Revue sur l’implantation d’un dossier de santé électronique national

Je vous parlais récemment de l’expérience d’implantation d’un logiciel commercial de dossier de santé électronique dans 3 pays européens, de même que de l’impact du déploiement de tels logiciels sur le travail du pharmacien d’établissement au Canada anglais. Un article d’auteurs irlandais, publié en septembre 2020, rapporte une revue de la littérature visant à identifier les principaux facteurs associées à une implantation réussie d’un tel système dans un pays. L’article est disponible en texte complet gratuitement sur PubMed Central. Il s’agit d’un umbrella review (revue parapluie ?), soit une revue de revues de littérature réalisée selon une méthode reconnue par l’OMS. 10 experts et utilisateurs de connaissance ont participé à cette démarche.

La revue elle même a été réalisée en mars 2019 avec des termes standardisés à travers plusieurs bases de données incluant PubMed, CINAHL et Embase. Seules les articles en anglais publiés depuis 2010 ont été recherchés. D’autres sources de littérature grise connues des membres du panel ont aussi été retenues. Les titres, abstracts puis textes complets ont été examinés par un seul chercheur pour sélectionner les articles à inclure, seuls les articles où celui-ci avait un doute étaient évalués en panel pour discuter de leur inclusion. Les facteurs associés au succès de l’implantation ont été extraits des articles inclus à l’aide d’une méthode itérative ressemblant aux méthodes utilisées en recherche qualitative.

5040 articles ont été révisés et 27 ont été inclus. Ces 27 revues tiraient des données de 974 sources uniques. Les facteurs de succès identifiés dans les publications ont été catégorisées en facteurs organisationnels, humains et technologiques. Ça vaut la peine de lire l’entièreté du texte pour bien saisir la profondeur des facteurs identifiés, j’identifierai ici seulement ceux que je trouve plus intéressants.

  • Facteurs organisationnels
    • La gouvernance, le leadership et la culture: les auteurs identifient qu’il est nécessaire de s’écarter d’une approche de gestion centralisée ou avec trop de gestionnaires intermédiaires (top and middle management), pour favoriser plutôt l’émergence de champions locaux pour amener le changement.
    • L’implication des utilisateurs finaux: il est nécessaire d’identifier des champions utilisateurs, qui ont l’expertise d’utilisateur de chaque fonctionnalité du système, ainsi que des connaissances techniques adéquates pour faire le lien entre le volet technique et le volet clinique du projet.
    • La formation: la formation au départ est nécessaire, de même qu’un support constant par la suite. Le support doit prendre la forme de super utilisateurs de chaque fonction du système de même que de chemins d’escalade pour les problèmes plus complexes. Il ne faut pas non plus négliger l’aspect de support de l’infrastructure informatique sur laquelle repose le système.
    • Les ressources: les auteurs identifient particulièrement l’importance d’avoir des ressources compétentes pour la gestion des problèmes localement dans chaque installation pour éviter de devoir remonter au fournisseur pour gérer les problèmes.
    • Les flux de travail: il est nécessaire de réorganiser les flux de travail clinique pour que ceux-ci soient gérables à l’aide du système informatique choisi et utilisent ses capacités, l’inadéquation entre les flux de travail et le fonctionnement du système étant citée comme un élément de frustration très important.
  • Facteurs humains
    • Les capacités des utilisateurs: la littéracie technologique des utilisateurs peut aider au succès ou mener à l’échec d’un projet.
    • Bénéfices perçus: les utilisateurs doivent percevoir que l’implantation leur est bénéfique, il est donc important d’être transparent par rapport aux bénéfices et aux inconvénients attendus et de réellement offrir un avantage tangible aux utilisateurs pour qu’ils acceptent le changement.
    • Le changement à l’écosystème de santé: les utilisateurs doivent comprendre comment cette implantation transformera leur rôle et leurs responsabilités, afin de gérer leurs craintes par rapport à cette évolution.
  • Facteurs technologiques
    • Utilisabilité: le logiciel doit être utilisable, ce qui est facile à dire mais s’accompagne d’exigences très complexes quand à la personnalisation des affichages, au choix des terminologies et à la configuration en général du système.
    • Interopérabilité: aucun système n’est pleinement interopérable en raison d’une variété de facteurs, cependant les problèmes d’interopérabilité devraient être anticipés au maximum afin d’éviter de rendre l’échange d’information entre organisations ou systèmes impossible.
    • Infrastructure: l’implantation d’un tel système s’accompagne d’exigences de rehaussement des infrastructures de technologie à la fois pour héberger le système (serveurs, etc.) et pour l’utiliser (stations de travail clinique, etc.)
    • Réglementation: l’implantation doit s’accompagner d’une réévaluation de toute la réglementation entourant la gestion des données de santé, notamment au niveau de la confidentialité, de l’interopérabilité et de la transmission de données.
    • Adaptabilité: il est nécessaire de s’organiser de manière à ce que la personnalisation et la configuration du produit choisi puissent être faits localement par des pilotes de système expérimentés. Ceci permet de piloter le contenu du système et d’en adapter le fonctionnement afin de l’adapter le mieux possible aux besoins cliniques.
    • Tests: il ne faut pas négliger la grande quantité de ressources nécessaires pour tester adéquatement le système lors du déploiement initial et de ses mises à jour subséquentes.

La discussion est très intéressante, mettant en évidence par exemple les différences entre la vision américaine de l’implantation de ces systèmes centrée sur les revenus, la productivité et les critères de meaningful use, et les attentes différentes dans d’autres pays où le système de santé est organisé différemment. Les auteurs identifient également comment des approches de gestion qui ont fonctionné dans un pays peuvent échouer dans d’autres, par exemple l’approche top-down utilisée en Angleterre.

Je trouve l’article très bien fait. Les facteurs identifiés par les auteurs correspondent bien à ce que j’observe moi-même en pratique dans le contexte d’implantations de prescription électronique et de FADM électronique. Bien sûr, tous ces points sont complexes et doivent faire l’objet de compromis, de priorisation et de discussions avec toutes les personnes concernées, mais il s’agit de principes qui ne peuvent pas être ignorés.

Articles de la semaine

Voici trois publications intéressantes de la semaine sur les technologies en santé:

Finlande, histoire médicamenteuse

Une étude finlandaise a comparé l’histoire médicamenteuse obtenue par une entrevue en personne, par rapport à la liste de médicaments au dossier médical informatisé public de première ligne, chez 276 personnes âgées prenant en moyenne 9 médicaments. Le dossier médical informatisé comportait une divergence par rapport à l’histoire réalisée en personne dans 83% des cas. Ces divergences étaient cliniquement significatives dans 40% des cas. Les classes les plus impliquées étaient les psychotropes, les opiacés, les bêta-bloqueurs, et les inhibiteurs du système rénine-angiotensine. Beaucoup de divergences ont aussi été notées avec les inhalateurs de corticoïdes et d’agonistes bêta-2-adrénergiques.

Ces résultats suggèrent que les données obtenues par un dossier électronique de première ligne (lire: le DSQ au Québec) ne devraient pas remplacer une entrevue en personne pour obtenir une histoire médicamenteuse.

Usa, documentation électronique

Une étude américaine a évalué l’implantation d’un système de documentation électronique pour les soignants dans une urgence tertiaire pédiatrique. Le système était un produit commercial, combiné à un système de dictée et transcription électronique. Fait intéressant, le système incluait la documentation du bilan comparatif des médicaments. Des pharmaciens ont été impliqués dans la conception du système.

L’implantation est qualifiée de succès par les auteurs. Le système a pu être conçu, testé et implanté sur une période de 7 mois seulement. L’hôpital et le département utilisaient déjà une stratégie de gestion Lean et le modèle Plan-Do-Study-Act, et ceux-ci ont été utilisé pour l’implantation du système. Les auteurs identifient un support fort de l’hôpital, un support technique et du personnel supplémentaire présent sur place durant la période d’implantation, un plan d’urgence en cas de panne, et une formation obligatoire exhaustive comme conditions de succès.

Une augmentation de 15 minutes de la durée de séjour a été observée dans les 6 semaines après l’implantation, suivi d’un retour aux valeurs pré-implantation par la suite.

Usa, logiciel de suivi clinique et documentation des interventions pharmaceutiques

Enfin, une étude autre étude américaine a décrit rétrospectivement les alertes et interventions de pharmaciens générés suite à l’implantation d’un système électronique de suivi clinique en pharmacie. Ce système propose des alertes basés sur des critères cliniques dans les dossiers électroniques, comme par exemple des valeurs de laboratoire ou la prise de médicaments à haut risque. 93 alertes ont été mises en fonction, notamment pour le suivi des anticoagulants (ex: plaquettes et héparine), les tests de laboratoire à suivre pour certains médicaments (ex: clozapine et globules blancs), le suivi des antimicrobiens (ex: niveaux de vancomycine, créatinine et aminoglycosides), certains médicaments ciblés (ex: amiodarone IV) et d’autres alertes (ex: mépéridine pour la douleur). Le système permettait également la documentation des interventions des pharmaciens en réponse à ces alertes et la rédaction de notes de continuité entre pharmaciens. L’histoire ne dit pas si les notes étaient codées avec SNOMED CT

Durant une période d’un an, en 2014, environ 400 000 alertes ont été générées, dont un tiers en réponse à des anomalies de laboratoire, et un autre tiers pour le suivi des anticoagulants. Environ 18 000 interventions pharmaceutiques ont été documentées dans le système, dont 36% pour le suivi des anticoagulants et environ 20% pour le suivi des antimicrobiens. 80% des interventions étaient un suivi de la part du pharmacien, et dans 9% des cas la pharmacothérapie a été modifiée. Environ 6200 notes de continuité entre pharmaciens ont été rédigées, dont 61% pour assurer un suivi, incluant pour 32 patients sur ECMO. 16% visaient à assurer un suivi de médicaments ciblés.

Les auteurs concluent que ce type de système améliore la documentation et la communication entre pharmaciens, en plus d’assister les pharmaciens pour le suivi de la pharmacothérapie des patients.