Expérience d’implantation d’un dossier électronique national en Finlande

Il est intéressant de suivre les publications émanant des pays européens et scandinaves qui décrivent les implantations de dossiers électroniques. Ces pays font face à des défis qui pourraient ressembler à ceux du Québec lors de l’implantation à venir de logiciels de dossier électronique intégrés, notamment le projet de DSN. Les pays européens et scandinaves travaillent dans plusieurs langues et pas seulement l’anglais, ont des modèles d’organisation de la santé davantage axés sur le secteur public qu’aux États-Unis, et ont une culture de pratique professionnelle différente de celle des États-Unis. Leur expérience me semble donc riche en leçons à tirer en vue de ce qui s’annonce chez nous.

Dans le contexte de la pharmacie d’établissement, on pourrait croire que ce genre d’informatisation pourrait amener des gains en terme d’erreurs liées au circuit du médicament. Malheureusement, les études existantes sur l’effet sur les erreurs se concentrent souvent sur des composantes particulières du circuit (ex: prescription électronique, code-barres, etc.), et plusieurs composantes sont déjà implantées à divers endroits du Québec indépendamment de dossiers électroniques intégrés (prescripteur électronique, FADM électronique, code-barres, cabinets, assistance aux préparations, DSQ, etc.) Les publications décrivant les bénéfices du circuit du médicament en boucle fermée commencent à dater ou incluent des composantes déjà implantées comme les cabinets.

J’ai lu avec intérêt une nouvelle publication décrivant les leçons apprises par rapport au circuit du médicament, écrit par plusieurs personnes ayant travaillé à l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré en Finlande. Les auteurs étaient affiliés au département de pharmacie de l’hôpital universitaire d’Helsinki et la Faculté de pharmacie de l’Université de Helsinki; cet institution comprend 23 hôpitaux desservant 1,6 millions de personnes.

Les auteurs ont vécu l’implantation d’un logiciel de dossier électronique intégré américain incluant un circuit du médicament en boucle fermée. Ils ont basé leur analyse sur les rapports d’incidents écrits de janvier 2018 à mai 2021. Le premier tableau de l’article décrit l’état du circuit du médicament avant et après l’implantation, je crois qu’un des changements les plus importants à souligner est que les ordonnances de médicaments n’étaient pas validées avant l’arrivée du système; les auteurs décrivent comment il était nouveau pour eux de pouvoir faire cette validation dans le logiciel. On peut essentiellement comprendre que le circuit du médicament original était très peu intégré, avec beaucoup d’étapes de transcription et d’opérations manuelles. Le circuit après l’implantation était plus intégré, avec l’utilisation de technologies comme les interfaces avec les cabinets, les codes-barres, la FADM électronique et la validation (partielle) des ordonnances.

On peut voir que le nombre de rapports d’incidents liés aux médicaments a augmenté durant la période d’implantation pour ensuite revenir à son niveau de base. Certains médicaments liés à des posologies particulières ont été davantage impliqués, probablement en raison de difficultés à bien prescrire les posologies complexes dans le système (ex: lévothyroxine avec doses différentes selon le jour de la semaine).

Les auteurs décrivent leur processus de bilan comparatif des médicaments. L’implantation du logiciel a permis de réaliser la prescription d’admission à partir de la liste des médicaments à domicile du patient, importée d’un système qui semble équivalent à notre DSQ. Les auteurs soulignent 3 enjeux avec cette importation: 1- les données importées ne sont pas toutes structurées, 2- les médicaments importés ne sont pas nécessairement pris par le patient et 3- les médicaments de vente libre et produits de santé naturels ne sont pas inclus dans la liste. Les auteurs ont constaté que beaucoup de travail était requis par les cliniciens pour nettoyer et mettre à jour cette liste au moment de l’admission et que ceci pouvait être difficile et causer des erreurs. Je crois que cette constatation risque d’être la même au Québec puisque le DSQ comporte les mêmes enjeux.

J’ai trouvé très intéressant le paragraphe où il est décrit comment certains croyaient que le système, avec son aide à la décision et ses capacités de prescription structurée, allait rendre le travail des pharmaciens inutile. Au contraire, ceux-ci ont constaté que les pharmaciens devaient vérifier encore plus les ordonnances, alors que ceci n’était pas courant en Finlande auparavant. En particulier, les médecins faisaient face à un grand nombre d’alertes et pouvaient manquer certains éléments importants (alert fatigue), rendant le travail des pharmaciens encore plus important. Je trouve dommage que l’article ne discute pas des stratégies d’optimisation des alertes qui peuvent aussi contribuer à diminuer le nombre d’alertes inutiles.

Parmi les autres leçons apprises par les auteurs, mentionnons:

  • Le nombre d’incidents liés au médicament ne diminue pas suite à l’implantation d’un système en boucle fermée, il augmente durant l’implantation, puis il revient à son taux de base. Les organisations devraient s’attendre à cette augmentation. En particulier, durant et immédiatement après la phase d’implantation, certains cliniciens dont les médecins rapportaient davantage les événements. On peut comprendre cette tendance par une sensibilité accrue aux événements indésirables liée à l’incertitude et au sentiment d’insécurité entourant le déploiement d’un nouveau système, ainsi que par une volonté d’identifier rapidement les nouveaux problèmes introduits par le changement.
  • Les code-barres sont très utiles pour sécuriser le circuit du médicament.
  • La formation des prescripteurs pour qu’ils utilisent adéquatement les champs de données structurées lors de la prescription est importante.
  • La stratégie du minimum viable product n’est pas avantageuse, il est important de tester et d’évaluer adéquatement les processus liés au médicament avant le déploiement pour réaliser une certaine optimisation. Suite au déploiement, le besoin d’amélioration du système de diminue pas, plutôt il augmente et l’organisation doit prévoir les ressources nécessaires pour gérer les demandes de changement qui arrivent après le déploiement.

Cet article était très intéressant et je crois qu’il devrait être lu par tous les pharmaciens travaillant à l’implantation d’un circuit du médicament en boucle fermée ou d’un dossier électronique intégré afin qu’ils puissent mieux gérer certaines attentes sur la base d’une expérience vécue.

Le rapport du MSSS sur les incidents et accidents en soins de santé 2014-2015, les données sur les médicaments

Le septième rapport du MSSS sur les incidents et accidents en soins de santé a été publié récemment, pour l’année 2014-2015 (1er avril 2014 au 31 mars 2015).

La première partie du rapport présente le mécanisme provincial de déclaration et de traitement des rapports d’incidents et accidents (à lire en gardant un texte important en tête).

Voici un résumé des quelques points tirés du rapport, en lien avec les médicaments et la pédiatrie.

  • 481 000 événements ont été déclarés, 67 212 incidents et 413 778 accidents.
    • Incident est défini comme: « Action ou situation qui n’entraîne pas de conséquence sur l’état de santé ou le bien-être d’un usager, mais dont le résultat est inhabituel et qui, en d’autres occasions, pourrait entraîner des conséquences ».
    • Accident des défini comme: « Action ou situation où le risque se réalise et est, ou pourrait être, à l’origine de conséquences sur l’état de santé ou le bien-être de l’usager ».
    • Il est donc surprenant que le nombre d’accidents dépasse largement le nombre d’incidents; le rapport met d’ailleurs l’emphase sur ce point. Il y a probablement une grande sous-déclaration des incidents, ce qui cependant n’est pas surprenant.
  • Plus de 50% des événements concernaient une personne âgée de 75 ans ou plus, ce qui est concordance avec le fait que les gens de ce groupe d’âge reçoivent plus de soins de santé.
  • 141 608 événements (20 501 incidents et 121 104 accidents) étaient liés aux médicaments, soit 29,4% du total.
  • Dans la catégorie « pédiatrique » (0-18 ans), 4914 incidents et 24 550 accidents ont été signalés, soit 6,13% du total.
  • 8410 événements liés aux médicaments sont survenus chez des personnes âgées de moins de 18 ans, soit 28,5% des événements dans ce groupe d’âge, ce qui est similaire à la proportion globale. Il s’agit de 5,9% de tous les événements reliés aux médicaments, alors que cette tranche d’âge comprend 6,1% des événements déclarés. Cette tranche d’âge représente 19,68% de la population du Québec.
  • Le tableau 13 du rapport présente la répartition types d’erreurs de médicaments. Malheureusement, il n’y a pas de ventilation par groupe d’âge.
    • 35% étaient une omission d’administration.
    • 18% une erreur de dose ou débit.
    • 10% une erreur « autre ».
    • 8,6% le non respect d’une procédure ou d’un protocole.
    • 7,8% une erreur de date ou d’heure d’administration.
    • Les autres catégories moins fréquentes mais à souligner sont dans 3,7% des cas une erreur sur l’identité de la personne, dans 1,8% des cas une disparition ou problème de décompte de médicament (probablement des médicaments contrôlés, car les médicaments non contrôlés ne font habituellement pas l’objet d’un décompte), et dans 1,1% des cas une erreur de voie d’administration.
  • En ce qui a trait à l’étape dans le circuit du médicament où les événements ont eu lieu, la vaste majorité des événements (77%) étaient en lien avec la gestion du médicament à l’unité de soins/service/ressource. Dans 16% des cas, l’événement était en lien avec le traitement de l’ordonnance à la pharmacie, par exemple une erreur de saisie informatique, de validation ou une erreur de contenant-contenu. Dans 3,9% des cas, l’erreur était liée à l’émission de l’ordonnance (erreur de prescription ? ce n’est pas précisé), et dans 2,5% des cas le problème était en lien avec l’approvisionnement.
  • Les 10 classes de médicaments les plus impliquées ne sont pas chiffrées, mais simplement listées. Il s’agit des opiacés, des analgésiques, des antipsychotiques atypiques, des benzodiazépines, des laxatifs, des insulines, des anticonvulsivants, des nitrates, des électrolytes et des héparines.
    • Il est intéressant de souligner que plusieurs de ces classes font partie des médicaments considérées à « haut risque ». En tenant compte de la sous-déclaration des incidents et accidents commune à tous les systèmes de déclaration, il me semble inévitable qu’un événement lié à ces classes soit plus susceptible d’être déclaré. En fait l’absence d’une de ces classes dans la liste, par exemple des opiacés, des électrolytes, de l’insuline ou de l’héparine, aurait été étonnante, voire même inquiétante considérant leur large utilisation
  • Les conséquences des erreurs liées aux médicaments sont peu décrites, on mentionne seulement « les douleurs, la somnolence, l’agitation ou la désorganisation et l’anxiété ». On présente cependant une ventilation par indice de gravité.
    • Parmi les incidents, 4719 (23%) étaient d’indice A (circonstance ou situation à risque) et 15 782 (77%) d’indice B (événement survenu mais personne non touchée). Ceci reflète probablement la sous déclaration des incidents.
    • Parmi les accidents, 89 736 (74%) étaient d’indice C (aucune conséquence, intervention ou test supplémentaire), 26 932 (22%) d’indice D (vérifications additionnelles nécessaires), 3042 (2,5%) d’indice E1 (conséquences temporaires, interventions non spécialisées nécessaires), 1068 (0,9%) d’indice E2 (conséquences temporaires nécessitant interventions spécialisées), 127 d’indice F (conséquences temporaires ayant un impact sur la durée de l’épisode de soins), 3 d’indice G (conséquences permanentes), 12 d’indice H (interventions de maintien de la vie) et 10 d’indice I (décès).
    • Les 10 événements ayant mené au décès reliés aux médicaments représentaient 3,16% des les événements ayant mené au décès.

Donc, qu’est-ce qu’on retient de ce rapport ? Les événements reliés aux médicaments sont la deuxième catégorie en importance d’incidents et accidents déclarés dans le réseau de la santé, la première étant les chutes. La majorité des événements reliés aux médicaments sont en lien avec la gestion des médicaments sur les unités de soins, services et ressources. Le type d’événement le plus fréquemment rapporté est l’omission de doses, avec les erreurs de doses ou de débit en deuxième place. Les médicaments à haut risque comme les électrolytes, l’héparine, l’insuline et les opiacés font partie des classes le plus souvent impliquées dans les événements déclarés. Cependant, il semble y avoir une sous-déclaration importante, en particulier pour les incidents. La majorité des événements n’ont pas de conséquences significatives, cependant une minorité a eu des conséquences graves. Peu de détails sont donnés sur ces événements, cependant j’espère que les enquêtes menées sur ces cas ont conduit à des changements dans les systèmes en place afin d’éviter que le même événement se reproduise.

En ce qui a trait à la pédiatrie, il est dommage que peu de données ventilées par groupe d’âge soient présentées. Comme l’utilisation des médicaments est très particulière dans ce groupe d’âge, les observations pourraient être différentes; en particulier les types d’erreurs, les classes de médicaments impliquées et les conséquences.