Données sur la distribution et la préparation des médicaments en 2017 dans les hôpitaux américains

Cet article décrit les résultats du sondage annuel de l’ASHP pour 2017, à propos de la distribution des médicaments et de leur administration. Cet article complète les données de 2016 et 2015 sur d’autre sujets, cependant certaines données se recoupent.

Les résultats de cette année sont particulièrement intéressants, puisqu’ils ciblent spécifiquement reliés à l’utilisation de la technologie dans la distribution des médicaments et leur préparation.

La même méthode que d’habitude pour ce sondage a été utilisée, avec un échantillonnage parmi l’ensemble des hôpitaux éligibles. Le taux de réponse était de 14,4%, ce qui est plus bas que pour 2016 et 2015.

Voici quelques données tirées de ce sondage:

Distribution des médicaments

  • 43% des pharmacies d’établissement sont ouvertes 24 heures, dont 90% dans les hôpitaux de 200-299 lits et 98-100% des les hôpitaux de plus de 300 lits. À noter que le pourcentage d’hôpitaux où les ordonnances ne sont pas revues la nuit ou bien où un pharmacien de garde est disponible la nuit a diminué à 16%.
  • La distribution des médicaments est maintenant majoritairement décentralisée avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets automatisés comme moyen principal de distribution pour les doses d’entretien (c’est-à-dire pas seulement les premières doses !). La distribution centralisée en doses unitaires comme on la pratique au Québec est en diminution constante avec seulement 21% des hôpitaux américains, et moins de 10% des hôpitaux de plus de 300 lits. La distribution centralisée avec un robot est utilisée dans 8% des hôpitaux au total, mais 20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • Un carrousel est utilisé dans la pharmacie durant le processus de dispensation dans 21,7% des hôpitaux, mais dans 90% des hôpitaux de plus de 600 lits. Les systèmes de traçabilité des médicaments sont utilisés dans environ 10% des hôpitaux et les robots de livraison dans 1% des hôpitaux.
  • 61,9% des hôpitaux utilisent le code-barres pour la vérification des doses durant la dispensation, et 85-100% des hôpitaux de plus de 300 lits l’utilisent durant le remplissage des cabinets automatisés.

Préparation des médicaments

  • 93% des hôpitaux ont des concentrations standardisées pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux adultes, comparativement à 65% pour les médicaments en perfusion intraveineuse destinés aux enfants, mais ce pourcentage est plus élevé dans les plus gros hôpitaux.
  • Les concentrations des préparations magistrales liquides orales sont standardisées dans 55% des hôpitaux. Fait intéressant, les doses des médicaments en liquides oraux sont standardisées dans 49% des hôpitaux.
  • Les ingrédients des préparations stériles sont vérifiés par code-barres dans 39-67% des hôpitaux de plus de 300 lits.
  • La gravimétrie est utilisée dans environ 20% des hôpitaux de plus de 300 lits pour les préparations stériles.
  • Un logiciel de gestion du flot de travail des préparations stériles est utilisé dans 23-38% des hôpitaux de plus de 300 lits, et une proportion similaire de ces hôpitaux utilisent des photos ou des vidéos pour documenter ces préparations.
  • La nutrition parentérale en poches commerciales pré-mélangées est utilisée dans 44,8% des hôpitaux, cependant près de 50% des hôpitaux de plus de 300 lits utilisent une pompe automatisée pour la préparation sur place ou ont recours à un sous-traitant pour ces préparations.
  • Des tests sur les produits préparés sont menés afin d’en augmenter la durée de stabilité comparativement aux dates limites d’utilisation de base de l’USP <797> dans 10-15% des hôpitaux de 300-600 lits, mais dans 43% des hôpitaux de plus de 600 lits. À noter aussi que très peu d’hôpitaux font des préparations stériles à haut risque selon l’USP <797>, sauf pour 38% des hôpitaux de plus de 600 lits.
  • Les méthodes de surveillance environnementale, de contrôle du personnel et de manipulation des médicaments dangereux sont aussi décrits dans l’article.

L’article décrit également les mesures en place pour prévenir le détournement de substances contrôlées et donne des données sur le nombre de pharmaciens et de techniciens à l’emploi par taille d’hôpitaux.

Les auteurs soulignent certaines tendances dans la discussion. Je retiens ce qu’ils mettent en évidence comme des choses importantes à suivre pour l’évolution des opérations en pharmacie d’établissement, notamment: la révision d’ordonnances 24 heures sur 24, l’augmentation de l’utilisation des cabinets automatisés comme méthode de distribution de médicaments et le passage à une distribution décentralisée utilisant ces appareils, ainsi que l’utilisation du code-barres comme méthode de vérification des médicaments.

Traçabilité en ligne des médicaments assistée par code-barre

46325473 - black bar code icon. symbol about shopping concept.Cette étude de type pré-post avait pour objectif de déterminer l’effet de l’implantation d’un système de traçabilité des médicaments assistée par code-barre, permettant le suivi et l’affichage du statut des doses de médicaments dans le dossier électronique d’un centre quaternaire américain de plus de 900 lits. L’unité de soins intensifs cardiothoraciques a été sélectionnée pour cette étude. L’objectif primaire était de comparer le nombre de demandes de reservice de médicament par dose dispensée entre les deux périodes, en posant l’hypothèse qu’un tel système permettrait de diminuer les requêtes pour doses manquantes. Les objectifs secondaires incluaient les comparaisons de la satisfaction des infirmières et le temps des assistant-techniques en pharmacie passé à faire le suivi de ces demandes avant et après l’implantation.

La période pré allait du 1er juin au 31 août 2014 et la période post du 1er octobre au 31 décembre 2014. Comme référence, une moyenne de 526 requêtes de médicaments par jour étaient reçues en juin 2014 pour l’ensemble du centre. Durant la phase pré, une moyenne de 38,4 requêtes par jour étaient reçues pour l’unité ciblée, représentant 0,0579 requêtes par dispensation. Durant la phase post, ce taux a diminué à 0,0513 requêtes par dispensation, une baise de 11,4% statistiquement significative (p<0,001). Le sondage de satisfaction a montré une amélioration pour 2 items sur 11 et aucune différence pour les 9 autres. Le temps des assistant techniques passé à investiguer les problèmes était en moyenne de 7 minutes par requête de médicament durant toute l’étude, donc en considérant la diminution du nombre de requêtes, une projection des coûts de ressources humaines épargnée est présentée, bien que l’on sache que ceci ne représente pas réellement une diminution des coûts, mais plutôt du temps réaffecté à d’autres tâches plus utiles.

Je trouve l’étude intéressante car un problème majeur du travail à la distribution d’un établissement de santé est la grande fréquence des interruptions par des appels téléphoniques pour des doses de médicaments « manquantes », alors qu’elles sont souvent en préparation, en cours d’envoi ou simplement mal placées à l’unité de soins. La traçabilité des médicaments assistée par code-barre permet d’afficher simplement le statut des doses de médicaments en cours de préparation, de leur saisie initiale jusqu’à l’envoi à l’unité de soins, ce qui permet de diminuer significativement ce type d’appels, ainsi que d’éviter les deuxièmes et troisièmes services de médicaments coûteux ou complexes à préparer.

Articles de la semaine

MEXIQUE, ERREURS DE MÉDICAMENTS AVEC prescription ÉLECTRONIQUE OU SUR PAPIER

Cette étude a comparé l’incidence d’erreurs de médication avec un devis comparatif, rétrospectif, observationnel. Environ 600 dossiers médicaux, 300 avant l’implantation de la prescription électronique (2010-2012) et 301 après (2012-2014) ont été sélectionnés aléatoirement à partir des admissions sur une unité de médecine interne d’un hôpital académique mexicain. Les dossiers sélectionnés ont été révisés pour détecter les erreurs liées au médicament, et leur type ainsi que leur sévérité ont été comparées. Une régression logistique multivariée a été menée pour déterminer les facteurs liés au risque d’erreur.

La population étudiée était tout de même jeune, avec une moyenne d’âge de 46 à 49 ans, et prenant environ 6 médicaments par patient. L’incidence d’erreur brute était de 0,51 par dossier pour le papier, comparativement à 0,25 par dossier pour l’électronique (p=0,001), ce qui correspond à 7,7 erreurs par 100 médicaments pour le papier contre 4,3 erreurs par 100 médicaments pour l’électronique (p=0,002).

Pour la prescription électronique, on note une élimination complète des erreurs de transcription. Dans les deux situations, les erreurs d’administration étaient les plus fréquentes (38,1% sur papier, 71,6% en électronique), avec l’omission de dose comme erreur spécifique la plus fréquente par une grande majorité, dans les deux situations. Les erreurs de prescription représentaient 20% des erreurs avec le papier et 5,4% des erreurs avec l’électronique. On note cependant une augmentation de la sévérité des erreurs rapportées avec l’électronique (18% de grade 2 ou 3 avec le papier comparativement à 32% avec l’électronique). Les auteurs soulignent cependant que ceci est basé sur peu de cas, donc il ne s’agit peut-être pas d’une conclusion très robuste. La régression logistique a montré que la prescription papier, de même que l’augmentation du nombre de médicaments pris, étaient des facteurs associés à un plus grand risque d’erreurs liées aux médicaments.

FRANCE, PERFORMANCE DE PHARMACIENS LORS d’une simulation de VALIDATION D’ORDONNANCES

Cette étude avait pour objectif d’évaluer la performance de pharmaciens pour identifier des erreurs dans des ordonnances de médicaments en milieu hospitalier, en comparaison avec les erreurs identifiées dans les mêmes prescriptions par un panel de pharmaciens et résidents sénior.

Un ensemble de 100 ordonnances déjà validées pour 908 médicaments ont été extraites des dossiers d’un hôpital tertiaire de 811 lits. Les ordonnances incluses devaient aussi comporter un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, et un résultat de laboratoire pertinent (natrémie, kaliémie, calcémie, GFR, hémoglobine ou plaquettes) devait être disponible pour valider l’ordonnance. Un groupe de trois résidents et deux pharmaciens ont validé les ordonnances dans un contexte de simulation ainsi extraites en déterminant si elles comportait une erreur, et si c’était le cas, en classant cette erreur selon des catégories pré-établies.

Trois mois plus tard, trois autres résidents et deux autres pharmaciens ont réalisé une validation des mêmes ordonnances, cependant ceux-ci devaient en arriver à un consensus à propos de la présence d’erreurs, ce consensus a été considéré comme la référence pour l’évaluation de la validation effectuée à la première étape.

Les patients inclus était âgés de 69 ans en moyenne, 30% étaient des femmes et 44% présentaient une insuffisance rénale. 5,7% des ordonnances comportaient une erreur selon le comité de validation, l’erreur la plus fréquente étant une inadéquation de la dose selon la fonction rénale dans environ 35% des cas. Sur les 51 erreurs identifiées, seulement 9 avaient des conséquences cliniques potentielles, le reste n’avait pas d’impact clinique significatif selon le comité.

Les 5 pharmaciens ayant validé les ordonnances ont identifié chacun entre 10 et 29 erreurs, pour une sensibilité entre 19,6 et 56,9% et une spécificité entre 92,8 et 98,7% . En analyse univariée, les facteurs affectant la performance des pharmaciens étaient le nombre de médicaments par ordonnance, la classe des médicaments et le taux de filtration glomérulaire.

L’étude est intéressante car elle montre une façon d’effectuer une étude de simulation de validation d’ordonnances, cependant je la trouve un peu réductrice car elle base l’entièreté de ses conclusions sur la comparaison entre les résultats de la validation par deux groupes de pharmaciens sur la base surtout de l’ajustement pour la fonction rénale. Elle est un peu déconnectée de l’impact clinique de cette validation, comme en fait foi le peu d’erreurs identifiées ayant des conséquences cliniques. Selon moi, la validation d’ordonnances ne doit pas servir uniquement à se conformer aux monographies et aux recommandations de fonction rénale.

AUTRICHE, FLOT DE TRAVAIL DANS LES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS

26075883_sCette étude qualitative avait pour objectif de définir les paramètres de fonctionnement pour un dossier clinique informatisé basé sur le flot de travail, c’est-à-dire qui offre à l’utilisateur (dans ce cas-ci des médecins) un fonctionnement et une présentation des données adaptées à leur méthode de travail. Des entrevues semi-structurées ont été menées avec 7 médecins, dont 4 travaillant dans des hôpitaux publics et 3 en cabinet privé, tous ces médecins suivant surtout des patients diabétiques. Deux étaient des spécialistes du diabète et les 5 autres des omnipraticiens.

Les entrevues ont permis d’établir les points suivants:

  • Les systèmes actuellement disponibles sont rigides et demandent aux cliniciens d’adapter leur méthode de travail au logiciel, alors que le logiciel devrait plutôt offrir une fonctionnalité de personnalisation selon le flot de travail du clinicien.
  • Une intégration avec l’ensemble des données du patient est nécessaire, notamment pour afficher les résultats de tests de laboratoire ou d’imagerie effectués à d’autres endroits, afin d’éviter la duplication de tests.
  • Une fonction de filtrage lors de l’affichage est nécessaire pour éviter la surcharge d’informations.
  • La documentation au dossier doit pouvoir se faire au moment de la rencontre du patient ou de manière asynchrone selon l’utilisateur, puisque différents médecins ont différentes méthodes de documentation.
  • Le logiciel doit prévoir des fonctions ou des templates permettant l’affichage d’information de diverses sources (par exemple, médication, laboratoires et suivis prévus) sur le même écran, personnalisable selon le flot de travail du clinicien. Ces fonctions devraient pouvoir être partagées entre équipes de travail, paramétrables « par défaut » par l’équipe de support informatique de l’institution, mais personnalisable par l’utilisateur.

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Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, DÉVELOPPEMENT D’UN SCORE DE PRÉDICTION DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRÉCOCE AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cette étude rétrospective a utilisé une banque de données tirée du dossier clinique informatisé d’une unité de soins intensifs pédiatriques tertiaire américaine de 24 lits (sans chirurgie cardiaque), pour développer un modèle de prédiction de l’insuffisance rénale aiguë précoce, soit dans les 72 heures de l’admission. L’objectif était de développer le modèle à partir de données disponibles rapidement dans les dossiers électroniques, afin qu’il puisse être intégré aux systèmes d’aide à la décision.

Les données de mai 2003 à mars 2015 ont été extraites pour l’étude. Pour être inclus, les patients devaient avoir un séjour de plus de 24 heures, être âgés de 1 mois à 21 ans, ne pas avoir d’insuffisance rénale aiguë à l’admission,d’insuffisance rénale chronique. Le modèle a été développé à l’aide d’une régression logistique multivariée à partir d’une liste de variables connues comme ayant un lien avec l’insuffisance rénale aiguë; à partir de 60% des données jusqu’au 31 mars 2012. Le 40% restant, ainsi que les données de avril 2012 jusqu’à la fin de l’étude ont été utilisées pour valider le modèle établi à l’aide de l’aire sous la courbe ROC et d’autres techniques statistiques.

3932 patients ont été inclus dans les données de dérivation, contre 2632 et 2832 dans les deux cohortes de validation. Le modèle établi a été appelé le Pediatric Early AKI Risk Score et inclut le statut post-opératoire, la survenue d’un arrêt cardiaque pré-admission, l’urée, le pH, les plaquettes, la bilirubine et l’âge. L’aire sous la courbe ROC était de 0,84 dans les données de dérivation, et 0,81 et 0,86 dans les données de validation.

Je trouve l’article intéressant car il se pourrait très bien que l’on voie d’autres initiatives similaires avec l’arrivée des dossiers électroniques. L’intérêt sera grand pour avoir des scores de prédiction à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision qui sont autonomes à partir des données automatiquement collectées, et qui ne demandent pas d’intervention active de la part de l’utilisateur.

ANGLETERRE, CONTOURNEMENTS DANS LE FLOT DE TRAVAIL DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

4548823_sCet article dérive d’une collecte de données qui a été utilisée dans un autre article dont j’ai déjà parlé. La méthode de collecte était donc la même, c’est simplement le cadre d’analyse qui a été modifié. Je ne reparlerai donc pas de celle-ci. L’objectif était de caractériser les contournements au flot de travail des logiciels de prescription électronique implantés dans des hôpitaux anglais, leur raison, et l’effet de ceux-ci sur les risques liés à l’utilisation de ces systèmes.

Trois raisons ont été identifiées aux contournements:

  • La variabilité et la complexité de la pratique médicale, et l’inadéquation du flot de travail imposé par le logiciel à la pratique dans certains cas particuliers (par exemple l’affichage de l’INR et de la dose actuelle de warfarine d’un patient sur des écrans différents, plutôt qu’ensemble).
  • La compensation pour l’augmentation de la charge de travail accrue causée par le logiciel.
  • Le changement des perceptions face à la responsabilité professionnelle liée au changement de système (par exemple le personnel senior qui délègue la responsabilité d’entrer l’information dans le système au personnel junior [aux résidents]).

La majorité des contournements observés consistaient en la transmission de données sur des supports intermédiaires, principalement le papier ou le courriel, plutôt que via le logiciel.

Enfin, l’effet de ces contournements sur les risques dépendait du type de contournement: formel ou informel. Les contournements formels étaient définis comme ceux qui émanaient des canaux officiels de l’organisation et qui visaient à mitiger un risque connu lié à une caractéristique du système. Les contournements informels étaient plutôt l’initiative du personnel, souvent afin d’améliorer l’efficacité perçue du flot de travail.

Pour les contournements formels, on note un effet en général positif sur les risques, tandis que les contournements informels avaient plutôt tendance à une augmentation des risques, en particulier lorsque le flot de travail du logiciel n’était pas suivi par l’utilisateur. Enfin, on note que l’utilisation concomitante de plusieurs systèmes (par exemple des systèmes différents dans diverses unités de soins d’un hôpital, ou un système papier à certains endroits et électroniques à d’autres, notamment durant le déploiement dy système électronique) représente également un risque.

FINLANDE, ATTITUDES DES OMNIPRATICIENS FACE À LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN COMMUNAUTÉ

Cette étude était un sondage envoyé à 269 omnipraticiens finlandais appartenant à deux organisations de santé. L’objectif était de décrire leur opinion face à la prescription électronique, leur perception de l’utilité d’une banque de données de prescriptions centralisée nationale, et de caractériser les déterminants de l’acceptation d’un tel système.

Le système centralisé national en place en Finlande ressemble énormément à ce qui existe au Québec avec le DSQ: la prescription faite par le médecin est envoyée dans une banque de données centralisée nationale à laquelle les pharmacies peuvent se connecter. La pharmacie choisie par le patient peut ainsi « télécharger » la prescription à partir du registre national. D’ailleurs, les auteurs citent plusieurs études québécoises sur le DSQ dans leurs références, incluant une dont j’ai déjà parlé.

69 médecins ont répondu (taux de réponse de 26%), avec une expérience d’utilisation du système moyenne de 7 ans. De manière peu surprenante, les médecins qui utilisaient le système plus fréquemment trouvaient son utilisation plus facile. Contrairement à l’étude québécoise, les médecins appréciaient la transmission électronique des ordonnances, en particulier pour les médicaments narcotiques; ils avaient l’impression que l’utilisation illicite était mieux contrôlée avec ce système. Environ deux tiers avaient l’impression que le système améliorait la sécurité de l’utilisation des médicaments.

Parmi les lacunes identifiées du système, les répondants ont relevé la lenteur, la nécessité de naviguer sur plusieurs pages pour rédiger des prescriptions, des difficultés pour obtenir une confirmation de transmission des ordonnances, des lacunes dans la formation, ainsi qu’une difficulté à gérer les exceptions, qui menaient souvent les médecins à simplement imprimer une ordonnance papier plutôt qu’à la transmettre électroniquement.

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