Revue sur l’implantation d’un dossier de santé électronique national

Je vous parlais récemment de l’expérience d’implantation d’un logiciel commercial de dossier de santé électronique dans 3 pays européens, de même que de l’impact du déploiement de tels logiciels sur le travail du pharmacien d’établissement au Canada anglais. Un article d’auteurs irlandais, publié en septembre 2020, rapporte une revue de la littérature visant à identifier les principaux facteurs associées à une implantation réussie d’un tel système dans un pays. L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. Il s’agit d’un umbrella review (revue parapluie ?), soit une revue de revues de littérature réalisée selon une méthode reconnue par l’OMS. 10 experts et utilisateurs de connaissance ont participé à cette démarche.

La revue elle même a été réalisée en mars 2019 avec des termes standardisés à travers plusieurs bases de données incluant PubMed, CINAHL et Embase. Seules les articles en anglais publiés depuis 2010 ont été recherchés. D’autres sources de littérature grise connues des membres du panel ont aussi été retenues. Les titres, abstracts puis textes complets ont été examinés par un seul chercheur pour sélectionner les articles à inclure, seuls les articles où celui-ci avait un doute étaient évalués en panel pour discuter de leur inclusion. Les facteurs associés au succès de l’implantation ont été extraits des articles inclus à l’aide d’une méthode itérative ressemblant aux méthodes utilisées en recherche qualitative.

5040 articles ont été révisés et 27 ont été inclus. Ces 27 revues tiraient des données de 974 sources uniques. Les facteurs de succès identifiés dans les publications ont été catégorisées en facteurs organisationnels, humains et technologiques. Ça vaut la peine de lire l’entièreté du texte pour bien saisir la profondeur des facteurs identifiés, j’identifierai ici seulement ceux que je trouve plus intéressants.

  • Facteurs organisationnels
    • La gouvernance, le leadership et la culture: les auteurs identifient qu’il est nécessaire de s’écarter d’une approche de gestion centralisée ou avec trop de gestionnaires intermédiaires (top and middle management), pour favoriser plutôt l’émergence de champions locaux pour amener le changement.
    • L’implication des utilisateurs finaux: il est nécessaire d’identifier des champions utilisateurs, qui ont l’expertise d’utilisateur de chaque fonctionnalité du système, ainsi que des connaissances techniques adéquates pour faire le lien entre le volet technique et le volet clinique du projet.
    • La formation: la formation au départ est nécessaire, de même qu’un support constant par la suite. Le support doit prendre la forme de super utilisateurs de chaque fonction du système de même que de chemins d’escalade pour les problèmes plus complexes. Il ne faut pas non plus négliger l’aspect de support de l’infrastructure informatique sur laquelle repose le système.
    • Les ressources: les auteurs identifient particulièrement l’importance d’avoir des ressources compétentes pour la gestion des problèmes localement dans chaque installation pour éviter de devoir remonter au fournisseur pour gérer les problèmes.
    • Les flux de travail: il est nécessaire de réorganiser les flux de travail clinique pour que ceux-ci soient gérables à l’aide du système informatique choisi et utilisent ses capacités, l’inadéquation entre les flux de travail et le fonctionnement du système étant citée comme un élément de frustration très important.
  • Facteurs humains
    • Les capacités des utilisateurs: la littéracie technologique des utilisateurs peut aider au succès ou mener à l’échec d’un projet.
    • Bénéfices perçus: les utilisateurs doivent percevoir que l’implantation leur est bénéfique, il est donc important d’être transparent par rapport aux bénéfices et aux inconvénients attendus et de réellement offrir un avantage tangible aux utilisateurs pour qu’ils acceptent le changement.
    • Le changement à l’écosystème de santé: les utilisateurs doivent comprendre comment cette implantation transformera leur rôle et leurs responsabilités, afin de gérer leurs craintes par rapport à cette évolution.
  • Facteurs technologiques
    • Utilisabilité: le logiciel doit être utilisable, ce qui est facile à dire mais s’accompagne d’exigences très complexes quand à la personnalisation des affichages, au choix des terminologies et à la configuration en général du système.
    • Interopérabilité: aucun système n’est pleinement interopérable en raison d’une variété de facteurs, cependant les problèmes d’interopérabilité devraient être anticipés au maximum afin d’éviter de rendre l’échange d’information entre organisations ou systèmes impossible.
    • Infrastructure: l’implantation d’un tel système s’accompagne d’exigences de rehaussement des infrastructures de technologie à la fois pour héberger le système (serveurs, etc.) et pour l’utiliser (stations de travail clinique, etc.)
    • Réglementation: l’implantation doit s’accompagner d’une réévaluation de toute la réglementation entourant la gestion des données de santé, notamment au niveau de la confidentialité, de l’interopérabilité et de la transmission de données.
    • Adaptabilité: il est nécessaire de s’organiser de manière à ce que la personnalisation et la configuration du produit choisi puissent être faits localement par des pilotes de système expérimentés. Ceci permet de piloter le contenu du système et d’en adapter le fonctionnement afin de l’adapter le mieux possible aux besoins cliniques.
    • Tests: il ne faut pas négliger la grande quantité de ressources nécessaires pour tester adéquatement le système lors du déploiement initial et de ses mises à jour subséquentes.

La discussion est très intéressante, mettant en évidence par exemple les différences entre la vision américaine de l’implantation de ces systèmes centrée sur les revenus, la productivité et les critères de meaningful use, et les attentes différentes dans d’autres pays où le système de santé est organisé différemment. Les auteurs identifient également comment des approches de gestion qui ont fonctionné dans un pays peuvent échouer dans d’autres, par exemple l’approche top-down utilisée en Angleterre.

Je trouve l’article très bien fait. Les facteurs identifiés par les auteurs correspondent bien à ce que j’observe moi-même en pratique dans le contexte d’implantations de prescription électronique et de FADM électronique. Bien sûr, tous ces points sont complexes et doivent faire l’objet de compromis, de priorisation et de discussions avec toutes les personnes concernées, mais il s’agit de principes qui ne peuvent pas être ignorés.

Expérience d’implantation d’un dossier électronique commercial dans 3 pays européens

Cet article, publié en septembre dernier, compare l’expérience d’implantation d’un dossier électronique commercial de grande envergue (je vous laisse découvrir lequel en lisant l’article) dans trois pays européens en étant à divers points dans leur déploiement: le Royaume-Uni, le Danemark et la Norvège. L’article a été écrit du point de vue de la Norvège, avec une perspective d’apprentissage à partir des expériences des deux autres pays. À noter que l’expérience d’implantation décrite dans l’article concerne principalement des hôpitaux précis et décrit très peu l’expérience au niveau national, sauf peut-être pour la Norvège mais qui semble en être encore au début du projet. Le point de vue est intéressant parce que l’implantation anglaise était la première expérience européenne du fournisseur davantage habitué au contexte américain.

Les expériences anglaises et danoises ont été synthétisées à partir de documents publics. L’expérience norvégienne, quant à elle, a été obtenue à partir d’entretiens avec six gestionnaires de haut niveau du projet.

L’expérience du Royaume-Uni

L’implantation dans un centre composé de plusieurs hôpitaux totalisant 1486 lits, affilié à l’université Cambridge, est décrite. Le déploiement a eu lieu en octobre 2014, soit 18 mois après la signature du contrat. L’implantation, partant du niveau EMRAM 1, a nécessité l’installation de milliers d’ordinateurs et la formation de près de 12 000 personnes. De nombreuses difficultés ont eu lieu au déploiement, j’en cible deux plus concrets mais la liste dans l’article est plus détaillée, quoique certains problèmes semblent plutôt vagues:

  • Le transfert des dossiers papiers dans le nouveau système n’était pas complété au moment du déploiement.
  • Divers problèmes techniques ont eu un impact majeur allant jusqu’à nécessiter la diversion des ambulances vers d’autres centres pendant 4 heures.

On note aussi les effets suivants qui ont été notés lors d’un audit en avril 2015:

  • Des difficultés liées à la prescription électronique de médicaments.
  • Des difficultés à extraire les données nécessaires pour mener des audits.

Il est aussi noté que lors d’un audit subséquent en décembre 2016, ces difficultés semblaient s’être atténuées et l’hôpital avait maintenant un niveau EMRAM 6.

L’expérience danoise

Le déploiement au Danemark a eu lieu dans plusieurs hôpitaux de manière successive entre mai 2016 et novembre 2017, après un contrat signé en décembre 2013. L’article décrit le déploiement dans le premier centre, comptant 949 lits, en mai 2016. L’hôpital partait du niveau EMRAM 3. Les problèmes décrits dans les 3 premiers mois du déploiement sont les suivants:

  • Le nombre d’incidents et accidents a augmenté, et deux cas d’accidents ont été attribués au logiciel.
  • Différents problèmes d’interopérabilité ont été constatés, notamment pour les admissions et départs, l’identification des nouveau-nés, l’intégration avec les équipements, l’intégration avec le dossier de santé national, et l’envoi des requêtes d’analyses de laboratoire.

Un audit en juin 2018 a relevé divers problèmes, notamment:

  • La formation sur le logiciel a eu lieu en accéléré sur 6 semaines en raison de problèmes avec le matériel de formation et celui-ci ne prenait pas en compte les changements les plus récents au logiciel.
  • Certains tests de fonctionnalités ont été retardés et les erreurs constatées n’ont pas été corrigées avant le déploiement.
  • La diminution de productivité normale lors de l’implantation d’un nouveau système semble avoir été minimisée à 3 semaines dans les analyses de coûts/bénéfices, alors qu’en réalité la productivité était toujours diminuée 18 mois après le déploiement.
  • Les fonctionnalités d’extraction de données étaient inadéquates et avaient été peu testées avant le déploiement, par conséquent la plupart des rapports n’étaient pas adéquats dans le contexte du système de santé danois.

L’expérience Norvégienne

L’expérience décrite concerne les hôpitaux, cliniques médicales, les soins de longue durée et soins à domicile d’une seule région; l’idée étant qu’il s’agisse d’un projet pilote pour l’élargissement du déploiement à l’ensemble du pays. Le déploiement concernait donc 3 hôpitaux dont le plus grand avait près de 1000 lits, et il était déjà grandement informatisé. Le logiciel implanté remplaçait donc certains systèmes déjà en place. Le déploiement décrit dans l’article était prévu pour 2021, mais l’article a été publié avant la pandémie de COVID-19.

Les entrevues font ressortir le fait que les préparatifs devaient inclure un grand nombre de cliniciens; dans leur cas plus de 400 ayant participé à une centaine d’ateliers de travail afin de standardiser les processus de travail et de définir le plan de migration.

Ils mettent l’emphase aussi sur le fait que la configuration du système sera faite en grande partie par des cliniciens formés à cette tâche dans le contexte du logiciel, travaillant à temps plein, et incluant des médecins, afin de s’assurer que le résultat soit adéquat pour les besoins des cliniciens.

Les gestionnaires décrivent comment, dans le processus de configuration du système, le fournisseur maintient un échéancier précis et demande que les décisions de configuration soient prises dans des délais fixes. Advenant une absence de décision, les fonctionnalités mises en place sont celles « par défaut ». Dans la perception des gestionnaires interviewés, l’expérience négative du Danemark découlait de plusieurs délais dans la prise de décision ayant mené à beaucoup de configurations « par défaut » non adaptées.

Les auteurs décrivent également comment l’absence de plans de carrière définis mélangeant l’aspect informatique et l’aspect clinique en Norvège avait comme conséquence que les cliniciens étaient traditionnellement peu impliqués dans le développement et le paramétrage des logiciels utilisés dans les hôpitaux (ça me rappelle le Québec…) et cela a pu influencer la participation des cliniciens au processus de configuration. Ils soulignent qu’au Danemark l’équipe de médecins ayant participé à la configuration du logiciel comptait 70 personnes, ce qui était insuffisant selon eux. Ils notent également que le logiciel offre une certaine flexibilité mais dépend largement de la standardisation de la méthode de travail clinique et que les décisions qui sont prises tôt dans la configuration du logiciel sont difficiles à changer par la suite.

En conclusion

Je trouve que cet article est riche en leçons à tirer à propos des bonnes pratiques à mettre en place pour implanter avec succès un tel logiciel. Je retiens:

  • L’importance des tests liés aux fonctionnalités clinique, à l’interopérabilité des systèmes interfacés et à l’extraction de données avant le déploiement.
  • La nécessité de planifier longtemps d’avance la formation des cliniciens qui travailleront avec les logiciels.
  • L’importance de réaliser que le déploiement s’accompagnera d’une période de difficulté et de diminution de la productivité qui doit être soutenue et accompagnée pour éviter des erreurs affectant les patients, on comprend qu’il est nécessaire d’affecter des ressources dédiées à ce soutien.
  • L’obligation de désigner un grand nombre de cliniciens qui deviendront des experts du système, qui devront assurer la standardisation des flots de travail, la configuration du système et le suivi et le maintien à jour du paramétrage une fois le déploiement effectué. Ceci sous-entend que leur carrière deviendra un mélange de clinique et d’informatique pour un grand bout de temps, et cette spécialisation doit être reconnue et valorisée. Du point de vue de la pharmacie, ceci rejoint tout à fait les articles publiés sur le rôle du pharmacien en informatique clinique.

Du point de vue des limites de l’article, malheureusement la cause des problèmes identifiés est peu approfondie. Dans ma propre expérience d’implantation de divers systèmes électronique en remplacement de modes de travail sur papier, il est très fréquent que le système lui-même soit blâmé comme cause directe alors qu’en réalité ce sont des choix faits dans la configuration du système, ou alors des problèmes liés à la formation, à la communication ou aux ressources disponibles pour paramétrer ou suivre le fonctionnement du système, qui font défaut.

Faire le choix de travailler dans un système électronique qui impose nécessairement des contraintes sur la manière de faire certaines choses nécessite d’avoir la maturité pour se dire qu’on accepte de modifier notre façon de travailler pour le bien de tous, pour que les données produites soient compréhensibles et interopérables, et que le résultat soit sécuritaire pour le patient. C’est un changement de culture. Lorsqu’on est habitué à travailler sur papier, on se permet une variabilité, du flou et des variations plus ou moins bien définies dans la méthode de travail, qui sont rarement possibles dans un mode électronique. Essayer de reproduire ces comportements dans un système électronique mène nécessairement à de la frustration, à des contournements et possiblement à des erreurs, et dans ces cas il est facile de blâmer « le système ». L’article donne un certain aperçu de cela avec les entrevues en Norvège qui faisaient ressortir comment les gestionnaires avaient l’impression que l’équipe d’experts cliniques danois, qui comptait pourtant 70 personnes, était trop petite. Il y a là je crois un élément très important à ne pas négliger dans la planification de la mise en place d’un dossier électronique.

Le rôle du pharmacien en informatique clinique, l’expérience canadienne

Il y a 4 ans, je parlais de mes perceptions sur le rôle du pharmacien en informatique clinique sur la base de deux énoncés de position par l’ASHP et l’AMIA. Depuis, plusieurs choses ont évolué plus près de nous et certaines provinces canadiennes ont commencé le déploiement de dossiers électroniques complets, ce qui implique évidemment les pharmaciens et amène la concentration de la pratique de certains pharmaciens en informatique clinique moderne.

Je vous parle aujourd’hui d’un article dans le CHJP de l’été dernier, qui est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central, et qui a été écrit par des pharmaciens de Toronto. L’article présente l’expérience des auteurs en relation avec les 5 compétences identifiées dans l’énoncé de position de l’ASHP, dans le cadre de certaines situations qu’ils ont vécues en pratique.

Gestion des données, de l’information et des connaissances sur les médicaments

Les auteurs discutent de l’importance de la nomenclature des médicaments et des ensembles d’ordonnances (order sets). Ils expliquent qu’ils ont mis en place des standards pour les noms des médicaments, pour l’utilisation d’abréviations et pour les troncatures lorsque les limites de caractères ne permettent pas de tout écrire au long. Les exemples sont intéressants, par exemple le cas d’une insuline au nom trop long qui dépassait d’une ligne affichée à l’écran, rendant impossible la lecture du nom du produit à utiliser.

Dissémination de l’information et des connaissances sur les médicaments

Les fonctionnalités d’aide à la décision des dossiers électroniques permettent l’affichage d’information utile à la tâche en cours et de contraintes dans le flot de travail afin de s’assurer que certaines tâches soient accomplies. L’article décrit le développement d’un ensemble d’ordonnances pour prévention de la thromboembolie veineuse qui a été intégré aux ordonnances d’admission afin d’assurer l’évaluation du risque dans les 24 heures suivant l’admission. On mentionne aussi l’ajout d’alertes de double-vérification dans la FADM électronique, l’affichage de résultats de laboratoire pertinents au moment de la prescription, et le développement de règles de surveillance des antimicrobiens.

Les auteurs mentionnent l’importance de collecter et analyser l’information sur le déclenchement et les actions prises face aux alertes pour réduire le phénomène de désensibilisation.

Analyse des données

L’analyse des données disponibles dans les dossiers électroniques est illustrée à l’aide d’un exemple de calcul d’indicateurs de l’activité clinique des pharmaciens à partir de ces données. Cela repose sur un formulaire standardisé dans le dossier électronique pour les consultations initiales et les notes de suivi. Les auteurs expliquent aussi qu’ils ont collaboré à la création d’un entrepôt de données, et qu’ils participent à l’analyse des demandes d’extraction d’information pour valider l’exactitude des informations sur les médicaments.

Application de principes d’informatique

Les auteurs décrivent comment la gestion de ruptures d’inventaire de médicaments leur permet de combiner leur expérience de cliniciens aux principes de gestion des systèmes d’information pour que la conduite à tenir soit claire dans les systèmes au moment de la prescription.

Leadership et la gestion du changement

L’article explique comment les pharmaciens en informatique clinique ont contribué au déploiement de la prescription électronique, des pompes à perfusion, des cabinets automatisés et du bilan comparatif des médicaments électronique.

Les auteurs concluent en mentionnant l’importance d’assurer une formation en informatique clinique pour les étudiants en pharmacie, le rôle des pharmaciens dans l’interprétation des données pouvant servir aux applications l’intelligence artificielle, ainsi que les défis de l’harmonisation des pratiques dans des réseaux d’hôpitaux de plus en plus gros et complexes.