Articles de la semaine

États-Unis, intégration de l’informatique de la santé au curriculum des étudiants en pharmacie

Cet article est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central. Il décrit la démarche d’intégration d’une formation sur l’informatique de la santé à un cours d’information sur les médicaments en deuxième année du programme de Pharm.D du California Northstate University College of Pharmacy.

Le cours ciblé pour l’incorporation de cette formation était un cours de 3 crédits sur l’information sur les médicaments et l’évaluation de la littérature, utilisant une approche d’apprentissage par équipe. Les objectifs de la partie portant sur l’informatique étaient de définir la terminologie de l’informatique de la santé, de décrire les bénéfices et les contraintes de la technologie en santé, et de comprendre les bénéfices de l’analyse de données pour les pharmaciens. Le cours était donné sur 5 semaines consécutives.

Le cours a utilisé comme matériel didactique une formation en ligne développée par l’Université de la Californie à San Francisco (UCSF) School of Pharmacy, et accessible gratuitement en ligne, appelé Partners in E. 18 équipes de 5 à 6 étudiants on été formées. Une à deux vidéos sélectionnées de ce programme devaient être visionnées par chaque étudiants avec des objectifs précis, puis un test de 10-15 minutes était administré à chaque étudiant pour évaluer son niveau de préparation. Ensuite, le niveau de préparation de chaque équipe était évalué à l’aide d’un deuxième test de 10-15 minutes. Une petite formation théorique donnée par un conférencier suivait, puis des exercices d’équipes portant sur des problèmes pratiques rencontrés par les cliniciens avaient lieu, avec une discussion en classe.

Afin d’évaluer le programme, un sondage a été diffusé aux étudiants avant le premier jour de cours, puis encore après la complétion de la formation. Le sondage évaluait le niveau d’expérience avec l’informatique de la santé avant la formation, suivi de 7 questions spécifiques sur les notions du cours, 7 questions sur l’attitude des étudiants face à l’informatique de la santé, 4 questions sur leur confiance par rapport à cette technologie, et 3 questions sur leurs intentions futures par rapport à la technologie.

83 des 99 étudiants participant au cours ont complété le sondage. 51% n’avaient pas d’expérience préalable face à la technologie en santé, 46% avaient déjà eu une exposition à travers leur emploi, et 6% à travers d’autre cours. Tous les aspects de connaissance enseignés durant le cours se sont significativement améliorés dans le sondage post comparativement au sondage pré, soit la gestion des données, l’aide à la décision, la prescription électronique, les dossiers médicaux électroniques, l’interopérabilité, et les systèmes d’information sur les médicaments. De même, la confiance des étudiants était significativement améliorée, mais leur attitude par rapport à la technologie n’a pas changé.

Les auteurs concluent que l’expérience était globalement positive, néanmoins les auteurs notent que les étudiants ont trouvé que l’opportunité d’interagir avec les systèmes étudiés était trop limitée. Ils soulignent que de telles formations devraient inclure des séances où les étudiants peuvent utiliser les logiciels par eux-mêmes.

États-Unis, erreurs liées à la prescription électronique

Cette étude avait pour objectif de décrire les erreurs de prescription liées à des logiciels de prescription électronique dans 6 organisations de santé américaines, incluant des centres hospitaliers académiques ainsi que des pratiques communautaires, des patients hospitalisés et vus en externe, ainsi que des logiciels maison ou commerciaux. 10 logiciels ont été inclus dans ces 6 sites. Cette étude s’inscrit comme une phase d’une plus grande étude sur 2 ans financée par la FDA portant sur divers aspects de la prescription électronique.

Spécifiquement, la présente étude portait sur les rapports d’erreurs enregistrés entre janvier et avril 2013 dans les centres à l’étude, pour lesquels une erreur de prescription a été identifiée. De celles-ci, les erreurs liées au logiciel de prescription électronique ont été incluses. Les rapports d’erreurs ont été analysés par deux pharmaciens, qui ont utilisé une taxonomie établie précédemment, mais raffinée en cours d’étude, pour déterminer spécifiquement les conséquences pour le patient, ce qui a failli durant la prescription électronique, et la cause de cette erreur.

2522 rapports d’erreurs de prescription ont été analysés, de ceux-ci 1308 (51,9%) ont été inclus comme étant reliés spécifiquement à la prescription électronique. Dans 171 de ces cas (13,1%), il a été déterminé que le logiciel a causé ou facilité l’erreur, tandis que dans les 1137 (86,9%) cas restants, il a été jugé que le logiciel n’a pas causé l’erreur, mais qu’il aurait pu attraper l’erreur s’il avait été mieux configuré.

Les types d’erreurs causées par les logiciels comprenaient:

  • Une nomenclature erronée dans la banque de données.
  • Des limitations du système forçant les prescripteurs à utiliser un contournement pour arriver à prescrire.
  • Un affichage confus.
  • La prépopulation de champs avec des données inadéquates.
  • L’envoi d’ordonnances au mauvais destinataire.
  • Des problèmes de sélection dans des menus.
  • Des ordonnances pré-rédigées, des protocoles ou de l’information sur les médicaments n’étant pas à jour.
  • La possibilité d’ouvrir les dossiers de plusieurs patients en même temps.

Les types d’erreurs non-interceptées par les logiciels comprenaient:

  • L’absence d’alertes pertinentes pour les duplications, les doses élevées, les interactions significatives ou l’horaire d’administration.
  • L’absence de transmission de cessations.
  • Des erreurs dans le bilan comparatif.
  • L’absence de stratégies pour prévenir le mélange de noms de médicaments similaires.

Des exemples concrets sont données dans l’article. Les conséquences les plus fréquentes étaient un délai d’administration dans 33,6% des cas, l’administration de thérapie dupliquée dans 16,2% des cas, l’administration ou l’interception juste avant l’administration d’une dose élevée dans 10,6% des cas, la non-administration d’un médicament requis dans 6,7% des cas et l’administration du mauvais médicament dans 5,4% des cas.

La cause de l’erreur n’a pu être établie que dans 30,8% des cas, en raison de l’absence de détails suffisants sur les rapports d’erreur. Les causes principales identifiées étaient:

  • Des problèmes de transmission d’ordonnances (comme l’entrée d’ordonnances dans des systèmes ou des champs non transmis à la pharmacie).
  • Le non-respect d’une procédure établie ou d’un protocole (comme l’administration d’un vaccin enregistrée comme une nouvelle prescription plutôt qu’une administration, résultant en une ordonnance générée et une deuxième administration du même vaccin).
  • Des problèmes de conception des systèmes (comme la non-transmission de la cessation d’un antihypertenseur et une nouvelle ordonnance pour un autre agent, résultant en l’administration de deux antihypertenseurs).
  • L’absence de réalisation du bilan comparatif (comme la non-represcription d’un médicament pris chroniquement lors de l’admission).
  • L’absence d’aide à la décision (comme l’absence d’alerte pour un patient en insuffisance rénale ayant mené à la prescription d’une pleine dose alors qu’une dose réduite était nécessaire).

Les auteurs concluent sur quelques recommandations pour améliorer la conception et le paramétrage des systèmes de prescription électronique afin d’éviter ces erreurs à l’avenir. Évidemment, une telle étude est limitée par le devis d’analyse de rapports d’erreur, on sait que ces rapports sous-déclarent les événements et que des détails cruciaux sont parfois manquants. Néanmoins, je trouve que ces observations correspondent plutôt bien à la réalité et ciblent des points pertinents à connaître pour bien paramétrer un logiciel de prescription électronique.

États-Unis, effets de la prescription électronique de la nutrition parentérale en néonatologie

63404113 - blood bag icon, medical signCette étude rétrospective de type pré-post avait pour objectif de comparer l’atteinte des objectifs de la nutrition parentérale en néonatologie pour les patients de moins de 1750 g à la naissance, avant et après l’implantation d’un système de prescription électronique avec aide à la décision. L’étude a eu lieu dans un centre américain tertiaire situé en Floride, dans une unité de soins intensifs néonatals de niveau III comprenant 60 lits.

Le système de prescription électronique implanté est peu détaillé, mais comprend certaines fonctionnalités comme la sélection par défaut des doses cibles d’acides aminés et de lipides, l’affichage d’informations sur le volume à prescrire, la vitesse d’infusion de glucose et les doses d’électrolytes, de même que l’affichage de valeurs de laboratoire sur l’écran de prescription.

Le groupe pré-intervention a été formé en incluant tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er octobre 2013 et le 1er janvier 2014. L’implantation a eu lieu en avril 2014. Le groupe post comprenait tous les patients de <1750 g à la naissance admis entre le 1er juin 2014 et le 30 septembre 2014. Les patients étaient exclus si la nutrition parentérale n’était pas débutée dans les 72h de vie, s’ils avaient une maladie métabolique, ou si une voie périphérique était utilisée pour donner la nutrition parentérale durant plus de 48h.

193 patients ont été évalués (96 pré, 97 post), mais beaucoup d’exclusions ont eu lieu, en majorité en raison d’utilisation de voies périphériques. Les groupes finaux comprenaient donc 44 patients dans le groupe pré et 47 dans le groupe post. Les groupes étaient globalement similaires en caractéristiques de base; de même la progression de l’alimentation entérale n’était pas différente significativement. Plus de patients ont atteint les cibles de nutrition parentérale (10 à 12 mg/kg/min de dextrose, 4 g/kg/jour d’acides aminés et 3 g/kg/jour de lipides), soit 26% dans le groupe intervention et 5% dans le groupe contrôle, une différence significative. Cependant, cette atteinte a pris en moyenne 10 jours dans les 2 groupes, sans différence significative. Moins de patients dans le groupe post ont eu une valeur d’électrolytes hors des valeurs normales, mais les types d’anomalies n’étaient pas différents, et l’utilisation d’insuline était similaire.

Moins d’interventions des pharmaciens validant les prescriptions de nutrition parentérale ont été nécessaires dans le groupe post comparativement au groupe pré (5,6% vs 30,4%, p<0.05).

Les auteurs concluent que la prescription électronique de nutrition parentérale en néonatologie permet d’améliorer les taux d’atteinte des objectifs, et de diminuer la nécessité d’ajustements par les pharmaciens validant les ordonnances, le tout sans affecter négativement les anomalies électrolytiques et le recours à l’insuline. Je trouve l’étude intéressante car ce type de logiciel semble prometteur pour diminuer le besoin d’ajustements aux ordonnances de nutrition parentérale néonatale par les pharmaciens, une tâche qui prend énormément de temps et qui peut avantageusement être assistée par ordinateur directement au moment de la prescription.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ANALYSE DES CHAMPS EN TEXTE LIBRE DES PRESCRIPTIONS ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTAIRE

Cette étude présente une analyse rétrospective des notes en texte libre dans les prescriptions transmises électroniquement à travers le système américain Surescripts, lequel traite 67% des prescriptions transmises électroniquement aux États-Unis en milieu communautaire. L’objectif était  de caractériser le contenu du champ de texte libre dans ces ordonnances, et de vérifier si ce contenu était approprié.

Les ordonnances transmises durant une période de 7 jours, soit du 10 au 16 novembre 2013, ont été incluses. Un échantillonnage a été fait au hasard et les ordonnances ont été anonymisées; les ordonnances rendues incompréhensible par le processus d’anonymisation ont été exclues. Les ordonnances ont été analysées par 3 techniciens en pharmacie avec plusieurs années d’expérience, de manière indépendante, pour catégoriser les notes manuscrites en notes appropriées ou inappropriées. Les notes étaient considérées inappropriées par exemple si elles reprenaient l’information d’un champ dédié, si elles contenaient de l’information contradictoire ou de l’information inutile pour le pharmacien et le patient. Ensuite, les notes appropriées et inappropriées ont été classifiées selon le type de contenu.

20 260 395 ordonnances étaient dans la banque de données durant la période de l’étude. 14,9% (environ 3 millions) avaient des notes en texte libre. De celles-ci, 28 000 ont été échantillonnées, représentant 22 549 prescripteurs utilisant 492 logiciels de prescription différents. 1661 ont été exclues car elles n’étaient pas interprétables. L’échantillon final comptait 26 341 prescriptions avec notes en texte libre. 17 421 ont été classées inappropriées, soit 66,1% des notes. 7522 étaient appropriées, et 1398 étaient inutiles sans êtres inadéquates (« OK, thank you » par exemple).

Parmi les notes inadéquates, environ 31% étaient de l’information d’assurance, environ 24% une quantité à dispenser, et 19% des instructions posologiques. Ceci représente un risque potentiel pour le patient, par exemple une prescription de phénytoïne comportait une posologie dans les champs dédiés de 1 capsule le matin, mais une instruction en texte libre de 2 capsules le soir. Ceci requière un appel de clarification au prescripteur, mais cet appel peut prendre un certain temps. Entre temps, il est probable que le patient ne sera pas traité ou prendra une dose inadéquate. Dans les notes appropriées, environ 47% contenaient de l’information qui sera déplacée dans des champs dédiés dans des versions futures de la norme de communication, et 9,6% étaient des cessations pour lesquelles la norme de communication est actuellement en cours d’implantation.

États-Unis, alerte pour la détection des événements indésirables menant à l’administration d’antidotes

61601607_sCet article rapporte une initiative visant à améliorer la détection d’événements indésirables liés à l’utilisation des médicaments dans deux hôpitaux de soins aigus américains faisant partie de la même organisation. Le premier est un hôpital dédié à l’oncologie de 300 lits, le second un hôpital de soins cardiovasculaires de 150 lits.

Une revue de littérature a d’abord été menée pour établir quels traitement pharmacologiques avaient une valeur prédictive positive suffisante pour être considérés comme des indicateurs d’événements indésirables liés à la pharmacothérapie. Quatre médicaments ont donc été inclus: la naloxone, le fumazénil, la protamine et la vitamine K. À noter que l’administration dans les 24 heures de l’admission et à l’urgence était exclue, puisque dans ces cas le problème pouvait être dû à des circonstances externes et non aux soins donnés dans l’établissement. Trois phases d’intervention de 1 mois ont été prévues, avec à chaque phase un ajustement dans les interventions basées sur une analyse des cas détectés dans la phase précédente.

Initialement, l’administration d’un des médicaments indicateurs à un patient déclenchait une alerte automatique envoyée à travers le logiciel de dossier électronique à deux pharmaciens pour suivi; l’objectif était un suivi auprès du patient dans la journée de l’alerte, et autant que possible en temps réel. Après l’émission d’une alerte, chaque événement était révisé par deux pharmaciens et un médecin afin de le classer comme réel événement indésirable ou non. À la phase 1, l’émission d’une alerte était basée uniquement sur l’administration de l’un des quatre médicaments; tandis qu’à chaque phase subséquente des critères cliniques ont été ajoutés aux alertes pour tenter d’augmenter leur valeur prédictive positive (VPP)

À la phase 1, la VPP combinée des quatre médicaments était 0,33. Pour la phase 2, l’administration d’opiacés dans les 2 jours précédents a été ajouté comme critère pour la naloxone, et similairement de benzodiazépines pour le flumazénil ou d’héparine ou dérivés pour la protamine, de même que de warfarine dans les 5 jours, avec INR >1.3 et fonction hépatique normale pour la vitamine K. Cependant, la VPP combinée pour les 4 médicaments est passée à 0,21. Pour la phase 3, les restrictions d’administration de benzodiazépines pour le flumazénil et d’héparine pour la protamine ont été retirées, et les patients tachypnéiques avant l’administration de naloxone étaient exclus. La VPP dans cette phase est passée à 0,33. Spécifiquement par médicament, les VPP étaient de 0,47 pour la naloxone, 0 pour la phytonadione, 0,67 pour le flumazénil, et 0,33 pour la protamine.

Je trouve l’étude intéressante car elle montre comment on peut établir des alertes pour l’administration d’antidotes, en effet comme pharmacien clinicien si un patient dont j’ai la charge doit recevoir un tel médicament, je veux le savoir. Cependant, je trouve que les conclusions de l’études sont sans grande applicabilité externe; essentiellement le raffinement des critères cliniques pour augmenter la VPP risque de varier grandement en fonction de l’établissement, de ses pratiques et du paramétrage de son dossier électronique. Je crois que l’applicabilité de cette étude repose davantage dans l’analyse des événements indésirables au niveau administratif, pour la mise en place de mesures de prévention et de traitement, plutôt que dans le suivi clinique en temps réel.

États-Unis, alerte pour identifier les facteurs de risque d’abus de narcotiques

Cet article décrit le processus de développement et d’implantation d’une alerte dans un dossier médical électronique pour identifier les patients à risque de mauvais usage de médicaments narcotiques (opiacés et benzodiazépines) lors de la prescription. L’étude est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

L’alerte a été développée dans une organisation de soins de santé américaine comprenant 40 hôpitaux et 34 urgences avec plus de 15000 prescripteurs. L’alerte a été développée dans 15 hôpitaux représentant environ 2500 prescripteurs parmi ceux-ci.

La première étape était d’effectuer une revue de littérature pour identifier les facteurs de risque associées au mauvais usages de narcotiques démontrés par des données probantes. Une équipe multidisciplinaire a ensuite révisé ces facteurs de risque pour décider de ceux à inclure dans l’alerte. Les données démographiques et les comorbidités ont été exclues car peu spécifiques. Les comportements à risque ont aussi été exclus car difficiles à objectiver à partir des données codées dans le dossier électronique. De même, les données subjectives ont été exclues.

Les critères suivant ont été programmés dans la première phase d’alerte:

  • Une prescription active avec plus de 30% restant.
  • 3 visites ou plus à l’urgence n’ayant pas mené à l’admission, avec traitement par opiacés sur place dans les 30 jours
  • 3 prescriptions ou plus pour des opiacés ou des benzodiazépines dans les derniers 30 jours.
  • Un diagnostic antérieur d’overdose.
  • Un screening sanguin positif pour l’alcool, la cocaïne ou la marijuana.

L’alerte a été mise en place en mode « silencieux », c’est-à-dire sans apparaître aux cliniciens, durant un mois afin de valider sa programmation et de collecter des données en vue de la phase 2.  Suite à cette phase, il a été déterminé que le seuil de 30% restant pour le premier critère était trop permissif, l’alerte apparaissant pour 17% des prescriptions, ce qui pourrait mener à une surcharge d’alertes. Le seuil a donc été modifié à 50%. Au contraire, le seuil de 3 visites à l’urgence ou plus avec opiacés a été jugé trop restrictif, n’apparaissant que pour 1,6% des prescriptions. Celui-ci a été modifié à 2 visites ou plus.

Une deuxième phase a eu lieu, toujours en mode silencieux, avec les nouveaux critères. Durant cette phase, 81 841 prescriptions ont été faites durant 61 747 rencontres de patients avec prescription. 9998 alertes « silencieuses » ont été générées, soit dans 1,3% de toutes les rencontres de patient face à face et 5,97% des rencontres avec prescription d’opiacé ou benzodiazépine. 62% des alertes étaient dans une population ambulatoire, et la majorité lors de visites à l’urgence. Malheureusement, l’article ne parle que très peu du déploiement réel de l’alerte, on ne peut donc pas conclure sur son impact en pratique. Cependant les auteurs concluent que selon eux l’alerte est adéquate et elle n’est pas trop fréquente.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, EFFET DU « TALL MAN LETTERING » SUR LES ERREURS DE DISPENSATION DE MÉDICAMENTS EN PÉDIATRIE

Il s’agit d’une étude rétrospective qui avait pour objectif de comparer le taux d’erreurs potentielles de dispensation de médicaments avant et après l’implantation du « Tall man lettering » dans 42 hôpitaux américains regroupés au sein d’un réseau de recherche. Les données de 2004 à 2012 ont été incluses, l’implantation du Tall man étant devenue requise par le Joint Commission américain en 2007.

À partir des listes d’ISMP et du Joint Commission, 12 paires de médicaments au noms similaires ont été sélectionnées par deux médecins et un pharmacien. Les paires identifiées étaient des médicaments pour lesquels une substitution volontaire était cliniquement improbable, et qui étaient susceptibles d’être utilisés en pédiatrie. Les données de dispensation des médicaments provenant des 42 hôpitaux durant la période étudiée ont été découpées en périodes de 4 jours, et si, durant une de ces périodes de 4 jours, un médicament d’une des paires identifiées était tout à coup changé pour l’autre médicament de la paire, ceci était défini comme une erreur potentielle survenue à une étape du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation. Les critères exacts incluant les scénarios de substitution de médicaments retenus sont décrits en détail dans l’article.

1 676 700 hospitalisations d’une durée d’au moins 4 jours ont été incluses dans l’analyse. Le taux d’erreurs potentielles durant l’étude était de 0,9 par 1000 hospitalisations. Des erreurs potentielles ont été identifiées pour 11 des 12 paires retenues. Aucun changement statistiquement significatif dans le taux d’erreur n’a été détecté avant et après l’implantation du Tall man, que ce soit en analysant toutes les paires ensembles ou de manière individuelle.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre que l’effet du Tall man lettering sur les erreurs médicamenteuses en pédiatrie, s’il y en a un, est extrêmement minime. Cependant, l’étude se concentre uniquement sur les étapes du circuit du médicament entre la prescription et la dispensation, telle qu’enregistrée électroniquement. On parle donc de mauvaise sélection de médicament lors de la prescription électronique, ou de mauvaise transcription dans le système pharmacie. Dans ma pratique, les erreurs que j’ai vues qui ont été interceptées par cette nomenclature étaient principalement des erreurs de pige manuelle de médicaments par rapport à ce qui avait été entré (correctement) dans le système informatique; l’inscription en Tall man a permis à la personne qui lisait l’information sur une étiquette ou une liste de pige de distinguer le bon médicament dans la paire. Il faut dire cependant que ceci est avec la prescription manuscrite et non électronique. Néanmoins, ces erreurs de pige manuelle n’étaient pas, de l’aveu même des auteurs, capturées par les données analysées dans cette étude. Par ailleurs, le Tall man lettering, comme n’importe quelle autre stratégie d’alerte, induit une certaine désensibilisation avec le temps. Moi-même, je ne vois même plus cette nomenclature pour certains médicaments que je manipule souvent. Je vous invite à lire un bon article de blogue sur le sujet.

ÉTATS-UNIS, AIDE À LA DÉCISION POUR AMÉLIORER L’UTILISATION DU PALIVIZUMAB

L’objectif de cette étude, réalisée dans le cadre d’une plus grande étude visant à améliorer la prise en charge des enfants nés prématurément, était de comparer un module d’aide à la décision spécifiquement conçu pour identifier les patients éligibles à l’immunisation passive par le palivizumab et à gérer les barrières à son utilisation, comparativement à un module d’aide à la décision non spécifique destiné aux enfants nés prématurément.

Toutes les cliniques de première ligne affiliées au Children’s Hospital of Philadelphia (CHOP) ont été invitées à participer à l’étude. La population incluse était composée d’enfants nés avant 35 semaines d’âge gestationnel, suivis dans une de ces 20 cliniques entre le 1er mai 2009 et le 30 avril 2012, qui étaient éligibles à recevoir le palivizumab selon les critères de l’American Academy of Pediatrics. Spécifiquement, les saisons d’immunisation 2009-2010, 2010-2001 et 2011-2012 ont été incluses. Les deux premières saisons étaient utilisées comme contrôles, et la troisième comme année active, où les cliniques étaient randomisées en grappes à recevoir soit le module d’aide à la décision spécifique au palivizumab, ou bien le module d’aide à la décision général. Le module pour le palivizumab incluait un suivi de l’éligibilité, du statut d’assurance, de la livraison des doses, de l’administration et des rendez-vous. Le module général ne comportait pas d’aide à la décision spécifique au palivizumab.

365 enfants éligibles ont été inclus. 114 étaient dans la première saison, 115 dans la deuxième et 146 dans la troisième, donc certains enfants se sont retrouvés dans plus d’une saison. Dans le groupe intervention, la proportion de doses éligibles réellement reçues était de 68,4% à la première saison, 65,5% à la deuxième et 84,7% à la troisième. Dans le groupe contrôle, ce taux était de 71,9% à la première, 62,4% à la deuxième et 67,9% à la troisième. Cette différence était statistiquement significative. Les doses manquées dues à des problèmes de flot de travail (organisation des rendez-vous, dose non donnée, problèmes d’assurances) ont diminué dans le groupe intervention et n’ont pas statistiquement changé dans le groupe contrôle.

L’étude démontre donc un effet positif sur les taux d’administration, pour ce médicament compliqué à gérer ,d’un module d’aide à la décision spécifiquement conçu à cette fin.

À noter, cette étude ciblait spécifiquement les enfants nés prématurément. Au Québec, l’utilisation du palivizumab est encadrée par des critères d’utilisation définis par l’INESSS annuellement. La revue de littérature menant à ces critères pour la saison 2016-2017 est disponible en ligne sur le site de l’INESSS, les enfants prématurés sont une des populations ciblés mais pas la seule. La distribution est gérée par Héma-Québec, la circulaire annuelle est aussi disponible en ligne, bien que ce ne soit qu’un scan de document papier.

ÉTATS-UNIS, ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES ET DOSSIERS ÉLECTRONIQUES EN HÔPITAL

42646877_sCette étude rétrospective avait pour objectif d’évaluer l’association entre l’hospitalisation dans un centre avec un dossier médical électronique complet et le risque d’événements indésirables au cours de l’hospitalisation. Les données du Medicare Patient Safety Monitoring System de 2012 à 2013 ont été utilisées pour l’étude. Cette banque de données est utilisée pour le suivi des événements indésirables dans les hôpitaux américains et comporte 21 mesures d’événements indésirables standardisées. Les données incluaient également les données démographiques des patients hospitalisés et l’état d’implantation des dossiers électroniques.

Les patients âgés de 18 ans ou plus hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire aiguë, une pneumonie ou un problème de nature chirurgicale ont été inclus. Les 21 événements indésirables ont été découpés en 4 catégories, les infections nosocomiales, les événements liés aux médicaments, les événements généraux (chutes, ulcères) et les événements post procédure (thrombose, néphropathie de contraste, etc.). Les événements liés aux médicaments retenus étaient seulement ceux liés aux hypoglycémiants, à l’héparine ou aux anticoagulants comme la warfarine et à la digoxine, tous des médicaments à haut risque. À noter cependant que les opiacés, les sédatifs, les antibiotiques, et plusieurs autres classes de médicaments n’étaient pas incluses dans les données. En ce qui a trait à l’exposition aux dossiers électroniques, un dossier complètement électronique était défini comme un système où les notes médicales et infirmières, les listes de problèmes et de médicaments, les ordonnances et les résumés au congé étaient électroniques. Les technologies comme l’administration des médicaments assistée par code-barre et l’aide à la décision ne faisaient malheureusement pas partie des données. Les événements indésirables ont été définis comme possibles s’ils pouvaient se produire chez un patient (par exemple pour pouvoir développer une pneumonie sur ventilateur, un patient devait avoir été intubé), puis s’ils se sont produits ou non.

Une régression logistique multivariée a été menée. 45 235 patients, dans 1351 hôpitaux, avec 347 281 possibilités d’événements indésirables ont été incluses dans l’analyse. 7820 événements indésirables se sont produits. 5876 patients (13%) ont été exposés à des dossiers électroniques complets. L’exposition à un dossier complètement électronique était associée à un risque de 17 à 30% plus faible d’événements indésirables selon le type de diagnostic d’admission, une association statistiquement significative. Les types d’événements indésirables les plus associés à une réduction étaient les événements liés aux médicaments, les infections nosocomiales et les chutes et ulcères. Spécifiquement chez les patients hospitalisés pour une maladie cardiovasculaire, les risques d’événements post procédure étaient les plus grandement réduits, et chez les patients chirurgicaux, la plus grande réduction était pour les infections nosocomiales.

Bien sûr, ce genre d’étude ne démontre pas de lien de cause à effet mais permet de remettre en perspective certaines données anecdotiques provenant d’un seul centre où de rapports de cas où l’implantation de cette technologie est présentée comme désastreuse.

Articles de la semaine

SUISSE, ALERTE électronique POUR OPTIMISER LA PRESCRIPTION D’ANTICOAGULANTS EN FIBRILLATION AURICULAIRE

17058210 - heart checkup, magnifying glass illustration design over whiteCette étude avait pour objectif de comparer le taux de prescription adéquate d’anticoagulant oral ainsi que le taux de calcul formel du score CHA2DS2-VASc chez des patients admis avec fibrillation auriculaire dans un hôpital universitaire de Bern, en Suisse, entre un groupe de patients randomisés à une alerte électronique de rappel pour la prescription et le calcul du score, comparativement à un groupe contrôle sans cette intervention. Seuls les patients naïfs aux anticoagulants (nouveaux traitements) étaient inclus dans l’analyse.

Le système identifiait les patients avec fibrillation auriculaire à partir des diagnostics codés dans le dossier clinique informatisé ainsi qu’à partir d’une recherche en texte libre dans les notes médicales. La présence d’un médicament anticoagulant était identifiée à partir du logiciel de prescription électronique. Les patients ainsi identifiées étaient randomisés aléatoirement à une alerte active ou au groupe contrôle. L’alerte affichée aux médecins demandait de confirmer ou d’infirmer le diagnostic, puis de calculer le score CHA2DS2-VASc. Enfin, elle affichait les recommandations de traitement pertinentes en fonction des lignes directrices. Les médecins pouvaient choisir de reporter l’alerte au maximum 3 fois, après quoi elle disparaissait.

455 patients ont été inclus dans le groupe avec l’alerte et 434 dans le groupe contrôle. 22% des patients du groupe avec alerte comparativement à 15,9% des patients du groupe contrôle avaient un traitement correspondant aux lignes directrices au congé (p=0,02). Le calcul du score a été effectué pour 11% des patients du groupe avec alerte, et ce score était identique à celui inscrit dans la lettre rédigée au congé dans 39,6% des cas. Les auteurs concluent que ce type d’alerte peut permettre d’améliorer la prescription d’anticoagulation orale au congé chez les patients avec fibrillation auriculaire.

Je ne connais pas assez la cardiologie pour évaluer objectivement le taux de conformité des prescriptions dans ce contexte, mais il me semble qu’un taux de prescription adéquate de 22% est très bas… Serais-ce parce que les lignes directrices sont controversées ou peu suivies en pratique ? Ou bien est-ce cet hôpital particulier qui a tendance à ne pas suivre les lignes directrices ? Je me demande si l’effet serait le même dans le contexte où les lignes directrices seraient déjà suivies dans une plus grande proportion des cas, aurait-on quand même un effet significatif ?

ÉTATS-UNIS, EFFETS DE L’IMPLANTATION DES DOSSIERS ÉLECTRONIQUES SUR LA MORTALITÉ, LES RÉADMISSIONS ET LES ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES

Cette étude avait pour objectif de comparer l’effet à court terme de l’implantation de dossiers électroniques dans des hôpitaux américains sur les issues majeures que sont la mortalité, les réadmissions et les événements indésirables, entre des hôpitaux implantant pour la première fois un tel système ou changeant de système, comparativement à des hôpitaux des mêmes régions ne procédant pas à un tel changement. Cette étude s’inscrit dans le contexte où plusieurs publications anecdotiques décrivent des issues cliniques défavorables dans les premières semaines et premiers mois suivant l’implantation, probablement en raison des nombreux changements simultanés causés au flot de travail du personnel. Les auteurs soulignent cependant que l’effet à long terme de l’informatisation semble positif. L’étude est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les hôpitaux américains qui ont implanté un dossier électronique en 2011 et 2012, pour lesquels une date d’implantation précise était disponible, et qui pour lesquels 180 jours de données pré et post implantation étaient disponibles, ont été sélectionnés. De ceux-ci, seuls les hôpitaux de 150 lits ou plus ont été retenus, pour que suffisamment de données soient disponibles dans chaque centre pour procéder à l’analyse. 17 hôpitaux ont donc été retenus dans le groupe intervention. Un groupe contrôle de 399 hôpitaux des mêmes régions que ceux-ci a été constitué afin d’effectuer les comparaisons par rapport aux fluctuations « naturelles » des issues étudiées dans les régions ciblées.

Les issues ont été évaluées pour les patients couverts par le programme Medicare. Les issues évaluées étaient la mortalité dans les 30 jours, les réadmissions dans les 30 jours ainsi qu’un indicateur composite d’événements indésirables appelé PSI-90. Les comparaisons ont été effectuées d’abord de manière univariée entre la période pré et la période post dans les centres ayant procédé à l’implantation, puis de manière multivariée en comparant également avec la fluctuation dans les centres de la même région n’ayant pas procédé à une implantation. Plusieurs analyses de sensibilité ont aussi été menées pour tester la robustesse des conclusions.

Dans le groupe intervention, 28 235 admissions ont été incluses dans la période de 90 jours pré et 26 453 dans la période de 90 jours post. Dans le groupe contrôle, 284 632 admissions étaient incluses dans la période pré et 276 513 admissions dans la période post.

La mortalité 30 jours n’était pas statistiquement différente entre les périodes pré et post, que ce soit à l’analyse univariée ou multivariée (6,74% contre 7,15%, p=0,06). Pour les réadmissions 30 jours, le taux était de 19,9% dans la période pré comparativement à 19,0% dans la période post (p=0,02), mais cette différence n’était plus significative après l’analyse multivariée.

L’indicateur PSI-90 montrait 10,5 événements par 1000 admissions dans la période pré contre 11,4 dans la période post (p=0,34). Cette différence est demeurée non significative après l’analyse multivariée.

Les auteurs ont observé une grande variété d’issues individuelles dans chaque hôpital entre les périodes pré et post, ce qui peut expliquer les multiples observations d’issues favorables ou défavorables provenant de centres uniques rapportées dans la littérature. Ils notent que ces observations demeuraient après l’analyse de sensibilité où un hôpital n’ayant pas procédé à une implantation était substitué comme « intervention ». On peut donc présumer que ces observations représentent des anecdotes liées aux fluctuations naturelles des marqueurs évalués ou au degré de préparation des hôpitaux concernés, plutôt qu’une tendance généralisée.

QUÉBEC, QUALITÉ DES DONNÉES DU DSQ POUR LE BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS

(déclaration de conflit d’intérêt: je connais tous les auteurs de cette étude mais je n’ai pas été impliqué dans sa réalisation)

Cette étude observationnelle avait pour objectif de comparer l’histoire médicamenteuse obtenue avec le processus en place dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant à l’information sur les médicaments contenue dans le Dossier Santé Québec (DSQ), afin d’en décrire la quantité et la qualité. L’étude a été menée sur les unités de pédiatrie, chirurgie et obstétrique, excluant les soins intensifs, la néonatologie, l’hémato-oncologie et les soins ambulatoires. Tous les patients hospitalisés sur ces unités du 19 au 26 mai 2016 ont été inclus.

Le processus en place pour l’obtention de l’histoire médicamenteuse (le « meilleur schéma thérapeutique possible », quel horrible terme « franglais ») implique l’inscription sur un formulaire standardisé de tous les médicaments pris dans les 14 derniers jours tels que rapportés par le patient, et si possible avec l’aide d’un profil de la pharmacie communautaire ou des médicaments apportés par le paitent. Le formulaire est en général complété par une infirmière au moment de l’admission du patient, mais tous les professionnels, dont les médecins et les pharmaciens, peuvent y participer. Tel qu’exigé par Agrément Canada, deux sources sont demandées pour la validation de l’information.

Afin d’évaluer l’information contenue dans le DSQ dans la perspective d’être utilisée comme deuxième source, toutes les lignes d’information inscrites sur l’histoire médicamenteuse et le DSQ ont été comparées, en terme d’identification du médicament et du dosage.

344 patients ont été inclus dans l’étude, dont 58% d’enfants. 99% avaient un profil DSQ disponible et 94% avaient une histoire médicamenteuse au dossier. 82% des adultes et 72% des enfants avaient au moins un médicament actif. Seulement 11% des histoires médicamenteuses rapportaient plus d’une source.

1039 médicaments ont été extraits, dont 57% provenaient de l’histoire médicamenteuse et le reste du DSQ. En considérant seulement le nom des médicaments, 48% des médicaments étaient correctement identifiés (correspondance entre l’histoire et le DSQ). En incluant le dosage, seulement 29% des médicaments étaient correctement identifiés. 65% des médicaments listés dans le DSQ n’étaient pas correctement identifiés sur l’histoire médicamenteuse, et 75% des médicaments inscrits sur l’histoire médicamenteuse n’étaient pas inscrits dans le DSQ. Moins de médicaments étaient rapportés par patient dans le DSQ (1.3) comparativement à l’histoire médicamenteuse (1.8), notamment les médicaments au besoin et les produits de santé naturels.

Malgré cela, l’information présente dans le DSQ était de bonne qualité, avec 95% des entrées contenant une identification du nom du médicament et son dosage, comparativement à 61% sur les histoires médicamenteuses.

Les auteurs concluent que l’information présente dans le DSQ est de bonne qualité, mais que la concordance était faible entre le DSQ et l’histoire médicamenteuse collectée à l’admission. Ceci est attribuable en bonne partie à l’absence d’information sur la dose dans l’histoire médicamenteuse, mais également au fait que le DSQ (et la plupart des dossiers électroniques de ce type) sous-estiment la quantité de médicaments prises par les patients, notamment les médicaments au besoin, les produits de santé naturels, et les médicaments pour lesquels des instructions verbales ont été fournies au patient sans passer par une prescription formelle. Le DSQ s’avère donc être une bonne deuxième source d’information, mais ne remplace définitivement pas une entrevue avec le patient (ou ses parents).

Articles de la semaine

AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

  • Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
  • Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

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Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

  • La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
  • Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
  • La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
  • La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
  • Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014

Articles de la semaine

MEXIQUE, ERREURS DE MÉDICAMENTS AVEC prescription ÉLECTRONIQUE OU SUR PAPIER

Cette étude a comparé l’incidence d’erreurs de médication avec un devis comparatif, rétrospectif, observationnel. Environ 600 dossiers médicaux, 300 avant l’implantation de la prescription électronique (2010-2012) et 301 après (2012-2014) ont été sélectionnés aléatoirement à partir des admissions sur une unité de médecine interne d’un hôpital académique mexicain. Les dossiers sélectionnés ont été révisés pour détecter les erreurs liées au médicament, et leur type ainsi que leur sévérité ont été comparées. Une régression logistique multivariée a été menée pour déterminer les facteurs liés au risque d’erreur.

La population étudiée était tout de même jeune, avec une moyenne d’âge de 46 à 49 ans, et prenant environ 6 médicaments par patient. L’incidence d’erreur brute était de 0,51 par dossier pour le papier, comparativement à 0,25 par dossier pour l’électronique (p=0,001), ce qui correspond à 7,7 erreurs par 100 médicaments pour le papier contre 4,3 erreurs par 100 médicaments pour l’électronique (p=0,002).

Pour la prescription électronique, on note une élimination complète des erreurs de transcription. Dans les deux situations, les erreurs d’administration étaient les plus fréquentes (38,1% sur papier, 71,6% en électronique), avec l’omission de dose comme erreur spécifique la plus fréquente par une grande majorité, dans les deux situations. Les erreurs de prescription représentaient 20% des erreurs avec le papier et 5,4% des erreurs avec l’électronique. On note cependant une augmentation de la sévérité des erreurs rapportées avec l’électronique (18% de grade 2 ou 3 avec le papier comparativement à 32% avec l’électronique). Les auteurs soulignent cependant que ceci est basé sur peu de cas, donc il ne s’agit peut-être pas d’une conclusion très robuste. La régression logistique a montré que la prescription papier, de même que l’augmentation du nombre de médicaments pris, étaient des facteurs associés à un plus grand risque d’erreurs liées aux médicaments.

FRANCE, PERFORMANCE DE PHARMACIENS LORS d’une simulation de VALIDATION D’ORDONNANCES

Cette étude avait pour objectif d’évaluer la performance de pharmaciens pour identifier des erreurs dans des ordonnances de médicaments en milieu hospitalier, en comparaison avec les erreurs identifiées dans les mêmes prescriptions par un panel de pharmaciens et résidents sénior.

Un ensemble de 100 ordonnances déjà validées pour 908 médicaments ont été extraites des dossiers d’un hôpital tertiaire de 811 lits. Les ordonnances incluses devaient aussi comporter un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, et un résultat de laboratoire pertinent (natrémie, kaliémie, calcémie, GFR, hémoglobine ou plaquettes) devait être disponible pour valider l’ordonnance. Un groupe de trois résidents et deux pharmaciens ont validé les ordonnances dans un contexte de simulation ainsi extraites en déterminant si elles comportait une erreur, et si c’était le cas, en classant cette erreur selon des catégories pré-établies.

Trois mois plus tard, trois autres résidents et deux autres pharmaciens ont réalisé une validation des mêmes ordonnances, cependant ceux-ci devaient en arriver à un consensus à propos de la présence d’erreurs, ce consensus a été considéré comme la référence pour l’évaluation de la validation effectuée à la première étape.

Les patients inclus était âgés de 69 ans en moyenne, 30% étaient des femmes et 44% présentaient une insuffisance rénale. 5,7% des ordonnances comportaient une erreur selon le comité de validation, l’erreur la plus fréquente étant une inadéquation de la dose selon la fonction rénale dans environ 35% des cas. Sur les 51 erreurs identifiées, seulement 9 avaient des conséquences cliniques potentielles, le reste n’avait pas d’impact clinique significatif selon le comité.

Les 5 pharmaciens ayant validé les ordonnances ont identifié chacun entre 10 et 29 erreurs, pour une sensibilité entre 19,6 et 56,9% et une spécificité entre 92,8 et 98,7% . En analyse univariée, les facteurs affectant la performance des pharmaciens étaient le nombre de médicaments par ordonnance, la classe des médicaments et le taux de filtration glomérulaire.

L’étude est intéressante car elle montre une façon d’effectuer une étude de simulation de validation d’ordonnances, cependant je la trouve un peu réductrice car elle base l’entièreté de ses conclusions sur la comparaison entre les résultats de la validation par deux groupes de pharmaciens sur la base surtout de l’ajustement pour la fonction rénale. Elle est un peu déconnectée de l’impact clinique de cette validation, comme en fait foi le peu d’erreurs identifiées ayant des conséquences cliniques. Selon moi, la validation d’ordonnances ne doit pas servir uniquement à se conformer aux monographies et aux recommandations de fonction rénale.

AUTRICHE, FLOT DE TRAVAIL DANS LES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS

26075883_sCette étude qualitative avait pour objectif de définir les paramètres de fonctionnement pour un dossier clinique informatisé basé sur le flot de travail, c’est-à-dire qui offre à l’utilisateur (dans ce cas-ci des médecins) un fonctionnement et une présentation des données adaptées à leur méthode de travail. Des entrevues semi-structurées ont été menées avec 7 médecins, dont 4 travaillant dans des hôpitaux publics et 3 en cabinet privé, tous ces médecins suivant surtout des patients diabétiques. Deux étaient des spécialistes du diabète et les 5 autres des omnipraticiens.

Les entrevues ont permis d’établir les points suivants:

  • Les systèmes actuellement disponibles sont rigides et demandent aux cliniciens d’adapter leur méthode de travail au logiciel, alors que le logiciel devrait plutôt offrir une fonctionnalité de personnalisation selon le flot de travail du clinicien.
  • Une intégration avec l’ensemble des données du patient est nécessaire, notamment pour afficher les résultats de tests de laboratoire ou d’imagerie effectués à d’autres endroits, afin d’éviter la duplication de tests.
  • Une fonction de filtrage lors de l’affichage est nécessaire pour éviter la surcharge d’informations.
  • La documentation au dossier doit pouvoir se faire au moment de la rencontre du patient ou de manière asynchrone selon l’utilisateur, puisque différents médecins ont différentes méthodes de documentation.
  • Le logiciel doit prévoir des fonctions ou des templates permettant l’affichage d’information de diverses sources (par exemple, médication, laboratoires et suivis prévus) sur le même écran, personnalisable selon le flot de travail du clinicien. Ces fonctions devraient pouvoir être partagées entre équipes de travail, paramétrables « par défaut » par l’équipe de support informatique de l’institution, mais personnalisable par l’utilisateur.

Crédit image: enotmaks / 123RF Stock Photo

Articles de la semaine

« BIG DATA » ET L’analytique EN PÉDIATRIE

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Cet article de revue offre une perspective sur l’apport de l’analyse du grand volume de données générées par les soins de santé informatisés, dans le contexte de la pédiatrie.

La définition de l’analytique (analytics) offerte par l’auteur est l’analyse systématique de données, combinée à des facteurs qualitatifs et quantitatifs, pour aider à la prise de décisions. Évidemment, avec l’arrivée des dossiers médicaux électroniques, de l’appareillage médical connecté, et l’augmentation de la puissance des ordinateurs, le système de santé, et même l’industrie de la santé dans son ensemble, n’échappera pas à cette tendance.

L’auteur présente quelques réflexions sur ce sujet:

  • L’aide à la décision est une forme primitive d’analytique; en particulier les systèmes basés sur des règles pour alerter les cliniciens semblent avoir un effet bénéfique lorsque bien exécutées. Un exemple donné est un indice de détérioration des patients combiné à une alerte électronique mis en place dans un dossier électronique.
  • Plus avancés sont les systèmes de suivi de la performance pour des problèmes de santé, des clientèles, des unités de soins, des hôpitaux ou des situations cliniques particulières (par exemple les réadmissions). Des exemples sont donnés dans l’article, par exemple un tableau de bord pour suivre les soins offerts pour les appendicites, ou encore pour l’état de santé de la population desservie par un hôpital.
  • Les organisations de santé devront se doter d’une architecture permettant de supporter l’analytique, notamment des banques de données et de l’espace pour stocker toute cette information. Le filtrage, le tri et l’analyse des données demanderont des technologies particulières et du personnel formé pour effectuer cela de manière adéquate.
  • Une autre application évidente est la génomique, et l’analyse des immenses ensembles de données générés par l’analyse de génomes.

L’article termine en parlant du développement d’une spécialisation médicale en informatique clinique. Comme je l’ai déjà mentionné dans le passé, je suis convaincu qu’une spécialisation en informatique clinique au niveau de la pharmacie verra également le jour, car la pratique de la pharmacie n’échappera pas à l’informatisation de la santé.

CANADA, ADOPTION DES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES

Cet article a été écrit par deux auteurs pharmaciens, mais parle de l’adoption des dossiers médicaux électroniques par les médecins, on comprend qu’on parle surtout de pratique en communauté (primary care). L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. L’objectif était de décrire l’état d’adoption des dossiers électroniques au Canada, ce qui recoupe un autre article dont j’ai déjà parlé (mais il n’est pas cité…)

Les auteurs ont effectué une revue de littérature médicale combinée à une recherche de littérature grise (les sites web des provinces, ainsi que des organismes fédéraux incluant Inforoute Santé du Canada. 12 articles ont été retrouvés dans la littérature médicale, le reste des données provient de la littérature grise.

En 2012-2013, le Québec semblait être en dernière ou avant-dernière place (derrière l’Île-du-Prince-Édouard), avec un taux d’adoption autour de 30 à 40%. Comparativement, la moyenne canadienne était autour de 60% (selon l’autre article mentionné plus haut, c’était 77% en 2014, ce qui semble cohérent).

Parmi les barrières à l’adoption des dossiers électroniques notés dans cet article, on note le manque de formation à l’usage de cette technologie, le manque de compréhension des capacités des logiciels et l’interopérabilité déficiente, par exemple la nécessité d’envoyer des prescriptions par fax, ou de numériser des consultations ou des rapports de laboratoire dans le système.

À propos de la prescription électronique dans de tels systèmes, on mentionne que le Canada est 7ème sur 10 avec une moyenne de 43% des médecins qui utilisent cette technologie, comparativement à 98% aux Pays-Bas et 77% en Allemagne. Étrangement, l’article mentionne que seul le Québec permet la transmission électronique d’ordonnances vers les pharmacies, ce qui ne me semble pas être la réalité actuelle, bien que ça semble être théoriquement possible selon un article que j’ai mentionné en novembre dernier. En fait, selon une entrevue sur la prescription électronique diffusée récemment sur la Première Chaîne de Radio-Canada, l’infrastructure de transmission électronique serait en place.

Il semble donc que bien qu’on soit un peu en retard, on avance dans la bonne direction !

Royaume-Uni, indicateurs d’erreurs de prescription en pédiatrie

Cet article, d’auteurs pharmaciens, visait à établir une liste d’indicateurs d’erreurs de prescription dans le contexte de la prescription électronique dans un hôpital pédiatrique. Une approche Delphi a été employée.

D’abord, un panel d’experts pédiatres et pharmaciens en pédiatrie a été constitué, avec 24 personnes, dont 21 ont collaboré jusqu’au bout (8 pharmaciens, 13 pédiatres). Une revue de la littérature a été menée pour identifier les indicateurs soumis au panélistes pour révision, soit:

  • Les publications similaires en pratique adulte
  • La littérature spécifique à la pédiatrie
  • Les données des systèmes de déclaration nationaux au Royaume-Uni
  • Les données des pharmacies et établissements participant au projet
  • Les alertes nationales

Les panélistes pouvaient également soumettre des indicateurs pour inclusion dans l’évaluation. Les critères inclus devaient refléter une vraie erreur de prescription, et non une erreur de préparation, de sélection de médicament ou d’administration. En fait, les critères ainsi établis avaient pour objectif de servir à évaluer si les systèmes de prescription électronique permettaient de diminuer les erreurs ayant une réelle capacité de causer des événements indésirables atteignant le patient, pas seulement des erreurs inconséquentielles. À chaque ronde, les indicateurs ont été cotés selon la probabilité que l’erreur se produise et les conséquences de celle-ci, à partir d’une matrice à 2 dimensions (probabilité-sévérité).

Après deux rondes, 179 indicateurs ont été évalués pour aboutir à une liste finale de 41 indicateurs. Pour chaque indicateur, le détail de l’erreur, des conséquences possibles, du type d’erreur et du niveau de consensus sont présentés.

En lisant la liste, je dois dire que je suis plutôt d’accord que ce qui est proposé a une importance clinique réelle. C’est d’ailleurs d’actualité: un rapport récent du groupe Leapfrog aux États-Unis affirme que les systèmes de prescription électronique laissent passer des erreurs graves. Ce rapport a d’ailleurs été assez médiatisé. Cependant, ce que je ne vois pas dans la méthode de l’évaluation du groupe Leapfrog, c’est quels autres systèmes étaient en place dans les établissements évalués pour intercepter les erreurs à part le système de prescription électronique. Et il s’agit d’une simulation, on ne dit pas si les erreurs ainsi simulées se sont produites réellement. Bien sûr, ce n’est pas une excuse, les fonctionnalités d’aide à la décision devraient être activées et adéquates dans les logiciels de prescription électronique, mais c’est beaucoup plus facile d’évaluer un seul système pris isolément, surtout en simulation, que d’évaluer l’ensemble des mesures de sécurité mises en place à travers tout le circuit du médicament.

On sait que le taux d’erreurs graves qui se rendent au patient dans les établissements de santé est assez bas. Bien sûr, les erreurs non interceptées peuvent être lourdes de conséquences, et c’est pourquoi toutes sortes de processus sont mis en place pour intercepter les erreurs à diverses étapes, que l’on pense à la présence de pharmaciens sur les unités de soins, à la validation pharmaceutique centralisée et l’administration des médicaments assisté par code-barre. En terme d’évaluation de l’efficacité de ces systèmes, il est plus facile de suivre les erreurs de toutes sévérités interceptées à une ou plusieurs étapes, que de suivre les erreurs non interceptées, puisque celles-ci sont moins nombreuses. C’est pourquoi on voit souvent des études où on parle d’erreurs interceptées, où la majorité sont de sévérité mineure. Si on voulait faire une étude avec les indicateurs proposés dans cette étude, il faudrait que l’étude soit très longue, ou qu’elle soit faite dans un grand nombre d’hôpitaux, pour attraper assez d’erreurs pour que les données veulent dire quelque chose.

Crédit image: kentoh / 123RF Stock Photo