Articles de la semaine

États-Unis, Listes de vérification électroniques en soins de santé

Cette revue systématique avait pour objectif de décrire la littérature existante sur les listes de vérifications (checklists) électroniques utilisées dans les soins de santé. Spécifiquement, les auteurs cherchaient à décrire l’utilisation actuelle de ces listes et de décrire les conditions de succès et d’échec de leur implantation dans les processus de travail. L’article inclut une bonne description

Les auteurs ont effectué une revue PubMed qui a permis d’identifier 23 articles. De ceux-ci 8 ont été exclus car le sujet étudié n’était pas celui recherché ou en raison de la langue. 15 études ont donc été incluses. 11 avaient un devis pré-post et 4 étaient comparatives, dont 3 randomisées.

14 études avaient pour issue l’adhérence de l’opérateur à un protocole ou à des lignes directrices, tandis que seulement 3 études ont évalué l’effet de la liste sur une issue clinique. Parmi les issues cliniques évaluées, deux études évaluaient l’utilisation d’antibiotiques et l’autre les réadmissions.

L’objectif des listes étudiées étaient la sécurité des patients dans 7 études, 4 une meilleure documentation, 3 pour guider les choix de traitement et deux comparaient à une autre méthode de vérification (comme une liste papier).

Parmi les issues évaluées, 11 études ont trouvé des effets positifs, 3 des résultats positifs pour certaines issues et neutres pour d’autres, et une n’a trouvé aucun bénéfice. Cependant, la plupart des études incluaient la liste électronique dans un groupe d’interventions, l’effet est donc confondu dans l’ensemble de ce groupe.

Les auteurs concluent que la manière dont les listes de vérification électroniques sont étudiées présente des lacunes, notamment en ce qui a trait à la comparaison entre l’absence de liste, les listes papier et les listes électroniques, de même qu’au sujet de l’impact clinique et du checklist fatigue, lorsque beaucoup de listes sont utilisées.

Je trouve cet article intéressant car avec la multiplication des normes et exigences en pharmacie d’établissement, il est tentant de vouloir utiliser des listes de vérification à toutes les sauces, pour assurer la conformité du travail aux processus normés. Ces listes risquent de plus en plus d’être électroniques, considérant l’environnement informatique qui se développe dans le système de santé. Néanmoins, je trouve important de se rappeler des conclusions de cet article pour bien peser les pour et les contres, notamment que la littérature n’est pas particulièrement convaincante sur un effet positif de ces listes, en particulier sur les issues cliniques. Il pourrait être intéressant de considérer l’évaluation systématique des listes mises en place en incluant des mesures cliniques parmi les issues.

États-Unis, recommandations pour l’utilisation des stylos à insuline en hôpital

10273489 - insulin penfillCet article rapporte un ensemble de recommandations pour l’utilisation des stylos à insuline en hôpital, établi par une méthode Delphi par des experts sur ce sujet. 30 experts des professions infirmières, pharmaciens et médecins, ayant de l’expertise sur l’utilisation des stylos à insuline et sur la sécurité des patients, ont été identifiés à partir de publications sur le sujet dans PubMed et des lignes directrices d’organisations professionnelles. De ceux-ci, 13 ont accepté de participer au processus et 12 ont effectivement complété le sondage. 428 recommandations ont été initialement proposées par ces experts, pour aboutir à une liste finale de 76 recommandations qui ont été divisées en 3 catégories, une pour les stylos à insuline, une pour l’insuline en général et une pour les médicaments en général. Je vous invite à lire la liste complète, mais je vous présente ici quelques recommandations ayant un impact spécifique sur la pratique en pharmacie d’hôpital:

Pour les stylos à insuline:

  • Afficher sur les entrées du profil pharmacologique et les étiquettes que le produit à utiliser est un stylo, qu’il est destiné à un seul patient et de changer l’aiguille à chaque utilisation.
  • Identifier les produits à l’aide d’un code-barre spécifique au produit et au patient à partir du système pharmacie.
  • Éviter d’apposer l’étiquette pharmacie sur le capuchon du stylo ou sur un sac en plastique contenant le stylo.
  • Ne pas entreposer ces stylos dans les communs des unités de soins.
  • Lors de la validation du service de ces produits à la pharmacie, requérir la validation en utilisant le code-barre du manufacturier et le code-barre du système pharmacie pour valider leur concordance.
  • Assurer que le stockage de ces produits sur les unités de soins est fait de manière à assurer l’utilisation pour le patient prévu seulement.

Pour l’insuline en général:

  • Requérir la prescription de l’insuline sur des ordonnances pré-rédigées, lesquelles présentent des algorithmes pour le calcul des doses, le suivi des patients et la gestion des situations problématiques (par exemple les doses à sauter).
  • Ne pas afficher la dose sur les étiquettes pharmacie apposées sur les produits, car les doses peuvent changer.
  • Assurer l’accès aux valeurs de glycémie au moment adéquat avant l’administration des doses d’insuline au patient, pour permettre de réagir à des valeurs anormales.
  • Valider l’administration des doses à l’aide du code-barre sur les unités de soins et requérir la documentation des doses administrées (le nombre d’unités).
  • Réviser les situations où un patient est devenu hypoglycémique ou lorsque des mesures de traitement de l’hypoglycémie ont été prescrites pour déterminer les circonstances problématiques et les corriger.

États-unis, optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés

Cet article est très similaire à un autre article dont j’ai déjà parlé en juin. Il s’agit d’un article décrivant une méthode d’optimisation de l’inventaire des cabinets automatisés déployés dans un nouvel hôpital adulte d’une organisation de soins de santé américaine affiliée à l’Université de Chicago. Le nouvel hôpital de 1.2 millions de pieds carrés comprenait 240 lits, a été ouvert en février 2013, et avait des cabinets automatisés déployés dans 30 unités de soins.

Les stocks des médicaments dans les cabinets avaient initialement été déterminées par des pharmaciens cliniciens et des infirmières à partir de leurs connaissances de l’utilisation des produits sur les unités de soins. Cependant, suite à l’ouverture des nouvelles unités de soins, le personnel s’est vite rendu compte que ces listes n’étaient pas adéquates en raison d’épuisement des stocks fréquents et d’un besoin de remplissage constant.

Les auteurs ont donc développé une méthode systématique en 3 phases pour optimiser l’inventaire des cabinets. La première phase fût d’ajuster les niveaux d’inventaire en fonction des quantités consommées pour requérir un remplissage une fois par semaine seulement, tout en prenant en considération l’espace physique disponible dans les machines de même que certains médicaments écoulés peu fréquemment, mais qui peuvent être nécessaires en grandes quantités soudainement (par exemple les antidotes). Ceci a permis une réduction de 30 minutes par jour du temps passé par technicien à remplir les cabinets. De même, le taux d’épuisement de stock est passé de 3,25% par semaine à 0,5% par semaine.

La deuxième phase fût d’ajouter au stock des cabinets certains médicaments fréquemment utilisés sur chaque unité de soins spécifique afin de réduire le nombre de médicaments servis par la pharmacie à chaque dose; ceci n’a eu aucun effet sur le taux d’épuisement de stocks.

Enfin, les médicaments peu ou pas utilisés ont été retirés des cabinets pour revenir à une dispensation par la pharmacie centrale; tout en prenant soin de laisser en stock les médicaments pouvant être requis en urgence. De cette manière, 835 items d’inventaire ont pu être retirés pour faire de la place pour les autres médicaments ajoutés dans le cadre de cette démarche.

Je trouve cet article pertinent car il s’agit d’une autre description d’une méthode systématique d’optimisation d’inventaire des cabinets, illustrant un échec d’une constitution d’une liste d’inventaire à partir seulement de l’impression des cliniciens. Il s’agit d’un bon exemple de la nécessité d’une démarche systématique basée sur des données collectées à partir des systèmes informatiques pour optimiser les opérations de la pharmacie et le temps de travail des techniciens.

Articles de la semaine

AUTRICHE, PARTAGE D’INFORMATION À L’AIDE D’UN DOSSIER CLINIQUE INFORMATISÉ

Cette étude de simulation avait pour objectif de caractériser l’impact d’un dossier clinique informatisé partagé au niveau national sur la disponibilité de l’information concernant un patient pour les fournisseurs de soins vus par celui-ci.

Les auteurs ont utilisé une banque de données nationale comprenant 95% de la population du pays, pour identifier tous les patients ayant reçu un médicament pour le diabète en 2006 et 2007, de même que tous les patients qui ont été hospitalisés avec un diagnostic de diabète durant la même période. De ceux-ci, seuls ceux pour lesquels une information de qualité était disponible (granularité à la journée pour la disponibilité de l’information, information sur la facturation de services et de médicaments par les fournisseurs de soins, etc.) ont été inclus. La disponibilité de l’information a été définie comme le nombre de documents générés dans la dernière année qui étaient ou qui auraient été disponibles dans le système partagé, en assumant deux scénarios:

  • Le scénario du système actuellement mis en place en Autriche, appelé ELGA, où les documents sont divisés en 4 types (rapports d’hospitalisation, rapports de radiologie, prescriptions et dispensations de médicaments et laboratoires [les laboratoires n’ont pas été évalués dans la présente étude]). Dans ce scénario, les documents sont tous partagés et consultables, sauf pour les pharmacies qui n’ont accès qu’à l’information sur les médicaments.
  • Un scénario fictif appelé SEHRS où chaque visite à un fournisseur de soins aurait généré une note dans le système, et où chaque note aurait pu être consultée par tous les fournisseurs de soins.

Les fournisseurs de soins ont été définis comme les médecins généralistes, médecins spécialistes, les hôpitaux ou les pharmacies communautaires. 391 630 patients diabétiques ont été identifiés, soit près de 5% de la population du pays. De ceux-ci, plus de 90% ont consulté plus d’un fournisseur de soins au courant d’une année. On constate qu’avec un système de partage de l’information, le nombre de documents disponibles pour les fournisseurs de soins aurait considérablement augmenté à chaque visite, ce que les auteurs qualifient d’amélioration importante du partage de l’information. Notamment, de l’information supplémentaire aurait été disponible pour 97% des visites chez le médecin généraliste, pratiquement 100% des visites chez le spécialiste, 99% des visites à l’hôpital et pratiquement 100% des visites à la pharmacie. Le ratio médian du nombre de documents disponibles provenant de l’extérieur par rapport à ceux disponibles localement (une mesure du partage d’information) variait de 1:1 avec les deux scénarios pour les visites chez le généraliste, à 28:1 (ELGA) et 39:1 (SEHRS) lors d’une visite à l’hôpital.

Je trouve l’étude intéressante car elle illustre un espèce de système hybride entre le DSQ au Québec et l’éventuel Cristal-Net; notamment où les comptes-rendus d’hospitalisation deviennent disponible en dehors du milieu hospitalier. J’aime aussi l’idée de rentre les documents du dossier médical consultables par les pharmacies communautaires; on sait à quel point cette information pourrait être utile pour la validation d’ordonnances.

PAYS-BAS, DISPONIBILITÉ DE L’INFORMATION SUR LA FONCTION RÉNALE DANS LES PHARMACIES COMMUNAUTAIRES

Aux Pays-Bas, les prescripteurs ont une obligation légale d’informer les pharmaciens communautaires de la fonction rénale des patients. L’objectif de cette étude observationnelle était d’évaluer la disponibilité de cette information dans les pharmacies communautaires pour les patients prenant au moins un médicament nécessitant un ajustement en insuffisance rénale, de manière chronique sur une période de 12 mois.

Les données ont été collectées par des internes en pharmacie de l’Université d’Utrecht, de septembre 2014 à février 2015. Au moins 25 patients remplissant les critères d’inclusion ont été sélectionnés aléatoirement dans chaque pharmacie. Les valeurs d’estimation de la fonction rénale datant de moins de 13 mois ont été collectées, et si elles n’étaient pas disponibles, le médecin principal du patient était contacté pour tenter d’obtenir l’information.

1632 patients provenant de 54 pharmacies ont été inclus. L’information sur la fonction rénale n’était pas documentée au dossier pharmacologique pour 1201 patients (74%). Pour 194 autres (12%), l’information était disponible mais vieille de plus de 13 mois. Pour 1082 de ces patients, le médecin a été contacté et l’information a pu être obtenue, cependant celle-ci était à jour pour seulement 942 patients. Pour 156 patients (13%), la fonction rénale était inférieure à 45 mL/min/1.73m2.

Les auteurs concluent que l’information sur la fonction rénale n’est souvent pas disponible en pharmacie communautaire, mais qu’elle peut généralement être obtenue auprès du médecin principal d’un patient. Ils soulignent que le partage électronique d’information pourrait faciliter l’obtention d’information sur la fonction rénale pour les pharmacies communautaires.

ÉTATS-UNIS, RÉDUCTIONS DES HYPOGLYCÉMIES SECONDAIRES À L’INSULINE EN PÉDIATRIE

15392694 - modern medical equipment in the clinic, at the bedside

Cette étude avait pour objectif de décrire l’impact d’une intervention combinée visant à réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaires à l’insuline, dans une organisation de santé pédiatrique de soins tertiaires située au Colorado.

L’objectif de l’intervention était de réduire le nombre d’épisodes d’hypoglycémie secondaire à l’insuline, définie comme une glycémie <50 mg/mL (<2.8 mmol/L) chez les patients hospitalisés. Les données sur les épisodes ont été collectées à partir du dossier clinique informatisé de l’organisation de août 2011 à mars 2014.

Les causes identifiées des événements d’hypoglycémie avant la mise en place de l’intervention incluaient des problèmes de communication, des politiques/procédures et lignes directrices peu claires, ainsi qu’un manque de connaissances. La stratégie mise en place combinait donc plusieurs modalités:

  • La documentation d’une consultation écrite en endocrinologie dès l’admission du patient, plutôt qu’une communication verbale initiale suivie d’une documentation écrite plus tard. Les notes écrites incluaient des plans pour gérer les doses selon les apports oraux et la transition de l’insuline intraveineuse vers l’insuline sous-cutanée.
  • Une consultation en endocrinologie obligatoire pour la prescription d’insuline.
  • La création d’ordonnances pré-rédigées électroniques (des order sets) pour la gestion de l’acidocétose diabétique à l’urgence, le transfert des patients en acidocétose diabétique vers l’unité de soins, et l’admission de patients diabétiques sous insuline sur les unités de soins.
  • La rédaction et la révision de protocoles et politiques/procédures pour la gestion des hypoglycémies, l’administration d’insuline, la gestion de la glycémie en soins critiques et la gestion des pompes à insuline.
  • Des formations offertes aux infirmières, médecins, résidents et pharmaciens.

Suite à l’implantation de ces mesures, les auteurs ont constaté une diminution du nombre d’épisodes d’hypoglycémie: ceux-ci sont passés de 1.4 par 100 jours de traitement d’insuline de août 2011 à mars 2012, à 0.4 par 100 jours de traitement d’insuline de avril 2012 à mars 2014