Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

J’ai déjà parlé d’une étude réalisée dans une grande clinique de chimiothérapie ambulatoire américaine qui avait implanté un système de contrôle des préparations stériles par gravimétrie. Cet article était paru en février 2016 dans l’AJHP. 7,1% des 15 843 préparations faites avec le système durant une période d’un an comportaient une erreur de dose d’un composant, dont 3% lors d’une reconstitution de poudre, 26% lors d’un scan de code-barre et 71% lors de la mesure de dose avant l’injection dans le sac de diluant. Les auteurs ont noté des problèmes avec les petits volumes et avaient dû exclure ceux-ci de l’analyse.

L’article dont je vous parle aujourd’hui, sur le même sujet, a été publié à la fin avril, provient d’Europe, et est d’envergure beaucoup plus grande que l’étude précédente. Il s’agit du même système commercial de gravimétrie. L’étude était rétrospective et avait pour objectif de décrire le nombre de préparations qui étaient à l’extérieur des limites prévues par chaque centre participant, de même que le nombre de doses à l’extérieur d’un seuil de 10 et de 20% d’écart par rapport à la dose. 10 centres ont contribué à l’étude, incluant 759 060 préparations faites par 245 techniciens.

Les limites de tolérance habituelle par centre variaient de 2,5 à 6%, avec une différence maximale de centre en centre allant jusqu’à 3,5%. Cependant, certains médicaments avaient une tolérance beaucoup plus grande, allant jusqu’à 30% (!) en raison de particularités de formulation selon les auteurs. Malheureusement, très peu de détails sont donnés sur ces raisons, ce qui aurait été intéressant, d’autant plus que ces médicaments étaient le plus souvent le bortezomib, la vincristine, le methotrexate et la cytarabine. On mentionne simplement dans un paragraphe de la discussion que cette tolérance “étendue” pourrait être liée à la précision de petits volumes à mesurer.

Le taux de préparations hors cible était en moyenne de 7,89%, ou 10,44% après un ajustement pour le nombre de préparations par centre. Les centres avec le plus de préparations en dehors des seuils de 10% et de 20% étaient aussi ceux avec le plus de déviations en général. De manière contre-intuitive, les centres avec les limites les plus strictes étaient aussi ceux avec le moins grand nombre de déviations, et vice-versa. On imagine que ce pourrait-être lié aux méthodes de travail, à l’équipement et au volume de travail de certains centres.

9,5% des doses n’ont pas été préparées adéquatement du premier coup, avec un intervalle de 6,6 à 19%. Les auteurs ont observé que les préparations effectuées le plus fréquemment étaient aussi celles avec le moins de déviations, ce qui indique un certain effet de l’habitude de préparation sur la précision.

Les auteurs soulignent aussi que les déviations étaient plus fréquentes lorsque les doses à mesurer étaient très petites. Ceci concorde bien avec les résultats de l’étude américaine de l’année dernière. L’étude présente des graphiques assez connus sur la précision de seringues; plus on mesure des petits volumes dans une seringue, plus la précision de celle-ci est mauvaise. Peut-on faire le lien entre des petits volumes mesurés en seringues et les déviations observées pour les petites doses ? L’étude ne présente malheureusement aucune donnée sur cette hypothèse spécifique. Il s’agit pourtant d’un problème très important, en particulier dans le contexte de la pédiatrie où les doses de tous les médicaments, pas seulement la chimiothérapie, peuvent être extrêmement petites.

Je trouve l’article intéressant en raison du volume de données qu’il apporte, on voit ici un portrait très réel de l’utilisation d’un tel système. Il semble que le système permette réellement de produire des doses plus précises qu’avec un système de vérification volumétrique. Malheureusement, il manque certaines informations pour bien comprendre la portée des résultats:

  • L’étendue de l’utilisation du système dans les centres participants n’est pas décrite. Y avait-il des préparations exclues du système, comme dans l’étude américaine ? Le système était-il utilisé pour autre chose que la chimiothérapie ?
  • Le problème des petits volumes semble important; si la tolérance doit être augmentée jusqu’à 30% pour réussir à préparer ces doses, y a-t-il réellement un avantage au système par rapport à la volumétrie ? Je ne vois pas clairement dans l’étude la proportion des médicaments préparés qui présentaient ce problème.
  • Le système se fie à la densité programmée dans sa bibliothèque pour évaluer si la masse d’un produit correspond bien à la dose prévue. Cependant, les auteurs indiquent que la densité peut varier de lot en lot (ce qui est normal en fonction de la teneur de l’ingrédient actif, de différences d’excipients, etc). Ceci introduit un élément de variabilité qui ne semble pas pris en compte.
  • Nous n’avons toujours pas de données comparatives avec un système volumétrique (par exemple, une comparaison pré-post). Le taux de détection d’erreurs est-il réellement meilleur avec la gravimétrie ? Il demeure qu’environ 90% des doses  préparées dans l’étude étaient adéquates du premier coup, donc la gravimétrie a simplement confirmé que la préparation réalisée (avec des seringues !) était correcte.
Utilisation de la gravimétrie pour la validation des préparations de chimiothérapie intraveineuse: données européennes

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume “théorique” ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de “cessation automatique” persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme “à réévaluer”, “à revoir”, “si patient d’accord”, etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

Articles de la semaine