Articles de la semaine

AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

  • Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
  • Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

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Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

  • La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
  • Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
  • La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
  • La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
  • Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, DÉVELOPPEMENT D’UN SCORE DE PRÉDICTION DE L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË PRÉCOCE AUX SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cette étude rétrospective a utilisé une banque de données tirée du dossier clinique informatisé d’une unité de soins intensifs pédiatriques tertiaire américaine de 24 lits (sans chirurgie cardiaque), pour développer un modèle de prédiction de l’insuffisance rénale aiguë précoce, soit dans les 72 heures de l’admission. L’objectif était de développer le modèle à partir de données disponibles rapidement dans les dossiers électroniques, afin qu’il puisse être intégré aux systèmes d’aide à la décision.

Les données de mai 2003 à mars 2015 ont été extraites pour l’étude. Pour être inclus, les patients devaient avoir un séjour de plus de 24 heures, être âgés de 1 mois à 21 ans, ne pas avoir d’insuffisance rénale aiguë à l’admission,d’insuffisance rénale chronique. Le modèle a été développé à l’aide d’une régression logistique multivariée à partir d’une liste de variables connues comme ayant un lien avec l’insuffisance rénale aiguë; à partir de 60% des données jusqu’au 31 mars 2012. Le 40% restant, ainsi que les données de avril 2012 jusqu’à la fin de l’étude ont été utilisées pour valider le modèle établi à l’aide de l’aire sous la courbe ROC et d’autres techniques statistiques.

3932 patients ont été inclus dans les données de dérivation, contre 2632 et 2832 dans les deux cohortes de validation. Le modèle établi a été appelé le Pediatric Early AKI Risk Score et inclut le statut post-opératoire, la survenue d’un arrêt cardiaque pré-admission, l’urée, le pH, les plaquettes, la bilirubine et l’âge. L’aire sous la courbe ROC était de 0,84 dans les données de dérivation, et 0,81 et 0,86 dans les données de validation.

Je trouve l’article intéressant car il se pourrait très bien que l’on voie d’autres initiatives similaires avec l’arrivée des dossiers électroniques. L’intérêt sera grand pour avoir des scores de prédiction à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision qui sont autonomes à partir des données automatiquement collectées, et qui ne demandent pas d’intervention active de la part de l’utilisateur.

ANGLETERRE, CONTOURNEMENTS DANS LE FLOT DE TRAVAIL DE PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ

4548823_sCet article dérive d’une collecte de données qui a été utilisée dans un autre article dont j’ai déjà parlé. La méthode de collecte était donc la même, c’est simplement le cadre d’analyse qui a été modifié. Je ne reparlerai donc pas de celle-ci. L’objectif était de caractériser les contournements au flot de travail des logiciels de prescription électronique implantés dans des hôpitaux anglais, leur raison, et l’effet de ceux-ci sur les risques liés à l’utilisation de ces systèmes.

Trois raisons ont été identifiées aux contournements:

  • La variabilité et la complexité de la pratique médicale, et l’inadéquation du flot de travail imposé par le logiciel à la pratique dans certains cas particuliers (par exemple l’affichage de l’INR et de la dose actuelle de warfarine d’un patient sur des écrans différents, plutôt qu’ensemble).
  • La compensation pour l’augmentation de la charge de travail accrue causée par le logiciel.
  • Le changement des perceptions face à la responsabilité professionnelle liée au changement de système (par exemple le personnel senior qui délègue la responsabilité d’entrer l’information dans le système au personnel junior [aux résidents]).

La majorité des contournements observés consistaient en la transmission de données sur des supports intermédiaires, principalement le papier ou le courriel, plutôt que via le logiciel.

Enfin, l’effet de ces contournements sur les risques dépendait du type de contournement: formel ou informel. Les contournements formels étaient définis comme ceux qui émanaient des canaux officiels de l’organisation et qui visaient à mitiger un risque connu lié à une caractéristique du système. Les contournements informels étaient plutôt l’initiative du personnel, souvent afin d’améliorer l’efficacité perçue du flot de travail.

Pour les contournements formels, on note un effet en général positif sur les risques, tandis que les contournements informels avaient plutôt tendance à une augmentation des risques, en particulier lorsque le flot de travail du logiciel n’était pas suivi par l’utilisateur. Enfin, on note que l’utilisation concomitante de plusieurs systèmes (par exemple des systèmes différents dans diverses unités de soins d’un hôpital, ou un système papier à certains endroits et électroniques à d’autres, notamment durant le déploiement dy système électronique) représente également un risque.

FINLANDE, ATTITUDES DES OMNIPRATICIENS FACE À LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN COMMUNAUTÉ

Cette étude était un sondage envoyé à 269 omnipraticiens finlandais appartenant à deux organisations de santé. L’objectif était de décrire leur opinion face à la prescription électronique, leur perception de l’utilité d’une banque de données de prescriptions centralisée nationale, et de caractériser les déterminants de l’acceptation d’un tel système.

Le système centralisé national en place en Finlande ressemble énormément à ce qui existe au Québec avec le DSQ: la prescription faite par le médecin est envoyée dans une banque de données centralisée nationale à laquelle les pharmacies peuvent se connecter. La pharmacie choisie par le patient peut ainsi « télécharger » la prescription à partir du registre national. D’ailleurs, les auteurs citent plusieurs études québécoises sur le DSQ dans leurs références, incluant une dont j’ai déjà parlé.

69 médecins ont répondu (taux de réponse de 26%), avec une expérience d’utilisation du système moyenne de 7 ans. De manière peu surprenante, les médecins qui utilisaient le système plus fréquemment trouvaient son utilisation plus facile. Contrairement à l’étude québécoise, les médecins appréciaient la transmission électronique des ordonnances, en particulier pour les médicaments narcotiques; ils avaient l’impression que l’utilisation illicite était mieux contrôlée avec ce système. Environ deux tiers avaient l’impression que le système améliorait la sécurité de l’utilisation des médicaments.

Parmi les lacunes identifiées du système, les répondants ont relevé la lenteur, la nécessité de naviguer sur plusieurs pages pour rédiger des prescriptions, des difficultés pour obtenir une confirmation de transmission des ordonnances, des lacunes dans la formation, ainsi qu’une difficulté à gérer les exceptions, qui menaient souvent les médecins à simplement imprimer une ordonnance papier plutôt qu’à la transmettre électroniquement.

Crédit image: anyunov / 123RF Stock Photo

Articles de la semaine

ANGLETERRE, UNE MÉTHODE POUR ANALYSER LE TEXTE LIBRE D’ORDONNANCES ÉLECTRONIQUES EN COMMUNAUTÉ

Cette étude présente une application du machine learning, partiellement assisté par des humains. Les chercheurs visaient à développer un algorithme pour analyser le texte libre associé aux ordonnances électroniques de soins primaires en Angleterre. L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central.

Les auteurs ont noté que le texte libre, contrairement aux champs à usage spécifique, était surtout utilisé pour décrire la variabilité dans la prise de doses, par exemple « prendre 1 à 2 fois par jour si besoin ». On comprend donc que le système de prescription électronique en place ne permettait pas de noter cette variabilité dans les champs spécifiques.

Une banque d’environ 200 prescriptions extraites du registre national contenant plus de 56 000 prescriptions en texte libre ont été utilisées pour construire des règles permettant d’interpréter le texte libre et de le coder sous forme de données analysables. Trois personnes ont validé indépendamment les résultats de cette phase d’apprentissage, qui a montré un succès de plus de 90% pour interpréter le texte.

Par la suite, les règles ont été appliquées aux 56 114 prescriptions du registre. Faits à souligner, près du quart des ordonnances comportaient une variabilité dans au moins un des paramètres (dose, fréquence, jours de prise). Malgré tout, seulement 0,72% des prescriptions n’ont pu être interprétées. Pour environ 20% des ordonnances, au moins un paramètre n’a pas pu être interprété (dose minimale, maximale, fréquence ou intervalle).

Je trouve cet article intéressant en raison des stratégies d’interprétation des instructions posologiques qui sont très bien décrites et analysées. Les auteurs décrivent bien comment découper du texte de prescription de manière à le rendre interprétable par une machine. Dans le contexte de la prescription électronique, ces règles devraient servir à concevoir les champs utilisés pour spécifier les posologies. Et surtout, il est nécessaire de prévoir une manière de coder les paramètres variables dans des champs spécifiques, pour éviter de se retrouver avec un problème d’interprétation de texte libre.

CONSENSUS international SUR LES ALERTES ÉLECTRONIQUES POUR L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE

Cette publication est le résultat d’une conférence d’experts internationaux qui sont arrivés à un consensus sur les caractéristiques des alertes électroniques d’insuffisance rénale aigue. Une revue de la littérature (malheureusement non systématique) combinée à un processus Delphi ont été utilisés pour mener au consensus. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central.

Les grandes lignes sont:

  1. Les études sont hétérogènes et contradictoires, en plus d’être hautement dépendantes de la manière dont chaque alerte a été évaluée et des pratiques locales.
  2. La mise en place d’une alerte électronique doit prendre en compte beaucoup de facteurs, dont la fiabilité de l’alerte et sa « philosophie », le contexte clinique, la méthode d’alerte, le niveau de dérangement causé, et les attentes en termes de résultat clinique.
  3. La performance des alertes mises en place devraient être mesurées en terme d’assurance-qualité, de réponse des cliniciens et d’issues cliniques.
  4. L’alerte devrait mener à une réponse clinique, à la confirmation du diagnostic par le médecin, à la documentation dans le dossier électronique, et au suivi des paramètres du patient.

Ce qui est bien de ce consensus, c’est que malgré qu’il ait été fait spécifiquement pour l’insuffisance rénale aigue, on pourrait pratiquement l’exporter tel quel à une grande variété d’autres situations.

Autriche et france, les lacunes des fonctions d’alertes électroniques reliées à la médication

Cet article de revue avait pour objectif de caractériser les problèmes reliés au design des fonctions d’alertes électroniques reliées à la médication présentes dans les systèmes de dossiers médicaux électroniques et de prescription électronique.

La méthode de recherche, sélection et révision des articles est décrite en détail. 6380 publications ont été identifiées pour finalement aboutir à 26 qui ont rencontré les critères d’éligibilité, soit des articles ciblant des fonctions d’alertes électroniques dans des systèmes de prescription électronique de médicaments, en milieu communautaire ou en hôpital général (excluant l’urgence, et l’anesthésiologie), décrivant les problèmes d’utilisation de manière objective, et avec une qualité de méthode et de description acceptable.

Les résultats ont montré d’abord des problèmes qualifiés de généraux, en ce sens qu’ils pourraient être observés dans n’importe quel programme informatique et pas spécifiquement dans la prescription de médicaments:

  • Une mauvaise présentation visuelle, l’illisibilité, ou le manque de visibilité
  • La surcharge d’information ou une densité d’information trop élevée
  • De l’information imprécise ou un message d’erreur imprécis
  • Un comportement du système non constant d’alerte en alerte
  • Certains types d’utilisateurs ne voyant pas des alertes pertinentes pour eux
  • L’impossibilité de prendre l’action appropriée à partir de l’affichage de l’alerte

D’autres problèmes étaient spécifiques aux fonctions reliées à la médication:

  • L’affichage d’alertes peu pertinentes ou intempestives (ratio signal/bruit faible)
  • Un contenu d’alerte non à jour ou erroné
  • L’absence de texte décrivant le problème ou l’absence de références
  • L’affichage au mauvais moment durant la prescription
  • L’alerte ne s’affichant pas à la bonne personne
  • L’alerte ne pouvant pas être reportée ou vue de nouveau
  • L’alerte ne pouvant pas être transférée à un autre utilisateur

Ces éléments devraient donc être pris en considération par les personnes qui programment les alertes affichées par des systèmes informatiques.

Articles de la semaine

ANGLETERRE, PROTOCOLE POUR ÉVALUER L’IMPLANTATION DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE DANS UN HÔPITAL PÉDIATRIQUE

Il s’agit d’un protocole pour une étude dont la réalisation est à venir. Il est publié dans BMJ Open et disponible gratuitement par PubMed Central.

Cette étude au devis mixte servira à décrire l’impact de l’implantation d’un système de prescription électronique dans un hôpital pédiatrique de manière très poussée, à l’aide d’un devis principalement qualitatif, avec une petite partie quantitative. Une centaine d’heures d’observation ethnographique non participative combinée à des entrevues informelles auront lieu avant, pendant et après l’implantation du système afin d’observer le travail de médecins, infirmières, pharmaciens pour décrire l’évolution de l’organisation de la prescription, préparation et administration des médicaments.

Une deuxième partie qualitative plus traditionnelle utilisera des entretiens individuels et des focus groups dans une stratégie inductive pour décrire les attentes, craintes et perceptions par rapport à la prescription électronique.

Enfin, la troisième partie, quantitative celle-là, sera faite en devis pré-post avec un questionnaire en ligne dérivé des études qualitatives, et visera à caractériser l’évolution des perceptions des cliniciens avant et après l’implantation du système.

Cette étude me semble prometteuse. Je crois que son niveau de profondeur permettra des observations intéressantes et des conclusions utiles pour d’autres centres travaillant à l’implantation de la prescription électronique dans un contexte pédiatrique.

C’est le deuxième protocole provenant d’Angleterre dont j’ai hâte de voir les résultats. Le premier, dont je vous parlais en novembre dernier, évaluera également la prescription électronique mais avec une méthode de type « temps et mouvement », en contexte adulte. Celle-là ciblera spécifiquement les pharmaciens, contrairement à celle mentionnée ci-haut.

CANADA, AIDE À LA DÉCISION POUR LA PRESCRIPTION SELON LES CRITÈRES DE BEERS ET LA FONCTION RÉNALE EN GÉRIATRIE

Cette étude décrit le développement et l’implantation d’un système d’aide à la décision pour améliorer la prescription selon les critères de Beers et la fonction rénale en gériatrie dans un ensemble de cliniques de soins ambulatoires de la région d’Edmonton en Alberta. L’étude a été publiée dans Clinical Interventions in Aging et est disponible en ligne gratuitement par PubMed Central.

Un devis mixte qualitatif et quantitatif a été utilisé, comportant des questionnaires et des entretiens semi-structurés et des focus groups. Pour la partie quantitative, les données sur l’utilisation du système déployé ont été collectées. Les chercheurs ont d’abord d’évalué une première mouture du système dans un contexte de simulation, puis ont apporté des améliorations itératives suivi du déploiement. 8 participants ont contribué au processus qualitatif d’amélioration du système, dans le cadre de 4 focus groups et 16 entretiens semi-structurés. 25 semaines après le déploiement, 5442 visites de patients ont mené à 4067 alertes, le plus fréquemment pour des hypnotiques et des anticholinergiques. 25% des alertes n’ont pas mené à des changements de traitement, et 15% ont mené à une révision de la documentation par le clinicien.

Les alertes proposées par le système m’apparaissent bien conçues, beaucoup mieux que d’autres dont je vous ai parlé dans le passé. Notamment, on voit clairement la recommandation formulée pour les cliniciens ainsi que le niveau de sévérité de l’alerte. Une conduite clinique est proposée de même que des liens vers la documentation pertinente. Des liens rapide de documentation de la raison de contournement sont même proposés, ainsi que la possibilité de documenter une justification plus complexe.

Parmi les points à souligner tirés de la partie qualitative de l’étude, on note:

  • La pertinence du système pour les praticiens moins familiers avec la liste de Beers, ou encore pour certains médicaments moins courants, de même que pour les étudiants ou résidents.
  • Le bon design des alertes qui permettaient de consulter facilement la documentation pertinente.
  • Le questionnement des cliniciens par rapport aux implications légales du contournement des alertes du système, ou de modifications apportées en réponse à des alertes, à un traitement prescrit par un autre médecin.

EUROPE, ADOPTION DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN COMMUNAUTÉ EN FONCTION DE L’ORGANISATION DES SYSTÈMES DE SANTÉ

Cette étude, d’auteurs irlandais et publiée dans le Journal of Innovation in Health Informatics, est une revue de littérature de 2000 à 2014 combinée à des rapports d’organismes réglementaires, visant à établir un portrait de la prescription électronique en pratique de première ligne en Europe.

On constate qu’environ 32% des médecins de première ligne européens utilisaient la prescription électronique en 2013. Cependant, beaucoup plus utilisaient un système électronique dans le cadre de leur pratique; le principal facteur limitant à la prescription électronique semblait être la transmission électronique des ordonnances vers les pharmacies. La réglementation et la difficulté de mise en place d’un système de transmission électronique national semblaient être en cause.

On constate également que les pays qui ont une organisation du système de santé de type « NHS » (National Health Service – un système très hiérarchisé caractérisé par une autorité centrale) avaient une plus grande adoption de la prescription électronique; on pourrait spéculer sur l’association entre ce modèle centralisé et la facilité d’implantation d’un système national de transmission de prescriptions électroniques.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, L’IMPACT D’UN PHARMACIEN POUR RÉDUIRE LES ERREURS DE PRESCRIPTION AU CONGÉ, EN CONTEXTE DE DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ.

Il s’agit d’une étude contrôlée mais non randomisée comparant l’incidence de divergences médicamenteuses au congé entre des équipes médicales où était intégré un pharmacien clinicien par rapport à des équipes où les médecins avaient accès à un pharmacien mais où celui-ci n’était pas intégré à l’équipe de soins. L’étude a eu lieu sur une période de 3 mois de août à octobre 2012. Les divergences identifiées durant l’étude étaient révisées par un pharmacien et 2 médecins et catégorisées par consensus.

L’hôpital où a eu lieu l’étude fait partie du « Veterans Affairs » (VA) américain. Il s’agit d’un hôpital où de multiples technologies reliées à l’usage des médicaments sont déjà en place, notamment un système de prescription électronique avec aide à la décision (détection des interactions, duplications, allergies), comprenant aussi des fonctionnalités de sécurité comme la séparation des médicaments « look-alike, sound-alike », la restriction des médicaments hors-formulaire et la nécessité de justification pour certains médicaments. Un système d’administration des médicaments assisté par code-barre est utilisé. Les cliniciens ont accès électroniquement aux médicaments pris à domicile par les patients via le système du VA. Enfin, les prescripteurs ont accès aux notes de validation des ordonnances par les pharmaciens à travers le dossier électronique (une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie ?)

Les pharmaciens cliniciens dans le groupe intervention effectuaient l’histoire médicamenteuse et la réconciliation des médicaments à l’admission, prenaient part aux tournées médicales avec l’équipe, assuraient la gestion de la thérapie médicamenteuse durant l’hospitalisation, effectuaient la réconciliation des médicaments au congé, et conseillaient les patients à propos de leur pharmacothérapie. Lorsque des congés avaient lieu en dehors des heures de présence du pharmacien, les ordonnances de départ étaient révisés par le pharmacien dans les 72 heures suivant le congé pour effectuer les corrections appropriées.

145 patients ont reçu leur congé pendant la période d’étude pour le groupe intervention, contre 134 dans le groupe contrôle. Les groupes étaient similaires en terme d’âge, sexe et durée d’hospitalisation. Les patients dans le groupe intervention prenaient un peu plus de médicaments à l’admission (9.7 vs 8.5).

104 divergences de médicaments ont été identifiées dans le groupe intervention, dont 89 ont été corrigées par le pharmacien dans les 72 heures; résultant en 15 erreurs non corrigées. Dans le groupe contrôle, 200 erreurs ont été identifiées (p=0,001). Après l’intervention du pharmacien, 136 des 145 congés dans le groupe intervention ne comprenaient aucune divergence, contre 54 des 134 dans le groupe contrôle (p<0.0001).

D’autres erreurs notées dans le groupe contrôle étaient l’absence d’ordonnances de congé, des instructions erronées ou des ordonnances non nécessaires. Dans le groupe intervention, l’erreur la plus fréquente était l’absence d’avis de changement de médication sur le document remis au patient.

Je trouve cette étude pertinente car elle montre que malgré toute la technologie de prescription et de suivi de la pharmacothérapie disponible, le pharmacien clinicien a tout de même un rôle à jouer pour améliorer la pharmacothérapie de patients, en particulier lors de transitions de soins Les auteurs soulignent que les rotations de résidents en médecine de 4 semaines dans le centre où a eu lieu l’étude leur laissaient peu de temps pour apprendre le fonctionnement du système électronique. Ils supposent que cela a pu jouer un rôle dans les résultats observés. Ils soulignent également que les congés donnés trop rapidement ou de manière expéditive, menaient souvent à des divergences ou des erreurs dans les instructions fournies au patient, un point que j’ai souvent constaté en pratique.

PAYS-BAS, ALERTES AUTOMATISÉES POUR LE SUIVI DE LA PHARMACOTHÉRAPIE

Cette étude a évalué les alertes en lien avec les ordonnances de médicaments et les résultats de laboratoires, mises en place dans un système de surveillance automatisé dans un hôpital et un centre de soins de longue durée de 450 et 800 lits respectivement. Ces alertes étaient générées automatiquement et révisées par les pharmaciens quotidiennement dans le cadre de leurs activités, de manière à pouvoir évaluer les alertes et intervenir par rapport à celles jugées pertinentes.

Les alertes générées durant une période de 4 mois, de septembre à décembre 2011, ont été incluses. Les alertes ont été classées comme cliniquement significatives lorsqu’elles menaient à une intervention du pharmacien. Le pourcentage d’alertes cliniquement significatives pour chaque règle en place a été calculé, puis subdivisé selon que l’alerte était nouvelle ou une répétition de la même alerte pour le même patient. Les alertes en place étaient surtout en lien avec l’ajustement selon la fonction rénale, le suivi des électrolytes, et d’autres règles particulières (INR et anticoagulants, albumine et phénytoïne, etc.)

4065 alertes ont été incluses dans l’analyse. 28% étaient des nouvelles alertes et 69% étaient des répétitions. 10,9% des nouvelles alertes et 0,9% des alertes répétées ont été jugées cliniquement significatives; le pourcentage global d’alertes cliniquement significatives était de 3,6%. Dans la majorité des alertes pour insuffisance rénale et le suivi de l’INR, l’alerte n’était pas pertinente car le médicament avait déjà été ajusté.  Pour les alertes concernant le suivi des électrolytes, le médicament en cause avait été arrêté dans la majorité des cas, ou alors le niveau de l’électrolyte a été jugé adéquat ou simplement « à suivre » dans la majorité des autres cas.

Contrairement à d’autres systèmes de surveillance électronique dont j’ai parlé dans le passé, celui-ci me semble très bon exemple où le paramétrage devient un problème et contribue à la désensibilisation aux alertes. Selon moi, ce genre de système ne devrait en aucun cas chercher à effectuer une surveillance complète ni à se substituer au suivi par un pharmacien; il devrait plutôt assister le pharmacien en pratique clinique. Ainsi, les alertes devraient être paramétrées pour cibler des points majeurs et facilement détectables avec une bonne fiabilité; pour les situations plus subtiles, sujettes à interprétation ou difficilement paramétrables au niveau informatique, le jugement du pharmacien n’a pas encore de substitut informatique ! En ce sens, un nombre élevé d’alertes non cliniquement significatives signale que le système ne remplit pas bien sa tâche. D’ailleurs, la conclusion de cet article mentionne qu’un nouveau système d’aide à la décision est en développement pour remplacer celui présenté dans l’étude, et que les observations sur les alertes non significatives serviront à paramétrer le nouveau système.

SUÈDE, AIDE À LA DÉCISION POUR LA PRESCRIPTION AJUSTÉE SELON LA FONCTION RÉNALE

Il s’agit d’une petite étude de type sondage ayant évalué les perceptions de 86 médecins (35 ont répondu) qui ont participé à la phase pilote du déploiement d’un système d’aide à la décision ciblant l’ajustement des médicaments selon la fonction rénale, dans une clinique de gériatrie, deux cliniques externes et une unité d’hospitalisation en Suède. Le système testé durant cette étude pilote semblait être destiné à un déploiement national. L’étude rapporte aussi les niveaux d’utilisation évalués dans une deuxième étude pilote ayant ajouté 5 cliniques externes à la population initiale.

L’intérêt de cet article réside surtout dans la description du système mis en place: il semble très bien conçu. Il faisait partie d’un système d’aide à la décision intégré à six logiciels de dossier clinique informatisé utilisés en Suède. Le système évalue la fonction rénale selon la formule CKD-EPI (il s’agit d’une décision de ceux qui ont paramétré le logiciel et non d’une limitation), puis affiche des recommandations au moment de l’arrivée dans le module de prescription, lors de la consultation du profil pharmacologique d’un patient et lors de la prescription d’un nouveau médicament.  Des recommandations spécifiques pour chaque médicament sont présentées et cotées par grade, de même que de l’information tirée des monographies de produit et de la littérature publiée, incluant même des liens vers les articles originaux via PubMed !

Le bon design du système se reflète dans l’opinion généralement positive des médecins ayant répondu au sondage, qui l’ont coté à 4.4 sur 6. Ils ont aussi commenté que le système leur permettait de mieux comprendre les ajustements au dosage des médicament selon la fonction rénale et qu’il les aidait dans leur travail.

Articles de la semaine

États-Unis, alertes sur les allergies

Il s’agit d’une étude rétrospective observationnelle dans laquelle les auteurs ont évalué les contournements des alertes électroniques reliées aux allergies aux médicaments. L’étude a été menée à partir des banques de données de deux centres académiques de Boston et a inclus 611 192 mentions d’allergie dans un dossier clinique informatisé entre 2004 et 2013.

Le taux de contournement des alertes reliées aux allergies a augmenté de 83% à 88% durant la période d’étude. Les allergies cotées comme étant assez sévère pour mettre la vie en péril ont étrangement été contournées dans 72 à 74% des cas. Les allergies les plus fréquentes étaient aux opiacés (48%) et aux antibiotiques (10%).

Plus de la moitié des alertes ont été contournées parce qu’elles n’étaient pas pertinentes, par exemple le patient avait toléré le médicament prescrit précédemment, malgré l’allergie inscrite au dossier.

Je trouve que cet article illustre bien que les systèmes de documentation électronique des allergies qui existent actuellement ne permettent pas une documentation suffisamment précise. On constate également que la qualité de l’information sur les allergies dans les dossiers informatisés est passable.

États-Unis, technologies de l’information en santé et issues cliniques

Une revue systématique a examiné les études descriptives et comparatives publiées entre 2001 et 2012 qui ont évalué les effets des TI en santé sur les issues de sécurité des patients. Les banques de données MEDLINE, CINAHL, EMBASE et Cochrane ont été fouillées.

69 études ont rencontré les critères d’inclusion. 36% ont rapporté des issues positives, 62% n’ont pas trouvé d’effet significatif, et 1 étude a rapporté un impact défavorable. Les études ayant des conclusions positives ont généralement examiné l’impact des systèmes d’aide à la décision ou d’un prescripteur électronique dans un seul centre.

États-Unis, alertes sur la fonction rénale pour ajuster les médicaments

Une étude randomisée contrôlée a évalué l’impact d’une alerte basée sur la fonction rénale dans un prescripteur électronique en milieu ambulatoire et aigu pour 20 médicaments nécessitant un ajustement en insuffisance rénale. L’alerte pouvait être au moment de la prescription ou plus tard si la fonction rénale du patient se détériorait dans le temps. Le groupe avec intervention recevait l’alerte, et le groupe contrôle travaillait selon la méthode habituelle, cependant l’alerte était notée pour les fins de l’étude même si non vue par le prescripteur.

4068 alertes ont été générées pour 1278 patients. De celles-ci, 1579 ont été affichées aux prescripteurs du groupe à l’étude et les autres n’ont pas été affichées pour le groupe contrôle. Les prescriptions étaient correctement ajustées dans 17% des cas dans le groupe à l’étude et 5,7% des cas dans le groupe contrôle, une différence statistiquement significative.

L’étude démontre qu’une alerte électronique sur la fonction rénale peut améliorer l’ajustement des médicaments en insuffisance rénale, mais que la proportion de médicaments ajustés correctement demeure faible.