Erreurs de prescription électronique en clinique externe de pédiatrie

L’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) a émis des lignes directrices sur les fonctionnalités de prescription électronique qui sont nécessaires pour sécuriser ce processus en pédiatrie. Je n’ai pas parlé de ces lignes directrices sur ce blogue car elles datent de 2013 et elles se centrent surtout sur la prescription faite en clinique externe et destinée aux pharmacies communautaires. En 2015, je mentionnais un article espagnol qui incluait ces lignes directrices dans une revue plus générale des technologies de prescription et d’administration destinées à la pédiatrie.

Un nouvel article paru au début du mois d’avril s’est penché sur les erreurs de prescription électronique en pédiatrie, et les a examinées en regard des critères de l’AAP. L’étude a eu lieu dans trois cliniques de médecine de famille ou de pédiatrie dans 3 organisations de santé américaines étant dotées d’un dossier électronique unique. Les logiciels précis sont nommés dans l’article. Les ordonnances incluses était les ordonnances de médicaments destinées aux pharmacies communautaires. Toutes les ordonnances émises pour des patients pédiatriques durant une période de 1 à 2 mois, c’est-à-dire jusqu’à l’obtention de 400 ordonnances ou plus par clinique, étaient incluses. Chacun des trois logiciels a été évalué pour sa conformité aux lignes directrices de l’AAP sur une échelle à trois niveaux; le tableau de cette conformité est présenté dans l’article. Les ordonnances ont ensuite été revues par un panel composé de pharmaciens et médecins qui ont déterminé la présence d’erreurs en fonction de critères pré-établis.

Les trois logiciels en place dans les cliniques rencontraient les critères de l’AAP à 21-47%. Les cliniques 1, 2 et 3 ont fourni respectivement 477, 408 et 633 ordonnances, avec un taux d’erreur de 13,2, 8,8 et 6,6%. Il est intéressant de noter que la classe des antimicrobiens était la plus prescrite et comptait pour 24 à 33% des erreurs. Selon les auteurs, 83% des erreurs auraient pu être prévenues si la conformité aux critères de l’AAP avait été complète.

L’article me semble intéressant car il montre que des logiciels pourtant très populaires et matures ne sont pas parfaitement conformes à des principes de sécurité de prescription pédiatrique relativement simples et connues depuis plusieurs années. Pensons notamment à la documentation du poids en kg uniquement ou à l’affichage du volume correspondant à une dose pour une prescription d’un médicament liquide. Il semble que la plupart des erreurs seraient évitables avec une meilleure conformité à ces critères. Je trouve cependant dommage que l’article ne détaille pas les erreurs ni leur répartition par catégorie; cela aurait permis de voir si les lacunes se situent davantage au niveau des critères simples (ex: volume en fonction de la dose, présence de dose, voie, fréquence et quantité, etc.) ou de critères plus complexes (ex: dose en fonction de l’indication).

Documentation des interventions de pharmaciens dans un dossier électronique

Les pharmaciens qui effectuent des interventions cliniques en établissement documentent celles-ci au dossier médical du patient, et se servent aussi d’outils de documentation intégrés aux systèmes d’information de pharmacie. Au Québec, la documentation dans le dossier médical se passe largement sur papier. Parallèlement, le suivi des interventions cliniques des pharmaciens dépend d’indicateurs que les pharmaciens compilent séparément, par exemple l’APES met en place en ce moment un projet de suivi d’indicateurs dont les résultats de sites pilotes ont été communiqués. L’arrivée de dossiers cliniques informatisés permettant la documentation des interventions est une opportunité à saisir pour intégrer ce genre de quantification à l’activité de documentation clinique.

L’étude dont je vous parle aujourd’hui a été publiée en février dans le Journal of the American Pharmacists Association. L’objectif de l’étude était de décrire la mise en place d’un processus de documentation standardisée des interventions des pharmaciens dans un dossier clinique informatisé, dans les cliniques externes d’un très gros hôpital pédiatrique tertiaire américain situé en Ohio. L’étude a eu lieu de septembre 2017 à janvier 2018. Comme l’étude avait lieu aux États-Unis, une motivation derrière la mise en place de l’outil était la facturation des services des pharmaciens; l’équipe du projet comportait d’ailleurs un technicien de facturation.

L’outil consistait en la sélection d’une catégorie d’intervention parmi une liste de 10 possibilités, l’association de l’intervention à une ordonnance et la documentation textuelle de l’intervention. Cet outil me semble plutôt simple et bien adapté à la pratique clinique.

Durant les 5 premiers mois du projet, dans les 7 cliniques visées, 5210 interventions ont été documentées. Les 3 catégories les plus populaires étaient les conseils et l’enseignement (34%), le bilan comparatif des médicaments (23%), et les interventions liées à l’observance (15%).

Je trouve cette étude pertinente à connaître, car comme mentionné en introduction, la documentation des interventions des pharmaciens devra faire partie des fonctionnalités des dossiers cliniques informatisés qui seront implantés au Québec. Il faudra que les outils de documentation mis en place permettent ce genre de catégorisation des interventions pour que les données des indicateurs soient tirées directement de la documentation clinique plutôt que d’un système parallèle.

Impact de la documentation incomplète des allergies sur le délai de validation des ordonnances d’antibiotiques

Cette article rapporte une étude rétrospective réalisée dans un centre hospitalier situé à Philadelphie. Il n’y a pas d’autres détails fournis sur le centre en question. L’objectif de l’étude était de vérifier s’il existait une relation entre la rédaction d’une ordonnance d’antibiotique alors que les informations d’allergies étaient incomplètes, et le temps nécessaire pour valider cette ordonnance. Les ordonnances du d’octobre 2017 ont été incluses. Les auteurs ont aussi vérifié si la documentation complète des allergies était reliés aux interventions réalisées par les pharmaciens lors de la validation d’ordonnances.

138 ordonnances ont été incluses. 98 (71%) incluaient les détails des allergies. Les ordonnances avec détails d’allergies ont été validées 21 minutes plus rapidement (12 minutes par rapport à 33 minutes, p=0,02). Les pharmaciens ont dû intervenir à propos des allergies pour 19,4% des ordonnances incluant les détails d’allergies, comparativement à 35% des ordonnances sans détails d’allergies. Lorsqu’une ordonnance n’incluait pas le détail des allergies et nécessitait une intervention, le délai pour la validation était encore plus élevé, soit 82 minutes plus long.

Cette étude vient illustrer avec des données objectives un effet que tous les pharmaciens vivent quotidiennement: une ordonnances incomplète est toujours plus longue à valider, car il revient malheureusement au pharmacien d’obtenir l’information manquante alors que les intervenants pouvant la fournir (médecin, résident, infirmière) sont parfois non disponibles, difficiles à rejoindre ou carrément partis. En ce qui a trait aux allergies, les systèmes d’ordonnance électronique devraient permettre une documentation complète et signaler l’absence d’information pour les ordonnances qui le nécessitent.