Deux nouvelles publications sur l’indication dans les prescriptions électroniques

Depuis l’éditorial du New England en 2016, on parle souvent d’inclure l’indication dans les ordonnances électroniques afin, surtout, de minimiser les erreurs de prescription de médicaments look-alike, de faciliter la coordination des soins entre tous les intervenants impliqués dans la pharmacothérapie d’un patient et pour clarifier les informations transmises au patient.

Deux nouvelles publications, la première un sondage publié en mai 2020 dans l’AJHP, et la deuxième un commentaire publié en septembre 2020 dans le British Journal of Clinical Pharmacology, amènent de nouvelles perspectives sur le sujet.

Le sondage

Cette étude vient d’un hôpital du Veterans Affairs américain de 800 lits situé en Californie. Suite à une mise en place difficile au début de 2016 d’une exigence d’inclure un diagnostic et une indication sur toutes les ordonnances, les auteurs ont travaillé au développement d’une bibliothèque d’indications centrées sur le patient et ont mené un sondage pour évaluer les perceptions des patients, des prescripteurs et des pharmaciens sur ce sujet.

Afin d’établir la liste des indications centrées sur le patient, une liste des 2409 médicaments du système de prescription électronique a été extraite. Deux pharmaciens ont établi une liste préliminaire d’indications pour chaque médicament ayant une seule indication claire et cette liste a été retravaillée en comité. Un langage compréhensible par les patients a été utilisé et ce langage a été validé par un comité qui j’imagine incluait des patients et leur famille (le « Family Advisory Council »). Le langage utilisé était centré sur le système concerné (ex: « pour le coeur »), le diagnostic (« pour la tension artérielle »), le mécanisme d’action (« pour la tension artérielle élevée »), ou l’objectif thérapeutique (« pour diminuer la tension artérielle »). Après validation, les indications développées ont été intégrées au système de prescription. Une ordonnance de médicament comportait donc une indication par défaut modifiable par le prescripteur. Après ce travail, le nombre de médicaments (sur un total de 2409) comportant une indication par défaut est passé de 717 (29,8%) à 1742 (72,3%).

Un sondage de satisfaction de 8 questions pour les prescripteurs et pharmaciens et de 10 questions pour les patients a été mené auprès de ces groupes. 18/103 prescripteurs, 13/23 pharmaciens et 220/500 patients ont répondu au sondage (pourquoi aussi peu de médecins ?) 50% des prescripteurs et 62% des pharmaciens ont rapporté une diminution du temps perçu à gérer les indications. 11% des prescripteurs et 62% des pharmaciens ont rapporté avoir réussi à intercepter une erreur de choix de médicament sur la base de l’indication, et 54% des pharmaciens ont rapporté avoir ajusté une dose grâce à la documentation de l’indication. 97% des patients ont rapporté trouver l’indication utile sur leurs étiquettes de médicaments. 31% ont rapporté ne pas savoir à quoi servaient tous leurs médicaments. Point important, les patients ont rapporté vouloir savoir également comment ils sauraient que les médicaments fonctionnent ainsi que comment ils fonctionnent (ex: pour diminuer la tension artérielle plutôt que pour la tension artérielle).

Les auteurs notent dans la discussion que leurs système comportait des limites importantes comme l’impossibilité d’inscrire plus d’une indication et l’absence de prescription basée sur l’indication, forçant les prescripteurs à d’abord prescrire un médicament puis valider son indication. La charge de travail reliée à l’inscription des indications n’a pas été évaluée dans le cadre de cette étude.

Le commentaire

Cet article émerge de discussions qui ont eu lieu dans un hôpital en Angleterre (on ne sait pas trop quel type ni taille) pour évaluer les perceptions des prescripteurs par rapport à l’éventuel déploiement d’un système de prescription basée sur l’indication (choisir d’abord l’indication puis le médicament). Les auteurs présentent une opinion défavorable à un système de prescription de ce type dans un contexte hospitalier avec enseignement. Les arguments présentés par les auteurs sont les suivants:

Les médecins qui entrent les ordonnances sont des médecins juniors (équivalent à des résidents ?) qui ne prennent pas les décisions sur quel traitement donner, ils entrent les médicaments décidés par leurs patrons. En ce sens, leur tâche vise à entrer un médicament en particulier, donc d’exiger de passer d’abord par un choix d’indication serait contre-productif.
Le fait de choisir l’indication serait un frein à la prescription et beaucoup d’indications seraient inexactes, entraînant un enseignement au patient erroné et des erreurs.
Dans un contexte de represcription de médicaments déjà pris par le patient (exemple: bilan comparatif à l’admission), beaucoup d’indications sont inconnues et le fait de forcer le prescripteur à choisir entraînera inévitablement des inexactitudes ou des erreurs.

Ce que je retiens de ces deux articles

De ces deux articles, je retiens une opinion favorable axée surtout sur l’utilité de l’indication pour les patients afin d’aider ceux-ci à comprendre et prendre en charge leur pharmacothérapie, et une opinion défavorable axée sur des craintes liée à un flot de travail dysfonctionnel pour les prescripteurs.

Dans le premier article, j’aime l’effort mis pour que l’information se rendant au patient soit utile et de qualité. Je trouve totalement aberrant qu’actuellement au Québec, la simple raison pour laquelle un patient se voit prescrire un médicament soit une information communiquée informellement, parallèlement à l’ordonnance, souvent de manière verbale, avec une trace écrite dans un dossier médical non consultable en dehors de l’organisation où la prescription a eu lieu. Cependant, je n’aime pas que le système électronique décrit dans cet article obligeait les prescripteurs à sélectionner une indication accessoirement par rapport à la prescription.

Dans le deuxième article, je n’aime pas la perspective réductrice du travail des résidents où il est assumé que ceux-ci ne font que transcrire les décisions de leurs patrons. Dans mon expérience (bien sûr de centre universitaire, je n’ai pas l’expérience de plus petits centres, de GMF ou de pharmacie communautaire), les médecins « juniors » ont une tâche de prescription qui est loin d’être exclusivement de la transcription et ils sont généralement bien au fait de l’indication des médicaments. J’aime cependant qu’on met de l’emphase sur l’importance que le processus de prescription ait du sens par rapport au flot de travail clinique, que l’intervenant qui prescrit en prenant une décision puisse choisir l’indication puis le médicament, alors que celui qui veut prescrire un médicament précis puisse le retrouver directement. Cela suppose une réflexion sur comment articuler adéquatement ces options pour ne pas permettre trop facilement des contournement qui renverseraient l’effet de la prescription par indication.

Un tableau de bord de la charge de travail liée aux préparations de chimiothérapie

Cet article s’apparente à un rapport de cas. Il s’agit de la description de l’implantation d’un tableau de bord de la charge de travail liée aux préparations stériles de chimiothérapie dans la pharmacie d’un établissement de santé situé en Oregon. L’établissement est de niveau tertiaire et comporte 576 lits dans 3 installations. L’équipe de techniciens comprend 75 personnes dont 21 formées à la préparation stérile de chimiothérapie, travaillant sur 2 quarts de travail (jour et soir) au moment de l’intervention. La prémisse du développement de l’outil est qu’une augmentation de la charge de travail liée à l’expansion des activités d’oncologie de l’établissement avait été reliée à une augmentation du roulement de personnel (5 techniciens avaient quitté de décembre 2016 à juin 2017) et à une augmentation du temps de préparation des médicaments. Les administrateurs de la pharmacie ont donc mis en place cet outil de gestion pour documenter la charge de travail et obtenir des ressources additionnelles.

Un logiciel de flot de travail de préparations stériles a été mis en place dans la pharmacie en juin 2016. Il n’est pas très clair dans l’article quand le tableau de bord a été mis en place, mais on comprend que le temps moyen de préparation des médicaments a été calculé à 20 minutes (on assume à partir du logiciel de préparations) et que le travail « essentiel non productif » (pauses, nettoyage, remplissage, couverture de pauses, documentation) a été calculé à partir d’une documentation manuelle sur une période de temps qui n’est pas décrite dans l’article. Ceci a permis de documenter que le temps de travail total les jours de semaine était à 106% des heures budgétées par technicien, nécessitant de faire du temps supplémentaire et de ne pas prendre des pauses, contribuant ainsi au burnout de l’équipe. Le logiciel a aussi permis de documenter une augmentation de 400 préparations par mois entre juin 2016 et janvier 2017.

Les données obtenues ont permis l’ajout d’un équivalent temps-plein de technicien pour compenser l’augmentation de la charge de travail. De juillet 2017 à janvier 2018, la charge de travail moyenne était de 84% par technicien par rapport aux heures budgétées, et un seul technicien a quitté durant cette période.

Je trouve l’étude pertinente car elle démontre l’utilité d’une documentation solide de la charge de travail et de ses effets, ainsi que l’effet de l’ajout de ressources lorsque cela est nécessaire. Bien sûr, on ne s’attend pas à ce que ce soit aussi facile (ni même possible…) d’obtenir des ressources additionnelles face à un problème similaire dans le contexte québécois, mais l’idée est là, et il demeure utile de documenter ce genre de problème.

L’étude comporte plusieurs limites. Notamment, les auteurs ne semblent pas avoir pensé à utiliser leur logiciel de préparations stériles pour documenter le temps réel de préparation plutôt qu’utiliser un temps moyen. Dans la discussion, ils mentionnent que le temps de préparation doit être calculé dans chaque centre en fonction de la technologie utilisée mais il n’y a pas de mention d’utiliser les données directement du système. Je trouve cela curieux, serais-ce lié à une difficulté d’extraire les données de ce type de technologie ? Ou bien les auteurs n’avaient simplement pas les moyens de le faire ? Il me semble qu’un tel tableau de bord avec des données réelles serait bien plus parlant.

Prototype de prescription électronique incluant l’indication

En juillet 2018, je vous parlais d’un article qui discutait de l’ajout de l’indication dans les prescriptions électroniques. Une des recommandations était de débuter le processus de prescription par la sélection de l’indication, plutôt que de documenter l’indication en texte libre après la rédaction de l’ordonnance. Un avantage de cette façon de faire est que la sélection des médicaments pour l’ordonnance peut être ajustée en fonction de l’indication sélectionnée; théoriquement, les erreurs de sélection de médicament pourraient être diminuées avec cette façon de faire.

Le même groupe revient maintenant avec une étude de simulation portant sur un prototype de logiciel de prescription incorporant cette façon de faire, en comparaison avec deux logiciels commerciaux populaires aux États-Unis.

Le prototype conçu par les auteurs permettait de débuter la prescription par la sélection d’une indication puis de choisir de médicament, ou de choisir le médicament puis l’indication. Les choix de médicaments affichés pour les indications des scénarios testés ont été élaborées à partir de lignes directrices, des indications officielles des produits, et de particularités d’assurance. Les choix de dose et de posologie par défaut reflétaient également l’indication. De plus, les caractéristiques du patient (allergie, insuffisance rénale, poids) se reflétaient dans les choix proposés.

Les participants aux scénarios de test ont été recrutés parmi les cliniciens d’un centre d’affiliation d’un des auteurs. 8 scénarios cliniques ont été élaborés, incluant certaines difficultés au niveau de la prescription comme des allergies, la présence de médicaments look-alike, sound-alike (LASA) dans les choix, etc. Les participants complétaient 4 scénarios avec le prototype et 4 scénarios avec leur logiciel habituel. 17 médecins, 13 résidents et 2 assistants médecins ont complété 256 scénarios. 20 des 32 participants ont utilisé un logiciel commercial et le reste ont utilisé un autre.

Le temps de complétion d’un scénario était plus rapide avec le prototype (premier logiciel 3,37 ± 1,90 minutes, deuxième logiciel 2,93 ± 1,52 minutes, prototype 1,78 ± 1,17 minutes). 28,8% des participants ont utilisé une référence externe pour prescrire avec le prototype comparativement à 58,8% avec les logiciels commerciaux, p < 0,001. Enfin, 5,5% des ordonnances avec le prototype comportaient une erreur contre 29,7% avec les logiciels commerciaux, p < 0,001. Le taux d’erreur liées aux médicaments LASA n’était pas significativement différent entre les groupes.

Je trouve l’étude intéressante car elle démontre l’avantage d’inclure l’indication dans les prescriptions, pas seulement du point de vue du travail du pharmacien, mais bien d’un point de vue du workflow clinique du médecin prescripteur. Elle démontre un avantage de sécurisation du processus, en plus d’être plus rapide. Néanmoins, comme les auteurs le soulignent dans la discussion, ce genre de fonctionnalité demande une banque de données fournissant toute l’information nécessaire en arrière-plan. Les auteurs mentionnent comment les fournisseurs de logiciels de prescription électronique et d’aide à la décision sont peu enclins à offrir des recommandations de traitement de cette manière par crainte de répercussions légales. Si ce genre de contenu ne peut être acquis commercialement, on peut imaginer qu’il soit nécessaire de le développer localement, ce qui représente un volume de travail très important. L’idée est donc bonne, mais sa mise en place risque d’être assez difficile.