Optimisation d’alertes de dose par des pharmaciens en informatique clinique

L’optimisation des alertes dans les dossiers électroniques, principalement dans le but de diminuer leur nombre, augmenter leur pertinence, et réduire la désensibilisation aux alertes, est un sujet d’actualité. Un article paru en août 2022 décrit comment les pharmaciens en informatique clinique d’une organisation de santé américaine ont mis en place une stratégie d’optimisation des alertes de dose.

L’étude a eu lieu dans une organisation comprenant 11 hôpitaux et plus de 100 cliniques. Le département d’informatique de pharmacie de cette organisation comportait 10 pharmaciens en informatique clinique et 5 consultants cliniques. Les alertes d’intervalles de dose (dose-range checking, une fonctionnalité qui compare une dose prescrite à une dose minimale et maximale et alerte dans le cas où ces limites sont franchies) ont été activées dans le logiciel de dossier électronique de cette institution en juin 2018. Les intervalles initialement activés étaient ceux fournis par défaut dans le logiciel. Un mois plus tard, les 623 groupes de médicaments (un générique et les entités prescriptibles en découlant) les plus fréquemment concernés par les alertes ont été identifiés. Pour chaque groupe, 21 pharmaciens ont évalué les intervalles de dose proposés, qui comportaient des particularités par âge, fonction rénale, dose unique et dose quotidienne. Plusieurs références ont été consultées et les évaluations ont inclus les indications approuvées de même que l’utilisation hors-indication (off-label). Une marge de 10% a aussi été ajoutée pour prendre en compte l’arrondissement des doses.

Les pharmaciens ont mis à jour les intervalles de dose proposés par le système en fonction des recommandations révisées progressivement sur plusieurs mois, le tout en monitorant hebdomadairement le déclenchement d’alertes et en encourageant les cliniciens à rapporter les alertes inappropriées, de manière à prioriser les alertes les plus problématiques. Les stratégies mises en place pour réduire les alertes inutiles sont détaillées dans le texte complet et sont très intéressantes, je retiens 3 types d’interventions: la désactivation d’alertes liées au fonctionnement interne du logiciel et sur lesquelles le clinicien ne peut pas agir, la désactivation d’alertes redondantes (ex: désactiver les alertes pour un poids manquant s’il y a déjà une autre alerte qui avise que le poids est manquant en dehors du processus de prescription) et l’optimisation des ordonnances préprogrammées (order sentences, order sets ou similaires).

En juin 2018, donc au moment du déploiement initial, 11 452 alertes étaient contournées par semaine en moyenne. Entre juin et septembre 2018, 70 groupes de médicaments ont été optimisées. Durant la première semaine de septembre 2018, 4796 alertes ont été contournées, représentant une diminution de 63% des contournements.

Suite à l’optimisation des intervalles de dose par groupe de médicaments, une deuxième stratégie d’ajustement des messages d’erreurs et de la logique de détection d’erreurs dans le système a permis une diminution encore plus grande, permettant de passer d’un taux de contournement d’alertes de 6.6% à 3.2% entre janvier 2019 et mars 2020.

Je trouve l’article intéressant car il démontre un aspect important du travail des pharmaciens en informatique clinique, soit l’optimisation des fonctionnalités d’aide à la décision. Il est intéressant de constater d’abord que l’utilisation des fonctionnalités de vérification de doses dans les dossiers électroniques intégrés n’est pas si ancienne dans cette étude (2018). Ensuite, les intervalles de dose fournis par défaut dans le logiciel, pourtant un « joueur majeur » américain, nécessitaient des ajustements importants pour être utilisables. Enfin, l’optimisation de la performance de ces alertes a demandé à une grande équipe de pharmaciens un travail colossal, réalisé progressivement sur plusieurs années. L’aide à la décision clinique dans les dossiers électroniques demande un travail de maintenance constant et des ressources en conséquence. Clairement, il ne s’agit pas simplement d’acheter un logiciel ou de déployer une fonctionnalité telle quelle, la maintenance, l’optimisation et le suivi doivent faire partie du plan dès le départ.

Les aspects technos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2020-2021

Le volet québécois du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière a été publié dans le Pharmactuel récemment. J’ai parlé en 2018 de la dernière édition de ce rapport qui couvrait les années 2016 et 2017. Le rapport a aussi fait l’objet d’un épisode de Trait Pharmacien qui vaut la peine d’être écouté. Comme à l’habitude, je me concentrerai ici uniquement sur les aspects de technologie contenus dans ce rapport, cependant celui-ci contient bien plus de données que ce dont je parle.

Au total, 144 réponses ont été reçues au Canada dont 36 (25%) du Québec. L’Alberta n’a pas répondu à l’enquête. Au Québec, des données ont été fournies par 23 des 26 chefs de département pour au moins une installation, résultant en 56 des 73 (77%) installations d’au moins 50 lits au Québec qui sont représentées dans le sondage.

Au niveau de la distribution des médicaments, tous les répondants du Québec (100%) utilisent un système de distribution unitaire centralisée couvrant en moyenne 87% des lits de courte durée, une donnée similaire à ce qu’elle était en 2016-2017, comparativement à 77% des répondants au Canada couvrant 71% des lits de courte durée. En ce qui a trait à la distribution à partir de cabinets, 47% des répondants du Québec utilisent ce système pour couvrir en moyenne 20% des lits, encore une fois de manière stable par rapport à 2016-2017, comparativement à 62% des répondants canadiens couvrant 56% des lits. Il n’est malheureusement pas clair si on parle de l’utilisation de ces systèmes en premier recours pour la distribution des doses d’entretien, comme c’est la tendance aux États-Unis, ou simplement de l’existence de ces systèmes en complément à la distribution unitaire. D’expérience, j’ai bien l’impression qu’il s’agit de la deuxième option. 97% des répondants au Québec ont des cabinets présents dans leur établissement, comparativement à 89% au Canada. 6/36 (17%) au Québec ont recours à un robot de préparation pour les doses unitaires comparativement à 28/142 (20%) au Canada.

Pour les aspects d’informatisation clinique à proprement parler, on note les faits suivants:

  • 9% (3/36) des répondants au Québec affirment disposer d’un prescripteur électronique (égal à 2016-2017), contre 19% au Canada, dont 1 au Québec (33%) qui ne dispose pas d’interface avec le SIP et demande de la transcription, alors que 3 au Canada (11%) sont dans cette situation.
  • 83% des répondants au Québec ont recours à des pompes intelligentes (vs 77% en 2016-2017) comparativement à 93% au Canada.
  • 77% des répondants au Québec vérifient les doses distribuées par code-barres (vs 58% en 2016-2017), comparativement à 36% au Canada. En contraste, aucun établissement au Québec ne rapporte d’utilisation du code-barres au moment de l’administration, alors que ce pourcentage varie entre 6 et 14% au Canda dépendamment de l’aspect concerné (identité du patient, du personnel ou du produit). 1 (3%) répondant au Québec affirme utiliser le code-barres pour programmer les pompes intelligentes avec des données du patient ou des médicaments, comparativement à 4 (3%) au Canada.
  • Au Québec, 94% des répondants (tous sauf 2) ont recours à une FADM papier produite à partir du SIP, alors que c’est le cas pour 61% des répondants au Canada, où 25% utilisent une FADM électronique et 14% une FADM entièrement manuelle. 2 répondants au Québec affirment utiliser une FADM électronique.

Le rapport comporte, aux pages 202 à 208, toute une section décrivant l’état de différents aspects de l’utilisation des technologies dans les établissements de santé et les départements de pharmacie. On note des sections sur:

  • Le niveau d’informatisation des établissements
  • Le DSQ
  • Le Carnet Santé Québec
  • La gouvernance de l’informatisation clinique
  • Prescription Québec
  • Le projet de Dossier Santé Numérique
  • Le développement de l’informatique clinique en pharmacie
  • Les lacs de données (et leur utilisation des données de pharmacie)
  • La gestion des équipements et différentes modalités d’utilisation de l’informatique comme l’infonuagique

Je retiens que l’informatisation clinique est un sujet d’actualité et les projets sont nombreux. Bien que les résultats concrets tardent à se manifester au niveau du circuit du médicament en établissement (les indicateurs n’ont pas beaucoup bougé depuis la dernière enquête, la pandémie de COVID-19 y étant surement pour quelque chose), l’intérêt pour l’informatisation et grands et plusieurs projets en cours dans plusieurs établissements cours font en sorte qu’on doit être très proactifs et vigilants sur ce sujet. J’espère que la prochaine édition du rapport montrera une évolution favorable dans ce domaine.

Standards d’excellence de l’ASHP en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique

Le numéro de novembre 2021 de l’AJHP contenait un article décrivant les nouveaux standards de l’ASHP pour qu’un centre soit certifié comme « centre d’excellence en sécurité des médicaments et en pratique pharmaceutique » (traduction libre de ma part). Plusieurs domaines sont abordés notamment la pratique clinique et la gestion des départements de pharmacie. Ici, je me concentrerai sur les aspects qui concernent l’informatique clinique appliquée à la pharmacie.

Dans le modèle d’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, il n’est pas rare que des pharmaciens et assistant-techniques ou techniciens en pharmacie travaillent dans d’autres départements que la pharmacie, notamment pour travailler sur les logiciels de dossier électronique et d’aide à la décision [je n’ai jamais réussi à trouver une bonne référence sur l’organisation de l’informatique clinique aux États-Unis, si jamais quelqu’un en trouve une, faites-moi signe !] La section 1.1.1 établit clairement que ce personnel devrait relever du département de pharmacie même si leur travail se déroule dans un autre département.

La section 5.2 du document décrit le travail de validation des ordonnances. Cette section décrit le modèle favorisé aux États-Unis de révision prospective (sauf quelques exceptions dont les situations d’urgence) de l’ensemble des ordonnances. La section est intéressante car elle présuppose en quelque sorte que la validation d’ordonnances se passe dans un logiciel de dossier électronique complet et décrit également des standards en matière de télépharmacie et de validation à distance.

Les sections 11 et 12 concernent directement l’informatique clinique, la technologie et l’automatisation. Fait intéressant, il est mentionné qu’un dossier électronique complet, ou un système de pharmacie distinct intégré au sein d’un continuum d’applications cliniques interfacées, sont tous deux des choix valables. Il est mentionné que les pharmaciens et le personnel de la pharmacie doivent maintenir leur compétence dans l’utilisation des outils informatiques liés à leur travail.

En ce qui a trait aux fonctionnalités avancées des systèmes cliniques, il est attendu que les pharmaciens participent à l’élaboration des lignes directrices et aux ensembles d’ordonnances (order sets) dans les logiciels de prescription, de même qu’à l’ensemble des décisions quand à la standardisation et à la configuration des systèmes touchant aux médicaments. Ils devraient aussi contribuer aux décisions entourant la configuration des systèmes d’aide à la décision.

Les données des systèmes cliniques devraient être disponibles pour les gestionnaires des départements de pharmacie à des fins d’analytique avancée et d’optimisation de la pratique.

La section 12 décrit les bonnes pratiques entourant les code-barres, les cabinets automatisés, et la technologie utilisée pour la préparation des médicament dont les logiciels d’assistance aux préparations stériles.

Je ne retranscrirai pas ici chacun des points mentionnés dans ce document, mais je pense que les pharmaciens travaillant en informatique clinique devraient définitivement le lire au complet car il offre une perspective sur ce qui est considéré comme « l’excellence » aux États-Unis, où les départements de pharmacie travaillent avec de la technologie d’automatisation et des systèmes cliniques avancés depuis plus de 10 ans. Il faut tout de même garder en tête que cet article est écrit avec la perspective américaine sur le rôle du pharmacien et dans le contexte où la pénurie de pharmaciens est beaucoup moins importante dans ce pays.