Documentation de l’indication pour les prescriptions d’anti-infectieux

La documentation de l’indication dans les prescriptions électroniques est un sujet d’actualité donc j’ai parlé dans le passé. Dans le cadre de la gouvernance des antimicrobiens, cette technique est assez populaire afin d’encadrer l’usage et de faciliter le suivi par les équipes de surveillance.

Un article publié en février 2020 dans l’AJHP a évalué la qualité des indications documentées pour les antimicrobiens et les perceptions des prescripteurs par rapport à cette documentation. Il s’agit d’une étude rétrospective des indications documentées pour 6 antibiotiques (ceftriaxone, ciprofloxacine, ertapénem, oxacilline, piperacilline-tazobactam et vancomycine), à raison de 30 patients par antibiotique, pour les ordonnances placées entre le 1er mai 2017 et le 30 juillet 2017. Un sondage de 4 questions a aussi été mené auprès des prescripteurs du centre (médecins, assistant-médecins et infirmières praticiennes), afin d’évaluer les perceptions par rapport à cette pratique. L’étude a eu lieu dans un centre académique américain de 885 lits disposant d’un comité de gouvernance des antimicrobiens bien établi.

La pratique de documentation des indications dans ce centre avait été mise en place en février 2017. Le prescripteur d’un antimicrobien devait d’abord indiquer s’il s’agissait d’une prophylaxie, d’un traitement empirique ou d’un traitement définitif. Ensuite, une liste d’indications par système avec options « Autre » était présentée pour inscrire l’indication. L’évaluation de la qualité des indications inscrites a été réalisée en comparant l’indication documentée dans les notes médicales à celle inscrite lors de la prescription.

Durant la période de l’étude, 4524 traitements par antibiotique ont eu lieu. Parmi les 180 qui ont été échantillonnés pour l’analyse, 13 (7,2%) étaient en prophylaxie, 93 (51,7%) en traitement empirique et 74 (41,1%) en traitement définitif. La plupart des ordonnances de prophylaxie étaient dans les services de chirurgie. 161 ordonnances (89,4%) comportaient une indication adéquate (conforme à celle documentée dans les notes d’évolution). Ce pourcentage était de 94% pour les traitements empiriques et 92% pour les traitements définitifs. Pour la prophylaxie, 46% des indications étaient adéquates mais le nombre absolu était faible (6/13). Pour les traitements empiriques, le diagnostic définitif était discordant par rapport à l’indication inscrite lors de la prescription du traitement empirique dans 78,5% des cas.

254 réponses au sondage ont été reçues pour un taux de réponse de 29,4%, soit 23-26% selon les catégories de médecin et 67,9% pour les assistant-médecins et infirmières praticiennes. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans les réponses entre les catégories de prescripteurs. La plupart considéraient que la documentation de l’indication requérait entre 1 à 20 secondes supplémentaires. La plupart considéraient aussi qu’il s’agissait d’une nuisance mineure, ou occasionnellement plus lourde. La plupart ont aussi indiqué que cette documentation de l’indication affectait peu leur réflexion sur le choix de traitement.

La discussion mentionne avec justesse que la documentation de l’indication dans la prescription électronique d’antibiotiques a été associée dans la littérature à l’entrée d’indications inexactes, en particulier lorsque cette indication est liée à l’utilisation d’un antibiotique à usage restreint. Dans la présente étude, les indications étaient en grande majorité adéquates. Le sondage a aussi montré que la charge additionnelle sur les cliniciens était faible. Les auteurs mentionnent que le contexte académique du centre a pu influencer le bénéfice perçu de la documentation de l’indication sur la réflexion par rapport au choix de traitement. En effet, comme mentionné ailleurs, dans ce contexte, les ordonnances sont souvent entrées par des personnes qui exécutes des décisions d’équipe ou d’autres praticiens, et ainsi il n’est plus vraiment question de changer de décision au moment d’entrer l’ordonnance.

Il est dommage que les auteurs aient uniquement exploré l’exactitude des indications et la charge sur les cliniciens, sans examiner si la documentation de cette indication accomplissait son objectif théorique qui est d’aider les pharmaciens à évaluer les ordonnances de ces médicaments et à permettre aux équipes de gouvernance des antimicrobiens à en assurer le bon usage. Il demeure que cette étude démontre qu’il est possible d’atteindre l’objectif d’une documentation adéquate sans lourde charge pour les prescripteurs.

Deux nouvelles publications sur l’indication dans les prescriptions électroniques

Depuis l’éditorial du New England en 2016, on parle souvent d’inclure l’indication dans les ordonnances électroniques afin, surtout, de minimiser les erreurs de prescription de médicaments look-alike, de faciliter la coordination des soins entre tous les intervenants impliqués dans la pharmacothérapie d’un patient et pour clarifier les informations transmises au patient.

Deux nouvelles publications, la première un sondage publié en mai 2020 dans l’AJHP, et la deuxième un commentaire publié en septembre 2020 dans le British Journal of Clinical Pharmacology, amènent de nouvelles perspectives sur le sujet.

Le sondage

Cette étude vient d’un hôpital du Veterans Affairs américain de 800 lits situé en Californie. Suite à une mise en place difficile au début de 2016 d’une exigence d’inclure un diagnostic et une indication sur toutes les ordonnances, les auteurs ont travaillé au développement d’une bibliothèque d’indications centrées sur le patient et ont mené un sondage pour évaluer les perceptions des patients, des prescripteurs et des pharmaciens sur ce sujet.

Afin d’établir la liste des indications centrées sur le patient, une liste des 2409 médicaments du système de prescription électronique a été extraite. Deux pharmaciens ont établi une liste préliminaire d’indications pour chaque médicament ayant une seule indication claire et cette liste a été retravaillée en comité. Un langage compréhensible par les patients a été utilisé et ce langage a été validé par un comité qui j’imagine incluait des patients et leur famille (le « Family Advisory Council »). Le langage utilisé était centré sur le système concerné (ex: « pour le coeur »), le diagnostic (« pour la tension artérielle »), le mécanisme d’action (« pour la tension artérielle élevée »), ou l’objectif thérapeutique (« pour diminuer la tension artérielle »). Après validation, les indications développées ont été intégrées au système de prescription. Une ordonnance de médicament comportait donc une indication par défaut modifiable par le prescripteur. Après ce travail, le nombre de médicaments (sur un total de 2409) comportant une indication par défaut est passé de 717 (29,8%) à 1742 (72,3%).

Un sondage de satisfaction de 8 questions pour les prescripteurs et pharmaciens et de 10 questions pour les patients a été mené auprès de ces groupes. 18/103 prescripteurs, 13/23 pharmaciens et 220/500 patients ont répondu au sondage (pourquoi aussi peu de médecins ?) 50% des prescripteurs et 62% des pharmaciens ont rapporté une diminution du temps perçu à gérer les indications. 11% des prescripteurs et 62% des pharmaciens ont rapporté avoir réussi à intercepter une erreur de choix de médicament sur la base de l’indication, et 54% des pharmaciens ont rapporté avoir ajusté une dose grâce à la documentation de l’indication. 97% des patients ont rapporté trouver l’indication utile sur leurs étiquettes de médicaments. 31% ont rapporté ne pas savoir à quoi servaient tous leurs médicaments. Point important, les patients ont rapporté vouloir savoir également comment ils sauraient que les médicaments fonctionnent ainsi que comment ils fonctionnent (ex: pour diminuer la tension artérielle plutôt que pour la tension artérielle).

Les auteurs notent dans la discussion que leurs système comportait des limites importantes comme l’impossibilité d’inscrire plus d’une indication et l’absence de prescription basée sur l’indication, forçant les prescripteurs à d’abord prescrire un médicament puis valider son indication. La charge de travail reliée à l’inscription des indications n’a pas été évaluée dans le cadre de cette étude.

Le commentaire

Cet article émerge de discussions qui ont eu lieu dans un hôpital en Angleterre (on ne sait pas trop quel type ni taille) pour évaluer les perceptions des prescripteurs par rapport à l’éventuel déploiement d’un système de prescription basée sur l’indication (choisir d’abord l’indication puis le médicament). Les auteurs présentent une opinion défavorable à un système de prescription de ce type dans un contexte hospitalier avec enseignement. Les arguments présentés par les auteurs sont les suivants:

Les médecins qui entrent les ordonnances sont des médecins juniors (équivalent à des résidents ?) qui ne prennent pas les décisions sur quel traitement donner, ils entrent les médicaments décidés par leurs patrons. En ce sens, leur tâche vise à entrer un médicament en particulier, donc d’exiger de passer d’abord par un choix d’indication serait contre-productif.
Le fait de choisir l’indication serait un frein à la prescription et beaucoup d’indications seraient inexactes, entraînant un enseignement au patient erroné et des erreurs.
Dans un contexte de represcription de médicaments déjà pris par le patient (exemple: bilan comparatif à l’admission), beaucoup d’indications sont inconnues et le fait de forcer le prescripteur à choisir entraînera inévitablement des inexactitudes ou des erreurs.

Ce que je retiens de ces deux articles

De ces deux articles, je retiens une opinion favorable axée surtout sur l’utilité de l’indication pour les patients afin d’aider ceux-ci à comprendre et prendre en charge leur pharmacothérapie, et une opinion défavorable axée sur des craintes liée à un flot de travail dysfonctionnel pour les prescripteurs.

Dans le premier article, j’aime l’effort mis pour que l’information se rendant au patient soit utile et de qualité. Je trouve totalement aberrant qu’actuellement au Québec, la simple raison pour laquelle un patient se voit prescrire un médicament soit une information communiquée informellement, parallèlement à l’ordonnance, souvent de manière verbale, avec une trace écrite dans un dossier médical non consultable en dehors de l’organisation où la prescription a eu lieu. Cependant, je n’aime pas que le système électronique décrit dans cet article obligeait les prescripteurs à sélectionner une indication accessoirement par rapport à la prescription.

Dans le deuxième article, je n’aime pas la perspective réductrice du travail des résidents où il est assumé que ceux-ci ne font que transcrire les décisions de leurs patrons. Dans mon expérience (bien sûr de centre universitaire, je n’ai pas l’expérience de plus petits centres, de GMF ou de pharmacie communautaire), les médecins « juniors » ont une tâche de prescription qui est loin d’être exclusivement de la transcription et ils sont généralement bien au fait de l’indication des médicaments. J’aime cependant qu’on met de l’emphase sur l’importance que le processus de prescription ait du sens par rapport au flot de travail clinique, que l’intervenant qui prescrit en prenant une décision puisse choisir l’indication puis le médicament, alors que celui qui veut prescrire un médicament précis puisse le retrouver directement. Cela suppose une réflexion sur comment articuler adéquatement ces options pour ne pas permettre trop facilement des contournement qui renverseraient l’effet de la prescription par indication.

Données sur la prescription en 2019 dans les hôpitaux américains

La publication de cette année du sondage annuel de l’ASHP décrit les pratiques de prescription et de « transcription » (peut-on vraiment encore parler de transcription dans les dossiers électroniques intégrés modernes ?) en 2019. La dernière mise à jour sur ce sujet spécifiquement remonte à 2016. L’article contient des données sur énormément d’aspects de la pratique. Cependant, je ne parlerai ici que des points qui concernent les technologies.

La même méthode qu’à l’habitude a été suivie. 4863 hôpitaux ont été invités à répondre dont 526 (10,8%) ont répondu. On voit que bien plus d’hôpitaux que par les années précédentes ont été invités, et le taux de réponse est plus faible, mais en absolu le nombre d’hôpitaux est dans le même ordre de grandeur que par les années précédentes. Les hôpitaux qui ont répondu était plus grands et moins représentatifs du sud des États-Unis que tout l’échantillon invité.

Seulement 0,6% des hôpitaux de moins de 50 lits (n=169, donc un seul répondant) n’ont pas de dossier électronique ou de prescription électronique, un contraste majeur avec la situation canadienne et québécoise même si on sait que plusieurs initiatives d’informatisation sont en cours. D’ailleurs, la plupart des éléments de sécurisation de la prescription que j’énumère plus loin ne sont même pas envisageables dans les systèmes de prescription actuels au Québec, majoritairement sur papier ou avec des systèmes électroniques rudimentaires.

Les stratégies de gestion de la prescription en place dans les systèmes informatiques incluent:

L’inclusion uniquement des médicaments au formulaire dans les choix possibles pour 75% des répondants.
L’arrondissement ou la standardisation des doses pour 63% des répondants.
La redirection à des choix de médicaments au formulaire dans 59% des cas.
L’intégration d’une application d’information sur les médicaments à l’interface de prescription électronique dans 56% des cas.
L’aide à la décision pour la prescription d’antimicrobiens dans 48% des cas.
La restriction de l’entrée de médicaments hors formulaire aux pharmaciens dans 46% des cas.
La documentation de l’indication du médicament dans la prescription de médicaments à haut risque comme mesure de sécurité dans 44% des cas et pour tous les médicaments dans 21% des cas.
L’information sur les ruptures de stock dans 40% des cas.
L’information sur les coûts du traitement dans 10% des cas.

À noter que les proportions d’utilisation de ces fonctionnalités étaient toutes plus élevées dans les gros hôpitaux, sauf pour la restriction de prescription des médicaments hors formulaire aux pharmaciens, la documentation de l’indication pour tous les médicaments et la communication d’information sur les coûts. On peut s’imaginer que la lourdeur de la gestion de ces mécanismes dans le cas des gros hôpitaux par rapport au bénéfice rapporté peut expliquer ces choix. On note aussi que les taux d’utilisation de plusieurs fonctionnalités est en hausse.

65% des hôpitaux collectent et analyses les données reliées aux interventions des pharmaciens, incluant le plus fréquemment le type et la fréquence des interventions dans 91% des cas et le temps passé à intervenir dans 62% des cas.

62% des hôpitaux utilisent les fonctionnalités « d’autovérification » des médicaments dans le dossier électronique. Dans 53% des cas, ceci est en place pour des départements précis et dans 50% des cas pour des médicaments sélectionnés. Des études récentes démontrent que le processus de vérification des ordonnances de médicaments doit être repensé pour que le temps et les capacités des pharmaciens soit utilisés adéquatement.

Parmi les fonctionnalités d’aide à la décision en place dans les dossiers électroniques, les alertes d’allergies, d’interactions de médicaments et de duplication étaient en place pratiquement partout (99.8%). Les alertes de dose élevée ou faible ou de dose basée sur le poids ou la surface corporelle étaient utilisées par respectivement 80% et 66% des répondants, et le remplissage automatique de la posologie était utilisé dans 55% des hôpitaux, avec encore une fois une tendance à une utilisation plus fréquente des fonctionnalités dans les plus gros hôpitaux. Dans 65% des hôpitaux, les pharmaciens voient plus d’alertes que les médecins. La personnalisation des alertes était utilisée dans seulement 50% des cas, les autres hôpitaux utilisant telles quelles les alertes de la base de données de leur système. Les hôpitaux personnalisant les alertes le faisaient soit sur la base de recommandations d’un comité, avec des règles établies, selon le jugement de médecins et de pharmaciens, ou selon des lignes directrices. 70% des hôpitaux utilisent un système qui permet l’affichage d’information clinique pertinente au moment de prescrire.

60% des hôpitaux ont une interface permettant la consultation des médicaments à domicile du patient, 24% permettent de vérifier la couverture d’assurance et 20% de soumettre des demandes à l’assureur. Seulement 27% des hôpitaux ne permettaient pas la prescription d’ordonnances externes dans leur dossier électronique.

L’utilisation d’appareils mobiles en pratique clinique par les pharmaciens avait lieu dans 58% des hôpitaux, principalement pour la consultation d’informations sur les médicaments et la communication.

Dans la pharmacie spécifiquement, les logiciels d’assistance aux préparations stériles étaient utilisées par 20% des hôpitaux, 36% utilisaient le code-barres pour la vérification des ingrédients, 20% prenaient des photos et 4.4% utilisaient la gravimétrie. À noter que quand même 56% des hôpitaux n’utilisaient aucune technologie pour les préparations stériles.

En ce qui a trait aux cabinets automatisés, plusieurs stratégies de prévention de diversion des substances contrôlées sont populaires, notamment la révision des écarts de décompte dans les 24 heures, l’utilisation uniquement de pochettes verrouillées pour les médicaments à risque de diversion, ainsi que diverses stratégies de gestion des niveaux d’inventaires, de remplissage et d’accès aux médicaments uniquement selon le profil pharmacologique du patient.

En ce qui a trait aux regroupements d’hôpitaux, on note que parmi les hôpitaux faisant partie d’un réseau, 85% partagent une équipe d’informatique de pharmacie, 81% ont un dossier électronique commun, et 43% ont recours à la télépharmacie.

La discussion de l’article est intéressante et décrit bien les tendances observées dans l’article et leur évolution à travers le temps. Je remarque tout de même que l’informatisation à venir du réseau de la santé Québécois sera une occasion pour les pharmaciens d’améliorer la prescription et l’utilisation des médicaments à l’aide d’outils technologiques, pour autant que l’effort et les ressources requises pour bien configurer, déployer et maintenir ces outils soient fournis.