Assistance aux préparations stériles intégrée au dossier électronique

Les logiciels d’assistance aux préparations stériles (appelés d’abord en anglais IV Workflow Software puis Technology-Assisted WorkFlow (TAWF), qui semble être le terme favorisé actuellement) font régulièrement l’objet de publications. Dans le numéro de juillet 2021 de l’AJHP, un article décrivait l’implantation d’une fonctionnalité d’assistance aux préparations intégrée au logiciel de dossier électronique déjà en place dans un centre, comparativement aux publications décrivant généralement des produits séparés et interfacés au dossier principal.

L’étude a été réalisée dans une institution américaine comportant 4 pharmacies desservant des cliniques d’infusion ambulatoires en oncologie. Un logiciel distinct du dossier électronique était déjà en place pour la vérification des préparations à l’aide de photos. Cependant, le dossier électronique lui même était utilisé pour la documentation des ingrédients et la traçabilité de la préparation, afin de supporter les processus de facturation. Une transition a été menée en 2019 vers un système de vérification des préparations avec photos intégrée au logiciel de dossier électronique. Les auteurs décrivent les avantages de cette transition: notamment la réduction du recours à la saisie manuelle d’information dans le système séparé (on comprend que le système était peu ou pas interfacé avec le dossier électronique) et une réduction de coût annuelle d’environ 36 000$ américains (on a donc une idée du coût annuel d’un tel système). Le nouveau système a requis l’installation de postes informatiques complets ainsi que des caméras dédiées à chaque hotte stérile plutôt que les tablettes précédemment utilisées. Des ajustements ont été nécessaires aux processus de travail et à la configuration des flux de travail de vérification des préparations dans le logiciel de dossier électronique. Il est intéressant de noter que la vérification des préparations pour les quatre pharmacies était réalisée à distance de manière centralisée dans une des quatre pharmacies. Une impression d’une étiquette finale était déclenchée par la vérification à distance, signalant que la préparation avait été vérifiée et pouvait être dispensée.

La transition semble s’être bien passée, requérant seulement 2 jours de support sur place. Cependant, des difficultés techniques ont été constatées avec la prise de photos requérant l’achat de composantes techniques additionnelles, en sus de difficultés liées au flux de travail de vérification qui ont nécessité des ajustements à la configuration des files de vérification.

Cette transition a été évaluée à l’aide d’un devis pré-post avec une période 3 mois avant l’implantation et 3 mois après l’implantation. Les durées des étapes de préparation ainsi que les taux de détection d’erreurs ont été comparées. 4188 préparations stériles ont été réalisées avant la transition et 3313 après. La durée entre l’impression initiale de l’étiquette de préparation et la complétion de la préparation était plus grande avec le système intégré (16,8 vs 19,3 minutes). La durée totale de la production jusqu’à la fin de la vérification était de 23,1 minutes avec le système séparé et 26,7 minutes avec le système intégré; cependant les auteurs ont noté une diminution des temps à chaque mois après la transition, on peut donc déduire qu’une période d’attente avant la réalisation de la période post aurait été préférable pour permettre aux habitudes de s’installer avec le nouveau système et ainsi refléter un peu mieux la performance en vie réelle. Les taux d’interception d’erreurs étaient de 0,72% avec le système externe et 0,88% avec le système intégré, ce que les auteurs ont jugé comparable.

Je trouve l’étude intéressante car elle démontre l’impact relativement mineur (essentiellement des enjeux techniques facilement surmontés) d’une transition d’un système externe à un système intégré. La gestion du changement liée à cette transition est bien décrite dans l’article. Bien que l’enjeu de la retranscription manuelle d’un système à l’autre ne soit pas abordé à fond dans l’article, il me semble que l’élimination de cette étape est un avantage majeur qui en soi justifie pleinement la transition vers le système intégré, dans l’optique du circuit du médicament en boucle fermée. Évidemment, ce genre d’avantage peut cependant devenir un frein à l’interopérabilité; on peut imaginer certains développeurs de dossiers électroniques refusant la mise en place d’interfaces vers des systèmes externes dans le but de forcer l’utilisation de leurs fonctionnalités intégrées. Il est dommage que l’article n’aborde pas les raisons de l’absence d’interface (impossibilité technique ? coûts ? manque de collaboration des fournisseurs ?).

Facteurs associés à l’annulation d’ordonnances électroniques

Un article publié en novembre 2020 dans JAMIA décrit l’utilisation de données provenant d’une fonctionnalité d’annulation d’ordonnances électroniques (« void« ) qui visait à indiquer qu’une ordonnance était une erreur. L’étude avait pour objectif de décrire la nature des erreurs qui avaient fait l’objet d’une annulation et d’explorer les facteurs de risque et stratégies de prévention de ces erreurs.

L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 495 lits utilisant un logiciel de dossier électronique commercial. Les ordonnances annulées durant une période de 16 mois, soit du 25 août 2017 au 31 décembre 2018, ont été incluses. Suite à une annulation d’ordonnance, l’équipe de recherche contactait le clinicien dans un délai de 24 heures pour obtenir des détails sur les circonstances de l’annulation, et les détails de l’annulation dans le dossier électronique étaient révisés. Le modèle SEIPS dont j’ai déjà parlé il y a plusieurs années a été utilisé pour analyser les erreurs, de manière à identifier les facteurs contributifs au niveau des personnes, des tâches, des technologies, de l’environnement et des aspects organisationnels.

1074 ordonnances ont été annulées durant l’étude. Toutes les ordonnances ont pu être analysées, et 387 entretiens ont été menés 355 sondages ont été remplis par 286 cliniciens impliqués dans les annulations. 842 annulations des 1074 (78%) étaient de véritables erreurs. La majorité des erreurs étaient des ordonnances faites par des médecins (63%) et la plupart ont aussi été annulées par des médecins (54%); les autres cliniciens les plus impliqués étant des infirmières ou pharmaciens.

Sur la base des données collectées dans les dossiers, les erreurs les plus fréquentes étaient des duplications d’ordonnances dans 51% des cas, des erreurs posologiques dans 22% des cas, des erreurs de patient dans 11% des cas, des erreurs cliniques dans 7% des cas suivi d’autres raisons dans des proportions moins fréquentes. Aucun événement indésirable découlant des erreurs n’a été rapporté, cependant 190 erreurs (22%) se sont rendues au patient avec au moins une dose de médicament administrée avant que l’erreur ne soit interceptée.

Les facteurs impliqués dans les erreurs sont sans grande surprise, je liste ici ce qui est principalement identifié mais il est utile de lire la section très détaillée sur ce sujet dans l’article.

  • Facteurs technologiques: la confusion dans la présentation de l’information dans le dossier électronique, la conception des alertes et le manque de formation sur l’utilisation du logiciel.
  • Facteurs cognitifs: la surcharge d’alertes, la charge de travail, les distractions.
  • Facteurs sociaux: les difficultés de communication entraînant une mauvaise compréhension entre différents cliniciens (en particulier lors d’ordonnances verbales) ou avec le patient.
  • Facteurs environnementaux: les interruptions, le bruit, le manque de temps, les alarmes.
  • Facteurs organisationnels: la charge de travail, le manque de personnel, le manque de diffusion de protocoles et les déviations par rapport aux protocoles.

L’article n’apporte rien de bien surprenant en termes de facteurs contributifs, ceux-ci sont largement connus et déjà démontrés comme des causes d’erreurs dans une variété de circonstances; pas seulement dans le cadre de la prescription électronique. Il est cependant surprenant de voir que près du quart des erreurs de prescription ont mené à l’administration d’au moins une dose du médicament erroné au patient, ce qui me semble beaucoup. Ceci peut être un reflet des processus en place dans le centre où l’étude a eu lieu mais pourrait aussi indiquer que la fonctionnalité d’annulation dans un logiciel de prescription électronique est plus susceptible d’être utilisée pour les erreurs « significatives » par rapport aux erreurs plus mineures qui ne mènent pas à des conséquences tangibles.

Prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision

La nutrition parentérale est un des traitements les plus complexes pouvant être prescrits. Pourtant, les capacités de prescription électronique pour la nutrition parentérale dans les systèmes de prescription électroniques et la capacité de ces logiciels à sécuriser cette prescription, par exemple en effectuant des calculs et des vérifications en arrière-plan pour éviter les doses inadéquates ou les mélanges incompatibles, sont limitées. Un article publié en avril 2021 décrit comment une institution a développé des fonctionnalités de prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision dans un logiciel de dossier électronique commercial. Ils décrivent également les défis posés par la transition à un autre logiciel.

Les auteurs expliquent qu’un « pharmacien-programmeur-analyste » a passé environ 500 heures à développer les ordonnances, ainsi que les modules de logique médicale effectuant la vérification des doses et de la compatibilité des composantes de la nutrition parentérale dans le dossier électronique du centre. Les fonctionnalités ainsi développées incluaient:

  • Des calculs des apports en chaque ingrédient à partir de la prescription sous forme de sel (tel que recommandé dans les lignes directrices de l’ASPEN),
  • Les limites d’osmolarité et de concentration en sodium.
  • La vérification de la solubilité phospho-calcique.
  • La capacité de restreindre la prescription de certains ingrédients lors de rupture d’approvisionnement.
  • Les calculs de variations de débit pour la nutrition parentérale cyclique.
  • Des vérifications liées au flot de travail de prescription (ex: empêcher la sélection d’un template inapproprié pour le type de patient, requérir certains champs obligatoires pour approuver l’ordonnance, confirmer certains éléments, offrir des alertes pour les prescriptions hors-normes).
  • La capacité de bloquer la prescription en dehors des heures de disponibilité de la production de nutrition parentérale.
  • Une interface avec le système électronique de la pharmacie externe préparatrice.

Les auteurs indiquent que le système de prescription, bien que très développé, n’était pas parfait. Des fonctionnalités limitées pour la prescription d’émulsions lipidiques ou pour la nutrition parentérale cyclique complexe posaient certains problèmes.

L’article décrit comment les modules de logique médicale ont aidé les auteurs à gérer les ruptures d’approvisionnement de produits de nutrition parentérale, par exemple en effectuant des calculs pour gérer la substitution d’électrolytes ou pour limiter des doses afin de contrôler l’usage de produits en quantité limitée. Il est décrit comment avec le temps, les changements effectués dans les modules d’aide à la décision étaient d’abord de nature clinique et avec le temps sont devenu en majorité des changements requis pour gérer des ruptures d’approvisionnement.

Lors de la transition vers un autre logiciel, la plupart de ces fonctionnalités ont dû être reprogrammées dans le nouveau système, qui comportait des limites différentes. Ainsi, certaines caractéristiques, comme la capacité de limiter les heures de prescription et le calcul des débits nécessaires à la nutrition parentérale cyclique, ont été perdues. Les auteurs notent cependant que pour ce dernier élément, une fonctionnalité a été livrée par le fournisseur à la suite de la transition ayant permis de réautomatiser ces calculs.

Je trouve cet article intéressant car il démontre bien comment les fonctionnalités de prescription pour les médicaments complexes peuvent être limitées et requérir énormément d’investissement en développement local, même dans des systèmes commerciaux matures. De même, différents produits offrent des capacités différentes et le passage d’un système à l’autre s’accompagne de gains et de pertes en terme de fonctionnalité dans divers domaines.