Étude qualitative sur les prescripteurs électroniques multiples en établissement

Cette étude a été réalisée en Angleterre et avait pour objectif d’explorer le phénomène de la multiplicité des logiciels de prescription électronique au sein d’un même établissement. Spécifiquement, les auteurs cherchaient à décrire les causes de cette multiplicité, et à décrire les perceptions des cliniciens par rapport à ce phénomène.

Des hôpitaux ont été sélectionnés à partir de répondants à un sondage antérieur qui avaient rapporté avoir deux systèmes de prescription électronique ou plus en place dans le même hôpital. Une matrice de décision a été utilisée pour maximiser la variabilité des répondants par rapport au nombre de systèmes en place, à l’utilisation de plusieurs systèmes pour le même patient ou par le même professionnel, au type de système (développé localement ou commercial), à la spécialité médicale ciblée et au type de prescription (interne/externe). Des entretiens en personne ou au téléphone ont été réalisés et le verbatim des entretiens a été analysé à l’aide d’une méthode qualitative.

4 hôpitaux ont participé, ayant de 2 à 6 logiciels de prescription électronique. Les participants aux entrevues étaient en majorité des pharmaciens (7), ainsi qu’une infirmière et deux médecins.

Les participants ont décrit trois modèles d’adoption des systèmes de prescription électronique:

  • Mené par l’organisation (ex: un logiciel de prescription et d’administration des médicaments déployé à travers l’hôpital)
  • Mené par un groupe de cliniciens internes (ex: un logiciel spécifique aux soins intensifs)
  • Mené par un réseau externe (ex: un logiciel de chimiothérapie partagé par un réseau de recherche sur le cancer)

La première catégorie est la situation « de base » où un hôpital déploie un système de prescription électronique. La deuxième catégorie était généralement motivée par les besoins cliniques d’une spécialité précise, par exemple le besoin spécifique aux soins intensifs de suivre avec précision la balance liquidienne des patients. La troisième situation était davantage motivée par des situations cliniques précises requérant des fonctionnalités particulières et était généralement stratégique, par exemple pour faire partie d’un réseau de recherche sur le cancer.

Les participants ont rapporté des niveaux variables de gouvernance des technologies de l’information dans leur institution, allant d’un rôle de support uniquement à un modèle avec une gouvernance stratégique et en partenariat avec les cliniciens.

Plusieurs effets négatifs ont été observés, notamment:

  • La nécessité d’être formé et compétent sur plusieurs systèmes fonctionnant différemment
  • Le besoin de retenir plusieurs mots de passe
  • L’incapacité des cliniciens ne travaillant pas régulièrement dans une unité de soins à utiliser les systèmes spécialisés
  • La fragmentation des données du patient
  • L’incapacité d’accéder à l’information d’un patient dans un système spécialisé au moment opportun
  • La nécessité de documenter en double dans plusieurs systèmes, incluant le risque de documenter différemment dans plusieurs systèmes
  • Le besoin de pilotage de plusieurs systèmes, notamment pour les catalogues de médicaments
  • Le besoin de recourir au papier pour transférer l’information entre les systèmes

Des aspects positifs ont aussi été notés:

  • La présence de fonctionnalités de sécurité adaptées au contexte spécialisé, par exemple pour la prescription de chimiothérapie
  • Une meilleure adéquation aux besoins de certaines spécialités, comme les soins intensifs ou l’orthopédie

Je trouve cette étude intéressante car elle reflète bien mon exposition à des systèmes de prescription électronique multiples. Notamment, il est bien décrit comment certains utilisateurs de systèmes spécialisés ne voient que des avantages à cette situation car ils n’utilisent que le système très bien adapté à leur spécialité, alors que cela cause des problèmes lorsque le patient change d’unité de soins ou bien est suivi par plusieurs spécialistes, et que le dossier se retrouve fragmenté. En particulier, on décrit comment un système spécialisé n’arrive pas à gérer le fait qu’un patient n’ait pas tous ses rendez-vous dans la même clinique. Il est aussi bien décrit comment le personnel exposé à tous les systèmes en même temps, notamment les pharmaciens, doit bien comprendre les particularités et les limites de chaque système pour travailler de manière optimale, ce qui complexifie le travail et introduit un risque.

En conclusion, il s’agit d’un article à lire pour bien comprendre les causes, les avantages et les inconvénients d’avoir plusieurs systèmes de prescription électronique dans le même hôpital.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, interception d’ERREURS DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN PHARMACIE COMMUNAUTAIRE

Il s’agit d’une étude transversale qualitative portant sur les facteurs influençant la capacité des pharmaciens communautaires à détecter et intervenir sur les erreurs reliées aux ordonnances électroniques. L’étude a été menée dans 5 pharmacies du Wisconsin qui recevaient entre 120 et 400 ordonnances électroniques quotidiennement. La collecte de données consistait en deux séances de 4 heures 30 minutes d’observation du travail dans chacune des cinq pharmacies, des entrevues semi-structurées avec les pharmaciens et techniciens de ces pharmacies, et 2 focus groups de 90 minutes. Les données collectées, de même que l’analyse des données, ont été orientées à l’aide du modèle SEIPS (Systems Engineering Initiative for Patient Safety), qui comporte 5 dimensions (les personnes, l’organisation, la technologie et les outils, les tâches et l’environnement) interagissant avec les processus de soins, et qui peuvent avoir un impact sur les erreurs et la sécurité.

Au niveau des personnes, il a été noté que l’expérience, la formation et la compréhension de la pharmacothérapie aidaient à intercepter les erreurs et à intervenir auprès des prescripteurs pour les corriger. Pour ce qui est des tâches, les chercheurs ont observé que les interruptions et le travail sous pression compromettaient la capacité de détecter les erreurs. À propos outils et de la technologie, il a été noté que la prescription électronique permettait parfois la détection automatisée d’erreurs à l’aide d’un système d’aide à la décision. Cependant, le design du logiciel de visualisation des ordonnances empêchait parfois la visualisation de toute l’information pertinente.

Au niveau de l’organisation, les facteurs observés étaient le travail d’équipe au sein de la pharmacie de même qu’une bonne communication entre pharmaciens et techniciens. La communication entre pharmaciens et prescripteurs était également importante. En particulier, la difficulté à rejoindre les prescripteurs était une barrière majeure aux interventions pour corriger les erreurs. De même, la formation par rapport à la prescription électronique, qui était généralement informelle, rendait la compréhension de certaines erreurs difficile, et le manque de personnel contribuait à ralentir la réaction aux erreurs.

Enfin, en ce qui a trait à l’environnement de travail, il a été constaté que plusieurs facteurs, par exemple le niveau de bruit, la l’éclairage et la température, ainsi que l’organisation de physique de l’espace, étaient importants pour favoriser la concentration et l’interception d’erreurs. L’environnement externe, comme les politiques de remboursement des assureurs, de même que les pratiques de prescription, pouvaient être des barrières à la correction des erreurs de manière efficace par les participants à l’étude.

Je trouve cette étude pertinente, car malgré qu’elle ait été menée en pharmacie communautaire, il me semble que la plupart de ces facteurs trouvent un équivalent direct en pharmacie d’établissement de santé, en particulier dans le secteur de distribution, sauf peut-être les politiques d’assurance qu’on pourrait remplacer par les politiques administratives de l’hôpital.

J’aimerais bien voir une étude avec ce modèle d’analyse en pharmacie d’hôpital, je n’ai pas réussi à en trouver une.

ANGLETERRE, ENSEMBLE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES POUR AMÉLIORER L’ADHÉRENCE À UN PROTOCOLE D’ANALGÉSIE

Cette étude a comparé les taux d’adhérence à un protocole d’analgésie post-opératoire pour le remplacement de la hanche ou du genou dans un hôpital anglais, avant et après le développement d’un ensemble d’ordonnances électroniques (order set) associé à ce protocole. Il est important de souligner que le protocole existait avant le développement des ordonnances électroniques. L’implantation des ordonnances électroniques était complémenté par une formation.

Le taux d’adhérence à l’ensemble des éléments du protocole a été comparé de la phase pré (27 patients, 0% d’adhérence) à la phase post (26 patients, 34,6% d’adhérence, p<0,001). Les auteurs notent que le taux d’adhérence à la phase post pourrait avoir été influencé à la baisse par l’arrivée de nouveaux médecins (des résidents ?) qui n’étaient pas au courant du protocole.

L’étude est intéressante car elle suggère qu’un « protocole électronique » ou un « ensemble d’ordonnances électroniques » (un order set, je ne trouve pas de traduction satisfaisante…) peut améliorer le suivi par les prescripteurs d’un protocole établi. L’étude est cependant très petite et rapportée très sommairement.

CANADA, REVUE DE LA LITTÉRATURE ET DE L’ADOPTION POUR 4 PRATIQUES ET TECHNOLOGIES EN PHARMACIE HOSPITALIÈRE

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais et travaille avec deux des auteurs)

Cette article de revue a évalué la littérature supportant 4 pratiques et technologies pharmaceutiques en établissement de santé, soit le bilan comparatif des médicaments, les pompes intelligentes, l’administration des médicaments assistée par code-barre, et la prescription électronique, puis a tenté de définir une date où les preuves des bénéfices sont devenues prépondérantes, pour enfin comparer ces résultats aux taux d’adoption de ces items dans les hôpitaux canadiens.

La revue de littérature a inclus les articles de revue, revues systématiques et méta-analyses (donc pas de littérature primaire) sur ces sujets publiés entre 1990 et 2014. Les issues rapportées dans les publications incluses ont été catégorisées selon une liste de 7 indicateurs de référence, et le nombre d’indicateurs influencés positivement, de même que le nombre total d’indicateurs évalués, ont été collectées. L’année où les preuves d’efficacité pour chaque technologie ont été considérées suffisantes a été définie comme la médiane des années où les articles inclus dans la revue de littérature ont montré un impact positif pour 3 des 7 indicateurs de référence.

L’année de référence a été définie comme 2008 pour la prescription électronique, et 2012 pour le bilan comparatif des médicaments, alors qu’aucune année n’a pu être définie pour les pompes intelligentes et l’administration des médicaments assistée par code-barre. En comparaison, en 2011/2012, 85% des hôpitaux canadiens utilisaient le bilan comparatif des médicaments (probablement en raison des critères d’Agrément Canada), 75% les pompes intelligentes, et moins de 10% utilisaient l’administration des médicaments avec code-barre ou la prescription électronique.

Il est intéressant de constater que seul le bilan comparatif est à la fois largement adopté et supporté par une littérature convaincante; cette adéquation n’est pas présente pour les autres technologies, en particulier la prescription électronique. Un article de blogue publié cette semaine défend la position selon laquelle les approches d’évaluation traditionnellement utilisées dans la littérature médicale s’appliquent mal aux innovations technologiques appliquées à la pharmacie; je dois dire que je suis plutôt d’accord avec cela.