Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Je n’ai malheureusement pas pu assister à l’Événement des pharmaciens 2017, congrès qui réunissait l’Association des Pharmaciens des Établissements de Santé (APES) du Québec et l’Ordre des Pharmaciens du Québec, entre autres. Cependant, les affiches présentées dans le cadre de ce congrès via l’APES ont été récemment publiées dans le Pharmactuel.

Je vous présente ici les données tirées des affiches traitant de l’utilisation de la technologie dans les pharmacies d’établissement de santé.

Temps requis pour la vérification par code-barre des services quotidiens

Un groupe du CISSS de Laval a comparé le temps requis pour la préparation des services quotidiens de médicaments par la méthode traditionnelle (feuilles de travail imprimées) par rapport à une méthode assistée par code-barre. Le temps de préparation requis pour l’assistant-technique préparateur et le nombre d’erreurs ont été collectées. 614 doses ont été évaluées par la méthode traditionnelle et 471 pour le code-barre, avec un temps moyen de 8,2 secondes par méthode traditionnelle contre 14,3 secondes par code-barres. Cependant, moins d’erreurs ont été constatées avec le code-barre. J’espère que cette étude sera publiée en texte complet car les résultats sont intéressants; j’imagine que l’effet observé est hautement dépendant du flux de travail (“workflow”) imposé par le système informatique, il serait intéressant de connaître les étapes limitantes et de réfléchir à la possibilité de les raccourcir. Il faut aussi noter que le temps calculé ne semble pas tenir en compte le temps de double vérification, soit par un autre assistant-technique dans le cadre d’une délégation, soit par un pharmacien, qui pourrait être réduit même si le temps de préparation augmente.

Sondage québécois sur l’utilisation du code-barre dans le circuit du médicament

La même équipe (j’imagine dans le cadre du même projet) a effectué un sondage québécois sur l’utilisation du code-barres dans le circuit du médicament, du 14 au 23 mars 2017. Tous les chefs de département de pharmacie listés à l’APES ont été contactés, soit 100 personnes. 35 ont répondu (35%). Seulement 5,7% des établissements n’ont aucune étape du circuit utilisant le code-barre, et 54% utilisent le code-barre pour la préparation des services quotidiens de médicaments. Ces données viennent complémenter les données québécoises du dernier sondage sur la pharmacie hospitalière datant de 2013-2014.

Chronométrage des activités du pharmacien dans une clinique externe d’oncologie

Cette étude ne ciblait pas la technologie à proprement parler, mais elle comporte des données quand même intéressantes dans ce contexte. Pendant 8 jours en mai 2016, les activités des pharmaciens à la clinique externe d’oncologie d’un hôpital du CHUM ont été chronométrées. Les données détaillées sont dans l’affiche, mais je trouve intéressant de souligner que 31,3% du temps était consacré à des activités non planifiées, comme des réponses aux appels et aux questions. Dans le contexte de la validation centralisée, une proportion significative du temps du pharmacien est justement consacrée à répondre à des questions et à des appels téléphoniques, et cette donnée pourrait servir de comparateur pour le temps passé à cette activité, en gardant en tête qu’il s’agit ici d’une clinique externe et non d’une pharmacie centrale.

Fiabilité du DSQ et du profil de pharmacie communautaire comparés à l’histoire médicamenteuse pour la prescription à l’urgence

Un groupe du CISSS Montérégie-Centre a évalué le nombre de divergences entre les listes extraites du DSQ, les profils de pharmacie communautaire et les histoires médicamenteuses faites en personne chez 250 patients admis ou en observation à l’urgence de l’hôpital Charles-Lemoyne. 1010 divergences ont été notées au DSQ et 714 au profil de pharmacie communautaire, cependant la potentiel de sévérité des divergences observées n’était pas significativement différent entre les deux méthodes. Il s’agit encore ici d’une étude pour laquelle le texte complet serait intéressant à obtenir dans le futur, car ces données viennent compléter d’autres déjà publiées sur le sujet.

Identification des combinaisons inhabituelles de médicaments

Cette étude de type preuve de concept visait à développer un algorithme de détection de combinaisons inhabituelles de médicaments, à partir d’une matrice de probabilité de combinaisons de médicaments dans les dossiers pharmacologiques historiques d’un établissement de santé. Il s’agit d’un exemple relativement simple de machine learning appliqué à la pharmacie. Une étude sur le machine learning pour la détection d’interactions médicamenteuses a d’ailleurs déjà été publiée, il s’agit ici de la première étude sur cette technique qui pourrait s’appliquer à la validation d’ordonnances, à ma connaissance. L’application pratique d’un tel algorithme serait d’indiquer au pharmacien la présence de combinaisons inhabituelles au dossier sur la base de ce qui a été validé dans le passé, ceci afin d’identifier rapidement des erreurs de saisie (par exemple des médicaments Look-Alike, Sound-Alike qui auraient été confondus à la prescription ou à la transcription).

La validation centralisée d’ordonnances en pharmacie d’établissement doit être repensée, en particulier dans le contexte de l’arrivée de la prescription électronique avec aide à la décision. Le machine learning est une avenue intéressante pour améliorer le processus, j’ai bien hâte de voir le développement de cette technique dans le futur.

Affiches présentées à l’Événement des pharmaciens 2017

Obtention d’histoires médicamenteuses pour la warfarine à l’aide de PharmaNet en Colombie-Britannique

Cet article décrit l’implantation dans un hôpital tertiaire adulte de la Colombie-Britannique d’un processus de bilan comparatif des médicaments basé sur le système PharmaNet, une banque de données des services de médicaments par les pharmacies communautaires, une sorte d’équivalent de la section médicaments du DSQ au Québec. Les auteurs se sont intéressés à l’impact de cette implantation sur l’exactitude des informations obtenues pour la warfarine. L’étude a été réalisée avec un devis de type pré-post, la phase pré étant du 1er octobre 2009 au 26 février 2012 et la phase post du 27 février 2012 au 31 juillet 2014.

100 patients prenant de la warfarine parmi les admissions en médecine interne ont été choisis aléatoirement parmi chaque phase, cependant les patients n’arrivant pas de la communauté, ceux qui sont partis dans les 24h suivant l’admission, les patients sans formulaire de bilan comparatif rempli, et les patients admis pour chirurgie, aux soins intensifs, ou avec thromboembolie ou saignements, ont été exclus. À noter que je ne comprends pas trop ces critères d’exclusion, il me semble justement que l’obtention d’une histoire médicamenteuse exacte pour la warfarine est d’autant plus importante lorsque la raison d’admission est une thromboembolie ou un saignement, et le fait d’être admis pour chirurgie ou aux soins intensifs ne devrait pas affecter le processus de bilan comparatif à l’admission…

L’issue primaire était la documentation complète de la posologie de warfarine prise par le patient (dose et fréquence). Cependant comme la warfarine est prise une fois par jour, les auteurs ont réalisé une sous-analyse avec seulement la documentation de la dose.

Les caractéristiques des patients étaient similaires entre les groupes. Le taux de documentation complète de la posologie de warfarine était 65% à la phase pré contre 84% à la phase post (p=0,002). En considérant uniquement la dose, ces taux étaient de 81% en pré et 91% en post (p=0,042). Fait à noter, 38 patients avaient des posologies vagues de warfarine dans PharmaNet (par exemple “prendre tel que prescrit”) et de ceux ci seulement 11 (29%) ont eu une documentation adéquate de la posologie lors du bilan comparatif, contre 87% des patients qui avaient une posologie claire de warfarine dans PharmaNet. À noter également que pour 23 (61%) de ces 38 patients, le médecin a prescrit de poursuivre la warfarine selon la posologie de PharmaNet, alors que cette posologie ne permettait pas de savoir quoi donner au patient.

Comme cet article cible uniquement la warfarine, et avec des critères d’exclusion très stricts, il est difficile de tirer des conclusions plus larges. Cependant, les auteurs mentionnent plusieurs éléments dans la discussion qui vont dans le même sens que les articles rédigés au Québec sur l’utilisation du DSQ pour la represcription et le bilan comparatif à l’admission. À savoir, les informations obtenues via une telle plateforme ne sont en pas suffisantes et doivent être confirmées avec le patient, puisque la prise réelle de médicaments peut largement différer de ce qui est inscrit. Les auteurs mentionnent qu’ils observent une trop grande dépendance des prescripteurs à l’information obtenue électroniquement par rapport à un entretien avec le patient; ce que l’on observe aussi en pratique avec le DSQ.

Obtention d’histoires médicamenteuses pour la warfarine à l’aide de PharmaNet en Colombie-Britannique

Nouvel article sur l’utilisation du DSQ pour les ordonnances initiales à l’urgence

Cet article est le troisième à ma connaissance sur l’utilisation des données du DSQ pour la rédaction d’ordonnances dans le cadre du bilan comparatif des médicaments à l’admission. Le premier était dans le contexte de la pédiatrie et le deuxième en adulte. Dans ce deuxième article, on évaluait en particulier un nouvel outil de Cristal-Net permettant l’affichage des informations du DSQ directement dans le dossier clinique informatisé de manière à faciliter la represcription à l’urgence, souvent avant l’élaboration du MSTP et la réalisation du bilan comparatif.

Cette nouvelle étude a aussi été réalisée au CHU de Québec mais sur un site différent (à l’hôpital Enfant-Jésus plutôt qu’à l’Hôtel-Dieu) et après l’autre étude, soit du 6 au 31 juillet 2015. À cet hôpital, contrairement à celui de l’étude précédente, le processus de BCM en place antérieurement incluait la saisie des informations transmises par les pharmacies communautaires dans le système d’information pharmacie comme étape initiale pour la réalisation du BCM.

Les patients installés sur civière à l’urgence durant la période de collecte qui ont eu une ordonnance rédigée à partir de l’outil informatique du DSQ dans Cristal-Net et qui ont eu un profil pharmacologique de leur pharmacie communautaire versé au dossier ont été inclus, et ont été suivis jusqu’à la fin de leur hospitalisation. Les divergences ont été notées et catégorisées, et les problèmes d’utilisation de l’outil informatique ont été notés.

118 patients ont été inclus, dont 59 ont été admis. L’âge moyen était de 70±15,8 ans. 1617 médicaments ont été relevés sur les formulaires et 867 ont été represcrits, pour une moyenne de 7,3±4,5 médicaments prescrits par formulaire. 17 duplications ont été identifiées et 8 ordonnances ont été faites pour des médicaments non renouvelés depuis plus de 90 jours. 111 patients avec profil de pharmacie communautaire au dossier ont été inclus pour l’analyse des divergences, dont 58 admis. Fait intéressant, dans 46,6% des cas, le formulaire d’ordonnances a été imprimé après l’obtention du profil de pharmacie communautaire.

641 divergences ont été identifiées, dont 13,1% étaient intentionnelles et documentées, 70% intentionnelles et non documentées, et 16,8% non intentionnelles. En contraste, dans l’étude précédente, plus de la moitié des divergences intentionnelles étaient documentées. La majorité des divergences non intentionnelles concernaient des médicaments absents du DSQ. À la fin de l’étude, 42,4% des divergences intentionnelles non documentées ou non intentionnelles ont été résolues, dont 84,3% de celles-ci dans les 24 heures de l’admission. 42,2% des divergences ont été résolues par les équipes médicales, 4,4% par les urgentologiques et 53,3% par les pharmaciens.

Les auteurs notent que depuis la mise en place de ce processus, une justification est maintenant requise pour la prescription de médicaments à haut risque, afin de sécuriser le processus. Élément très important à souligner, 83,3% des divergences non intentionnelles ont été résolues suite à l’intervention des pharmaciens à la distribution dans cette étude (comparativement à 30,4% dans l’étude précédente), ce que les auteurs attribuent à une meilleure connaissance de l’outil que dans le précédent projet.

Je trouve cette étude intéressante car elle ajoute aux connaissances sur l’impact du DSQ en pratique comme outil de prescription lors de l’arrivée à l’urgence et lors de l’admission. Ce qui est clair, c’est que cet outil constitue un point de départ intéressant pour la réalisation du MSTP et du BCM, mais qu’il ne doit pas être utilisé seul et qu’il ne faut certainement pas s’y fier aveuglément. De plus, la vigilance des pharmaciens de la distribution, lors de la validation des ordonnances d’admission, est nécessaire pour l’identification d’éventuelles divergences.

Nouvel article sur l’utilisation du DSQ pour les ordonnances initiales à l’urgence

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde “en papier” dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

Articles de la semaine

États-Unis, effet d’information sur les coûts sur l’utilisation des médicaments

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il s’agit d’une étude comparative de type pré-post qui avait pour objectif d’évaluer l’effet d’une stratégie de dissémination d’information sur les coûts des médicaments auprès des prescripteurs dans l’état de Hawaii. Le but visé était de favoriser une bonne utilisation des médicaments en permettant aux prescripteurs de choisir des molécules mieux couvertes par les plans d’assurances de leurs patients et moins coûteuses, à l’aide d’un guide papier et d’un site web gratuit présentant cette information.

Les patients couverts par un plan d’assurance englobant environ 70% de la population de l’état ont été sélectionnés pour l’étude. Les patients étaient inclus s’ils avaient un diagnostic de diabète et qu’ils avaient reçu une prescription pour au moins un médicament pour ce problème de santé en 2007 et 2009, les deux périodes comparées. 2007 représentait le baseline et 2009 la période post-dissémination du guide. Les données sur l’utilisation de médicaments, les coûts totaux et les coûts payés par le patient ont été comparés.

5883 patients suivis par 327 prescripteurs ont été inclus dans l’analyse, représentant 433 945 prescriptions ayant coûté 42.7 millions de dollars en coûts de médicaments dont 5.96 millions payés par les patients. Entre les deux périodes, le nombre de prescriptions par patient a augmenté de façon similaire dans les deux groupes (p=0.4). Les coûts totaux ont augmenté de manière moins élevée dans le groupe intervention (+792$ vs +584$, p=0.02), alors que les coûts payés par les patients ont augmenté de manière similaire entre les deux groupes (p=0,996).

Les auteurs concluent que la dissémination d’information sur les coûts aux prescripteurs peut permettre de contrôler l’augmentation des coûts totaux de médicaments, cependant cette donnée pourrait avoir été confondue par l’évolution clinique des patients. Dans le contexte hospitalier, il peut être utile d’afficher de l’information sur les coûts au moment de la prescription, néanmoins l’effet de cet affichage demeure incertain.

Québec, utilisation des données du dsq via cristal-net pour la rédaction des ordonnances à l’urgence

L’objectif de cette étude était de valider l’information sur les médicaments pris à domicile par des patients admis à l’urgence, obtenue à travers un module de consultation du DSQ disponible dans le dossier clinique informatisé Cristal-Net, en comparaison à l’information des profils de pharmacie communautaire. Un autre objectif était d’évaluer l’impact de l’utilisation de cette fonctionnalité pour la rédaction des ordonnances initiales de l’urgence, à la fois à l’urgence et à la pharmacie lors de leur validation. À noter qu’il s’agit ici d’une étude visant uniquement la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, et non l’évaluation de la qualité de cette information dans le cadre du processus de bilan comparatif. De l’aveu même des auteurs, dans une urgence à haut volume, la réalisation de l’histoire médicamenteuse (le “Meilleur Schéma Thérapeutique Possible” horriblement baptisé ainsi par Agrément Canada) est du bilan comparatif a très souvent lieu après la rédaction des ordonnances initiales. Le contexte de cette étude est donc différent de celui d’une autre dont j’ai parlé précédemment, où on évaluait le DSQ comme source d’information pour la rédaction du MSTP.

L’étude a eu lieu du 3 novembre 2014 au 6 février 2015 à l’Hôtel-Dieu de Québec. Les critères d’inclusion étaient la présence d’un dossier DSQ actif, d’un formulaire dans Cristal-Net servant à obtenir les données du DSQ et à la rédaction des ordonnances, rempli par le médecin de l’urgence, et d’un profil de pharmacie communautaire au dossier. Le déploiement de cette fonctionnalité dans la pratique a eu lieu en 3 phases, d’abord par des médecins ciblées, puis par l’ensemble des médecins en présence d’un pharmacien de jour en semaine, pour valider l’ordonnance avant sa transmission à la pharmacie, puis enfin en tout temps.

Dans les deux premières phases du projet, 244 patients ont été évaluées, mais 116 ont dû être exclus, principalement en raison d’un profil DSQ vide en raison d’une pharmacie communautaire non branchée. Les 128 patients restants avaient en moyenne 72 ans, avaient 14 médicaments actifs dans le DSQ dont 3,7 non délivrés depuis plus de 3 mois. À la phase 3, 271 patients ont été inclus. Ceux-ci avaient en moyenne 71 ans, et avaient 16 médicaments actifs dans le DSQ dont 4 non délivrés depuis plus de 3 mois.

Globalement, seulement 20,6% des formulaires DSQ offraient la même information que les profils de pharmacie communautaire. Parmi les problèmes fréquemment identifiés, notons l’absence d’ordonnance futures dans le DSQ, des duplications de traitement au profil où une ordonnance n’était plus prise mais encore affichée, la fréquentation de plusieurs pharmacies communautaires, l’affichage d’ordonnance cessées ou échues dans le DSQ en raison d’un délai de grâce, et plusieurs autres à lire dans l’article.

3494 ordonnances ont été rédigées à l’aide de cet outil, ayant généré 1834 divergences. De celles-ci, 56,5% étaient intentionnelles et documentées, 26,1% intentionnelles mais non documentées, et 17,4% non intentionnelles. Durant la dernière phase du projet, où les ordonnances étaient transmises à la distribution sans avoir été validées par un pharmacien à l’urgence, 238 divergences non intentionnelles ont été identifiées, dont 9% ont été résolues à la validation par le pharmacien en distribution, 12,6% par l’équipe médicale, et 20,2% à posteriori par l’équipe de l’étude, les autres n’ayant pas été résolues.

Je trouve que cette étude, malgré son contexte et sa visée différente par rapport à l’autre étude sur les données du DSQ dont je vous ai déjà parlé, arrive à des implications similaires pour la pratique: les données du DSQ sont utiles mais comportent des lacunes non négligeables. Elles ne se substituent absolument pas à une entrevue avec le patient et à la réalisation d’une histoire médicamenteuse / d’un MSTP suivi d’un bilan comparatif des médicaments.

En outre, elle donne un peu plus d’informations sur les implications de l’arrivée de Cristal-Net pour la pratique pharmaceutique en établissement dont je vous ai parlé il y a un peu moins d’un an. Il semble maintenant clair que l’accès au DSQ sera facilité via ce logiciel, et donc la tentation sera grande d’y intégrer la rédaction du MSTP et des fonctionnalités de bilan comparatif.

En rafale: affiches intéressantes au congrès de l’APES 2016

44881606 - board flat icon with long shadowJe vous présente ci-dessous des données brèves tirées des affiches présentées au congrès de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec, qui a eu lieu en avril 2016 à Trois-Rivières, et dont les résumés ont été publiés dans le Pharmactuel.

Cabinets automatisés

  • Dans un centre mère-enfant, la conformité aux critères d’ISMP Canada pour l’utilisation des cabinets automatisés est passée de 67% en 2010 à 79% en 2015. Les points restant à corriger sont à 81% liés à des pratiques locales implantées pour faciliter l’efficience des tâches et à 19% liés à des limites technologiques.
  • Dans le même centre, à partir des écarts d’inventaire des substances désignées identifiés sur une période de 5 mois en 2015, un taux d’écart de 1,2% a été identifié. Une analyse des modes de défaillance réalisée à partir de ces données a permis la mise en place de 6 mesures de surveillance.

RFID:

  • Une revue de littérature menée sur PubMed a permis d’identifier 7 articles pertinents sur le sujet, dont 3 preuves de concept. Un article a démontré un gain de temps en remplissage. L’utilisation décrite dans les articles incluait les préparations stériles, les agents de contraste et les plateaux de réanimation (j’ai déjà parlé d’un article sur le sujet).

Validation d’ordonnances:

  • Un sondage réalisé auprès de résidents en pharmacie a permis de mettre en évidence une hétérogénéité des pratiques de validation d’ordonnances, de même qu’une perception de manque de formation sur le sujet.

Transmission des ordonnances à la pharmacie:

  • Un sondage réalisé auprès des gestionnaires des pharmacies des établissements de santé du Québec a montré que 51% des répondants utilisaient la numérisation, 26% des fax papier, 21% les ordonnances originales sur papier, et 2% la prescription électronique. 92% de ceux qui ne numérisaient pas les ordonnances prévoyaient le faire d’ici 3 ans.
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SUISSE, ALERTE électronique POUR OPTIMISER LA PRESCRIPTION D’ANTICOAGULANTS EN FIBRILLATION AURICULAIRE

17058210 - heart checkup, magnifying glass illustration design over whiteCette étude avait pour objectif de comparer le taux de prescription adéquate d’anticoagulant oral ainsi que le taux de calcul formel du score CHA2DS2-VASc chez des patients admis avec fibrillation auriculaire dans un hôpital universitaire de Bern, en Suisse, entre un groupe de patients randomisés à une alerte électronique de rappel pour la prescription et le calcul du score, comparativement à un groupe contrôle sans cette intervention. Seuls les patients naïfs aux anticoagulants (nouveaux traitements) étaient inclus dans l’analyse.

Le système identifiait les patients avec fibrillation auriculaire à partir des diagnostics codés dans le dossier clinique informatisé ainsi qu’à partir d’une recherche en texte libre dans les notes médicales. La présence d’un médicament anticoagulant était identifiée à partir du logiciel de prescription électronique. Les patients ainsi identifiées étaient randomisés aléatoirement à une alerte active ou au groupe contrôle. L’alerte affichée aux médecins demandait de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, puis de calculer le score CHA2DS2-VASc. Enfin, elle affichait les recommandations de traitement pertinentes en fonction des lignes directrices. Les médecins pouvaient choisir de reporter l’alerte au maximum 3 fois, après quoi elle disparaissait.

455 patients ont été inclus dans le groupe avec l’alerte et 434 dans le groupe contrôle. 22% des patients du groupe avec alerte comparativement à 15,9% des patients du groupe contrôle avaient un traitement correspondant aux lignes directrices au congé (p=0,02). Le calcul du score a été effectué pour 11% des patients du groupe avec alerte, et ce score était identique à celui inscrit dans la lettre rédigée au congé dans 39,6% des cas. Les auteurs concluent que ce type d’alerte peut permettre d’améliorer la prescription d’anticoagulation orale au congé chez les patients avec fibrillation auriculaire.

Je ne connais pas assez la cardiologie pour évaluer objectivement le taux de conformité des prescriptions dans ce contexte, mais il me semble qu’un taux de prescription adéquate de 22% est très bas… Serais-ce parce que les lignes directrices sont controversées ou peu suivies en pratique ? Ou bien est-ce cet hôpital particulier qui a tendance à ne pas suivre les lignes directrices ? Je me demande si l’effet serait le même dans le contexte où les lignes directrices seraient déjà suivies dans une plus grande proportion des cas, aurait-on quand même un effet significatif ?

ÉTATS-UNIS, EFFETS DE L’IMPLANTATION DES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES SUR LA MORTALITÉ, LES RÉADMISSIONS ET LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Cette étude avait pour objectif de comparer l’effet à court terme de l’implantation de dossiers électroniques dans des hôpitaux américains sur les issues majeures que sont la mortalité, les réadmissions et les événements indésirables, entre des hôpitaux implantant pour la première fois un tel système ou changeant de système, comparativement à des hôpitaux des mêmes régions ne procédant pas à un tel changement. Cette étude s’inscrit dans le contexte où plusieurs publications anecdotiques décrivent des issues cliniques défavorables dans les premières semaines et premiers mois suivant l’implantation, probablement en raison des nombreux changements simultanés causés au flot de travail du personnel. Les auteurs soulignent cependant que l’effet à long terme de l’informatisation semble positif. L’étude est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les hôpitaux américains qui ont implanté un dossier électronique en 2011 et 2012, pour lesquels une date d’implantation précise était disponible, et qui pour lesquels 180 jours de données pré et post implantation étaient disponibles, ont été sélectionnés. De ceux-ci, seuls les hôpitaux de 150 lits ou plus ont été retenus, pour que suffisamment de données soient disponibles dans chaque centre pour procéder à l’analyse. 17 hôpitaux ont donc été retenus dans le groupe intervention. Un groupe contrôle de 399 hôpitaux des mêmes régions que ceux-ci a été constitué afin d’effectuer les comparaisons par rapport aux fluctuations “naturelles” des issues étudiées dans les régions ciblées.

Les issues ont été évaluées pour les patients couverts par le programme Medicare. Les issues évaluées étaient la mortalité dans les 30 jours, les réadmissions dans les 30 jours ainsi qu’un indicateur composite d’événements indésirables appelé PSI-90. Les comparaisons ont été effectuées d’abord de manière univariée entre la période pré et la période post dans les centres ayant procédé à l’implantation, puis de manière multivariée en comparant également avec la fluctuation dans les centres de la même région n’ayant pas procédé à une implantation. Plusieurs analyses de sensibilité ont aussi été menées pour tester la robustesse des conclusions.

Dans le groupe intervention, 28 235 admissions ont été incluses dans la période de 90 jours pré et 26 453 dans la période de 90 jours post. Dans le groupe contrôle, 284 632 admissions étaient incluses dans la période pré et 276 513 admissions dans la période post.

La mortalité 30 jours n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, que ce soit à l’analyse univariée ou multivariée (6,74% contre 7,15%, p=0,06). Pour les réadmissions 30 jours, le taux était de 19,9% dans la période pré comparativement à 19,0% dans la période post (p=0,02), mais cette différence n’était plus significative après l’analyse multivariée.

L’indicateur PSI-90 montrait 10,5 événements par 1000 admissions dans la période pré contre 11,4 dans la période post (p=0,34). Cette différence est demeurée non significative après l’analyse multivariée.

Les auteurs ont observé une grande variété d’issues individuelles dans chaque hôpital entre les périodes pré et post, ce qui peut expliquer les multiples observations d’issues favorables ou défavorables provenant de centres uniques rapportées dans la littérature. Ils notent que ces observations demeuraient après l’analyse de sensibilité où un hôpital n’ayant pas procédé à une implantation était substitué comme “intervention”. On peut donc présumer que ces observations représentent des anecdotes liées aux fluctuations naturelles des marqueurs évalués ou au degré de préparation des hôpitaux concernés, plutôt qu’une tendance généralisée.

QUÉBEC, QUALITÉ DES DONNÉES DU DSQ POUR LE BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cette étude mais je n’ai pas été impliqué dans sa réalisation)

Cette étude observationnelle avait pour objectif de comparer l’histoire médicamenteuse obtenue avec le processus en place dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant à l’information sur les médicaments contenue dans le Dossier Santé Québec (DSQ), afin d’en décrire la quantité et la qualité. L’étude a été menée sur les unités de pédiatrie, chirurgie et obstétrique, excluant les soins intensifs, la néonatologie, l’hémato-oncologie et les soins ambulatoires. Tous les patients hospitalisés sur ces unités du 19 au 26 mai 2016 ont été inclus.

Le processus en place pour l’obtention de l’histoire médicamenteuse (le “meilleur schéma thérapeutique possible”, quel horrible terme “franglais”) implique l’inscription sur un formulaire standardisé de tous les médicaments pris dans les 14 derniers jours tels que rapportés par le patient, et si possible avec l’aide d’un profil de la pharmacie communautaire ou des médicaments apportés par le paitent. Le formulaire est en général complété par une infirmière au moment de l’admission du patient, mais tous les professionnels, dont les médecins et les pharmaciens, peuvent y participer. Tel qu’exigé par Agrément Canada, deux sources sont demandées pour la validation de l’information.

Afin d’évaluer l’information contenue dans le DSQ dans la perspective d’être utilisée comme deuxième source, toutes les lignes d’information inscrites sur l’histoire médicamenteuse et le DSQ ont été comparées, en terme d’identification du médicament et du dosage.

344 patients ont été inclus dans l’étude, dont 58% d’enfants. 99% avaient un profil DSQ disponible et 94% avaient une histoire médicamenteuse au dossier. 82% des adultes et 72% des enfants avaient au moins un médicament actif. Seulement 11% des histoires médicamenteuses rapportaient plus d’une source.

1039 médicaments ont été extraits, dont 57% provenaient de l’histoire médicamenteuse et le reste du DSQ. En considérant seulement le nom des médicaments, 48% des médicaments étaient correctement identifiés (correspondance entre l’histoire et le DSQ). En incluant le dosage, seulement 29% des médicaments étaient correctement identifiés. 65% des médicaments listés dans le DSQ n’étaient pas correctement identifiés sur l’histoire médicamenteuse, et 75% des médicaments inscrits sur l’histoire médicamenteuse n’étaient pas inscrits dans le DSQ. Moins de médicaments étaient rapportés par patient dans le DSQ (1.3) comparativement à l’histoire médicamenteuse (1.8), notamment les médicaments au besoin et les produits de santé naturels.

Malgré cela, l’information présente dans le DSQ était de bonne qualité, avec 95% des entrées contenant une identification du nom du médicament et son dosage, comparativement à 61% sur les histoires médicamenteuses.

Les auteurs concluent que l’information présente dans le DSQ est de bonne qualité, mais que la concordance était faible entre le DSQ et l’histoire médicamenteuse collectée à l’admission. Ceci est attribuable en bonne partie à l’absence d’information sur la dose dans l’histoire médicamenteuse, mais également au fait que le DSQ (et la plupart des dossiers électroniques de ce type) sous-estiment la quantité de médicaments prises par les patients, notamment les médicaments au besoin, les produits de santé naturels, et les médicaments pour lesquels des instructions verbales ont été fournies au patient sans passer par une prescription formelle. Le DSQ s’avère donc être une bonne deuxième source d’information, mais ne remplace définitivement pas une entrevue avec le patient (ou ses parents).

Articles de la semaine

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AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

  • Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
  • Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

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Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

  • La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
  • Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
  • La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
  • La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
  • Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014

Articles de la semaine

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, DÉVELOPPEMENT D’UN SCORE DE PRÉDICTION DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRÉCOCE AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cette étude rétrospective a utilisé une banque de données tirée du dossier clinique informatisé d’une unité de soins intensifs pédiatriques tertiaire américaine de 24 lits (sans chirurgie cardiaque), pour développer un modèle de prédiction de l’insuffisance rénale aiguë précoce, soit dans les 72 heures de l’admission. L’objectif était de développer le modèle à partir de données disponibles rapidement dans les dossiers électroniques, afin qu’il puisse être intégré aux systèmes d’aide à la décision.

Les données de mai 2003 à mars 2015 ont été extraites pour l’étude. Pour être inclus, les patients devaient avoir un séjour de plus de 24 heures, être âgés de 1 mois à 21 ans, ne pas avoir d’insuffisance rénale aiguë à l’admission,d’insuffisance rénale chronique. Le modèle a été développé à l’aide d’une régression logistique multivariée à partir d’une liste de variables connues comme ayant un lien avec l’insuffisance rénale aiguë; à partir de 60% des données jusqu’au 31 mars 2012. Le 40% restant, ainsi que les données de avril 2012 jusqu’à la fin de l’étude ont été utilisées pour valider le modèle établi à l’aide de l’aire sous la courbe ROC et d’autres techniques statistiques.

3932 patients ont été inclus dans les données de dérivation, contre 2632 et 2832 dans les deux cohortes de validation. Le modèle établi a été appelé le Pediatric Early AKI Risk Score et inclut le statut post-opératoire, la survenue d’un arrêt cardiaque pré-admission, l’urée, le pH, les plaquettes, la bilirubine et l’âge. L’aire sous la courbe ROC était de 0,84 dans les données de dérivation, et 0,81 et 0,86 dans les données de validation.

Je trouve l’article intéressant car il se pourrait très bien que l’on voie d’autres initiatives similaires avec l’arrivée des dossiers électroniques. L’intérêt sera grand pour avoir des scores de prédiction à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision qui sont autonomes à partir des données automatiquement collectées, et qui ne demandent pas d’intervention active de la part de l’utilisateur.

ANGLETERRE, CONTOURNEMENTS DANS LE FLOT DE TRAVAIL DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

4548823_sCet article dérive d’une collecte de données qui a été utilisée dans un autre article dont j’ai déjà parlé. La méthode de collecte était donc la même, c’est simplement le cadre d’analyse qui a été modifié. Je ne reparlerai donc pas de celle-ci. L’objectif était de caractériser les contournements au flot de travail des logiciels de prescription électronique implantés dans des hôpitaux anglais, leur raison, et l’effet de ceux-ci sur les risques liés à l’utilisation de ces systèmes.

Trois raisons ont été identifiées aux contournements:

  • La variabilité et la complexité de la pratique médicale, et l’inadéquation du flot de travail imposé par le logiciel à la pratique dans certains cas particuliers (par exemple l’affichage de l’INR et de la dose actuelle de warfarine d’un patient sur des écrans différents, plutôt qu’ensemble).
  • La compensation pour l’augmentation de la charge de travail accrue causée par le logiciel.
  • Le changement des perceptions face à la responsabilité professionnelle liée au changement de système (par exemple le personnel senior qui délègue la responsabilité d’entrer l’information dans le système au personnel junior [aux résidents]).

La majorité des contournements observés consistaient en la transmission de données sur des supports intermédiaires, principalement le papier ou le courriel, plutôt que via le logiciel.

Enfin, l’effet de ces contournements sur les risques dépendait du type de contournement: formel ou informel. Les contournements formels étaient définis comme ceux qui émanaient des canaux officiels de l’organisation et qui visaient à mitiger un risque connu lié à une caractéristique du système. Les contournements informels étaient plutôt l’initiative du personnel, souvent afin d’améliorer l’efficacité perçue du flot de travail.

Pour les contournements formels, on note un effet en général positif sur les risques, tandis que les contournements informels avaient plutôt tendance à une augmentation des risques, en particulier lorsque le flot de travail du logiciel n’était pas suivi par l’utilisateur. Enfin, on note que l’utilisation concomitante de plusieurs systèmes (par exemple des systèmes différents dans diverses unités de soins d’un hôpital, ou un système papier à certains endroits et électroniques à d’autres, notamment durant le déploiement dy système électronique) représente également un risque.

FINLANDE, ATTITUDES DES OMNIPRATICIENS FACE À LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN COMMUNAUTÉ

Cette étude était un sondage envoyé à 269 omnipraticiens finlandais appartenant à deux organisations de santé. L’objectif était de décrire leur opinion face à la prescription électronique, leur perception de l’utilité d’une banque de données de prescriptions centralisée nationale, et de caractériser les déterminants de l’acceptation d’un tel système.

Le système centralisé national en place en Finlande ressemble énormément à ce qui existe au Québec avec le DSQ: la prescription faite par le médecin est envoyée dans une banque de données centralisée nationale à laquelle les pharmacies peuvent se connecter. La pharmacie choisie par le patient peut ainsi “télécharger” la prescription à partir du registre national. D’ailleurs, les auteurs citent plusieurs études québécoises sur le DSQ dans leurs références, incluant une dont j’ai déjà parlé.

69 médecins ont répondu (taux de réponse de 26%), avec une expérience d’utilisation du système moyenne de 7 ans. De manière peu surprenante, les médecins qui utilisaient le système plus fréquemment trouvaient son utilisation plus facile. Contrairement à l’étude québécoise, les médecins appréciaient la transmission électronique des ordonnances, en particulier pour les médicaments narcotiques; ils avaient l’impression que l’utilisation illicite était mieux contrôlée avec ce système. Environ deux tiers avaient l’impression que le système améliorait la sécurité de l’utilisation des médicaments.

Parmi les lacunes identifiées du système, les répondants ont relevé la lenteur, la nécessité de naviguer sur plusieurs pages pour rédiger des prescriptions, des difficultés pour obtenir une confirmation de transmission des ordonnances, des lacunes dans la formation, ainsi qu’une difficulté à gérer les exceptions, qui menaient souvent les médecins à simplement imprimer une ordonnance papier plutôt qu’à la transmettre électroniquement.

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Articles de la semaine

Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

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J’ai écouté un podcast, paru le 30 mars dernier, sur l’interopérabilité des systèmes d’information pharmacie dans les hôpitaux avec les dossiers médicaux électroniques (EMRs). Ce podcast était en référence à un article de blogue qui parlait d’une tendance vers l’intégration, à l’intérieur des pharmacies, des multiples logiciels utilisés par exemple pour la production stérile, et pour relier toute l’information contenue dans les systèmes de pharmacie aux dossiers électroniques. La discussion parle du contexte américain, bien sûr, mais c’est intéressant de constater à quel point ce qui se passe là-bas trouve un écho ici.

Quelques points intéressants soulignés dans le podcast:

  • Les pharmacies ont été parmi les pionniers de l’informatisation dans les hôpitaux, et même parmi les premiers départements à fonctionner sans papier. Pourtant, avec l’arrivée des dossiers électroniques, il semble que les systèmes utilisés par les départements de pharmacie soient mis de côté et intégrés de manière minime, voire non reliés, au dossier clinique informatisé.
  • Il y a pourtant une grande variété d’information utile contenu dans les systèmes de pharmacie, et un bénéfice à ce que les systèmes se parlent; non seulement le profil pharmacologique actif d’un patient mais l’entièreté de l’historique de la pharmacothérapie, les notes de validation du pharmacien, les notes cliniques, etc.
  • Certains départements de pharmacie américains ont récemment implanté des technologies de pharmacie en optant pour des systèmes offrant moins de fonctionnalité, mais mieux interfacés aux dossier électroniques.
  • Les gros vendeurs de systèmes d’information pharmacie américains ne semblent pas aller d’eux mêmes vers l’interopérabilité avec les dossiers électroniques; il semble qu’il y ait une certaine résistance de la part des organisations professionnelles à exiger une telle interopérabilité, et d’un autre côté les gros vendeurs de dossiers électroniques ne semblent pas non plus particulièrement intéressés à développer des interfaces avec leurs produits.
  • Le futur est au partage des données. Il n’est pas extravagant de penser que les gouvernements orienteront les systèmes de santé vers une interopérabilité obligatoire, voire une centralisation de l’information patient; de manière à ce que toute l’information d’un patient puisse être consultée de n’importe où, de manière standardisée. Évidemment, les barrières technologiques à une telle chose sont majeures, notamment avec la diversité des systèmes et des technologies en place.

Dans le contexte québécois, l’arrivée éventuelle de Cristal-Net et l’évolution du DSQ s’inscrivent dans cette tendance. Comme je l’ai déjà mentionné, Cristal-Net, destiné à être le point focal du dossier clinique informatisé, comporte déjà une fonctionnalité d’affichage de profil pharmacologique à travers une interface (qui me semble unidirectionnelle, mais peut-être que je me trompe) vers les systèmes d’information pharmacie québécois. Il demeure qu’en dehors de la consultation du profil pharmacologique, la boucle prescription – pharmacie – administration des médicaments doit être intégrée de manière serrée et les interfaces entre ces technologies doivent absolument être bidirectionnelles, pour être sécuritaires et remplir leurs promesses d’amélioration de la qualité des soins. J’ai déjà dit que je crois optimal qu’une même banque de données sur les médicaments alimente ces systèmes; il me semble naturel que tout cela repose sur la banque du système d’information pharmacie.

Je crois donc que l’interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques doit absolument être défendue et assurée.

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Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

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ÉTATS-UNIS, GESTION DES PRESCRIPTIONS EXTERNES PAR DES PHARMACIENS À L’AIDE D’UN OUTIL ÉLECTRONIQUE

Cet article très intéressant décrit une pratique innovatrice mise en place en Californie dans la région de San Diego, dans une organisation de soins de santé comprenant 7 hôpitaux, 2 groupes de pratique et d’autres organismes, représentant plus de 450 médecins.

Afin d’optimiser le temps de divers professionnels et d’encourager une pratique avancée, le suivi de la pharmacothérapie des patients en externe a été confiée à des pharmaciens en quasi totalité. Le dossier électronique utilisé dans l’organisation a été bonifié afin d’offrir un profil complet pouvant être utilisé par les pharmaciens affectés à cet tâche. Ce profil comprenait notamment les données internes et externes des patients, les notes de suivi, le profil pharmacologique externe, les tests de laboratoire, etc. Selon la réglementation en place en Californie, les pharmaciens peuvent recevoir des privilèges afin de prescrire des médicaments directement et recevoir des demandes de consultation.

Le suivi de la pharmacothérapie externe a donc pu être confié à des pharmaciens, incluant la révision de toute l’information clinique du patient, le bilan comparatif des médicaments, la prescription de tests de laboratoire, l’ajustement des doses, la gestion et la prescription des renouvellements,  la coordination de l’approvisionnement du patient auprès de pharmacies communautaires (malheureusement postales dans le cas présent…), et la documentation de ce suivi. Des protocoles à cette fin ont été mis en place pour 16 maladies. Les ordonnances sont rédigées et transmises de manière électroniques et les demandes émanant des patients sont transmises à l’équipe à travers un portail électronique de l’organisation.

Étrangement, les auteurs, pourtant en majorité des pharmaciens, ont écrit l’article d’une manière que je trouve un peu réductrice, en insistant surtout sur la gestion des renouvellements, alors que cette activité n’est selon moi pas possible sans une révision complète de l’information clinique du patient.

Le service semble être un grand succès, avec 138 472 interventions reliées à cette activité en 2013 et 302 592 en 2014. Les auteurs calculent des économies de 42 à 64$ par jour par médecin qui utilise le service. Ils notent que certains médecins étaient initialement réticents à utiliser le programme, notamment en raison de différences de pratique, mais que le suivi rigoureux des protocoles de soins et les gains de productivité ont finalement convaincu 99% des médecins d’y adhérer. Ils soulignent également l’importance d’avoir des outils informatiques performants pour offrir un tel programme, afin de ne pas être submergé de paperasse compromettant les gains de productivité.

Je trouve cet article très intéressant, notamment en regard de la loi 41, de la réorganisation des soins de première ligne qui commence et de l’intégration des pharmaciens aux GMF. On voit dans cet article comment des pharmaciens disposant d’outils électroniques performants peuvent améliorer la productivité de la première ligne. Le danger est cependant de réduire cet activité à la simple prescription de renouvellements, ce qui serait cliniquement discutable et qui aurait probablement un impact moins grand sur la productivité.

ÉTATS-UNIS, PROCESSUS POUR LA MISE EN PLACE DE RÈGLES D’AIDE À LA DÉCISION DANS UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE

Cet article provient de la même organisation que l’article ci-haut. Il décrit comment a été mis en place un processus systématique pour la création de règles d’aide à la décision dans le contexte d’un dossier médical électronique avec prescription électronique.

Les auteurs expliquent comment le modèle qu’ils décrivent existait d’abord pour les order sets. Il aurait été développé initialement lors du passage d’ordonnances pré-rédigées sur papier à des ensembles d’ordonnances électroniques. Ce processus avait été mis en place pour gérer le grand volume de travail, par le groupe en charge du evidence based medicine dans l’organisation.

Lors de l’implantation de l’aide à la décision, le grand volume de demandes reçues a poussé les personnes impliquées à obtenir l’aide du même groupe pour systématiser le processus de demande et de mise en place de nouvelles règles selon un processus similaire.

Le processus comporte 7 étapes:

  1. Définir de manière formelle le problème à l’origine de la demande et l’objectif visé par la règle, selon le modèle SBAR (situation, background, assessment and recommendation).
  2. Identifier les personnes impliquées dans cette demande, selon le modèle PARMI (process owners, approvers, resources, team members and interested parties).
  3. Valider que la règle peut être implantée de manière adéquate dans le système électronique, selon le modèle des “5 bons” (donner la bonne information à la bonne personne, dans le bon format et de la bonne manière, au bon moment dans le flot de travail). Valider également que la règle ainsi programmée a une valeur clinique.
  4. Tester la programmation de la règle et valider les résultats auprès de l’équipe.
  5. Activer la règle en arrière-plan dans le système de production et valider les résultats.
  6. Annoncer la date d’implantation aux cliniciens et offrir de la formation lorsque approprié.
  7. Effectuer un suivi post-implantation.

Un exemple de ce processus est donné pour la mise en place d’une règle assurant la represcription de bêta-bloqueurs en post-opératoire.

J’aime bien le modèle présenté dans l’article; en particulier le fait qu’il est applicable à la fois aux ensembles d’ordonnances et aux règles d’aide à la décision. J’ai l’impression qu’on pourrait utiliser le même modèle dans un hôpital fonctionnant avec un dossier papier, ou en transition d’un fonctionnement papier à électronique. Les étapes 1 à 3 peuvent s’appliquer telles quelles dans ces deux cas. Dans un fonctionnement papier, on viserait plutôt à valider la rédaction du document papier avec les cliniciens impliqués à l’étape 4. L’étape 5 ne s’appliquerait pas, mais les étapes 6 et 7 s’appliqueraient aussi.

J’aime que le modèle exige une identification claire de l’objectif visé par ce qui est mis en place. De même, les intervenants impliqués dans tout le processus sont définis dès le départ, la chaîne de responsabilité est précise. Le modèle tient compte de ce qu’il est possible de programmer. Enfin, il comprend un mécanisme de mise en place et un suivi post implantation. C’est donc à garder en tête.

ÉTATS-UNIS, “PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES” POUR LES LISTES DE MÉDICAMENTS

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Cet article décrit une pratique mise en place dans un hôpital américain pour diminuer les erreurs lors du bilan comparatif des médicaments à l’admission et au départ des patients.

Elle part du fait que les listes de médicaments pour les patients admis à l’urgence dans le centre en question contiennent en moyenne 7,4 erreurs par liste. Le centre a donc décidé de traiter toutes les listes de médicaments comme “potentiellement contaminées” (c’est-à-dire qu’elles contiennent potentiellement une erreur) jusqu’à preuve du contraire. Cette “preuve du contraire” consiste à vérifier en personne avec le patient et des sources additionnelles (pharmacie communautaire, médecin de famille) ce qui est réellement pris par le patient, plutôt que de se fier simplement à la liste obtenue de la pharmacie ou aux bouteilles de médicaments apportées par le patient.

Ceci nécessite une équipe de 5 pharmaciens et 4 assistant-techniques spécialement formés à plein temps.

J’aime bien certains éléments du processus mis en place:

  • En pratique, il est vrai que les listes de médicaments obtenues par fax de la pharmacie communautaire ou par le DSQ sont souvent discordantes par rapport à ce que prend réellement le patient, en particulier lorsqu’un prescripteur indique verbalement une modification de posologie sans rédiger une nouvelle ordonnance ou lorsqu’un patient n’est pas observant, par exemple. Pourtant, beaucoup de prescripteurs se fient à cette liste pour effectuer la prescription initiale en établissement, ce qui peut mener à des erreurs.
  • Les informations écrites sur la médication apportée par le patient peuvent être inexactes, par exemple lorsqu’un patient amène des bouteilles d’un médicament cessé ou des vieilles bouteilles avec une posologie modifiée depuis.
  • Certains patients affirment que ce qu’ils prennent est listé “dans l’ordinateur”, pourtant lorsqu’on valide l’information avec eux la réalité est bien différente.
  • Certains patients vont à plusieurs pharmacies, ou prennent des choses qui ne sont pas listées sur le profil de la pharmacie (échantillons, produits naturels, médicaments de vente libre, etc.)

Cependant, j’ai des réserves face à plusieurs éléments:

  • L’idée de confirmer l’information avec le médecin de famille pour chaque patient admis n’est pas réaliste dans le contexte québécois, où plusieurs patients n’ont pas de médecin.
  • Je ne trouve pas que l’obtention de listes de médicaments ou la validation de cette information par une équipe qui ne fait que ça est une bonne utilisation des compétences du pharmacien en établissement; le pharmacien doit prendre en charge la pharmacothérapie. Ça inclut de s’assurer que la médication soit bien prescrite, mais ça ne doit pas s’y limiter. Trouverait-on acceptable qu’un pharmacien s’assure que le traitement du patient soit correctement prescrit, mais qu’il ne s’assure pas que le traitement soit efficace, optimal et sécuritaire ?
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