Prototype de prescription électronique incluant l’indication

En juillet 2018, je vous parlais d’un article qui discutait de l’ajout de l’indication dans les prescriptions électroniques. Une des recommandations était de débuter le processus de prescription par la sélection de l’indication, plutôt que de documenter l’indication en texte libre après la rédaction de l’ordonnance. Un avantage de cette façon de faire est que la sélection des médicaments pour l’ordonnance peut être ajustée en fonction de l’indication sélectionnée; théoriquement, les erreurs de sélection de médicament pourraient être diminuées avec cette façon de faire.

Le même groupe revient maintenant avec une étude de simulation portant sur un prototype de logiciel de prescription incorporant cette façon de faire, en comparaison avec deux logiciels commerciaux populaires aux États-Unis.

Le prototype conçu par les auteurs permettait de débuter la prescription par la sélection d’une indication puis de choisir de médicament, ou de choisir le médicament puis l’indication. Les choix de médicaments affichés pour les indications des scénarios testés ont été élaborées à partir de lignes directrices, des indications officielles des produits, et de particularités d’assurance. Les choix de dose et de posologie par défaut reflétaient également l’indication. De plus, les caractéristiques du patient (allergie, insuffisance rénale, poids) se reflétaient dans les choix proposés.

Les participants aux scénarios de test ont été recrutés parmi les cliniciens d’un centre d’affiliation d’un des auteurs. 8 scénarios cliniques ont été élaborés, incluant certaines difficultés au niveau de la prescription comme des allergies, la présence de médicaments look-alike, sound-alike (LASA) dans les choix, etc. Les participants complétaient 4 scénarios avec le prototype et 4 scénarios avec leur logiciel habituel. 17 médecins, 13 résidents et 2 assistants médecins ont complété 256 scénarios. 20 des 32 participants ont utilisé un logiciel commercial et le reste ont utilisé un autre.

Le temps de complétion d’un scénario était plus rapide avec le prototype (premier logiciel 3,37 ± 1,90 minutes, deuxième logiciel 2,93 ± 1,52 minutes, prototype 1,78 ± 1,17 minutes). 28,8% des participants ont utilisé une référence externe pour prescrire avec le prototype comparativement à 58,8% avec les logiciels commerciaux, p < 0,001. Enfin, 5,5% des ordonnances avec le prototype comportaient une erreur contre 29,7% avec les logiciels commerciaux, p < 0,001. Le taux d’erreur liées aux médicaments LASA n’était pas significativement différent entre les groupes.

Je trouve l’étude intéressante car elle démontre l’avantage d’inclure l’indication dans les prescriptions, pas seulement du point de vue du travail du pharmacien, mais bien d’un point de vue du workflow clinique du médecin prescripteur. Elle démontre un avantage de sécurisation du processus, en plus d’être plus rapide. Néanmoins, comme les auteurs le soulignent dans la discussion, ce genre de fonctionnalité demande une banque de données fournissant toute l’information nécessaire en arrière-plan. Les auteurs mentionnent comment les fournisseurs de logiciels de prescription électronique et d’aide à la décision sont peu enclins à offrir des recommandations de traitement de cette manière par crainte de répercussions légales. Si ce genre de contenu ne peut être acquis commercialement, on peut imaginer qu’il soit nécessaire de le développer localement, ce qui représente un volume de travail très important. L’idée est donc bonne, mais sa mise en place risque d’être assez difficile.

Données sur la distribution et la préparation des médicaments en 2017 dans les hôpitaux américains

Cet article décrit les résultats du sondage annuel de l’ASHP pour 2017, à propos de la distribution des médicaments et de leur administration. Cet article complète les données de 2016 et 2015 sur d’autre sujets, cependant certaines données se recoupent.

Les résultats de cette année sont particulièrement intéressants, puisqu’ils ciblent spécifiquement reliés à l’utilisation de la technologie dans la distribution des médicaments et leur préparation.

La même méthode que d’habitude pour ce sondage a été utilisée, avec un échantillonnage parmi l’ensemble des hôpitaux éligibles. Le taux de réponse était de 14,4%, ce qui est plus bas que pour 2016 et 2015.

Voici quelques données tirées de ce sondage:

Distribution des médicaments

  • 43% des pharmacies d’établissement sont ouvertes 24 heures, dont 90% dans les hôpitaux de 200-299 lits et 98-100% des les hôpitaux de plus de 300 lits. À noter que le pourcentage d’hôpitaux où les ordonnances ne sont pas revues la nuit ou bien où un pharmacien de garde est disponible la nuit a diminué à 16%.
  • La distribution des médicaments est maintenant majoritairement décentralisée avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets automatisés comme moyen principal de distribution pour les doses d’entretien (c’est-à-dire pas seulement les premières doses !). La distribution centralisée en doses unitaires comme on la pratique au Québec est en diminution constante avec seulement 21% des hôpitaux américains, et moins de 10% des hôpitaux de plus de 300 lits. La distribution centralisée avec un robot est utilisée dans 8% des hôpitaux au total, mais 20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • Un carrousel est utilisé dans la pharmacie durant le processus de dispensation dans 21,7% des hôpitaux, mais dans 90% des hôpitaux de plus de 600 lits. Les systèmes de traçabilité des médicaments sont utilisés dans environ 10% des hôpitaux et les robots de livraison dans 1% des hôpitaux.
  • 61,9% des hôpitaux utilisent le code-barres pour la vérification des doses durant la dispensation, et 85-100% des hôpitaux de plus de 300 lits l’utilisent durant le remplissage des cabinets automatisés.

Préparation des médicaments

  • 93% des hôpitaux ont des concentrations standardisées pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux adultes, comparativement à 65% pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux enfants, mais ce pourcentage est plus élevé dans les plus gros hôpitaux.
  • Les concentrations des préparations magistrales liquides orales sont standardisées dans 55% des hôpitaux. Fait intéressant, les doses des médicaments en liquides oraux sont standardisées dans 49% des hôpitaux.
  • Les ingrédients des préparations stériles sont vérifiés par code-barres dans 39-67% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • La gravimétrie est utilisée dans environ 20% des hôpitaux de plus de 300 lits pour les préparations stériles.
  • Un logiciel de gestion du flot de travail des préparations stériles est utilisé dans 23-38% des hôpitaux de plus de 300 lits, et une proportion similaire de ces hôpitaux utilisent des photos ou des vidéos pour documenter ces préparations.
  • La nutrition parentérale en poches commerciales pré-mélangées est utilisée dans 44,8% des hôpitaux, cependant près de 50% des hôpitaux de plus de 300 lits utilisent une pompe automatisée pour la préparation sur place ou ont recours à un sous-traitant pour ces préparations.
  • Des tests sur les produits préparés sont menés afin d’en augmenter la durée de stabilité comparativement aux dates limites d’utilisation de base de l’USP <797> dans 10-15% des hôpitaux de 300-600 lits, mais dans 43% des hôpitaux de plus de 600 lits. À noter aussi que très peu d’hôpitaux font des préparations stériles à haut risque selon l’USP <797>, sauf pour 38% des hôpitaux de plus de 600 lits.
  • Les méthodes de surveillance environnementale, de contrôle du personnel et de manipulation des médicaments dangereux sont aussi décrits dans l’article.

L’article décrit également les mesures en place pour prévenir le détournement de substances contrôlées et donne des données sur le nombre de pharmaciens et de techniciens à l’emploi par taille d’hôpitaux.

Les auteurs soulignent certaines tendances dans la discussion. Je retiens ce qu’ils mettent en évidence comme des choses importantes à suivre pour l’évolution des opérations en pharmacie d’établissement, notamment: la révision d’ordonnances 24 heures sur 24, l’augmentation de l’utilisation des cabinets automatisés comme méthode de distribution de médicaments et le passage à une distribution décentralisée utilisant ces appareils, ainsi que l’utilisation du code-barres comme méthode de vérification des médicaments.

Traçabilité en ligne des médicaments assistée par code-barre

46325473 - black bar code icon. symbol about shopping concept.Cette étude de type pré-post avait pour objectif de déterminer l’effet de l’implantation d’un système de traçabilité des médicaments assistée par code-barre, permettant le suivi et l’affichage du statut des doses de médicaments dans le dossier électronique d’un centre quaternaire américain de plus de 900 lits. L’unité de soins intensifs cardiothoraciques a été sélectionnée pour cette étude. L’objectif primaire était de comparer le nombre de demandes de reservice de médicament par dose dispensée entre les deux périodes, en posant l’hypothèse qu’un tel système permettrait de diminuer les requêtes pour doses manquantes. Les objectifs secondaires incluaient les comparaisons de la satisfaction des infirmières et le temps des assistant-techniques en pharmacie passé à faire le suivi de ces demandes avant et après l’implantation.

La période pré allait du 1er juin au 31 août 2014 et la période post du 1er octobre au 31 décembre 2014. Comme référence, une moyenne de 526 requêtes de médicaments par jour étaient reçues en juin 2014 pour l’ensemble du centre. Durant la phase pré, une moyenne de 38,4 requêtes par jour étaient reçues pour l’unité ciblée, représentant 0,0579 requêtes par dispensation. Durant la phase post, ce taux a diminué à 0,0513 requêtes par dispensation, une baise de 11,4% statistiquement significative (p<0,001). Le sondage de satisfaction a montré une amélioration pour 2 items sur 11 et aucune différence pour les 9 autres. Le temps des assistant techniques passé à investiguer les problèmes était en moyenne de 7 minutes par requête de médicament durant toute l’étude, donc en considérant la diminution du nombre de requêtes, une projection des coûts de ressources humaines épargnée est présentée, bien que l’on sache que ceci ne représente pas réellement une diminution des coûts, mais plutôt du temps réaffecté à d’autres tâches plus utiles.

Je trouve l’étude intéressante car un problème majeur du travail à la distribution d’un établissement de santé est la grande fréquence des interruptions par des appels téléphoniques pour des doses de médicaments « manquantes », alors qu’elles sont souvent en préparation, en cours d’envoi ou simplement mal placées à l’unité de soins. La traçabilité des médicaments assistée par code-barre permet d’afficher simplement le statut des doses de médicaments en cours de préparation, de leur saisie initiale jusqu’à l’envoi à l’unité de soins, ce qui permet de diminuer significativement ce type d’appels, ainsi que d’éviter les deuxièmes et troisièmes services de médicaments coûteux ou complexes à préparer.