.

Du point de vue des limites de l’article, malheureusement la cause des problèmes identifiés est peu approfondie. Dans ma propre expérience d’implantation de divers systèmes électronique en remplacement de modes de travail sur papier, il est très fréquent que le système lui-même soit blâmé comme cause directe alors qu’en réalité ce sont des choix faits dans la configuration du système, ou alors des problèmes liés à la formation, à la communication ou aux ressources disponibles pour paramétrer ou suivre le fonctionnement du système, qui font défaut.

Faire le choix de travailler dans un système électronique qui impose nécessairement des contraintes sur la manière de faire certaines choses nécessite d’avoir la maturité pour se dire qu’on accepte de modifier notre façon de travailler pour le bien de tous, pour que les données produites soient compréhensibles et interopérables, et que le résultat soit sécuritaire pour le patient. C’est un changement de culture. Lorsqu’on est habitué à travailler sur papier, on se permet une variabilité, du flou et des variations plus ou moins bien définies dans la méthode de travail, qui sont rarement possibles dans un mode électronique. Essayer de reproduire ces comportements dans un système électronique mène nécessairement à de la frustration, à des contournements et possiblement à des erreurs, et dans ces cas il est facile de blâmer « le système ». L’article donne un certain aperçu de cela avec les entrevues en Norvège qui faisaient ressortir comment les gestionnaires avaient l’impression que l’équipe d’experts cliniques danois, qui comptait pourtant 70 personnes, était trop petite. Il y a là je crois un élément très important à ne pas négliger dans la planification de la mise en place d’un dossier électronique.

Le rôle du pharmacien en informatique clinique, l’expérience canadienne

Il y a 4 ans, je parlais de mes perceptions sur le rôle du pharmacien en informatique clinique sur la base de deux énoncés de position par l’ASHP et l’AMIA. Depuis, plusieurs choses ont évolué plus près de nous et certaines provinces canadiennes ont commencé le déploiement de dossiers électroniques complets, ce qui implique évidemment les pharmaciens et amène la concentration de la pratique de certains pharmaciens en informatique clinique moderne.

Je vous parle aujourd’hui d’un article dans le CHJP de l’été dernier, qui est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central, et qui a été écrit par des pharmaciens de Toronto. L’article présente l’expérience des auteurs en relation avec les 5 compétences identifiées dans l’énoncé de position de l’ASHP, dans le cadre de certaines situations qu’ils ont vécues en pratique.

Gestion des données, de l’information et des connaissances sur les médicaments

Les auteurs discutent de l’importance de la nomenclature des médicaments et des ensembles d’ordonnances (order sets). Ils expliquent qu’ils ont mis en place des standards pour les noms des médicaments, pour l’utilisation d’abréviations et pour les troncatures lorsque les limites de caractères ne permettent pas de tout écrire au long. Les exemples sont intéressants, par exemple le cas d’une insuline au nom trop long qui dépassait d’une ligne affichée à l’écran, rendant impossible la lecture du nom du produit à utiliser.

Dissémination de l’information et des connaissances sur les médicaments

Les fonctionnalités d’aide à la décision des dossiers électroniques permettent l’affichage d’information utile à la tâche en cours et de contraintes dans le flot de travail afin de s’assurer que certaines tâches soient accomplies. L’article décrit le développement d’un ensemble d’ordonnances pour prévention de la thromboembolie veineuse qui a été intégré aux ordonnances d’admission afin d’assurer l’évaluation du risque dans les 24 heures suivant l’admission. On mentionne aussi l’ajout d’alertes de double-vérification dans la FADM électronique, l’affichage de résultats de laboratoire pertinents au moment de la prescription, et le développement de règles de surveillance des antimicrobiens.

Les auteurs mentionnent l’importance de collecter et analyser l’information sur le déclenchement et les actions prises face aux alertes pour réduire le phénomène de désensibilisation.

Analyse des données

L’analyse des données disponibles dans les dossiers électroniques est illustrée à l’aide d’un exemple de calcul d’indicateurs de l’activité clinique des pharmaciens à partir de ces données. Cela repose sur un formulaire standardisé dans le dossier électronique pour les consultations initiales et les notes de suivi. Les auteurs expliquent aussi qu’ils ont collaboré à la création d’un entrepôt de données, et qu’ils participent à l’analyse des demandes d’extraction d’information pour valider l’exactitude des informations sur les médicaments.

Application de principes d’informatique

Les auteurs décrivent comment la gestion de ruptures d’inventaire de médicaments leur permet de combiner leur expérience de cliniciens aux principes de gestion des systèmes d’information pour que la conduite à tenir soit claire dans les systèmes au moment de la prescription.

Leadership et la gestion du changement

L’article explique comment les pharmaciens en informatique clinique ont contribué au déploiement de la prescription électronique, des pompes à perfusion, des cabinets automatisés et du bilan comparatif des médicaments électronique.

Les auteurs concluent en mentionnant l’importance d’assurer une formation en informatique clinique pour les étudiants en pharmacie, le rôle des pharmaciens dans l’interprétation des données pouvant servir aux applications l’intelligence artificielle, ainsi que les défis de l’harmonisation des pratiques dans des réseaux d’hôpitaux de plus en plus gros et complexes.

Données sur la prescription en 2019 dans les hôpitaux américains

La publication de cette année du sondage annuel de l’ASHP décrit les pratiques de prescription et de « transcription » (peut-on vraiment encore parler de transcription dans les dossiers électroniques intégrés modernes ?) en 2019. La dernière mise à jour sur ce sujet spécifiquement remonte à 2016. L’article contient des données sur énormément d’aspects de la pratique. Cependant, je ne parlerai ici que des points qui concernent les technologies.

La même méthode qu’à l’habitude a été suivie. 4863 hôpitaux ont été invités à répondre dont 526 (10,8%) ont répondu. On voit que bien plus d’hôpitaux que par les années précédentes ont été invités, et le taux de réponse est plus faible, mais en absolu le nombre d’hôpitaux est dans le même ordre de grandeur que par les années précédentes. Les hôpitaux qui ont répondu était plus grands et moins représentatifs du sud des États-Unis que tout l’échantillon invité.

Seulement 0,6% des hôpitaux de moins de 50 lits (n=169, donc un seul répondant) n’ont pas de dossier électronique ou de prescription électronique, un contraste majeur avec la situation canadienne et québécoise même si on sait que plusieurs initiatives d’informatisation sont en cours. D’ailleurs, la plupart des éléments de sécurisation de la prescription que j’énumère plus loin ne sont même pas envisageables dans les systèmes de prescription actuels au Québec, majoritairement sur papier ou avec des systèmes électroniques rudimentaires.

Les stratégies de gestion de la prescription en place dans les systèmes informatiques incluent:

  • L’inclusion uniquement des médicaments au formulaire dans les choix possibles pour 75% des répondants.
  • L’arrondissement ou la standardisation des doses pour 63% des répondants.
  • La redirection à des choix de médicaments au formulaire dans 59% des cas.
  • L’intégration d’une application d’information sur les médicaments à l’interface de prescription électronique dans 56% des cas.
  • L’aide à la décision pour la prescription d’antimicrobiens dans 48% des cas.
  • La restriction de l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens dans 46% des cas.
  • La documentation de l’indication du médicament dans la prescription de médicaments à haut risque comme mesure de sécurité dans 44% des cas et pour tous les médicaments dans 21% des cas.
  • L’information sur les ruptures de stock dans 40% des cas.
  • L’information sur les coûts du traitement dans 10% des cas.

À noter que les proportions d’utilisation de ces fonctionnalités étaient toutes plus élevées dans les gros hôpitaux, sauf pour la restriction de prescription des médicaments hors formulaire aux pharmaciens, la documentation de l’indication pour tous les médicaments et la communication d’information sur les coûts. On peut s’imaginer que la lourdeur de la gestion de ces mécanismes dans le cas des gros hôpitaux par rapport au bénéfice rapporté peut expliquer ces choix. On note aussi que les taux d’utilisation de plusieurs fonctionnalités est en hausse.

65% des hôpitaux collectent et analyses les données reliées aux interventions des pharmaciens, incluant le plus fréquemment le type et la fréquence des interventions dans 91% des cas et le temps passé à intervenir dans 62% des cas.

62% des hôpitaux utilisent les fonctionnalités « d’autovérification » des médicaments dans le dossier électronique. Dans 53% des cas, ceci est en place pour des départements précis et dans 50% des cas pour des médicaments sélectionnés. Des études récentes démontrent que le processus de vérification des ordonnances de médicaments doit être repensé pour que le temps et les capacités des pharmaciens soit utilisés adéquatement.

Parmi les fonctionnalités d’aide à la décision en place dans les dossiers électroniques, les alertes d’allergies, d’interactions de médicaments et de duplication étaient en place pratiquement partout (99.8%). Les alertes de dose élevée ou faible ou de dose basée sur le poids ou la surface corporelle étaient utilisées par respectivement 80% et 66% des répondants, et le remplissage automatique de la posologie était utilisé dans 55% des hôpitaux, avec encore une fois une tendance à une utilisation plus fréquente des fonctionnalités dans les plus gros hôpitaux. Dans 65% des hôpitaux, les pharmaciens voient plus d’alertes que les médecins. La personnalisation des alertes était utilisée dans seulement 50% des cas, les autres hôpitaux utilisant telles quelles les alertes de la base de données de leur système. Les hôpitaux personnalisant les alertes le faisaient soit sur la base de recommandations d’un comité, avec des règles établies, selon le jugement de médecins et de pharmaciens, ou selon des lignes directrices. 70% des hôpitaux utilisent un système qui permet l’affichage d’information clinique pertinente au moment de prescrire.

60% des hôpitaux ont une interface permettant la consultation des médicaments à domicile du patient, 24% permettent de vérifier la couverture d’assurance et 20% de soumettre des demandes à l’assureur. Seulement 27% des hôpitaux ne permettaient pas la prescription d’ordonnances externes dans leur dossier électronique.

L’utilisation d’appareils mobiles en pratique clinique par les pharmaciens avait lieu dans 58% des hôpitaux, principalement pour la consultation d’informations sur les médicaments et la communication.

Dans la pharmacie spécifiquement, les logiciels d’assistance aux préparations stériles étaient utilisées par 20% des hôpitaux, 36% utilisaient le code-barres pour la vérification des ingrédients, 20% prenaient des photos et 4.4% utilisaient la gravimétrie. À noter que quand même 56% des hôpitaux n’utilisaient aucune technologie pour les préparations stériles.

En ce qui a trait aux cabinets automatisés, plusieurs stratégies de prévention de diversion des substances contrôlées sont populaires, notamment la révision des écarts de décompte dans les 24 heures, l’utilisation uniquement de pochettes verrouillées pour les médicaments à risque de diversion, ainsi que diverses stratégies de gestion des niveaux d’inventaires, de remplissage et d’accès aux médicaments uniquement selon le profil pharmacologique du patient.

En ce qui a trait aux regroupements d’hôpitaux, on note que parmi les hôpitaux faisant partie d’un réseau, 85% partagent une équipe d’informatique de pharmacie, 81% ont un dossier électronique commun, et 43% ont recours à la télépharmacie.

La discussion de l’article est intéressante et décrit bien les tendances observées dans l’article et leur évolution à travers le temps. Je remarque tout de même que l’informatisation à venir du réseau de la santé Québécois sera une occasion pour les pharmaciens d’améliorer la prescription et l’utilisation des médicaments à l’aide d’outils technologiques, pour autant que l’effort et les ressources requises pour bien configurer, déployer et maintenir ces outils soient fournis.