Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Un principe qui revient fréquemment lorsqu’on parle de préparations magistrales est de ne pas faire une préparation lorsqu’un produit est disponible commercialement. Notamment, la norme 2012.01 de l’Ordre des Pharmaciens du Québec mentionne:

La préparation magistrale pour un patient d’un médicament déjà commercialisé ou d’un médicament de vente libre doit être exceptionnelle, justifiée et documentée à son dossier quelle qu’en soit la raison (allergie, médicament temporairement en rupture, difficulté à avaler, etc.).

De même, la politique POL-0051 de Santé Canada sur la fabrication et la préparation en pharmacie de produits pharmaceutiques stipule:

Une préparation en pharmacie ne doit être effectuée que s’il existe un besoin thérapeutique ou un manque de disponibilité du produit; elle ne doit pas être faite uniquement pour des raisons économiques pour les professionnels de la santé.

Le cas du propranolol est intéressant. Ce bêta-bloqueur est utilisé depuis plusieurs années en pédiatrie pour le traitement des hémangiomes, avec une bonne efficacité et une innocuité acceptable. Cependant, jusqu’à tout récemment il n’y avait pas de produit commercialisé de propranolol en suspension orale disponible au Canada. Les pharmaciens préparent donc des magistrales de ce médicament, avec diverses concentrations et ingrédients. Comme le propranolol est disponible sous forme de comprimés génériques, et que les autres ingrédients (notamment les véhicules de suspension) de ces magistrales sont courants, le prix de ces préparations est peu élevé.

Depuis peu, une suspension orale de propranolol est commercialement disponible au Canada. Le manufacturier de ce produit a mené un essai clinique publié dans le New England Journal of Medicine afin de supporter sa commercialisation. Ce genre d’initiative est exactement ce qui est encouragé par plusieurs acteurs ayant un intérêt pour le développement de médicaments spécifiques à la pédiatrie. Citons notamment le Best Pharmaceuticals for Children Act américain, des mesures similaires de l’EMA, des recommandations canadiennes, et le travail du Centre de formulations pédiatriques Goodman.

Cependant, l’évaluation de l’ACMTS montre un prix très élevé par rapport au coût des préparations magistrales de propranolol, et recommande que le produit ne soit remboursé par les assureurs uniquement après une diminution substantielle de son prix.

L’évaluation de l’INESSS de ce produit a été publiée cet automne. Il a été choisi de ne pas inscrire le médicament à la liste de la RAMQ en raison de son coût; le justificatif est l’utilisation déjà répandue de préparations magistrales de propranolol à faible coût comparativement à ce produit. Le document de l’INESSS mentionne les directives de Santé Canada et de l’OPQ:

Selon l’INESSS, le caractère non optimal du recours aux préparations magistrales ainsi que les considérations relatives aux principes énoncés dans la politique 0051 de Santé Canada et les normes professionnelles ne peuvent contrebalancer le prix très élevé [du produit].

Bien sûr, l’INESSS écrit ce document avec la perspective de l’impact de sa décision sur l’assureur qu’est la RAMQ, le coût est donc au coeur de ses préoccupations. Pourtant, cet organisme n’a pas le pouvoir d’autoriser les pharmaciens à passer outre les directives de Santé Canada et de l’OPQ, celui-ci n’ayant aucun rôle dans l’application de ces normes ni l’inspection professionnelle. Les pharmaciens se retrouvent donc avec le dilemme de devoir choisir entre fournir au patient la préparation magistrale couverte par leur assurance et du même coup contrevenir aux normes sur les préparations magistrales, ou bien demander au patient de débourser un montant exorbitant pour le produit commercial.

Du point de vue de la sécurité du patient liée aux préparations magistrales, le document de l’INESSS affirme:

Le contrôle de qualité effectué lors de la fabrication industrielle de cette solution de propranolol est certainement plus approfondi que celui réalisé en pharmacie. Toutefois, les préparations magistrales sont réalisées par des professionnels qualifiés, selon des normes de qualité définies. En outre, la stabilité des préparations magistrales utilisées est documentée de façon à établir des dates limites d’utilisation considérant les conditions prévues d’entreposage. Par ailleurs, des véhicules ne contenant pas de sucre sont couramment utilisés  pour réaliser ces préparations, afin de prévenir les problèmes de tolérabilité et de palatabilité. De surcroît, l’utilisation d’une préparation commerciale ne prévient pas davantage la survenue d’erreurs de calcul ou de dosage du médicament.

La dernière phrase me fait sourciller. L’utilisation de préparations magistrales est un facteur de risque bien documenté d’erreurs liées aux médicaments, c’est une des raisons justifiant les normes citées ci-haut. La préparation magistrale est, à juste titre, une solution valable uniquement lorsqu’un produit n’est pas disponible commercialement. Mentionnons en exemple le cas récent d’une erreur de préparation survenue en Ontario liée à un mauvais choix de produit. L’événement n’était pas lié au propranolol, mais dans la conclusion de son rapport, ISMP Canada dit:

Before compounding is undertaken, commercially available alternatives should be considered and there should be an evidence-based rationale for the use of the compounded product.

Notons également que le cas du propranolol est particulier. Il existe actuellement plusieurs préparations magistrales de ce produit à des concentrations différentes en utilisation au Québec, et le passage d’une formulation à une autre, par exemple lors d’admissions et de congés d’hôpitaux, ou lors de changements de pharmacie, ainsi que les erreurs qui peuvent arriver lors de la prescription, la transcription de l’ordonnance, la préparation et l’explication au patient, de même que les modifications de doses possibles en cours de traitement, peuvent mener à de la confusion quant aux doses en milligrammes ou en millilitres. Plusieurs organismes ont produit des documents mentionnant les préparations magistrales en général et le propranolol en préparation magistrale comme nécessitant une vigilance particulière, même si ceux-ci n’attribuent pas directement la cause d’incidents à ce médicament. Citons en exemple un rapport d’ISMP Canada sur un décès survenu chez un bébé prenant du propranolol. Bien que dans ce cas précis aucun lien n’a pu être fait entre le médicament et le décès, des mesures liées à la préparation magistrale sont proposées en conclusion du document. De même, dans le dernier bulletin FARPOPQ-OPQ, plusieurs problèmes liés à l’utilisation de magistrales sont mis en lumière, et le propranolol est cité, même si aucun événement indésirable grave lié à ce médicament n’est décrit.

Il me semble important de tirer des leçons de la présente situation. Plusieurs organismes encouragent l’industrie pharmaceutique à développer des produits spécifiques aux enfants et à mener des essais cliniques chez les enfants. Il est certain que l’aboutissement des initiatives de recherche en pédiatrie sur des produits plus coûteux que des préparations magistrales est somme toute logique, considérant les coûts de développement et de mise en marché d’un médicament. Quand même, je considère qu’il est justifié refuser d’inscrire un médicament sur les listes publiques lorsque l’écart de prix est énorme, comme dans le cas présent. On ne peut qu’espérer que le fabricant constatera l’effet de son prix sur la couverture d’assurance et ses ventes, et choisira de réduire son prix en conséquence. J’ose également espérer que les organismes réglementaires et les assureurs sont prêts à faire face à ce problème, qui ne manquera pas de se produire de nouveau. La perpétuation de préparations magistrales comme alternative à de nouveaux produits n’est pas une solution viable à long terme. J’ai bien hâte de voir si ce dossier va déboucher sur une réflexion à plus grande échelle.

Utilisation d’une préparation magistrale lorsqu’un produit commercial est disponible: exemple du propranolol

Détection de noms de médicaments similaires

Je parlais récemment d’affichage de noms de médicaments dans les systèmes informatiques. Les difficultés rencontrées avec cet affichage découlent en partie des noms de médicaments similaires, désignés en anglais par l’acronyme LASA (Look-alike, sound-alike). Un nouvel article dans le dernier AJHP discute de ce problème. Les auteurs ont développé un algorithme permettant d’identifier les erreurs potentielles liées à des paires de médicaments aux noms similaires. L’article se concentre sur la confusion entre la cyclosérine et la cyclosporine, deux médicaments précédemment identifiées comme ayant un nom similaire à risque de confusion et inclus sur la liste des “TALLman” de l’ISMP.

Un algorithme d’identification des paires de médicaments à risque a été développé à l’aide de 3 critères extraits du dossier électronique:

  1. Le médicament prescrit n’était pas justifié par un diagnostic actif.
  2. Un autre médicament au nom similaire (selon un certain seuil) existe.
  3. L’indication de cet autre médicament correspond à un diagnostic actif ou est présent dans l’historique de médicaments.

Afin d’exécuter cet algorithme, une banque d’indications des médicaments a été obtenue d’un fournisseur commercial, les données diagnostiques du dossier électronique ont été extraites (les codes ICD-9) et les 10 dernières années de prescriptions électroniques dans l’institution des auteurs ont été analysées en fonction de ces données. Un traitement extensif des données a été nécessaire pour réaliser l’analyse et est détaillé dans le texte. La similairité des noms de médicaments a été évaluée à l’aide de l’algorithme BI-SIM, un score de 0 à 1 caractérisant la similarité de deux chaînes de texte qui a déjà été étudié pour prédire le risque de confusion entre les médicaments. La paire cyclosporine/cyclosérine a un score de 0,83.

Toutes les prescriptions de cyclosérine de 2008 à 2014 ont été extraites. 16 ordonnances de cyclosérine ont été identifées, et les dossiers ont été revus manuellement. De celles-ci, 11 étaient des erreurs de confusion avec la cyclosporine. Dans 10 cas, la prescription a été faite mais changée par la suite. Dans un cas, il semble que le patient ait reçu de la cyclosérine, mais à la seule analyse du dossier cela demeurait incertain. Il est à souligner que ces deux médicaments étaient identifés par une nomenclature “TALLman” dans le dossier électronique, ce qui remet encre une fois en doute l’efficacité de cette mesure.

Les auteurs concluent en soulignant qu’une alerte basée sur l’indication aurait probablement permis d’éviter ces erreurs, en alertant le prescripteur au fait que la cyclosérine, un médicament pour la tuberculose, et rarement utilisé, n’était pas indiqué pour les patients en question. Cependant, ils mentionnent aussi qu’il est ardu de mettre en place un tel algorithme De leur propre expérience, une grande quantité de travail manuel a été nécessaire pour d’abord établir la liste d’indications par médicament à partir d’une banque de données commerciales, puis pour relier les diagnostics du dossier électronique à ces indications, sachant que les données extraites des dossiers électroniques sont hautement variables.

Détection de noms de médicaments similaires

Revue systématique sur l’administration des médicaments assistée par code-barre

J’ai déjà parlé à plusieurs reprises de code-barre. Plusieurs articles récents décrivent les bénéfices de cette technologie pour aider à la traçabilité des médicaments tout au long de leur circuit en établissement de santé, pour améliorer la documentation de la vaccination, pour sécuriser le processus de préparation stérile des médicaments et pour remplacer la vérification contenant-contenu visuelle par le pharmacien, entre autres. Ce nouvel article est une revue systématique des effets de l’administration des médicaments assistée par code-barre (barcode medication administration), lorsqu’elle est combinée à la prescription électronique. au formulaire d’administration des médicaments électronique (eMAR) et à la dispensation des doses automatisée (par cabinets ou robots, par exemple). Toutes ensembles, ces technologies forment une boucle fermée allant de la prescription à l’administration, en anglais on parle de closed-loop medication administration system. Par boucle fermée on entend qu’il n’y a aucune retranscription de la prescription jusqu’à l’administration et que tout le processus est sécurisé électroniquement; cela suppose une interface avec le système pharmacie ou une intégration de celui-ci au même système que le reste, ce que bien des publications négligent malheureusement de décrire.

Une revue de littérature de Medline, PubMed et Embase entre 1992 à 2015 a été effectuée de manière systématique. 430 publications ont été identifiées, dont 393 ont été exclues sur la base du sujet ou des données rapportées. 30 autres ont été exclues car elles ne parlaient pas de code-barre dans le contexte d’une boucle fermée. Enfin, 2 autres ont été exclues car l’une n’était qu’un rapport préliminaire et l’autre ne comprenait pas de système avec prescription électronique. 5 articles ont donc ultimement été inclus, dont 3 avec un devis d’observation directe pour la collecte des données et 2 qui étaient basées sur des déclarations volontaires d’erreurs.

Globalement, 2 articles parmi les trois basées sur l’observation directe ont trouvé une diminution des erreurs non reliées au moment d’administration de 4,6% et 4,7% (en absolu), soit de 11,5 à 6,8% pour la première, et 8 à 3,4% pour la deuxième. Une augmentation de l’incidence de distractions (15,5 à 25,2%) et de l’administration sans explications au patient (10,9 à 14,9%) a été observée dans la deuxième étude, probablement en raison de la nécessité d’interaction avec le système informatique au moment de l’administration. La troisième étude a trouvé une diminution de 3,7% en absolu des erreurs de tous types, soit de de 7 à 4,3%. La première étude a également constaté une élimination complète des erreurs de transcription.

En ce qui a trait aux études basées sur des déclarations volontaires, la première a trouvé une augmentation des erreurs (20 erreurs par millions de doses contre 38), ce qui était probablement lié simplement à une meilleure détection, considérant une diminution relative de 75% des erreurs ayant touché le patient observée de manière concomitante. La dernière étude a quant à elle observé une différence non significative des erreurs de 2,89 par 10 000 doses contre 1,48.

Les auteurs soulignent que leur revue ne considérait que les études sur l’administration assistée par code-barre dans le contexte d’un circuit fermé avec prescription électronique, administration des médicaments informatisée et dispensation automatisée. Un autre article de revue paru en 2009 et cité par les auteurs évaluait le code-barre sans le contexte du circuit fermé, cependant cet article commence à dater un peu. Considérant l’état actuel du système de santé canadien (les auteurs sont de la Colombie-Britannique), il aurait été intéressant de présenter quelques données dans des systèmes sans prescription électronique ou avec des transcriptions à l’entrée ou à la sortie du système pharmacie.

Néanmoins, cet article est intéressant et permet de se faire une bonne idée des bénéfices attendus avec cette technologie.

Revue systématique sur l’administration des médicaments assistée par code-barre

Revue systématique des causes d’erreurs de prescription électronique

L’objectif de cette revue systématique était de recenser les articles publiés sur les erreurs spécifiquement causées par les systèmes de prescription électronique. La période d’inclusion allait du 1er janvier 2004 au 22 juin 2015. Une recherche a été menée dans CINAHL, Medline et Embase. La sélection a été menée par deux chercheurs de manière indépendante, puis l’inclusion a été arbitrée par une troisième et quatrième personne.

1185 publications ont été identifiées initialement, dont 34 ont été incluses dans l’analyse finale, 31 articles complets et 3 résumés de conférences. Les pays les plus représentés dans l’échantillon étaient les États-Unis (19), les États-Unis et le Canada (4), l’Angleterre (4), et l’Australie (2). Un seul article provenait du Canada seul. 8 thèmes clés de facteurs contribuant aux erreurs ont été identifiés:

  • L’affichage à l’écran, en particulier le fractionnement des médicaments pris par un patient sur plusieurs pages ou plusieurs écrans. De même, un affichage incomplet n’incluant pas tous les types d’ordonnances (actifs, administrés récemment, PRN, STAT, etc.) peut entraîner des erreurs d’interprétation de ce qui est prescrit au patient.
  • Les menus déroulants et l’auto-population de champs, causant des erreurs de sélection en raison de juxtaposition de choix très différents. De même, un système lent qui incite les prescripteurs à cliquer de manière insistante peut entraîner une mauvaise sélection dans les menus.
  • Les choix des mots et des formulation étranges, par exemple les mots “volume total” où on ne sait pas si on désigne le volume à administrer ou le volume du médicament contenu dans un format. De même, une erreur assez incroyable était l’affichage d’une dose de 20 mg comme “0020.000 mg”.
  • Les choix par défaut mal pensés qui peuvent entraîner une prescription inappropriée par inadvertance.
  • Un système aux fonctionnalités limitées ou mal adapté au flot de travail qui force les utilisateurs à employer des contournements pour arriver à leurs fins, par exemple des instructions en texte libre qui ne correspondent pas aux champs dédiés.
  • Des problèmes d’interopérabilité entre les systèmes, comme un cas où un système de pharmacie a mal interprété les instructions poussées par un système de prescription, ou une transmission incomplète en raison de champs non poussés dans le système pharmacie.
  • Les processus automatisés entraînant une diminution de la vigilance et la facilité de répéter une prescription erronée.
  • Un flot de travail mal adapté à l’électronique, comme la saisie a posteriori des ordonnances dans le logiciel ou le partage de noms d’utilisateurs et de mot de passe.
  • Les systèmes d’aide à la décision mal paramétrés qui ne détectent pas adéquatement les erreurs ou qui en détectent trop et causent une désensibilisation aux alertes.

Un tableau détaillant chacun de ces problèmes est disponible dans l’article. Je trouve l’étude pertinente car ces critères devraient être pris en compte dans le design, la sélection et le paramétrage de logiciels de prescription électronique. De même, ils peuvent être appliqués aux logiciels de pharmacie. Point bonus: la première phrase de l’article cite “To Err Is Human”.

Revue systématique des causes d’erreurs de prescription électronique

Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

 Cet article décrit le cas d’un enfant ayant reçu une prescription de morphine au congé de l’hôpital, après une chirurgie d’adénoïdo-amygdalectomie. La dose prescrite était de 3 mg pour un poids de 15 kg, soit 0,2 mg/kg/dose, ce qui est adéquat. À noter, la prescription précisait d’administrer le médicament régulièrement aux 4 à 6 heures (ce qui est quand même un peu illogique…) pendant 5 jours puis aux 4 à 6 heures au besoin.

Le patient a eu congé de l’hôpital au matin le lendemain de la chirurgie, puis en soirée le même jour il s’est mis à présenter de la fièvre avec de la somnolence, ce pourquoi ses parents ont appelé l’ambulance. Le patient a été amené à un centre régional puis transféré à un centre tertiaire avec de la somnolence, une tachycardie, des tremblements, un myosis, des pauses respiratoires, une cyanose buccale et même une possibilité de convulsions. Une intoxication à la morphine a été suspectée et deux doses de naloxone à 4 heures d’intervalle ont été nécessaire pour contrôler les symptômes, de même qu’une admission aux soins intensifs pour surveillance. Il a été constaté que le patient a reçu une solution orale de morphine à 5 mg/mL au lieu de 1 mg/mL, avec un volume correspondant à la dose prescrite pour la solution de 1 mg/mL; les doses administrées étaient donc de 1 mg/kg par inadvertance.

La conclusion de l’article comporte une phrase clé que je cite ici telle quelle, qui rejoint plusieurs autres articles qui ont été écrit sur le même sujet depuis les recommandations d’éviter la codéine en pédiatrie:

Depuis le retrait de la codéine des options de traitement pour les enfants de moins de 12 ans, la morphine est devenue une option intéressante pour le soulagement de la douleur. Il s’agit toutefois d’un médicament associé à un risque élevé d’erreur pouvant entraîner des conséquences graves. À la suite de la recommandation de Santé Canada, il faut se questionner pour savoir si le nombre événements évités par le retrait de la codéine en pédiatrie est plus grand que le nombre événements causés par le passage à la morphine. Étant donné la consommation croissante d’opiacés depuis le début des années 2000, l’utilisation de la morphine pour les enfants ayant subi une amygdalectomie doit faire l’objet d’une évaluation approfondie des risques et des bienfaits afin d’en justifier l’usage.

Déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cet article mais je n’ai pas été impliqué dans son écriture ni dans le cas clinique décrit.

Cas d’intoxication à la morphine en pédiatrie

Protocole d’une étude évaluant l’effet de la prescription et administration électronique des médicaments en pédiatrie

Cet article décrit le protocole d’une étude australienne à venir, qui sera menée dans deux hôpitaux pédiatriques tertiaires et académiques de 310 et 180 lits. L’intervention à l’étude sera le passage de la prescription et de la documentation de l’administration des médicaments sur papier, à module de prescription électronique avec aide à la décision complète, ainsi qu’à module de documentation de l’administration (une FADM électronique), dans un logiciel de dossier électronique commercial déjà en service. Le premier objectif de l’étude sera de déterminer l’effet de l’implantation sur les événements indésirables liés aux médicaments et sur la durée de séjour dans le premier hôpital. Le deuxième objectif sera de caractériser l’effet de ce système sur le flot de travail et l’efficacité des cliniciens, et le troisième sera de voir si des modifications au système suite aux observations liées à la première phase permettra d’améliorer l’effet de son implantation au deuxième hôpital.

Le devis de l’étude sera un stepped-wedge cluster randomised controlled trial (je ne m’essaierai pas à le traduire en français), c’est-à-dire un devis où le système sera implanté progressivement à travers tout l’hôpital par unité de soins, et l’ordre d’implantation sera randomisé, afin de pouvoir effectuer des comparaisons. Ce devis, selon les auteurs, est adapté aux situations où il est impossible de randomiser des patients individuels et où l’intervention doit être appliquée en bout de ligne à toute la population à l’étude.

Les fonctionnalités du système implanté sont exhaustives: prescription électronique complète sauf pour les soins intensifs et l’anesthésie, bilan comparatif des médicaments à l’admission et au congé, documentation de la dispensation, documentation de l’administration, aide à la décision avec calcul de doses, ordonnances pré-rédigées, politiques et protocoles, alertes d’interactions et de doses hors normes, et support pour les applications mobiles.

Les erreurs liées au médicaments évaluées seront celles qui se produiront réellement de même que celles interceptées avant administration. Les erreurs de prescription seront collectées par revue de dossier rétrospective, et les erreurs d’administration par observation directe des infirmières et collecte de données à l’aide d’un formulaire standardisé durant l’observation.

Je trouve ce protocole exhaustif et intéressant, il permettra de mieux caractériser l’effet de l’implantation d’un système électronique complet pour les activités cliniques liées au médicament sur les erreurs médicamenteuses et une issue clinique de première importance, la durée de séjour. J’ai bien hâte de voir les résultats.

Protocole d’une étude évaluant l’effet de la prescription et administration électronique des médicaments en pédiatrie

Articles de la semaine

États-Unis, intégration de l’informatique de la santé au curriculum des étudiants en pharmacie

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il décrit la démarche d’intégration d’une formation sur l’informatique de la santé à un cours d’information sur les médicaments en deuxième année du programme de Pharm.D du California Northstate University College of Pharmacy.

Le cours ciblé pour l’incorporation de cette formation était un cours de 3 crédits sur l’information sur les médicaments et l’évaluation de la littérature, utilisant une approche d’apprentissage par équipe. Les objectifs de la partie portant sur l’informatique étaient de définir la terminologie de l’informatique de la santé, de décrire les bénéfices et les contraintes de la technologie en santé, et de comprendre les bénéfices de l’analyse de données pour les pharmaciens. Le cours était donné sur 5 semaines consécutives.

Le cours a utilisé comme matériel didactique une formation en ligne développée par l’Université de la Californie à San Francisco (UCSF) School of Pharmacy, et accessible gratuitement en ligne, appelé Partners in E. 18 équipes de 5 à 6 étudiants on été formées. Une à deux vidéos sélectionnées de ce programme devaient être visionnées par chaque étudiants avec des objectifs précis, puis un test de 10-15 minutes était administré à chaque étudiant pour évaluer son niveau de préparation. Ensuite, le niveau de préparation de chaque équipe était évalué à l’aide d’un deuxième test de 10-15 minutes. Une petite formation théorique donnée par un conférencier suivait, puis des exercices d’équipes portant sur des problèmes pratiques rencontrés par les cliniciens avaient lieu, avec une discussion en classe.

Afin d’évaluer le programme, un sondage a été diffusé aux étudiants avant le premier jour de cours, puis encore après la complétion de la formation. Le sondage évaluait le niveau d’expérience avec l’informatique de la santé avant la formation, suivi de 7 questions spécifiques sur les notions du cours, 7 questions sur l’attitude des étudiants face à l’informatique de la santé, 4 questions sur leur confiance par rapport à cette technologie, et 3 questions sur leurs intentions futures par rapport à la technologie.

83 des 99 étudiants participant au cours ont complété le sondage. 51% n’avaient pas d’expérience préalable face à la technologie en santé, 46% avaient déjà eu une exposition à travers leur emploi, et 6% à travers d’autre cours. Tous les aspects de connaissance enseignés durant le cours se sont significativement améliorés dans le sondage post comparativement au sondage pré, soit la gestion des données, l’aide à la décision, la prescription électronique, les dossiers médicaux électroniques, l’interopérabilité, et les systèmes d’information sur les médicaments. De même, la confiance des étudiants était significativement améliorée, mais leur attitude par rapport à la technologie n’a pas changé.

Les auteurs concluent que l’expérience était globalement positive, néanmoins les auteurs notent que les étudiants ont trouvé que l’opportunité d’interagir avec les systèmes étudiés était trop limitée. Ils soulignent que de telles formations devraient inclure des séances où les étudiants peuvent utiliser les logiciels par eux-mêmes.

États-Unis, erreurs liées à la prescription électronique

Cette étude avait pour objectif de décrire les erreurs de prescription liées à des logiciels de prescription électronique dans 6 organisations de santé américaines, incluant des centres hospitaliers académiques ainsi que des pratiques communautaires, des patients hospitalisés et vus en externe, ainsi que des logiciels maison ou commerciaux. 10 logiciels ont été inclus dans ces 6 sites. Cette étude s’inscrit comme une phase d’une plus grande étude sur 2 ans financée par la FDA portant sur divers aspects de la prescription électronique.

Spécifiquement, la présente étude portait sur les rapports d’erreurs enregistrés entre janvier et avril 2013 dans les centres à l’étude, pour lesquels une erreur de prescription a été identifiée. De celles-ci, les erreurs liées au logiciel de prescription électronique ont été incluses. Les rapports d’erreurs ont été analysés par deux pharmaciens, qui ont utilisé une taxonomie établie précédemment, mais raffinée en cours d’étude, pour déterminer spécifiquement les conséquences pour le patient, ce qui a failli durant la prescription électronique, et la cause de cette erreur.

2522 rapports d’erreurs de prescription ont été analysés, de ceux-ci 1308 (51,9%) ont été inclus comme étant reliés spécifiquement à la prescription électronique. Dans 171 de ces cas (13,1%), il a été déterminé que le logiciel a causé ou facilité l’erreur, tandis que dans les 1137 (86,9%) cas restants, il a été jugé que le logiciel n’a pas causé l’erreur, mais qu’il aurait pu attraper l’erreur s’il avait été mieux configuré.

Les types d’erreurs causées par les logiciels comprenaient:

  • Une nomenclature erronée dans la banque de données.
  • Des limitations du système forçant les prescripteurs à utiliser un contournement pour arriver à prescrire.
  • Un affichage confus.
  • La prépopulation de champs avec des données inadéquates.
  • L’envoi d’ordonnances au mauvais destinataire.
  • Des problèmes de sélection dans des menus.
  • Des ordonnances pré-rédigées, des protocoles ou de l’information sur les médicaments n’étant pas à jour.
  • La possibilité d’ouvrir les dossiers de plusieurs patients en même temps.

Les types d’erreurs non-interceptées par les logiciels comprenaient:

  • L’absence d’alertes pertinentes pour les duplications, les doses élevées, les interactions significatives ou l’horaire d’administration.
  • L’absence de transmission de cessations.
  • Des erreurs dans le bilan comparatif.
  • L’absence de stratégies pour prévenir le mélange de noms de médicaments similaires.

Des exemples concrets sont données dans l’article. Les conséquences les plus fréquentes étaient un délai d’administration dans 33,6% des cas, l’administration de thérapie dupliquée dans 16,2% des cas, l’administration ou l’interception juste avant l’administration d’une dose élevée dans 10,6% des cas, la non-administration d’un médicament requis dans 6,7% des cas et l’administration du mauvais médicament dans 5,4% des cas.

La cause de l’erreur n’a pu être établie que dans 30,8% des cas, en raison de l’absence de détails suffisants sur les rapports d’erreur. Les causes principales identifiées étaient:

  • Des problèmes de transmission d’ordonnances (comme l’entrée d’ordonnances dans des systèmes ou des champs non transmis à la pharmacie).
  • Le non-respect d’une procédure établie ou d’un protocole (comme l’administration d’un vaccin enregistrée comme une nouvelle prescription plutôt qu’une administration, résultant en une ordonnance générée et une deuxième administration du même vaccin).
  • Des problèmes de conception des systèmes (comme la non-transmission de la cessation d’un antihypertenseur et une nouvelle ordonnance pour un autre agent, résultant en l’administration de deux antihypertenseurs).
  • L’absence de réalisation du bilan comparatif (comme la non-represcription d’un médicament pris chroniquement lors de l’admission).
  • L’absence d’aide à la décision (comme l’absence d’alerte pour un patient en insuffisance rénale ayant mené à la prescription d’une pleine dose alors qu’une dose réduite était nécessaire).

Les auteurs concluent sur quelques recommandations pour améliorer la conception et le paramétrage des systèmes de prescription électronique afin d’éviter ces erreurs à l’avenir. Évidemment, une telle étude est limitée par le devis d’analyse de rapports d’erreur, on sait que ces rapports sous-déclarent les événements et que des détails cruciaux sont parfois manquants. Néanmoins, je trouve que ces observations correspondent plutôt bien à la réalité et ciblent des points pertinents à connaître pour bien paramétrer un logiciel de prescription électronique.

États-Unis, effets de la prescription électronique de la nutrition parentérale en néonatologie

63404113 - blood bag icon, medical signCette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif de comparer l’atteinte des objectifs de la nutrition parentérale en néonatologie pour les patients de moins de 1750 g à la naissance, avant et après l’implantation d’un système de prescription électronique avec aide à la décision. L’étude a eu lieu dans un centre américain tertiaire situé en Floride, dans une unité de soins intensifs néonatals de niveau III comprenant 60 lits.

Le système de prescription électronique implanté est peu détaillé, mais comprend certaines fonctionnalités comme la sélection par défaut des doses cibles d’acides aminés et de lipides, l’affichage d’informations sur le volume à prescrire, la vitesse d’infusion de glucose et les doses d’électrolytes, de même que l’affichage de valeurs de laboratoire sur l’écran de prescription.

Le groupe pré-intervention a été formé en incluant tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er octobre 2013 et le 1er janvier 2014. L’implantation a eu lieu en avril 2014. Le groupe post comprenait tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er juin 2014 et le 30 septembre 2014. Les patients étaient exclus si la nutrition parentérale n’était pas débutée dans les 72h de vie, s’ils avaient une maladie métabolique, ou si une voie périphérique était utilisée pour donner la nutrition parentérale durant plus de 48h.

193 patients ont été évalués (96 pré, 97 post), mais beaucoup d’exclusions ont eu lieu, en majorité en raison d’utilisation de voies périphériques. Les groupes finaux comprenaient donc 44 patients dans le groupe pré et 47 dans le groupe post. Les groupes étaient globalement similaires en caractéristiques de base; de même la progression de l’alimentation entérale n’était pas différente significativement. Plus de patients ont atteint les cibles de nutrition parentérale (10 à 12 mg/kg/min de dextrose, 4 g/kg/jour d’acides aminés et 3 g/kg/jour de lipides), soit 26% dans le groupe intervention et 5% dans le groupe contrôle, une différence significative. Cependant, cette atteinte a pris en moyenne 10 jours dans les 2 groupes, sans différence significative. Moins de patients dans le groupe post ont eu une valeur d’électrolytes hors des valeurs normales, mais les types d’anomalies n’étaient pas différents, et l’utilisation d’insuline était similaire.

Moins d’interventions des pharmaciens validant les prescriptions de nutrition parentérale ont été nécessaires dans le groupe post comparativement au groupe pré (5,6% vs 30,4%, p<0.05).

Les auteurs concluent que la prescription électronique de nutrition parentérale en néonatologie permet d’améliorer les taux d’atteinte des objectifs, et de diminuer la nécessité d’ajustements par les pharmaciens validant les ordonnances, le tout sans affecter négativement les anomalies électrolytiques et le recours à l’insuline. Je trouve l’étude intéressante car ce type de logiciel semble prometteur pour diminuer le besoin d’ajustements aux ordonnances de nutrition parentérale néonatale par les pharmaciens, une tâche qui prend énormément de temps et qui peut avantageusement être assistée par ordinateur directement au moment de la prescription.

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ÉTATS-UNIS, ANALYSE DES CHAMPS EN TEXTE LIBRE DES PRESCRIPTIONS ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTAIRE

Cette étude présente une analyse rétrospective des notes en texte libre dans les prescriptions transmises électroniquement à travers le système américain Surescripts, lequel traite 67% des prescriptions transmises électroniquement aux États-Unis en milieu communautaire. L’objectif était  de caractériser le contenu du champ de texte libre dans ces ordonnances, et de vérifier si ce contenu était approprié.

Les ordonnances transmises durant une période de 7 jours, soit du 10 au 16 novembre 2013, ont été incluses. Un échantillonnage a été fait au hasard et les ordonnances ont été anonymisées; les ordonnances rendues incompréhensible par le processus d’anonymisation ont été exclues. Les ordonnances ont été analysées par 3 techniciens en pharmacie avec plusieurs années d’expérience, de manière indépendante, pour catégoriser les notes manuscrites en notes appropriées ou inappropriées. Les notes étaient considérées inappropriées par exemple si elles reprenaient l’information d’un champ dédié, si elles contenaient de l’information contradictoire ou de l’information inutile pour le pharmacien et le patient. Ensuite, les notes appropriées et inappropriées ont été classifiées selon le type de contenu.

20 260 395 ordonnances étaient dans la banque de données durant la période de l’étude. 14,9% (environ 3 millions) avaient des notes en texte libre. De celles-ci, 28 000 ont été échantillonnées, représentant 22 549 prescripteurs utilisant 492 logiciels de prescription différents. 1661 ont été exclues car elles n’étaient pas interprétables. L’échantillon final comptait 26 341 prescriptions avec notes en texte libre. 17 421 ont été classées inappropriées, soit 66,1% des notes. 7522 étaient appropriées, et 1398 étaient inutiles sans êtres inadéquates (“OK, thank you” par exemple).

Parmi les notes inadéquates, environ 31% étaient de l’information d’assurance, environ 24% une quantité à dispenser, et 19% des instructions posologiques. Ceci représente un risque potentiel pour le patient, par exemple une prescription de phénytoïne comportait une posologie dans les champs dédiés de 1 capsule le matin, mais une instruction en texte libre de 2 capsules le soir. Ceci requière un appel de clarification au prescripteur, mais cet appel peut prendre un certain temps. Entre temps, il est probable que le patient ne sera pas traité ou prendra une dose inadéquate. Dans les notes appropriées, environ 47% contenaient de l’information qui sera déplacée dans des champs dédiés dans des versions futures de la norme de communication, et 9,6% étaient des cessations pour lesquelles la norme de communication est actuellement en cours d’implantation.

États-Unis, alerte pour la détection des événements indésirables menant à l’administration d’antidotes

61601607_sCet article rapporte une initiative visant à améliorer la détection d’événements indésirables liés à l’utilisation des médicaments dans deux hôpitaux de soins aigus américains faisant partie de la même organisation. Le premier est un hôpital dédié à l’oncologie de 300 lits, le second un hôpital de soins cardiovasculaires de 150 lits.

Une revue de littérature a d’abord été menée pour établir quels traitement pharmacologiques avaient une valeur prédictive positive suffisante pour être considérés comme des indicateurs d’événements indésirables liés à la pharmacothérapie. Quatre médicaments ont donc été inclus: la naloxone, le fumazénil, la protamine et la vitamine K. À noter que l’administration dans les 24 heures de l’admission et à l’urgence était exclue, puisque dans ces cas le problème pouvait être dû à des circonstances externes et non aux soins donnés dans l’établissement. Trois phases d’intervention de 1 mois ont été prévues, avec à chaque phase un ajustement dans les interventions basées sur une analyse des cas détectés dans la phase précédente.

Initialement, l’administration d’un des médicaments indicateurs à un patient déclenchait une alerte automatique envoyée à travers le logiciel de dossier électronique à deux pharmaciens pour suivi; l’objectif était un suivi auprès du patient dans la journée de l’alerte, et autant que possible en temps réel. Après l’émission d’une alerte, chaque événement était révisé par deux pharmaciens et un médecin afin de le classer comme réel événement indésirable ou non. À la phase 1, l’émission d’une alerte était basée uniquement sur l’administration de l’un des quatre médicaments; tandis qu’à chaque phase subséquente des critères cliniques ont été ajoutés aux alertes pour tenter d’augmenter leur valeur prédictive positive (VPP)

À la phase 1, la VPP combinée des quatre médicaments était 0,33. Pour la phase 2, l’administration d’opiacés dans les 2 jours précédents a été ajouté comme critère pour la naloxone, et similairement de benzodiazépines pour le flumazénil ou d’héparine ou dérivés pour la protamine, de même que de warfarine dans les 5 jours, avec INR >1.3 et fonction hépatique normale pour la vitamine K. Cependant, la VPP combinée pour les 4 médicaments est passée à 0,21. Pour la phase 3, les restrictions d’administration de benzodiazépines pour le flumazénil et d’héparine pour la protamine ont été retirées, et les patients tachypnéiques avant l’administration de naloxone étaient exclus. La VPP dans cette phase est passée à 0,33. Spécifiquement par médicament, les VPP étaient de 0,47 pour la naloxone, 0 pour la phytonadione, 0,67 pour le flumazénil, et 0,33 pour la protamine.

Je trouve l’étude intéressante car elle montre comment on peut établir des alertes pour l’administration d’antidotes, en effet comme pharmacien clinicien si un patient dont j’ai la charge doit recevoir un tel médicament, je veux le savoir. Cependant, je trouve que les conclusions de l’études sont sans grande applicabilité externe; essentiellement le raffinement des critères cliniques pour augmenter la VPP risque de varier grandement en fonction de l’établissement, de ses pratiques et du paramétrage de son dossier électronique. Je crois que l’applicabilité de cette étude repose davantage dans l’analyse des événements indésirables au niveau administratif, pour la mise en place de mesures de prévention et de traitement, plutôt que dans le suivi clinique en temps réel.

États-Unis, alerte pour identifier les facteurs de risque d’abus de narcotiques

Cet article décrit le processus de développement et d’implantation d’une alerte dans un dossier médical électronique pour identifier les patients à risque de mauvais usage de médicaments narcotiques (opiacés et benzodiazépines) lors de la prescription. L’étude est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

L’alerte a été développée dans une organisation de soins de santé américaine comprenant 40 hôpitaux et 34 urgences avec plus de 15000 prescripteurs. L’alerte a été développée dans 15 hôpitaux représentant environ 2500 prescripteurs parmi ceux-ci.

La première étape était d’effectuer une revue de littérature pour identifier les facteurs de risque associées au mauvais usages de narcotiques démontrés par des données probantes. Une équipe multidisciplinaire a ensuite révisé ces facteurs de risque pour décider de ceux à inclure dans l’alerte. Les données démographiques et les comorbidités ont été exclues car peu spécifiques. Les comportements à risque ont aussi été exclus car difficiles à objectiver à partir des données codées dans le dossier électronique. De même, les données subjectives ont été exclues.

Les critères suivant ont été programmés dans la première phase d’alerte:

  • Une prescription active avec plus de 30% restant.
  • 3 visites ou plus à l’urgence n’ayant pas mené à l’admission, avec traitement par opiacés sur place dans les 30 jours
  • 3 prescriptions ou plus pour des opiacés ou des benzodiazépines dans les derniers 30 jours.
  • Un diagnostic antérieur d’overdose.
  • Un screening sanguin positif pour l’alcool, la cocaïne ou la marijuana.

L’alerte a été mise en place en mode “silencieux”, c’est-à-dire sans apparaître aux cliniciens, durant un mois afin de valider sa programmation et de collecter des données en vue de la phase 2.  Suite à cette phase, il a été déterminé que le seuil de 30% restant pour le premier critère était trop permissif, l’alerte apparaissant pour 17% des prescriptions, ce qui pourrait mener à une surcharge d’alertes. Le seuil a donc été modifié à 50%. Au contraire, le seuil de 3 visites à l’urgence ou plus avec opiacés a été jugé trop restrictif, n’apparaissant que pour 1,6% des prescriptions. Celui-ci a été modifié à 2 visites ou plus.

Une deuxième phase a eu lieu, toujours en mode silencieux, avec les nouveaux critères. Durant cette phase, 81 841 prescriptions ont été faites durant 61 747 rencontres de patients avec prescription. 9998 alertes “silencieuses” ont été générées, soit dans 1,3% de toutes les rencontres de patient face à face et 5,97% des rencontres avec prescription d’opiacé ou benzodiazépine. 62% des alertes étaient dans une population ambulatoire, et la majorité lors de visites à l’urgence. Malheureusement, l’article ne parle que très peu du déploiement réel de l’alerte, on ne peut donc pas conclure sur son impact en pratique. Cependant les auteurs concluent que selon eux l’alerte est adéquate et elle n’est pas trop fréquente.

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ÉTATS-UNIS, EFFET DU “TALL MAN LETTERING” SUR LES ERREURS DE DISPENSATION DE MÉDICAMENTS EN PÉDIATRIE

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de comparer le taux d’erreurs potentielles de dispensation de médicaments avant et après l’implantation du “Tall man lettering” dans 42 hôpitaux américains regroupés au sein d’un réseau de recherche. Les données de 2004 à 2012 ont été incluses, l’implantation du Tall man étant devenue requise par le Joint Commission américain en 2007.

À partir des listes d’ISMP et du Joint Commission, 12 paires de médicaments au noms similaires ont été sélectionnées par deux médecins et un pharmacien. Les paires identifiées étaient des médicaments pour lesquels une substitution volontaire était cliniquement improbable, et qui étaient susceptibles d’être utilisés en pédiatrie. Les données de dispensation des médicaments provenant des 42 hôpitaux durant la période étudiée ont été découpées en périodes de 4 jours, et si, durant une de ces périodes de 4 jours, un médicament d’une des paires identifiées était tout à coup changé pour l’autre médicament de la paire, ceci était défini comme une erreur potentielle survenue à une étape du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation. Les critères exacts incluant les scénarios de substitution de médicaments retenus sont décrits en détail dans l’article.

1 676 700 hospitalisations d’une durée d’au moins 4 jours ont été incluses dans l’analyse. Le taux d’erreurs potentielles durant l’étude était de 0,9 par 1000 hospitalisations. Des erreurs potentielles ont été identifiées pour 11 des 12 paires retenues. Aucun changement statistiquement significatif dans le taux d’erreur n’a été détecté avant et après l’implantation du Tall man, que ce soit en analysant toutes les paires ensembles ou de manière individuelle.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre que l’effet du Tall man lettering sur les erreurs médicamenteuses en pédiatrie, s’il y en a un, est extrêmement minime. Cependant, l’étude se concentre uniquement sur les étapes du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation, telle qu’enregistrée électroniquement. On parle donc de mauvaise sélection de médicament lors de la prescription électronique, ou de mauvaise transcription dans le système pharmacie. Dans ma pratique, les erreurs que j’ai vues qui ont été interceptées par cette nomenclature étaient principalement des erreurs de pige manuelle de médicaments par rapport à ce qui avait été entré (correctement) dans le système informatique; l’inscription en Tall man a permis à la personne qui lisait l’information sur une étiquette ou une liste de pige de distinguer le bon médicament dans la paire. Il faut dire cependant que ceci est avec la prescription manuscrite et non électronique. Néanmoins, ces erreurs de pige manuelle n’étaient pas, de l’aveu même des auteurs, capturées par les données analysées dans cette étude. Par ailleurs, le Tall man lettering, comme n’importe quelle autre stratégie d’alerte, induit une certaine désensibilisation avec le temps. Moi-même, je ne vois même plus cette nomenclature pour certains médicaments que je manipule souvent. Je vous invite à lire un bon article de blogue sur le sujet.

ÉTATS-UNIS, AIDE À LA DÉCISION POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DU PALIVIZUMAB

L’objectif de cette étude, réalisée dans le cadre d’une plus grande étude visant à améliorer la prise en charge des enfants nés prématurément, était de comparer un module d’aide à la décision spécifiquement conçu pour identifier les patients éligibles à l’immunisation passive par le palivizumab et à gérer les barrières à son utilisation, comparativement à un module d’aide à la décision non spécifique destiné aux enfants nés prématurément.

Toutes les cliniques de première ligne affiliées au Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) ont été invitées à participer à l’étude. La population incluse était composée d’enfants nés avant 35 semaines d’âge gestationnel, suivis dans une de ces 20 cliniques entre le 1er mai 2009 et le 30 avril 2012, qui étaient éligibles à recevoir le palivizumab selon les critères de l’American Academy of Pediatrics. Spécifiquement, les saisons d’immunisation 2009-2010, 2010-2001 et 2011-2012 ont été incluses. Les deux premières saisons étaient utilisées comme contrôles, et la troisième comme année active, où les cliniques étaient randomisées en grappes à recevoir soit le module d’aide à la décision spécifique au palivizumab, ou bien le module d’aide à la décision général. Le module pour le palivizumab incluait un suivi de l’éligibilité, du statut d’assurance, de la livraison des doses, de l’administration et des rendez-vous. Le module général ne comportait pas d’aide à la décision spécifique au palivizumab.

365 enfants éligibles ont été inclus. 114 étaient dans la première saison, 115 dans la deuxième et 146 dans la troisième, donc certains enfants se sont retrouvés dans plus d’une saison. Dans le groupe intervention, la proportion de doses éligibles réellement reçues était de 68,4% à la première saison, 65,5% à la deuxième et 84,7% à la troisième. Dans le groupe contrôle, ce taux était de 71,9% à la première, 62,4% à la deuxième et 67,9% à la troisième. Cette différence était statistiquement significative. Les doses manquées dues à des problèmes de flot de travail (organisation des rendez-vous, dose non donnée, problèmes d’assurances) ont diminué dans le groupe intervention et n’ont pas statistiquement changé dans le groupe contrôle.

L’étude démontre donc un effet positif sur les taux d’administration, pour ce médicament compliqué à gérer ,d’un module d’aide à la décision spécifiquement conçu à cette fin.

À noter, cette étude ciblait spécifiquement les enfants nés prématurément. Au Québec, l’utilisation du palivizumab est encadrée par des critères d’utilisation définis par l’INESSS annuellement. La revue de littérature menant à ces critères pour la saison 2016-2017 est disponible en ligne sur le site de l’INESSS, les enfants prématurés sont une des populations ciblés mais pas la seule. La distribution est gérée par Héma-Québec, la circulaire annuelle est aussi disponible en ligne, bien que ce ne soit qu’un scan de document papier.

ÉTATS-UNIS, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET DOSSIERS ÉLECTRONIQUES EN HÔPITAL

42646877_sCette étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer l’association entre l’hospitalisation dans un centre avec un dossier médical électronique complet et le risque d’événements indésirables au cours de l’hospitalisation. Les données du Medicare Patient Safety Monitoring System de 2012 à 2013 ont été utilisées pour l’étude. Cette banque de données est utilisée pour le suivi des événements indésirables dans les hôpitaux américains et comporte 21 mesures d’événements indésirables standardisées. Les données incluaient également les données démographiques des patients hospitalisés et l’état d’implantation des dossiers électroniques.

Les patients âgés de 18 ans ou plus hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire aiguë, une pneumonie ou un problème de nature chirurgicale ont été inclus. Les 21 événements indésirables ont été découpés en 4 catégories, les infections nosocomiales, les événements liés aux médicaments, les événements généraux (chutes, ulcères) et les événements post procédure (thrombose, néphropathie de contraste, etc.). Les événements liés aux médicaments retenus étaient seulement ceux liés aux hypoglycémiants, à l’héparine ou aux anticoagulants comme la warfarine et à la digoxine, tous des médicaments à haut risque. À noter cependant que les opiacés, les sédatifs, les antibiotiques, et plusieurs autres classes de médicaments n’étaient pas incluses dans les données. En ce qui a trait à l’exposition aux dossiers électroniques, un dossier complètement électronique était défini comme un système où les notes médicales et infirmières, les listes de problèmes et de médicaments, les ordonnances et les résumés au congé étaient électroniques. Les technologies comme l’administration des médicaments assistée par code-barre et l’aide à la décision ne faisaient malheureusement pas partie des données. Les événements indésirables ont été définis comme possibles s’ils pouvaient se produire chez un patient (par exemple pour pouvoir développer une pneumonie sur ventilateur, un patient devait avoir été intubé), puis s’ils se sont produits ou non.

Une régression logistique multivariée a été menée. 45 235 patients, dans 1351 hôpitaux, avec 347 281 possibilités d’événements indésirables ont été incluses dans l’analyse. 7820 événements indésirables se sont produits. 5876 patients (13%) ont été exposés à des dossiers électroniques complets. L’exposition à un dossier complètement électronique était associée à un risque de 17 à 30% plus faible d’événements indésirables selon le type de diagnostic d’admission, une association statistiquement significative. Les types d’événements indésirables les plus associés à une réduction étaient les événements liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les chutes et ulcères. Spécifiquement chez les patients hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, les risques d’événements post procédure étaient les plus grandement réduits, et chez les patients chirurgicaux, la plus grande réduction était pour les infections nosocomiales.

Bien sûr, ce genre d’étude ne démontre pas de lien de cause à effet mais permet de remettre en perspective certaines données anecdotiques provenant d’un seul centre où de rapports de cas où l’implantation de cette technologie est présentée comme désastreuse.

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SUISSE, ALERTE électronique POUR OPTIMISER LA PRESCRIPTION D’ANTICOAGULANTS EN FIBRILLATION AURICULAIRE

17058210 - heart checkup, magnifying glass illustration design over whiteCette étude avait pour objectif de comparer le taux de prescription adéquate d’anticoagulant oral ainsi que le taux de calcul formel du score CHA2DS2-VASc chez des patients admis avec fibrillation auriculaire dans un hôpital universitaire de Bern, en Suisse, entre un groupe de patients randomisés à une alerte électronique de rappel pour la prescription et le calcul du score, comparativement à un groupe contrôle sans cette intervention. Seuls les patients naïfs aux anticoagulants (nouveaux traitements) étaient inclus dans l’analyse.

Le système identifiait les patients avec fibrillation auriculaire à partir des diagnostics codés dans le dossier clinique informatisé ainsi qu’à partir d’une recherche en texte libre dans les notes médicales. La présence d’un médicament anticoagulant était identifiée à partir du logiciel de prescription électronique. Les patients ainsi identifiées étaient randomisés aléatoirement à une alerte active ou au groupe contrôle. L’alerte affichée aux médecins demandait de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, puis de calculer le score CHA2DS2-VASc. Enfin, elle affichait les recommandations de traitement pertinentes en fonction des lignes directrices. Les médecins pouvaient choisir de reporter l’alerte au maximum 3 fois, après quoi elle disparaissait.

455 patients ont été inclus dans le groupe avec l’alerte et 434 dans le groupe contrôle. 22% des patients du groupe avec alerte comparativement à 15,9% des patients du groupe contrôle avaient un traitement correspondant aux lignes directrices au congé (p=0,02). Le calcul du score a été effectué pour 11% des patients du groupe avec alerte, et ce score était identique à celui inscrit dans la lettre rédigée au congé dans 39,6% des cas. Les auteurs concluent que ce type d’alerte peut permettre d’améliorer la prescription d’anticoagulation orale au congé chez les patients avec fibrillation auriculaire.

Je ne connais pas assez la cardiologie pour évaluer objectivement le taux de conformité des prescriptions dans ce contexte, mais il me semble qu’un taux de prescription adéquate de 22% est très bas… Serais-ce parce que les lignes directrices sont controversées ou peu suivies en pratique ? Ou bien est-ce cet hôpital particulier qui a tendance à ne pas suivre les lignes directrices ? Je me demande si l’effet serait le même dans le contexte où les lignes directrices seraient déjà suivies dans une plus grande proportion des cas, aurait-on quand même un effet significatif ?

ÉTATS-UNIS, EFFETS DE L’IMPLANTATION DES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES SUR LA MORTALITÉ, LES RÉADMISSIONS ET LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Cette étude avait pour objectif de comparer l’effet à court terme de l’implantation de dossiers électroniques dans des hôpitaux américains sur les issues majeures que sont la mortalité, les réadmissions et les événements indésirables, entre des hôpitaux implantant pour la première fois un tel système ou changeant de système, comparativement à des hôpitaux des mêmes régions ne procédant pas à un tel changement. Cette étude s’inscrit dans le contexte où plusieurs publications anecdotiques décrivent des issues cliniques défavorables dans les premières semaines et premiers mois suivant l’implantation, probablement en raison des nombreux changements simultanés causés au flot de travail du personnel. Les auteurs soulignent cependant que l’effet à long terme de l’informatisation semble positif. L’étude est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les hôpitaux américains qui ont implanté un dossier électronique en 2011 et 2012, pour lesquels une date d’implantation précise était disponible, et qui pour lesquels 180 jours de données pré et post implantation étaient disponibles, ont été sélectionnés. De ceux-ci, seuls les hôpitaux de 150 lits ou plus ont été retenus, pour que suffisamment de données soient disponibles dans chaque centre pour procéder à l’analyse. 17 hôpitaux ont donc été retenus dans le groupe intervention. Un groupe contrôle de 399 hôpitaux des mêmes régions que ceux-ci a été constitué afin d’effectuer les comparaisons par rapport aux fluctuations “naturelles” des issues étudiées dans les régions ciblées.

Les issues ont été évaluées pour les patients couverts par le programme Medicare. Les issues évaluées étaient la mortalité dans les 30 jours, les réadmissions dans les 30 jours ainsi qu’un indicateur composite d’événements indésirables appelé PSI-90. Les comparaisons ont été effectuées d’abord de manière univariée entre la période pré et la période post dans les centres ayant procédé à l’implantation, puis de manière multivariée en comparant également avec la fluctuation dans les centres de la même région n’ayant pas procédé à une implantation. Plusieurs analyses de sensibilité ont aussi été menées pour tester la robustesse des conclusions.

Dans le groupe intervention, 28 235 admissions ont été incluses dans la période de 90 jours pré et 26 453 dans la période de 90 jours post. Dans le groupe contrôle, 284 632 admissions étaient incluses dans la période pré et 276 513 admissions dans la période post.

La mortalité 30 jours n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, que ce soit à l’analyse univariée ou multivariée (6,74% contre 7,15%, p=0,06). Pour les réadmissions 30 jours, le taux était de 19,9% dans la période pré comparativement à 19,0% dans la période post (p=0,02), mais cette différence n’était plus significative après l’analyse multivariée.

L’indicateur PSI-90 montrait 10,5 événements par 1000 admissions dans la période pré contre 11,4 dans la période post (p=0,34). Cette différence est demeurée non significative après l’analyse multivariée.

Les auteurs ont observé une grande variété d’issues individuelles dans chaque hôpital entre les périodes pré et post, ce qui peut expliquer les multiples observations d’issues favorables ou défavorables provenant de centres uniques rapportées dans la littérature. Ils notent que ces observations demeuraient après l’analyse de sensibilité où un hôpital n’ayant pas procédé à une implantation était substitué comme “intervention”. On peut donc présumer que ces observations représentent des anecdotes liées aux fluctuations naturelles des marqueurs évalués ou au degré de préparation des hôpitaux concernés, plutôt qu’une tendance généralisée.

QUÉBEC, QUALITÉ DES DONNÉES DU DSQ POUR LE BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cette étude mais je n’ai pas été impliqué dans sa réalisation)

Cette étude observationnelle avait pour objectif de comparer l’histoire médicamenteuse obtenue avec le processus en place dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant à l’information sur les médicaments contenue dans le Dossier Santé Québec (DSQ), afin d’en décrire la quantité et la qualité. L’étude a été menée sur les unités de pédiatrie, chirurgie et obstétrique, excluant les soins intensifs, la néonatologie, l’hémato-oncologie et les soins ambulatoires. Tous les patients hospitalisés sur ces unités du 19 au 26 mai 2016 ont été inclus.

Le processus en place pour l’obtention de l’histoire médicamenteuse (le “meilleur schéma thérapeutique possible”, quel horrible terme “franglais”) implique l’inscription sur un formulaire standardisé de tous les médicaments pris dans les 14 derniers jours tels que rapportés par le patient, et si possible avec l’aide d’un profil de la pharmacie communautaire ou des médicaments apportés par le paitent. Le formulaire est en général complété par une infirmière au moment de l’admission du patient, mais tous les professionnels, dont les médecins et les pharmaciens, peuvent y participer. Tel qu’exigé par Agrément Canada, deux sources sont demandées pour la validation de l’information.

Afin d’évaluer l’information contenue dans le DSQ dans la perspective d’être utilisée comme deuxième source, toutes les lignes d’information inscrites sur l’histoire médicamenteuse et le DSQ ont été comparées, en terme d’identification du médicament et du dosage.

344 patients ont été inclus dans l’étude, dont 58% d’enfants. 99% avaient un profil DSQ disponible et 94% avaient une histoire médicamenteuse au dossier. 82% des adultes et 72% des enfants avaient au moins un médicament actif. Seulement 11% des histoires médicamenteuses rapportaient plus d’une source.

1039 médicaments ont été extraits, dont 57% provenaient de l’histoire médicamenteuse et le reste du DSQ. En considérant seulement le nom des médicaments, 48% des médicaments étaient correctement identifiés (correspondance entre l’histoire et le DSQ). En incluant le dosage, seulement 29% des médicaments étaient correctement identifiés. 65% des médicaments listés dans le DSQ n’étaient pas correctement identifiés sur l’histoire médicamenteuse, et 75% des médicaments inscrits sur l’histoire médicamenteuse n’étaient pas inscrits dans le DSQ. Moins de médicaments étaient rapportés par patient dans le DSQ (1.3) comparativement à l’histoire médicamenteuse (1.8), notamment les médicaments au besoin et les produits de santé naturels.

Malgré cela, l’information présente dans le DSQ était de bonne qualité, avec 95% des entrées contenant une identification du nom du médicament et son dosage, comparativement à 61% sur les histoires médicamenteuses.

Les auteurs concluent que l’information présente dans le DSQ est de bonne qualité, mais que la concordance était faible entre le DSQ et l’histoire médicamenteuse collectée à l’admission. Ceci est attribuable en bonne partie à l’absence d’information sur la dose dans l’histoire médicamenteuse, mais également au fait que le DSQ (et la plupart des dossiers électroniques de ce type) sous-estiment la quantité de médicaments prises par les patients, notamment les médicaments au besoin, les produits de santé naturels, et les médicaments pour lesquels des instructions verbales ont été fournies au patient sans passer par une prescription formelle. Le DSQ s’avère donc être une bonne deuxième source d’information, mais ne remplace définitivement pas une entrevue avec le patient (ou ses parents).

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