Articles de la semaine

AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, DÉVELOPPEMENT D’UN SCORE DE PRÉDICTION DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRÉCOCE AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cette étude rétrospective a utilisé une banque de données tirée du dossier clinique informatisé d’une unité de soins intensifs pédiatriques tertiaire américaine de 24 lits (sans chirurgie cardiaque), pour développer un modèle de prédiction de l’insuffisance rénale aiguë précoce, soit dans les 72 heures de l’admission. L’objectif était de développer le modèle à partir de données disponibles rapidement dans les dossiers électroniques, afin qu’il puisse être intégré aux systèmes d’aide à la décision.

Les données de mai 2003 à mars 2015 ont été extraites pour l’étude. Pour être inclus, les patients devaient avoir un séjour de plus de 24 heures, être âgés de 1 mois à 21 ans, ne pas avoir d’insuffisance rénale aiguë à l’admission,d’insuffisance rénale chronique. Le modèle a été développé à l’aide d’une régression logistique multivariée à partir d’une liste de variables connues comme ayant un lien avec l’insuffisance rénale aiguë; à partir de 60% des données jusqu’au 31 mars 2012. Le 40% restant, ainsi que les données de avril 2012 jusqu’à la fin de l’étude ont été utilisées pour valider le modèle établi à l’aide de l’aire sous la courbe ROC et d’autres techniques statistiques.

3932 patients ont été inclus dans les données de dérivation, contre 2632 et 2832 dans les deux cohortes de validation. Le modèle établi a été appelé le Pediatric Early AKI Risk Score et inclut le statut post-opératoire, la survenue d’un arrêt cardiaque pré-admission, l’urée, le pH, les plaquettes, la bilirubine et l’âge. L’aire sous la courbe ROC était de 0,84 dans les données de dérivation, et 0,81 et 0,86 dans les données de validation.

Je trouve l’article intéressant car il se pourrait très bien que l’on voie d’autres initiatives similaires avec l’arrivée des dossiers électroniques. L’intérêt sera grand pour avoir des scores de prédiction à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision qui sont autonomes à partir des données automatiquement collectées, et qui ne demandent pas d’intervention active de la part de l’utilisateur.

ANGLETERRE, CONTOURNEMENTS DANS LE FLOT DE TRAVAIL DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

Cet article dérive d’une collecte de données qui a été utilisée dans un autre article dont j’ai déjà parlé. La méthode de collecte était donc la même, c’est simplement le cadre d’analyse qui a été modifié. Je ne reparlerai donc pas de celle-ci. L’objectif était de caractériser les contournements au flot de travail des logiciels de prescription électronique implantés dans des hôpitaux anglais, leur raison, et l’effet de ceux-ci sur les risques liés à l’utilisation de ces systèmes.

Trois raisons ont été identifiées aux contournements:

La variabilité et la complexité de la pratique médicale, et l’inadéquation du flot de travail imposé par le logiciel à la pratique dans certains cas particuliers (par exemple l’affichage de l’INR et de la dose actuelle de warfarine d’un patient sur des écrans différents, plutôt qu’ensemble).
La compensation pour l’augmentation de la charge de travail accrue causée par le logiciel.
Le changement des perceptions face à la responsabilité professionnelle liée au changement de système (par exemple le personnel senior qui délègue la responsabilité d’entrer l’information dans le système au personnel junior [aux résidents]).

La majorité des contournements observés consistaient en la transmission de données sur des supports intermédiaires, principalement le papier ou le courriel, plutôt que via le logiciel.

Enfin, l’effet de ces contournements sur les risques dépendait du type de contournement: formel ou informel. Les contournements formels étaient définis comme ceux qui émanaient des canaux officiels de l’organisation et qui visaient à mitiger un risque connu lié à une caractéristique du système. Les contournements informels étaient plutôt l’initiative du personnel, souvent afin d’améliorer l’efficacité perçue du flot de travail.

Pour les contournements formels, on note un effet en général positif sur les risques, tandis que les contournements informels avaient plutôt tendance à une augmentation des risques, en particulier lorsque le flot de travail du logiciel n’était pas suivi par l’utilisateur. Enfin, on note que l’utilisation concomitante de plusieurs systèmes (par exemple des systèmes différents dans diverses unités de soins d’un hôpital, ou un système papier à certains endroits et électroniques à d’autres, notamment durant le déploiement dy système électronique) représente également un risque.

FINLANDE, ATTITUDES DES OMNIPRATICIENS FACE À LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN COMMUNAUTÉ

Cette étude était un sondage envoyé à 269 omnipraticiens finlandais appartenant à deux organisations de santé. L’objectif était de décrire leur opinion face à la prescription électronique, leur perception de l’utilité d’une banque de données de prescriptions centralisée nationale, et de caractériser les déterminants de l’acceptation d’un tel système.

Le système centralisé national en place en Finlande ressemble énormément à ce qui existe au Québec avec le DSQ: la prescription faite par le médecin est envoyée dans une banque de données centralisée nationale à laquelle les pharmacies peuvent se connecter. La pharmacie choisie par le patient peut ainsi « télécharger » la prescription à partir du registre national. D’ailleurs, les auteurs citent plusieurs études québécoises sur le DSQ dans leurs références, incluant une dont j’ai déjà parlé.

69 médecins ont répondu (taux de réponse de 26%), avec une expérience d’utilisation du système moyenne de 7 ans. De manière peu surprenante, les médecins qui utilisaient le système plus fréquemment trouvaient son utilisation plus facile. Contrairement à l’étude québécoise, les médecins appréciaient la transmission électronique des ordonnances, en particulier pour les médicaments narcotiques; ils avaient l’impression que l’utilisation illicite était mieux contrôlée avec ce système. Environ deux tiers avaient l’impression que le système améliorait la sécurité de l’utilisation des médicaments.

Parmi les lacunes identifiées du système, les répondants ont relevé la lenteur, la nécessité de naviguer sur plusieurs pages pour rédiger des prescriptions, des difficultés pour obtenir une confirmation de transmission des ordonnances, des lacunes dans la formation, ainsi qu’une difficulté à gérer les exceptions, qui menaient souvent les médecins à simplement imprimer une ordonnance papier plutôt qu’à la transmettre électroniquement.

Crédit image: anyunov / 123RF Stock Photo

Articles de la semaine

ANGLETERRE, UNE MÉTHODE POUR ANALYSER LE TEXTE LIBRE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTÉ

Cette étude présente une application du machine learning, partiellement assisté par des humains. Les chercheurs visaient à développer un algorithme pour analyser le texte libre associé aux ordonnances électroniques de soins primaires en Angleterre. L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les auteurs ont noté que le texte libre, contrairement aux champs à usage spécifique, était surtout utilisé pour décrire la variabilité dans la prise de doses, par exemple « prendre 1 à 2 fois par jour si besoin ». On comprend donc que le système de prescription électronique en place ne permettait pas de noter cette variabilité dans les champs spécifiques.

Une banque d’environ 200 prescriptions extraites du registre national contenant plus de 56 000 prescriptions en texte libre ont été utilisées pour construire des règles permettant d’interpréter le texte libre et de le coder sous forme de données analysables. Trois personnes ont validé indépendamment les résultats de cette phase d’apprentissage, qui a montré un succès de plus de 90% pour interpréter le texte.

Par la suite, les règles ont été appliquées aux 56 114 prescriptions du registre. Faits à souligner, près du quart des ordonnances comportaient une variabilité dans au moins un des paramètres (dose, fréquence, jours de prise). Malgré tout, seulement 0,72% des prescriptions n’ont pu être interprétées. Pour environ 20% des ordonnances, au moins un paramètre n’a pas pu être interprété (dose minimale, maximale, fréquence ou intervalle).

Je trouve cet article intéressant en raison des stratégies d’interprétation des instructions posologiques qui sont très bien décrites et analysées. Les auteurs décrivent bien comment découper du texte de prescription de manière à le rendre interprétable par une machine. Dans le contexte de la prescription électronique, ces règles devraient servir à concevoir les champs utilisés pour spécifier les posologies. Et surtout, il est nécessaire de prévoir une manière de coder les paramètres variables dans des champs spécifiques, pour éviter de se retrouver avec un problème d’interprétation de texte libre.

CONSENSUS international SUR LES ALERTES ÉLECTRONIQUES POUR L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE

Cette publication est le résultat d’une conférence d’experts internationaux qui sont arrivés à un consensus sur les caractéristiques des alertes électroniques d’insuffisance rénale aigue. Une revue de la littérature (malheureusement non systématique) combinée à un processus Delphi ont été utilisés pour mener au consensus. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central.

Les grandes lignes sont:

Les études sont hétérogènes et contradictoires, en plus d’être hautement dépendantes de la manière dont chaque alerte a été évaluée et des pratiques locales.
La mise en place d’une alerte électronique doit prendre en compte beaucoup de facteurs, dont la fiabilité de l’alerte et sa « philosophie », le contexte clinique, la méthode d’alerte, le niveau de dérangement causé, et les attentes en termes de résultat clinique.
La performance des alertes mises en place devraient être mesurées en terme d’assurance-qualité, de réponse des cliniciens et d’issues cliniques.
L’alerte devrait mener à une réponse clinique, à la confirmation du diagnostic par le médecin, à la documentation dans le dossier électronique, et au suivi des paramètres du patient.

Ce qui est bien de ce consensus, c’est que malgré qu’il ait été fait spécifiquement pour l’insuffisance rénale aigue, on pourrait pratiquement l’exporter tel quel à une grande variété d’autres situations.

Autriche et france, les lacunes des fonctions d’alertes électroniques reliées à la médication

Cet article de revue avait pour objectif de caractériser les problèmes reliés au design des fonctions d’alertes électroniques reliées à la médication présentes dans les systèmes de dossiers médicaux électroniques et de prescription électronique.

La méthode de recherche, sélection et révision des articles est décrite en détail. 6380 publications ont été identifiées pour finalement aboutir à 26 qui ont rencontré les critères d’éligibilité, soit des articles ciblant des fonctions d’alertes électroniques dans des systèmes de prescription électronique de médicaments, en milieu communautaire ou en hôpital général (excluant l’urgence, et l’anesthésiologie), décrivant les problèmes d’utilisation de manière objective, et avec une qualité de méthode et de description acceptable.

Les résultats ont montré d’abord des problèmes qualifiés de généraux, en ce sens qu’ils pourraient être observés dans n’importe quel programme informatique et pas spécifiquement dans la prescription de médicaments:

Une mauvaise présentation visuelle, l’illisibilité, ou le manque de visibilité
La surcharge d’information ou une densité d’information trop élevée
De l’information imprécise ou un message d’erreur imprécis
Un comportement du système non constant d’alerte en alerte
Certains types d’utilisateurs ne voyant pas des alertes pertinentes pour eux
L’impossibilité de prendre l’action appropriée à partir de l’affichage de l’alerte

D’autres problèmes étaient spécifiques aux fonctions reliées à la médication:

L’affichage d’alertes peu pertinentes ou intempestives (ratio signal/bruit faible)
Un contenu d’alerte non à jour ou erroné
L’absence de texte décrivant le problème ou l’absence de références
L’affichage au mauvais moment durant la prescription
L’alerte ne s’affichant pas à la bonne personne
L’alerte ne pouvant pas être reportée ou vue de nouveau
L’alerte ne pouvant pas être transférée à un autre utilisateur

Ces éléments devraient donc être pris en considération par les personnes qui programment les alertes affichées par des systèmes informatiques.