J’ai récemment commencé à travailler sur la prescription électronique. Après beaucoup de lecture sur les principes de base et les données (pas si) probantes, je constate que la mise en pratique suscite beaucoup de questionnements que les livres et les articles abordent peu.

L’exemple dont je veux vous parler cette semaine apparaît à première vue bête et simple. Ça se résume à la question suivante: « qu’est-ce qu’on prescrit ? »

Dans le livre The Pharmacy Informatics Primer, on aborde la sélection des médicaments lors de prescription électronique surtout comme un problème d’affichage, ou de filtrage. On part d’une liste pré-définie, probablement pompée en place par le fournisseur du logiciel, et on applique des méthodes d’affichage et des filtres de recherche pour restreindre la sélection. La sélection finale est celle d’une fiche de médicament similaire à celle qu’on retrouverait dans un système d’information pharmacie ou sur une FADM, par exemple « acétaminophène 325 mg comprimé ».  En fait, il est même probable que la liste maîtresse ait été élaborée à partir d’un catalogue de produits, d’un fournisseur, d’un assureur ou du formulaire d’un centre, selon le contexte. Et à la fiche désignant un produit pharmaceutique sélectionné on ajoute une posologie, par exemple 325 mg soit 1 comprimé par la bouche aux 6 heures au besoin.

En travaillant sur la prescription électronique, j’ai été appelé à définir des principes guidant l’affichage de ce qui est présenté aux prescripteurs lorsqu’ils choisissent un médicament à prescrire. J’en ressors convaincu que l’affichage simple de produits pharmaceutiques précis n’est pas la méthode à préconiser.

Si on examine le processus de prescription papier, on constate qu’il est exceptionnel qu’un prescripteur (du moins en établissement de santé, et encore plus en pédiatrie) précise un produit exact. Pour les médicaments simples, la prescription est composée d’un nom de molécule, puis d’une dose, d’une voie et d’une posologie. Évidemment, les exceptions à cette règle sont nombreuses et il y a même des exceptions aux exceptions, mais le principe de base de préciser une molécule plutôt qu’un produit pharmaceutique est valide la majorité du temps. Même lorsqu’un prescripteur précise un produit exact (par exemple « propranolol en suspension orale à 2 mg/mL »), il y a des chances que le produit précisé ne soit pas celui qui sera servi ! L’hôpital pourrait produire la suspension de propranolol de manière uniformisée à 5 mg/mL, et la spécification du prescripteur risque d’entraîner plus de confusion qu’autre chose, lorsque l’infirmière recevra un médicament ne correspondant pas à ce qui a été prescrit.

De toute façon, dans le contexte de la pédiatrie, il est fréquent que la forme pharmaceutique d’un produit soit modifiée (en s’assurant que les produits soient interchangeables, bien sûr) sans que le prescripteur ne doive intervenir, souvent pour passer d’une forme orale solide à une forme orale liquide ou vice-versa. La loi 41 est venue cimenter la capacité du pharmacien à effectuer ce geste, mais il était fait de manière courante depuis longtemps déjà. Il est donc discutable de préciser la forme pharmaceutique d’un produit directement dans son ordonnance si ce n’est pas cliniquement nécessaire.

Par ailleurs, de mon point de vue de pharmacien qui exécute l’ordonnance, le fait de passer à un mode de prescription où le produit pharmaceutique est toujours spécifié m’enlève un niveau de détail important. Avec la prescription papier, une précision de la forme pharmaceutique m’indiquait que le prescripteur avait peut-être une raison de vouloir cette forme spécifiquement (par exemple un patient sous diète cétogène, un patient qui refuse les comprimés, etc.) Dans le cas des corticostéroïdes topiques, il devient même essentiel de préciser la forme pharmaceutique exacte puisque l’onguent ou la crème du même médicament peuvent avoir une puissance différente et être destinés à différents usages.

Le niveau de granularité de la prescription du médicament dépend donc du contexte. En ce sens, en prescription électronique, pour ne pas perdre ce contexte, il devient selon moi important d’offrir l’option de prescrire selon différents niveaux de précision. Pour une prescription « ordinaire », il est probable que la simple indication de la molécule soit suffisante. Pour une prescription plus complexe, la sélection du produit pharmaceutique exact peut être souhaitable.

Le problème auquel on se heurte rapidement est que les banques de données souvent utilisées pour alimenter les logiciels de prescription proviennent, comme mentionné plus haut, de catalogues ou de formulaires désignant des produits exacts. Je crois donc qu’une couche d’abstraction supplémentaire, permettant l’association de noms plus « généraux » aux fiches exactes doit exister, pour qu’un médecin qui désire prescrire de l’acétaminophène, sans précision d’un produit exact, ne doive pas décider d’une forme pharmaceutique si ce n’est pas nécessaire.

Dernier point d’importance, un avantage majeur de la prescription électronique, et celui qui fait probablement le moins controverse dans tout le débat qui entoure les avantages de cet outil comparativement à ses coûts, est l’élimination de l’étape de transcription. Le fait de ne plus devoir lire et interpréter les prescriptions manuscrites contribue à réduire les erreurs lors de la transcription vers les systèmes informatiques. Au minimum, l’information doit être lue et saisie manuellement, mais comme elle est en caractères imprimés, la lecture est plus facile. Mais pour que cet avantage se réalise pleinement, une interface entre le logiciel de prescription et le système d’information pharmacie doit être disponible pour relier automatiquement la prescription à une fiche informatique du système pharmacie. De même, l’interface doit permettre un retour d’information (un feedback) vers le système de prescription pour que le prescripteur constate ce qui a été servi en réponse à l’ordonnance. Et même, les deux systèmes devraient être alimentés par la même banque de données, pour éliminer tout risque de prescription de choses qui n’existent pas dans un système ou dans l’autre ou de liens plus ou moins exacts entre les systèmes.

La couche d’abstraction permettant la sélection des divers niveaux de précision doit prendre cela en compte. Dans le contexte d’une interface, elle doit permettre de restreindre les options affichés dans le système pharmacie à celles pertinentes à la prescription. Une ordonnance d’acétaminophène ne doit pas permettre de saisir la fiche informatique de lansoprazole en capsules de 15 mg, par exemple.

Un travail important est donc nécessaire pour les pharmaciens en informatique clinique, afin de définir, pour chaque médicament au formulaire d’un établissement, quels niveaux de granularité sont permis et comment les liens s’effectuent entre ce qui est prescrit et ce qui doit être saisi dans le système de la pharmacie.