Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, OPTIMISATION DE LA PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS COÛTEUX EN HÔPITAL À L’AIDE D’ALERTES INFORMATISÉES

Cette étude de type pré-post a évalué l’effet de l’implantation d’une alerte interruptive dans un système de prescription électronique pour 3 médicaments à coût élevé. L’alerte affichait les coûts de traitement associés aux médicaments ciblés et proposait une alternative moins coûteuse. L’alerte a été implanté dans deux hôpitaux académiques américains d’une capacité combinée de 863 lits, partageant le même dossier électronique. Les médicaments ciblés était le chlorothiazide IV, le fluticasone HFA et l’ipratropium HFA. Les auteurs ont comparé le nombre de doses par mois de chlorothiazide IV et de métolazone oral (l’alternative suggérée), de même que le nombre de patients par mois sous les deux inhalateurs ciblés, durant une période de 12 mois pré et post intervention. En plus, le comportement des utilisateurs pour un échantillon de 25% des alertes générées durant la période d’étude a été analysé, et un sondage sur l’opinion par rapport à ces alertes a été mené.

1896 patients ont été inclus dans la période pré intervention contre 1762 dans la période post. L’utilisation de chlorothiazide IV a diminué de 71% et l’utilisation de métolazone PO a augmenté de 10% (p<0,001), cependant l’application concomitante d’un nouveau protocole de diurétiques pourrait avoir influencé cette observation. En ce qui a trait aux inhalateurs, l’utilisation d’ipratropium a diminué de 29% (p<0,001) et celle de fluticasone a diminué de 62% (p<0,001), alors que les alternatives suggérées (tiotropium et fluticasone en poudre pour inhalation) ont augmenté. Ces changements ont entraîné une diminution significative des coûts de traitement pour ces médicaments. En ce qui a trait au comportement des utilisateurs face aux alertes, il est intéressant de constater que dans environ un tiers des cas, l’affichage de l’alerte était suivie de l’absence de prescription de médicaments. Les auteurs discutent d’un possible effet d’entraînement vers une autre classe de médicaments, ce qui n’a pas été évalué dans l’étude. Pour le sondage, 84% des sondés ont répondu que l’alerte leur a permis de prendre des meilleurs décisions par rapport aux coûts de traitement.

L’étude est intéressante car elle montre qu’une alerte électronique peut avoir un effet bénéfique sur la prescription de médicaments coûteux pour lesquels une alternative moins coûteuse est disponible. Néanmoins, les cas présentés dans l’étude sont relativement simples, et les médicaments ciblés ne sont pas ceux qui sont le plus intéressants du point de vue des coûts. Il aurait été plus intéressant d’évaluer l’effet sur les anticorps monoclonaux ou d’autres types de traitements de deuxième et troisième ligne dont l’utilisation mérite un encadrement strict.

ANGLETERRE, BILAN COMPARATIF DES MÉDICAMENTS AVEC DOCUMENTATION ÉLECTRONIQUE

Cette étude avait pour objectif d’améliorer le processus de bilan comparatif des médicaments dans une unité de soins aigus de 44 lits d’un hôpital académique de 400 lits situé à Londres. Spécifiquement, les chercheurs visaient à réduire les divergences non intentionnelles par rapport aux médicaments lors des transitions de soins, surtout le retour à la maison, à améliorer la documentation de la réconciliation médicamenteuse et à améliorer la communication des changements apportés à la pharmacothérapie sur le sommaire de congé.

Une stratégie complexe basée sur une intervention d’équipe a été élaborée, je vous laisse lire des détails dans le texte complet. L’aspect technologique de l’intervention vient surtout d’une documentation systématique des interventions pharmaceutiques liées au bilan comparatif des médicaments assistée par le logiciel de dossier électronique en place dans le centre. Le projet mis en place a inclus des modifications au logiciel pour améliorer la documentation électronique du bilan comparatif, notamment:

  • Un affichage de couleur différent pour les listes de médicaments vérifiées et non-vérifiées.
  • Un espace prévu pour la documentation de la réconciliation ainsi qu’un affichage personnalisé pour les médecins et les pharmaciens.
  • Un espace sur le sommaire de congé remis au patient pour l’inscription d’instructions par les pharmaciens.

Le projet a eu lieu de septembre 2011 à mars 2013, et un audit post implantation a eu lieu de juin à août 2014. L’étude a montré une documentation complète du bilan comparatif pour 49,2 % des patients durant la période initiale, ayant augmenté à 85,2% durant l’audit post implantation. Les auteurs soulignent que l’apport des pharmaciens à ce processus a été bénéfique et qu’un impact positif a été vu sur les divergences de prescription.

ÉTATS-UNIS, RISQUES D’ERREURS LORS DE PRÉPARATION STÉRILE ASSISTÉE ÉLECTRONIQUEMENT

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Cette étude a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’objectif de l’étude était de décrire les erreurs commises durant la préparation de doses de médicaments intraveineux et d’analyser les facteurs associés à ces erreurs, dans le contexte de l’utilisation d’un logiciel d’assistance et de documentation du travail en salle stérile. L’étude a eu lieu dans un hôpital pédiatrique d’environ 600 lits situé à Cincinnati aux États-Unis. La salle stérile située dans le département de pharmacie de cet hôpital était de grande taille, avec 13 hottes à flux laminaires, une opération 24 heures sur 24, avec 6 techniciens et 3 pharmaciens durant le quart de jour. Le logiciel en place présente une liste de travail avec les doses à préparer; il génère une étiquette et affiche un mode de préparation pour chaque dose. La préparation est documentée et vérifiée à l’aide du code-barre des ingrédients utilisés et de photos numériques pour la documentation des volumes.

Les données collectées par le logiciel de préparation ont été analysées pour une période d’un an (1er mars 2013- 28 février 2014). Durant cette période, le logiciel était utilisé pour la préparation d’environ 60% des doses dans la salle stérile, le 40% restant ne fait donc pas partie de l’étude. Les doses incluses était les « prélèvements simples » (retirer un volume précis d’une fiole de liquide) et les dilutions. Les préparations plus complexes (médicaments biologiques par exemple) étaient dans le 40% non inclus. Une analyse par modèle linéaire a été réalisée pour vérifier le lien entre divers facteurs de risque et les erreurs observées.

Durant l’étude, 421 730 doses ont été évaluées, 3101 de celles-ci ont été associées à une erreur pour un taux de 0,74%. 72% des erreurs ont été interceptées par le logiciel, en majorité des erreurs détectées par la technologie du code-barre, soit un médicament ou un diluant incorrect. Les 28% restants ont été interceptées par un pharmacien; il s’agissait dans ce cas d’erreurs de volume ou de produits expirés, par exemple.

Les facteurs de risque associés aux erreurs étaient le quart de travail de jour (RR 1.84), le dimanche (RR 1.28) ou le lundi (RR 1.25), un médicament destiné à une unité de soins critiques (RR 1.17), ou la préparation par un technicien par rapport à un pharmacien (RR 1.17). Dans la discussion et le podcast AJHP Voices, les auteurs commentent sur le fait que ces quarts, jours et unités de soins sont associés à un travail plus important et à plus d’ordonnances urgentes, ce qui peut augmenter le risque d’erreurs.

Attaques informatiques contre des hôpitaux

55731612_sDepuis quelques mois, plusieurs hôpitaux américains, au moins un hôpital canadien et des hôpitaux français ont été victimes d’attaques informatiques de type ransomware (rançongiciel en français, mais je ne trouve pas que c’est un très beau mot…) Au moins un hôpital a été obligé de payer la rançon exigée pour récupérer l’accès à ses données.

Le site web ArsTechnica a décrit une possible technique d’attaque utilisée pour compromettre les serveurs de l’hôpital dont l’attaque a été la plus médiatisée. Cependant, l’organisation concernée a nié que cette technique ait eu un rôle à jouer dans l’attaque.

Ce qui est clair, c’est que ce type d’attaque informatique cause beaucoup plus de perturbations et a des conséquences potentielles beaucoup plus graves quand la cible est un hôpital. Dans certains cas qui ont été médiatisés, les organisations affectées ont été forcées de désactiver de grands pans de leurs systèmes informatiques pour prévenir la « contagion » vers d’autres serveurs et ordinateurs, laissant les cliniciens sans accès aux données cliniques contenues dans ces serveurs, et même sans les logiciels utilisés pour la pratique clinique. Il semble malgré tout que les données de patients n’auraient pas été compromises. Il reste que l’impact sur le fonctionnement d’un hôpital est majeur; les systèmes informatiques ne sont plus des « alternatives pratiques » au papier, ils sont maintenant au coeur du fonctionnement des hôpitaux. Ce n’est simplement plus possible de revenir à la dactylo le temps que l’on restaure le système.

L’épisode 58 du podcast Healthcare Tech Talk discute des enjeux entourant ces attaques, ainsi que des bonnes pratiques pour s’en protéger.  Parmi les points discutés, on souligne certains qui doivent être mis en place au niveau du département d’informatique d’un établissement, comme par exemple les copies de sauvegarde, pour éviter que les données encryptées par un éventuel ransomware ne soient irrécupérables. Il va de soi que l’installation prompte des mises à jour de sécurité est importante.

Au niveau des utilisateurs, on discute de l’importance de l’éducation, notamment pour éviter la consultation de sites web douteux au travail, éviter de cliquer sur des liens suspects dans les courriels, ou l’ouverture de fichiers potentiellement compromis, par exemple transmis en pièces jointes de courriels.

Il ne s’agit pas seulement d’un enjeu pour les départements d’informatique, je crois que les départements dont le fonctionnement repose largement sur l’informatique (incluant les pharmacies !) devraient s’assurer que ces mesures sont mises en place pour protéger leurs données et pouvoir récupérer rapidement en cas de problème.

Crédit image: martialred / 123RF Stock Photo

Articles de la semaine

JAPON, CONTOURNEMENT D’ALERTES PAR UN MOT DE PASSE DANS UN SYSTÈME D’AIDE À LA DÉCISION

Cet étude, écrite par des auteurs japonais dont un pharmacien, a eu lieu dans un hôpital universitaire d’environ 1000 lits. Il n’est pas clair si le devis était prospectif ou rétrospectif, mais considérant la méthodologie de l’article, je doute que cela fasse une grande différence. L’étude avait pour objectif de décrire la réponse des médecins à un système de contournement par mot de passe des alertes d’interactions médicamenteuses générées par un système d’aide à la décision. L’article a été publié dans BMC Medical Informatics & Decision Making et est disponible gratuitement en texte complet sur PubMed Central.

Le système mis en place est, de l’aveu même des auteurs, unique. Je doute d’ailleurs qu’il survivrait longtemps dans le système nord-américain ! L’hôpital utilisait un système de prescription électronique avec aide à la décision intégré. Les interactions médicamenteuses de chaque médicament, telles que décrites dans les monographies officielles japonaises, étaient entrées dans le système par le département de pharmacie, et lors de la prescription de deux médicaments présentant une interaction médicamenteuses cotée comme contre-indication relative ou absolue, une alerte était générée. Afin de contourner l’alerte, le médecin devait téléphoner au pharmacien afin d’obtenir un mot de passe, généré aléatoirement et changé quotidiennement, et documenter la raison de contournement de l’alerte.

La période à l’étude allait de décembre 2011 à novembre 2012. Durant cette période, 268 622 prescriptions ont été traitées, et ont mené à 1449 alertes. De celles-ci, la majorité étaient des doublons et ont été exclues de l’analyse, pour finir en 170 vraies alertes incluses dans l’analyse. Après affichage de l’alerte, dans 111 cas le mot de passe a été obtenu et l’alerte contournée, alors que dans 59 cas, la combinaison a été évitée. L’alerte la plus fréquente était la combinaison de statine et fibrates, suivi de la combinaison de tacrolimus et de diurétiques épargneurs de potassium. Malheureusement, les raisons de contournement des alertes ont été peu documentées et une analyse n’a pu être menée sur ce paramètre.

Évidemment, une telle étude présente de nombreuses limites, dont l’utilisation de monographies comme source d’information pour la décision d’afficher une alerte à documentation obligatoire. Les monographies officielles sont bien sûr une source importante d’information, mais plusieurs banques de données plus ciblées pourraient être utilisées. On pourrait aussi argumenter que l’exigence de devoir téléphoner au pharmacien pour obtenir un mot de passe généré aléatoirement pour contourner l’alerte est une mesure qui devrait s’appliquer aux interactions les plus sévères, voire absolument contre-indiquées.

ÉTATS-UNIS, RECOMMANDATIONS POUR LA SÉLECTION DES MÉDICAMENTS À INCLURE DANS LES MOTEURS DE DÉTECTION

37146138_sCette publication a fait l’objet d’un épisode du podcast AJHP Voices. L’article consiste en un ensemble de recommandations émises par un panel de 20 experts en interactions, en pharmacologie clinique, et en systèmes d’aide à la décision provenant de divers milieux (académique, industrie, système de santé, etc.) Leur objectif, par ces recommandations, était d’établir les bases d’une banque nationale (aux États-Unis) d’interactions médicamenteuses à intégrer dans les systèmes d’aide à la décision des dossiers cliniques informatisés, afin que les interactions ainsi détectées soient cliniquement significatives, que l’information pertinente soit présentée aux cliniciens, et que les caractéristiques de ces systèmes cessent d’être différentes d’un produit à l’autre.

L’argument de développer un tel système national est bien logique: l’état actuel de la situation avec plusieurs banques émanant de plusieurs fournisseurs est loin de bien fonctionner. Les banques sont très variables en termes d’interactions présentes ou absentes, de nomenclature, d’information présentée, et même de mises à jour. Par ailleurs, la crainte de la responsabilité légale incite souvent les banques de données à inclure plus d’interactions que nécessaire; la supervision de ce processus par un organisme public au processus transparent permet d’encadrer ce risque.

  • L’article présente les recommandations en réponse à quatre questions:
    • Quel processus devrait être utilisé pour établir et tenir à jour la banque d’interactions ?
    • Établir un processus national à travers un organisme public, intégrant des parties prenantes de tous les milieux, avec un financement assuré par le public et le privé.
    • Ce comité doit réviser les données probantes sur les interactions et produire des synthèses de ces données.
    • Les risques posés par les interactions doivent être cotés par ce comité.
    • Le comité doit avoir un processus en place pour recevoir du feedback et y réagir de manière transparente.
    • Les recommandations de ce comité doivent avoir un processus de mise à jour.
  • Quelle information devrait être incluse dans la banque de données ?
    • Une définition et une hiérarchisation des interactions. Les auteurs insistent sur le fait que le terme sévérité (severity) n’est pas le bon terme pour décrire le degré de gravité d’une interaction, parce qu’une interaction peut être sévère sans nécessairement être cliniquement importante; ils proposent plutôt le terme seriousness.
    • Ils proposent une classification en trois cotes, soit la cote à la seriousness la plus élevée qui requerrait des alertes interruptives, une cote de seriousness moyenne qui générerait une alerte non interruptive, et une cote moins sévère qui ne générerait pas d’alerte.
    • Un résumé des conséquences cliniques pour le patient, ainsi que de la fréquence de ces conséquences.
    • La présence de facteurs du patient qui peuvent affecter l’interaction (on n’a qu’à penser aux interactions touchant l’intervalle QT pour comprendre l’importance de ces facteurs).
    • Le mécanisme de l’interaction, incluant si celle-ci est pharmacocinétique ou pharmacodynamique.
    • Des recommandations de prise en charge.
    • Un résumé des données probantes.
  • Une liste d’associations contre-indiquées est-elle possible ?
    • Les auteurs insistent sur le fait que le terme “contre-indiqué” devrait s’appliquer exclusivement aux cas où l’association ne devrait en aucun cas être possible. Les contre-indications « absolues » ou « relatives » sont donc exclues de la nomenclature proposée.
  • Peut-on filtrer intelligemment les listes d’interactions ?
    • Lorsque des établissements ou organisations mettent en place des banques de détection d’interaction, un paramétrage local est souvent appliqué. Un comité interprofessionnel incluant des pharmaciens devrait être en place pour établir les règles de filtrage local.
    • Il existe une notion de paramétrage personnalisé de la détection ou de l’affichage d’alertes (cette notion est d’ailleurs reprise dans le guide de l’OPQ sur les logiciels en pharmacie). Les auteurs argumentent qu’il existe peu de données probantes sur les effets de tels systèmes.
    • Un paramétrage par patient est également possible, afin par exemple d’éviter les alertes pour une combinaison qu’un patient tolère bien.
    • Encore une fois, les données sur les effets d’un tel paramétrage sont manquantes.
    • Un filtrage en fonction de facteurs inhérents au dossier d’un patient est possible (par exemple ne pas alerter pour une interaction s’appliquant à une prise concomitante lorsque les heures de prise sont séparées), ceci devrait être évalué au cas par cas selon les auteurs.

Les auteurs font également des recommandations pour la recherche future sur ce sujet, incluant sur la présentation de celles-ci.

ÉTATS-UNIS, OPTIMISER LES ALERTES D’ALLERGIE MÉDICAMENTEUSE

L’objectif de l’intervention décrite dans ce court article était de réduire le nombre d’alertes générées pour des allergies aux médicaments ainsi que le taux de contournement des alertes. Dans le centre, le système de prescription électronique mis en place en juin 2012 intégrait un système d’aide à la décision avec alertes. Durant la période pré ajustement (du 1er janvier au 31 mars 2013), 0,6 alerte par ordonnance était générée (!), dont 0,14 alerte par ordonnance pour les allergies, pour un total de 120 669 alertes pour allergie durant la période. 94% des alertes étaient contournées.

Sur la base des données ainsi collectées, les auteurs ont constaté que plus de la moitié des alertes concernaient des ingrédients non médicinaux, des substances diverses ou des aliments qui n’étaient pas bien interprétées par le système. Les alertes pour des substances non actives ont donc été éliminées. Durant une période de 2 mois en post intervention (1er mai au 30 juin 2013), le taux d’alertes pour allergie a diminué à 0,09 alerte par ordonnance, et le taux de contournement a baissé à 90%.

Je trouve que l’article est un bon exemple d’un système ou trop d’alertes sont générées.

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