Enseignement de l’informatique clinique en pharmacie

J’ai déjà parlé de Partners in E, un programme d’une faculté de pharmacie californienne hébergé par HIMSS qui propose un curriculum standardisé à intégrer aux programmes de Pharm.D pour l’enseignement de l’informatique en santé.

Le pharmacien Alexandre Chagnon (@AlexandrChagnon) m’a également fait part via Twitter d’un programme de formation canadien provenant de l’Association des Facultés de Pharmacie du Canada développé en partenariat avec des universités canadiennes et Inforoute Santé du Canada.

J’ai lu récemment dans le American Journal of Pharmaceutical Education un énoncé sur la formation en informatique clinique et les carrières en informatique pour les pharmaciens. L’article est bien écrit, je crois que c’est un must pour bien comprendre les enjeux par rapport à ce sujet.

L’article débute par une perspective historique sur l’évolution de l’informatique en santé et de son enseignement, puis discute des exigences de certification aux États-Unis pour les facultés de pharmacie, de même que des composantes d’informatique dans ces exigences. Suit une comparaison avec les programmes similaires en soins infirmiers et en médecine.

Les initiatives existant en pharmacie sont détaillées, incluant Partners in E et même le programme canadien !

Les dernières pages de l’article comportent une liste de références et approches suggérées en informatique de pharmacie, découpée par étape du circuit du médicament et par objectif. Cette liste en elle-même est un outil très intéressant.

Un second article est prévu pour présenter un plan pour former des pharmaciens qui se destinent à devenir des experts en informatique clinique.

Articles de la semaine

EUROPE, UTILISATION DES DOSSIERS MÉDICAUX ÉLECTRONIQUES EN PÉDIATRIE

Ce sondage avait pour objectif de décrire l’état de la situation européenne en ce qui a trait à l’utilisation et à la fonctionnalité des dossiers médicaux électroniques utilisés en pédiatrie, à l’extérieur du contexte hospitalier.

Le sondage a été mené auprès des membres du groupe ERPASNet (European Academy of Paediatrics Research in Ambulatory Setting Network). Les questions du sondage ont été élaborées à partir d’un sondage similaire mené par l’American Academy of Pediatrics et des critères européens pour les fonctions des dossiers médicaux électroniques (EuroRec). Le sondage a été diffusé par courriel et était rempli en ligne, entre mai et juillet 2014.

1281 participants au réseau de recherche ont été sollicités, et 679 ont fourni des réponses, pour un taux de participation de 53%, cependant 55 ont fourni des réponses incomplètes, donc 624 réponses ont pu être utilisées.

Les réponses ont monté une grande variabilité entre les pays en ce qui a trait à l’utilisation et aux fonctions disponibles dans les dossiers électroniques. Notamment, en Italie, en Israël et en Espagne, un a noté un grand taux d’utilisation des systèmes électroniques et peu de papier, alors que le contraire a été observé au Portugal et en Pologne.

Les données liées à l’examen physique pouvaient être enregistrées électroniquement pour plus de 70% des répondants, cependant d’autres fonctions comme la prescription électronique de médicaments et de laboratoires étaient moins bien déployées. De même, la communication électronique entre dossiers utilisés en pratique de première ligne et les hôpitaux n’était pas couramment disponible, et le codage des diagnostics s’effectuait en texte libre plutôt qu’à l’aide d’un système de codage dans bien des cas.

Les fonctions spécifiques à la pédiatrie, comme les courbes de croissance et le suivi de la vaccination avaient une disponibilité très variable, ce qui illustre un manque d’applicabilité à la pédiatrie des logiciels actuellement utilisés.

ÉTATS-UNIS, MÉTHODES DE RÉDUCTION DES ERREURS MÉDICAMENTEUSES EN HÔPITAL

L’objectif de cette étude était de comparer diverses méthodes de réduction des erreurs médicamenteuses mises en place dans 12 hôpitaux situés au Nebraska, aux États-Unis. Ces hôpitaux n’étaient pas des grands centres urbains, mais bien des hôpitaux « Critical Access », soit de plus petits hôpitaux, souvent ruraux et moins biens pourvus en technologie et en services et soins pharmaceutiques.

Les stratégies ciblées dans l’étude étaient la validation de l’ordonnance par un pharmacien sur place comparativement à la télépharmacie, la dispensation du médicament par un pharmacien sur place comparativement à la dispensation par une autre méthode (cabinet automatisé à case simple, à cases multiples ou sans cabinet automatisé), et l’administration des médicaments assistée par code-barre comparativement à la double vérification manuelle et à l’absence de double vérification. L’étude a eu lieu sur des unités d’hospitalisation; l’urgence, la salle d’opération et les cliniques ambulatoires étaient exclues de l’étude.

Les données ont été collectées à l’aide d’observation directe du travail d’infirmières préparant et administrant les médicaments dans la pratique réelle. Une erreur était définie comme l’administration d’un médicament ne correspondant pas à la prescription du médecin; les erreurs ont été comptabilisées qu’elles aient atteint le patient ou non. Lors de la survenue d’une erreur, la cause a été catégorisée comme étant survenue durant la phase de prescription, de transcription, de préparation/dispensation, d’administration ou autre. Les erreurs de prescription n’ont pas pu être analysées de manière détaillée en raison de la méthodologie de l’étude.

L’administration de 6497 doses de médicaments à 1374 patients a été observée. 78 erreurs ont eu lieu, pour un taux de 1,2%. 17 ont eu lieu durant la prescription, 16  durant la transcription, 18 durant la préparation/dispensation et 27 durant l’administration. Le taux d’erreur de transcription pour les ordonnances validées sur place était de 0,10% contre 0,33% pour les ordonnances validées en télépharmacie (p=0,09). La dispensation par un pharmacien sur place était associée à moins d’erreurs comparativement aux autres méthodes (0,10% contre 0,44%, p=0,009). Pour les médicaments non dispensés par un pharmacien, le taux d’erreur n’était pas significativement différent entre les méthodes (0,19% pour les cabinets à case simple, 0,45% pour les cabinets à cases multiples, et 0,77% pour les communs standards, p=0,17). L’administration des médicaments assistée par code-barre était associée à une plus grande interception d’erreurs comparativement à une double vérification manuelle ou à l’absence de double vérification (p=0,017).

Les auteurs concluent que dans le type d’hôpital ciblé dans cette étude, la présence de pharmaciens sur place pour la validation des ordonnances et la dispensation des médicaments, de même que l’administration des médicaments assistée par code-barre, sont des stratégies à privilégier pour la prévention des erreurs médicamenteuses.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR PRÉVENIR LES ATTAQUES informatiques

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C’est un peu étrange qu’un tel article se retrouve dans la littérature scientifique, car il n’est justement pas très scientifique, mais je trouve qu’il est quand même pertinent car il expose certaines bonnes idées pour prévenir les attaques informatiques dans le contexte des systèmes d’ordinateurs utilisés en soins de santé. L’article est disponible en texte complet sur PubMed Central.

Les auteurs présentent de manière systématique diverses stratégies à considérer pour prévenir et endiguer d’éventuelles attaques. Je trouve que certaines sont essentielles, d’autres moins.

Les points que je trouve pertinents:

  • S’assurer d’avoir des copies de sauvegarde des données effectuées à intervalles réguliers, stockées hors du réseau et tester régulièrement leur restauration.
  • S’assurer que les logiciels utilisés sont à jour et bien configurés, avoir des politiques de gestion des mots de passe et de gestion des accès en place.
  • Gérer adéquatement l’accès aux ressources partagées sur le réseau, notamment en s’assurant que les utilisateurs ont des accès uniquement à ce qui leur est nécessaire.
  • Former les utilisateurs pour qu’ils sachent quels types de fichiers sont sécuritaires, comment bien gérer les pièces jointes de courriels et les liens internet.
  • S’assurer qu’un plan est en place pour endiguer une attaque, notamment en ayant un inventaire des applications en service dans l’organisation et en ayant une hiérarchie de leur importance pour les soins, afin de prioriser les interventions.
  • Avoir des services de monitoring et d’audit de l’activité en fonction et les réviser périodiquement.
  • Former les utilisateurs à réagir adéquatement en cas d’attaque suspectée (fermer l’ordinateur ou le déconnecter du réseau, appeler le support technique).

Bien sûr, du point de vue de pharmaciens d’hôpitaux, ces stratégies ne sont pas applicables directement, elles relèvent plutôt des départements d’informatique. Cependant, comme les départements de pharmacie utilisent de nombreux logiciels critiques pour le bon fonctionnement de l’hôpital et génèrent énormément de données, je crois qu’il est important que les départements s’assurent que de telles stratégies sont en place. En particulier:

  • Le système d’information pharmacie, les données générées par ceux-ci et les systèmes qui y sont intimement reliés (prescription électronique, administration des médicaments, ordonnances pré-rédigées) devraient être désignés comme critiques et être priorisés dans la réponse à une attaque informatique ou une panne.
  • Les pharmaciens et le personnel des départements de pharmacie devrait être sensibilisé aux risques d’une attaque informatique sur un hôpital, comprendre comment les prévenir et comment y réagir.
  • Les gestionnaires du département de pharmacie devraient s’assurer que des copies de sauvegarde des données du système pharmacie sont générées fréquemment, conservées adéquatement et que leur restauration est testée régulièrement.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les « prélèvements simples » (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.