Facteurs associés à l’annulation d’ordonnances électroniques

Un article publié en novembre 2020 dans JAMIA décrit l’utilisation de données provenant d’une fonctionnalité d’annulation d’ordonnances électroniques (« void« ) qui visait à indiquer qu’une ordonnance était une erreur. L’étude avait pour objectif de décrire la nature des erreurs qui avaient fait l’objet d’une annulation et d’explorer les facteurs de risque et stratégies de prévention de ces erreurs.

L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 495 lits utilisant un logiciel de dossier électronique commercial. Les ordonnances annulées durant une période de 16 mois, soit du 25 août 2017 au 31 décembre 2018, ont été incluses. Suite à une annulation d’ordonnance, l’équipe de recherche contactait le clinicien dans un délai de 24 heures pour obtenir des détails sur les circonstances de l’annulation, et les détails de l’annulation dans le dossier électronique étaient révisés. Le modèle SEIPS dont j’ai déjà parlé il y a plusieurs années a été utilisé pour analyser les erreurs, de manière à identifier les facteurs contributifs au niveau des personnes, des tâches, des technologies, de l’environnement et des aspects organisationnels.

1074 ordonnances ont été annulées durant l’étude. Toutes les ordonnances ont pu être analysées, et 387 entretiens ont été menés 355 sondages ont été remplis par 286 cliniciens impliqués dans les annulations. 842 annulations des 1074 (78%) étaient de véritables erreurs. La majorité des erreurs étaient des ordonnances faites par des médecins (63%) et la plupart ont aussi été annulées par des médecins (54%); les autres cliniciens les plus impliqués étant des infirmières ou pharmaciens.

Sur la base des données collectées dans les dossiers, les erreurs les plus fréquentes étaient des duplications d’ordonnances dans 51% des cas, des erreurs posologiques dans 22% des cas, des erreurs de patient dans 11% des cas, des erreurs cliniques dans 7% des cas suivi d’autres raisons dans des proportions moins fréquentes. Aucun événement indésirable découlant des erreurs n’a été rapporté, cependant 190 erreurs (22%) se sont rendues au patient avec au moins une dose de médicament administrée avant que l’erreur ne soit interceptée.

Les facteurs impliqués dans les erreurs sont sans grande surprise, je liste ici ce qui est principalement identifié mais il est utile de lire la section très détaillée sur ce sujet dans l’article.

  • Facteurs technologiques: la confusion dans la présentation de l’information dans le dossier électronique, la conception des alertes et le manque de formation sur l’utilisation du logiciel.
  • Facteurs cognitifs: la surcharge d’alertes, la charge de travail, les distractions.
  • Facteurs sociaux: les difficultés de communication entraînant une mauvaise compréhension entre différents cliniciens (en particulier lors d’ordonnances verbales) ou avec le patient.
  • Facteurs environnementaux: les interruptions, le bruit, le manque de temps, les alarmes.
  • Facteurs organisationnels: la charge de travail, le manque de personnel, le manque de diffusion de protocoles et les déviations par rapport aux protocoles.

L’article n’apporte rien de bien surprenant en termes de facteurs contributifs, ceux-ci sont largement connus et déjà démontrés comme des causes d’erreurs dans une variété de circonstances; pas seulement dans le cadre de la prescription électronique. Il est cependant surprenant de voir que près du quart des erreurs de prescription ont mené à l’administration d’au moins une dose du médicament erroné au patient, ce qui me semble beaucoup. Ceci peut être un reflet des processus en place dans le centre où l’étude a eu lieu mais pourrait aussi indiquer que la fonctionnalité d’annulation dans un logiciel de prescription électronique est plus susceptible d’être utilisée pour les erreurs « significatives » par rapport aux erreurs plus mineures qui ne mènent pas à des conséquences tangibles.

Prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision

La nutrition parentérale est un des traitements les plus complexes pouvant être prescrits. Pourtant, les capacités de prescription électronique pour la nutrition parentérale dans les systèmes de prescription électroniques et la capacité de ces logiciels à sécuriser cette prescription, par exemple en effectuant des calculs et des vérifications en arrière-plan pour éviter les doses inadéquates ou les mélanges incompatibles, sont limitées. Un article publié en avril 2021 décrit comment une institution a développé des fonctionnalités de prescription électronique de nutrition parentérale avec aide à la décision dans un logiciel de dossier électronique commercial. Ils décrivent également les défis posés par la transition à un autre logiciel.

Les auteurs expliquent qu’un « pharmacien-programmeur-analyste » a passé environ 500 heures à développer les ordonnances, ainsi que les modules de logique médicale effectuant la vérification des doses et de la compatibilité des composantes de la nutrition parentérale dans le dossier électronique du centre. Les fonctionnalités ainsi développées incluaient:

  • Des calculs des apports en chaque ingrédient à partir de la prescription sous forme de sel (tel que recommandé dans les lignes directrices de l’ASPEN),
  • Les limites d’osmolarité et de concentration en sodium.
  • La vérification de la solubilité phospho-calcique.
  • La capacité de restreindre la prescription de certains ingrédients lors de rupture d’approvisionnement.
  • Les calculs de variations de débit pour la nutrition parentérale cyclique.
  • Des vérifications liées au flot de travail de prescription (ex: empêcher la sélection d’un template inapproprié pour le type de patient, requérir certains champs obligatoires pour approuver l’ordonnance, confirmer certains éléments, offrir des alertes pour les prescriptions hors-normes).
  • La capacité de bloquer la prescription en dehors des heures de disponibilité de la production de nutrition parentérale.
  • Une interface avec le système électronique de la pharmacie externe préparatrice.

Les auteurs indiquent que le système de prescription, bien que très développé, n’était pas parfait. Des fonctionnalités limitées pour la prescription d’émulsions lipidiques ou pour la nutrition parentérale cyclique complexe posaient certains problèmes.

L’article décrit comment les modules de logique médicale ont aidé les auteurs à gérer les ruptures d’approvisionnement de produits de nutrition parentérale, par exemple en effectuant des calculs pour gérer la substitution d’électrolytes ou pour limiter des doses afin de contrôler l’usage de produits en quantité limitée. Il est décrit comment avec le temps, les changements effectués dans les modules d’aide à la décision étaient d’abord de nature clinique et avec le temps sont devenu en majorité des changements requis pour gérer des ruptures d’approvisionnement.

Lors de la transition vers un autre logiciel, la plupart de ces fonctionnalités ont dû être reprogrammées dans le nouveau système, qui comportait des limites différentes. Ainsi, certaines caractéristiques, comme la capacité de limiter les heures de prescription et le calcul des débits nécessaires à la nutrition parentérale cyclique, ont été perdues. Les auteurs notent cependant que pour ce dernier élément, une fonctionnalité a été livrée par le fournisseur à la suite de la transition ayant permis de réautomatiser ces calculs.

Je trouve cet article intéressant car il démontre bien comment les fonctionnalités de prescription pour les médicaments complexes peuvent être limitées et requérir énormément d’investissement en développement local, même dans des systèmes commerciaux matures. De même, différents produits offrent des capacités différentes et le passage d’un système à l’autre s’accompagne de gains et de pertes en terme de fonctionnalité dans divers domaines.

Pompes intelligentes, données et dossiers électroniques

En rattrapant un peu mon retard dans ma liste de publications intéressantes à lire, j’ai constaté que 3 articles ont récemment été publiés à propos de « pompes intelligentes », des données qu’elles collectent et de leur interopérabilité avec les dossiers électroniques.

Article 1 : impact de l’interopérabilité des pompes intelligentes en soins intensifs

L’introduction de cette publication, dans l’AJHP de juillet 2020, rappelle que l’interopérabilité des pompes intelligentes avec les dossiers électroniques permet de:

  • Pousser les informations d’une ordonnance vers la pompe pour limiter la programmation manuelle.
  • Utiliser des informations de limites de dose et d’alertes provenant du dossier électronique.
  • Récupérer les informations des pompes sur l’administration des médicaments pour les utiliser dans le dossier électronique.

Il s’agit d’une étude qui a été menée dans un centre académique américain de 612 lits situé en Virginie. Un devis pré-post a été utilisé où les infusions d’épinéphrine et norépinéphrine en soins intensifs adultes ont été comparées avant et après l’implantation de l’interopérabilité des pompes. Deux périodes de 6 mois, soit juillet à décembre 2016 et juillet à décembre 2017, ont été comparées. La fonctionnalité implantée consistait en un scan du code-barres d’une étiquette de médicament à l’aide d’un module de pompe, permettant à celle-ci d’aller chercher l’information sur l’ordonnance du médicament dans le dossier électronique et « s’auto-programmer » avec les bons paramètres. Les informations sur l’administration étaient ensuite retournées au dossier du patient.

L’objectif primaire de l’étude était de comparer le nombre de changements de débits documentés dans le dossier, l’hypothèse étant que la facilitation de cette documentation par l’interopérabilité allait augmenter le nombre de changements documentés. Les objectifs secondaires étaient de comparer le nombre d’alertes générées et de vérifier l’opinion des pharmaciens de soins intensifs sur cette technologie.

2503 administrations des médicaments à l’étude ont été constatées en pré et 1401 en post (car les administrations non réalisées à l’aide du module d’interopérabilité, par exemple celles faite en urgence avant l’entrée de l’ordonnance dans le dossier électronique, ont été exclues). Le taux de changement de débits était de 5,31 par perfusion en pré et 9,29 en post, démontrant une augmentation du nombre de changements de débits documentés. Le taux d’alertes de doses par rapport aux limites de bibliothèque était de 2% en pré et 1,7% en post, les auteurs expliquent cette similitude par le fait que les limites programmées dans le dossier électronique et les pompes étaient les mêmes et n’ont pas changé entre les périodes.

8 pharmaciens ont participé au sondage et 87,5% (7/8) d’entre deux étaient d’accord que la documentation était meilleure avec la nouvelle fonctionnalité. Les auteurs soulignent cependant que l’important travail nécessaire pour que les bibliothèques des pompes contiennent tous les médicaments disponibles dans le dossier électronique, ainsi que toutes les concentrations, les mêmes unités de prescription et les mêmes limites de doses.

Cet article ne démontre rien de très surprenant, mais on y constate l’effet de l’interopérabilité sur la documentation de l’administration des perfusions continues qui se trouve améliorée. Dommage que l’effet sur la qualité de la programmation des pompes (erreurs, reprises de programmation, durée pour l’infirmière) n’ait pas été examiné.

Article 2: utilisation des données collectées par les pompes pour optimiser les préparations de médicaments en perfusion continue

Cet article a été publié dans l’AJHP de septembre 2020. Les auteurs avaient pour objectif de réduire le gaspillage causé par l’utilisation de fractions de fioles pour préparer une perfusion dans une concentration et un volume standardisé, ou en préparant des volumes trop grands pour les besoins du patient. Ce type de réflexion est important dans le contexte où les ruptures d’approvisionnement de médicaments de soins critique sont en augmentation.

Les données sur les perfusions continues de norépinéphrine, phenyléphrine, vasopressine et cisatracurium de 9 hôpitaux de Caroline du Nord en ont été collectées en janvier, avril et juin 2015 à partir de leurs pompes intelligentes. Des centres académiques et communautaires étaient inclus parmi ces hôpitaux. La quantité administrée de chaque médicament et la quantité gaspillée ont été calculées pour chaque perfusion à partir des informations de préparation et changements de contenants collectées par les pompes. Les données reflétant des erreurs de programmation ou de préparation ont été exclues.

Les détails du raisonnement pour chaque médicament sont présentés. L’élément crucial du volume de fluides à injecter au patient (pour minimiser le risque de surcharge liquidienne) a aussi été pris en compte en mettant en place, par exemple pour la norépinéphrine, une concentration plus élevée pour les patients avec des hauts débits.

Cette étude est intéressante, elle démontre comment les données tirées des pompes intelligentes peuvent être utilisées pour optimiser les bibliothèques de ces mêmes pompes en examinant les tendances d’utilisation. Les éléments à considérer sont:

  • Utiliser des fioles entières dans les préparations pour éviter de jeter des fractions de fioles inutilisées.
  • Optimiser les concentrations et volumes des seringues ou sacs préparés lorsque les données démontrent que des volumes importants sont non utilisés et jetés.
  • Lorsque des hautes doses peuvent être requises, prévoir des solutions plus concentrées en respectant les deux principes précédents pour réduire le risque de surcharge liquidienne.

Article 3: concordance entre les données collectées par les pompes et les dossiers électroniques en néonatologie

Cet article a été publié en septembre 2020 dans JMIR et est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. Elle a été réalisée dans une unité de soins intensifs néonatals de 70 lits d’un centre académique américain situé à Cincinatti. Un dossier électronique commercial était en place. L’unité utilisait la prescription électronique avec aide à la décision, l’administration des médicaments assistée par code-barres, des pompes intelligentes avec une bibliothèque adaptée à la néonatologie et un suivi clinique par des pharmaciens spécialisés en néonatologie était assuré.

L’objectif de l’étude était d’examiner la faisabilité de réconcilier les données d’administration des perfusions continues de 9 médicaments (vasopresseurs, narcotiques, nutrition parentérale) extraites des pompes avec les données des ordonnances et de la FADM dans le dossier électronique. Les données du 1er janvier au 31 décembre 2014 ont été utilisées, sauf pour la nutrition parentérale où 8% des données de 2016 ont été utilisées.

Les données de prescription, de la FADM et d’administration par les pompes ont été alignées temporellement par patient et par médicament et une équipe de recherche incluant deux médecins a analysé les différences entre les sources.

Environ 70% des données ont pu être réconciliées entre les pompes et le dossier électronique, le reste comportant soit un identifiant de patient ou de médicament invalide. 2307 ordonnances avec 10 575 entrées de FADM et 23 397 entrées de pompe ont été révisées. 321 divergences (3%) ont été identifiées dans la FADM et 682 (2,9%) dans les pompes. Dans la FADM, 58,2% des divergences étaient des surdosages dont 21,9% de plus de 100% de la dose prescrite. Dans les pompes, 66,9% des divergences étaient des surdosages dont 27,6% de plus de 100% de la dose prescrite.

Cet article illustre bien que les données collectées par les pompes intelligentes, qui représentent ce que le patient a réellement reçu, peuvent ne pas concorder avec les ordonnances et ce qui est documenté dans la FADM. De façon plus importante, les erreurs d’identifiants de patient ou de médicament dans cette étude étaient très prévalentes. Une interopérabilité des pompes avec les dossiers électroniques permettant le transfert des informations des ordonnances vers les pompes et le retour de l’information d’administration vers le dossier, est susceptible d’améliorer cet état de fait.