Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde “en papier” dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

Articles de la semaine

ROYAUME-UNI, PROBLÈMES D’INTÉGRATION ET D’INTEROPÉRABILITÉ ENTRE LES DIVERS SYSTÈMES INFORMATIQUES IMPLANTÉS DANS LES HÔPITAUX

43122347_sIl s’agit d’une étude qualitative, multicentrique réalisée dans 6 hôpitaux du Royaume-Uni, qui avait pour but d’explorer les problèmes rencontrés par les hôpitaux durant l’implantation de systèmes informatiques, en particulier la prescription électronique avec aide à la décision, et les défis d’intégration des multiples systèmes en place. Deux approches ont été mises en relation, d’abord l’intégration des systèmes (4 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition d’un logiciel intégré offrant de multiples fonctionnalités partageant la même infrastructure de données en back-end, comparativement à l’approche par interface (2 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition de systèmes “best-of-breed” pour chaque tâche ou spécialité, et le développement local d’interfaces entre ces systèmes pour assurer leur interopérabilité.

Les chercheurs ont obtenu leurs données par quatre stratégies, d’abord avec 173 entrevues semi-structurées avec des intervenants impliqués dans le processus d’acquisition, d’implantation, dans l’utilisation et le support de ces systèmes, incluant plusieurs pharmaciens. Les entrevues étaient réalisées à deux ou trois points dans le temps selon l’évolution de l’implantation. La deuxième stratégie était 24 observations d’utilisation des systèmes (incluant en suivant des pharmaciens dans leur pratique) et de réunions stratégiques. La troisième était la lecture de 17 documents relatifs à l’implantation de ces systèmes, et la dernière stratégie était deux jours de table-ronde avec 22 intervenants impliqués dans le processus.

Les résultats démontrent sans surprise que chaque approche offre des avantages et inconvénients. Notamment, pour l’approche intégrée, on note un plus grand coût d’acquisition, une limitation des fonctionnalités pour chaque spécialité et un moins grand potentiel d’innovation, mais avec une plus grande disponibilité de l’information à travers les systèmes, une plus grande facilité d’utilisation et des coûts de maintenance plus faibles.

Pour l’approche par interface, on note une standardisation de l’information et des flots de travail plus difficile entre les systèmes, une certaine difficulté liée au développement et au maintien des interfaces, un plus grand nombre de contrats à maintenir, mais avec des produits individuels plus mature et souvent avec un meilleur support, une plus grande facilité à obtenir une interface de la part des fournisseurs, et une plus grande facilité à faire des changements dans les systèmes.

De manière plus générale, les thèmes dégagés de l’étude sont les suivants

  • Un transfert d’information difficile ou non fonctionnel entre les systèmes peut représenter un risque dans les soins au patient.
  • La présentation de toute l’information nécessaire provenant de divers systèmes pour la réalisation d’une tâche (par exemple voir les résultats de laboratoire pertinents au moment de prescrire) est optimale.
  • L’interopérabilité des systèmes est un défi technique important, la qualité du lien entre les systèmes est importante pour la qualité des soins.
  • Étant donné que même les systèmes intégrés n’offrent pas de solution à tous les problèmes et ne rejoignent pas toutes les spécialités, une stratégie combinant les deux approches (un système central relié à divers systèmes de spécialité pour les fonctionnalités non offertes dans le système central, supporté par des interfaces bidirectionnelles performantes) est probablement la meilleure approche.

ÉTATS-UNIS, ARTICLE DE REVUE SUR L’INFORMATISATION DES SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cet article de revue, écrit par un médecin d’un hôpital de Pittsburgh, est plutôt bref mais présente un survol rapide de quelques technologies évaluées en soins intensifs pédiatriques, de même qu’une perspective sur les possibles développements futurs.

Les sujets abordés sont

  • Les dossiers médicaux électroniques: les approches sont variées mais l’objectif demeure généralement le même, c’est-à-dire obtenir un seul registre électronique de l’ensemble des données d’un patient, qui peut être partagé électroniquement et accessible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans les soins du patient, de manière à améliorer la qualité des soins.
  • La prescription électronique: l’objectif est d’avoir un système permettant la saisie électronique d’ordonnances et l’aiguillage pour une transmission électronique vers le secteur approprié pour exécution de l’ordonnance (pharmacie, imagerie, laboratoire). Le succès et les gains associés à cette technologie sont cependant hautement dépendants de facteurs locaux. L’auteur présente d’ailleurs des exemples de succès et d’échec.
  • L’aide à la décision: l’utilisation des données électroniques d’un patient pour l’affichage de suggestions ou d’alertes dans le flot de travail clinique, notamment pour les allergies, les interactions médicamenteuses, les doses (en particulier en pédiatrie), et les ajustements selon la condition clinique. On peut aussi ajouter à ce concept la surveillance des antimicrobiens, et la vaccination par exemple.
  • La télémédecine: la surveillance et la consultation à distance, en particulier dans les contextes d’hôpitaux régionaux, pour permettre un accès à des soins plus spécialisés sans devoir déplacer le patient.
  • La présentation des données: en raison de la grande quantité de données collectées et stockées électroniquement par l’appareillage médical collecté, il devient nécessaire d’offrir une manière de présenter cette information de manière agrégée et résumée pour qu’elle soit utilisable par les cliniciens.
  • Big Data et l’analytique prédictive: l’analyse de données à un niveau encore plus élevé en utilisant des techniques plus sophistiquées permet l’analyse de tendances, de santé populationnelle et de surveillance des maladies. Ces techniques permettent également le développement d’indices de la condition des patients qui permettent d’alerter en temps réel d’une détérioration aiguë (par exemple indice Rothman [Rothman index]).

L’article est intéressant et conclut que les technologies telles que celles décrites deviennent de plus en plus une partie intégrante des soins offerts dans les hôpitaux, il devient impensable de passer une journée sans un système fonctionnel. (ajout de ma part: il faut que l’infrastructure en place supporte cela, trop souvent on a l’impression que la technologie est perçue comme un outil optionnel et que l’on peut simplement revenir à la dactylo lorsque ça plante, ce n’est plus le cas !) Si j’ai une critique de l’article à formuler, c’est que la perspective est très médicale et que l’on aborde pas plusieurs technologies qui visent à améliorer la qualité des soins sans nécessairement passer par le travail du médecin, et qui sont pourtant incontournables pour le futur, par exemple l’administration des médicaments assistée par code-barre.

ÉTATS-UNIS, alerte POUR RÉDUIRE LA PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE DE CARBAPÉNEMeS CHEZ LES PATIENTS DÉCLARANT UNE ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Cette étude provient du département de pharmacie d’un petit hôpital communautaire du Veterans Affairs américain situé en Idaho. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Dans le contexte d’une augmentation observée des initiations de carbapénèmes antipseudomonales, les auteurs ont voulu évaluer l’impact d’une alerte informatisée afin de limiter l’utilisation de ces molécules lorsque leur seule raison d’utilisation était une allergie à la pénicilline inscrite au dossier. En effet, on sait que l’incidence réelle d’allergie IgE-médiée aux bêta-lactames est faible en relation avec le taux de déclaration d’allergies par les patients, qui est d’environ 10%. Les auteurs visaient à orienter les prescripteurs plutôt vers une céphalosporine anti-pseudomonale plutôt qu’une carabapénème.

L’intervention consistait en l’affichage, lors de la prescription électronique, d’une alerte indiquant les indications autorisées pour la prescription de carbapénènes, incluant la mention que l’allergie aux pénicillines était une indication seulement en présence d’allergie à haut risque de réactivité croisée (histoire précédente de réaction IgE-médie soit urticaire, flushing, serrement de gorge, hypotension ou choc anaphylactique). Si le prescripteur choisissait de prescrire le médicament, une raison d’utilisation devait être documentée dans l’ordonnance. Une conférence de formation a été offerte de manière concomitante à l’implantation de l’alerte.

Un devis de type pré-post a été utilisé. 68 initiations de carbapénèmes ont été recensées durant la période de 13 mois pré, comparativement à 59 initiations durant la période de 15 mois post. Environ 57% des patients inclus avaient une allergie à la pénicilline inscrite au dossier, cependant 93% étaient à faible risque d’une réaction allergique selon les auteurs.

Les auteurs ont observé une baisse de la fréquence d’initiation de carbapénèmes anti-pseudomonales (-0,60 initiations par 1000 patients-jours de différence entre la période pré et post, p=0,03). Cependant, la fréquence d’allergie à la pénicilline chez les patients qui ont eu une prescription n’a pas baissé de manière significative (60,3% vs 54,2%, p=0,59), de même que le taux d’allergie de faible risque chez les patients avec une prescription (55,9% vs 44,1%, p=0,21). Les auteurs soulignent l’absence d’évaluation des indications des carbapénèmes hors l’allergie à la pénicilline, et le petit nombre de patients parmi les limites de l’étude.

On peut donc voir un certain effet de l’alerte électronique, même si celui-ci ne semble pas d’une grande ampleur.

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Articles de la semaine

Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

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J’ai écouté un podcast, paru le 30 mars dernier, sur l’interopérabilité des systèmes d’information pharmacie dans les hôpitaux avec les dossiers médicaux électroniques (EMRs). Ce podcast était en référence à un article de blogue qui parlait d’une tendance vers l’intégration, à l’intérieur des pharmacies, des multiples logiciels utilisés par exemple pour la production stérile, et pour relier toute l’information contenue dans les systèmes de pharmacie aux dossiers électroniques. La discussion parle du contexte américain, bien sûr, mais c’est intéressant de constater à quel point ce qui se passe là-bas trouve un écho ici.

Quelques points intéressants soulignés dans le podcast:

  • Les pharmacies ont été parmi les pionniers de l’informatisation dans les hôpitaux, et même parmi les premiers départements à fonctionner sans papier. Pourtant, avec l’arrivée des dossiers électroniques, il semble que les systèmes utilisés par les départements de pharmacie soient mis de côté et intégrés de manière minime, voire non reliés, au dossier clinique informatisé.
  • Il y a pourtant une grande variété d’information utile contenu dans les systèmes de pharmacie, et un bénéfice à ce que les systèmes se parlent; non seulement le profil pharmacologique actif d’un patient mais l’entièreté de l’historique de la pharmacothérapie, les notes de validation du pharmacien, les notes cliniques, etc.
  • Certains départements de pharmacie américains ont récemment implanté des technologies de pharmacie en optant pour des systèmes offrant moins de fonctionnalité, mais mieux interfacés aux dossier électroniques.
  • Les gros vendeurs de systèmes d’information pharmacie américains ne semblent pas aller d’eux mêmes vers l’interopérabilité avec les dossiers électroniques; il semble qu’il y ait une certaine résistance de la part des organisations professionnelles à exiger une telle interopérabilité, et d’un autre côté les gros vendeurs de dossiers électroniques ne semblent pas non plus particulièrement intéressés à développer des interfaces avec leurs produits.
  • Le futur est au partage des données. Il n’est pas extravagant de penser que les gouvernements orienteront les systèmes de santé vers une interopérabilité obligatoire, voire une centralisation de l’information patient; de manière à ce que toute l’information d’un patient puisse être consultée de n’importe où, de manière standardisée. Évidemment, les barrières technologiques à une telle chose sont majeures, notamment avec la diversité des systèmes et des technologies en place.

Dans le contexte québécois, l’arrivée éventuelle de Cristal-Net et l’évolution du DSQ s’inscrivent dans cette tendance. Comme je l’ai déjà mentionné, Cristal-Net, destiné à être le point focal du dossier clinique informatisé, comporte déjà une fonctionnalité d’affichage de profil pharmacologique à travers une interface (qui me semble unidirectionnelle, mais peut-être que je me trompe) vers les systèmes d’information pharmacie québécois. Il demeure qu’en dehors de la consultation du profil pharmacologique, la boucle prescription – pharmacie – administration des médicaments doit être intégrée de manière serrée et les interfaces entre ces technologies doivent absolument être bidirectionnelles, pour être sécuritaires et remplir leurs promesses d’amélioration de la qualité des soins. J’ai déjà dit que je crois optimal qu’une même banque de données sur les médicaments alimente ces systèmes; il me semble naturel que tout cela repose sur la banque du système d’information pharmacie.

Je crois donc que l’interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques doit absolument être défendue et assurée.

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Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

Prescription électronique: qu’est-ce qu’on prescrit ?

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J’ai récemment commencé à travailler sur la prescription électronique. Après beaucoup de lecture sur les principes de base et les données (pas si) probantes, je constate que la mise en pratique suscite beaucoup de questionnements que les livres et les articles abordent peu.

L’exemple dont je veux vous parler cette semaine apparaît à première vue bête et simple. Ça se résume à la question suivante: “qu’est-ce qu’on prescrit ?”

Dans le livre The Pharmacy Informatics Primer, on aborde la sélection des médicaments lors de prescription électronique surtout comme un problème d’affichage, ou de filtrage. On part d’une liste pré-définie, probablement pompée en place par le fournisseur du logiciel, et on applique des méthodes d’affichage et des filtres de recherche pour restreindre la sélection. La sélection finale est celle d’une fiche de médicament similaire à celle qu’on retrouverait dans un système d’information pharmacie ou sur une FADM, par exemple “acétaminophène 325 mg comprimé”.  En fait, il est même probable que la liste maîtresse ait été élaborée à partir d’un catalogue de produits, d’un fournisseur, d’un assureur ou du formulaire d’un centre, selon le contexte. Et à la fiche désignant un produit pharmaceutique sélectionné on ajoute une posologie, par exemple 325 mg soit 1 comprimé par la bouche aux 6 heures au besoin.

En travaillant sur la prescription électronique, j’ai été appelé à définir des principes guidant l’affichage de ce qui est présenté aux prescripteurs lorsqu’ils choisissent un médicament à prescrire. J’en ressors convaincu que l’affichage simple de produits pharmaceutiques précis n’est pas la méthode à préconiser.

Si on examine le processus de prescription papier, on constate qu’il est exceptionnel qu’un prescripteur (du moins en établissement de santé, et encore plus en pédiatrie) précise un produit exact. Pour les médicaments simples, la prescription est composée d’un nom de molécule, puis d’une dose, d’une voie et d’une posologie. Évidemment, les exceptions à cette règle sont nombreuses et il y a même des exceptions aux exceptions, mais le principe de base de préciser une molécule plutôt qu’un produit pharmaceutique est valide la majorité du temps. Même lorsqu’un prescripteur précise un produit exact (par exemple “propranolol en suspension orale à 2 mg/mL”), il y a des chances que le produit précisé ne soit pas celui qui sera servi ! L’hôpital pourrait produire la suspension de propranolol de manière uniformisée à 5 mg/mL, et la spécification du prescripteur risque d’entraîner plus de confusion qu’autre chose, lorsque l’infirmière recevra un médicament ne correspondant pas à ce qui a été prescrit.

De toute façon, dans le contexte de la pédiatrie, il est fréquent que la forme pharmaceutique d’un produit soit modifiée (en s’assurant que les produits soient interchangeables, bien sûr) sans que le prescripteur ne doive intervenir, souvent pour passer d’une forme orale solide à une forme orale liquide ou vice-versa. La loi 41 est venue cimenter la capacité du pharmacien à effectuer ce geste, mais il était fait de manière courante depuis longtemps déjà. Il est donc discutable de préciser la forme pharmaceutique d’un produit directement dans son ordonnance si ce n’est pas cliniquement nécessaire.

Par ailleurs, de mon point de vue de pharmacien qui exécute l’ordonnance, le fait de passer à un mode de prescription où le produit pharmaceutique est toujours spécifié m’enlève un niveau de détail important. Avec la prescription papier, une précision de la forme pharmaceutique m’indiquait que le prescripteur avait peut-être une raison de vouloir cette forme spécifiquement (par exemple un patient sous diète cétogène, un patient qui refuse les comprimés, etc.) Dans le cas des corticostéroïdes topiques, il devient même essentiel de préciser la forme pharmaceutique exacte puisque l’onguent ou la crème du même médicament peuvent avoir une puissance différente et être destinés à différents usages.

Le niveau de granularité de la prescription du médicament dépend donc du contexte. En ce sens, en prescription électronique, pour ne pas perdre ce contexte, il devient selon moi important d’offrir l’option de prescrire selon différents niveaux de précision. Pour une prescription “ordinaire”, il est probable que la simple indication de la molécule soit suffisante. Pour une prescription plus complexe, la sélection du produit pharmaceutique exact peut être souhaitable.

Le problème auquel on se heurte rapidement est que les banques de données souvent utilisées pour alimenter les logiciels de prescription proviennent, comme mentionné plus haut, de catalogues ou de formulaires désignant des produits exacts. Je crois donc qu’une couche d’abstraction supplémentaire, permettant l’association de noms plus “généraux” aux fiches exactes doit exister, pour qu’un médecin qui désire prescrire de l’acétaminophène, sans précision d’un produit exact, ne doive pas décider d’une forme pharmaceutique si ce n’est pas nécessaire.

Dernier point d’importance, un avantage majeur de la prescription électronique, et celui qui fait probablement le moins controverse dans tout le débat qui entoure les avantages de cet outil comparativement à ses coûts, est l’élimination de l’étape de transcription. Le fait de ne plus devoir lire et interpréter les prescriptions manuscrites contribue à réduire les erreurs lors de la transcription vers les systèmes informatiques. Au minimum, l’information doit être lue et saisie manuellement, mais comme elle est en caractères imprimés, la lecture est plus facile. Mais pour que cet avantage se réalise pleinement, une interface entre le logiciel de prescription et le système d’information pharmacie doit être disponible pour relier automatiquement la prescription à une fiche informatique du système pharmacie. De même, l’interface doit permettre un retour d’information (un feedback) vers le système de prescription pour que le prescripteur constate ce qui a été servi en réponse à l’ordonnance. Et même, les deux systèmes devraient être alimentés par la même banque de données, pour éliminer tout risque de prescription de choses qui n’existent pas dans un système ou dans l’autre ou de liens plus ou moins exacts entre les systèmes.

La couche d’abstraction permettant la sélection des divers niveaux de précision doit prendre cela en compte. Dans le contexte d’une interface, elle doit permettre de restreindre les options affichés dans le système pharmacie à celles pertinentes à la prescription. Une ordonnance d’acétaminophène ne doit pas permettre de saisir la fiche informatique de lansoprazole en capsules de 15 mg, par exemple.

Un travail important est donc nécessaire pour les pharmaciens en informatique clinique, afin de définir, pour chaque médicament au formulaire d’un établissement, quels niveaux de granularité sont permis et comment les liens s’effectuent entre ce qui est prescrit et ce qui doit être saisi dans le système de la pharmacie.

Prescription électronique: qu’est-ce qu’on prescrit ?

Articles de la semaine

De retour d’une petite pause avec trop de travail pour écrire ici !

ÉTATS-UNIS, INFORMATISATION ET AUTOMATISATION POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE PÉDIATRIQUE

Cet article date de juillet dernier mais j’ai eu l’occasion de le présenter en conférence et ça m’a permis de remettre en perspective l’impact de la technologie sur un médicament à haut risque capital en pédiatrie et en néonatologie: la nutrition parentérale.

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective menée sur une période de 7 ans dans un hôpital pédiatrique académique de 350 lits, qui avait pour objectif de caractériser le taux d’erreurs dans le circuit de la nutrition parentérale pendant et à la suite de l’implantation d’une stratégie d’automatisation et d’informatisation de toutes les étapes du circuit.

L’article est écrit de manière étrange, mais on comprend que les auteurs ont réuni une équipe multidisciplinaire afin d’émettre des recommandations découlant de lignes directrices, pour d’optimiser le processus de nutrition parentérale. Il ont émis des recommandations pour implanter les lignes directrices de plusieurs organismes, pour développer et installer un logiciel de prescription électronique avec aide à la décision, interfacé avec les logiciels de la pharmacie, pour améliorer le contrôle de la qualité, et pour mieux identifier et corriger les erreurs et incidents.

Durant la période de l’étude, le taux d’erreurs a été de 0,27%, soit 230 erreurs pour environ 84 000 prescriptions. Ceci est nettement inférieur à une étude récente citée par les auteurs où le taux d’erreur était d’environ 1,6%. Fait à souligner, aucune erreur de transcription n’a été rapportée durant l’étude, alors qu’il s’agissait du type d’erreur le plus fréquent dans celle citée. Évidemment, le logiciel de prescription électronique interfacé a éliminé cette étape, ce qui est un gain majeur en sécurité. 95% des erreurs étaient reliées à l’administration, le plus souvent des erreurs de débit, et près de 90% des erreurs n’ont pas affecté le patient de manière notable.

Comme je l’ai mentionné plus haut, l’article est drôlement écrit, et il n’est pas clair si les mesures ont été implantées avant ou pendant la période de collecte. Cependant, je le trouve pertinent car il illustre le gain en sécurité très significatif d’une interface fonctionnelle entre un logiciel de prescription et les logiciels de la pharmacie dans un établissement de santé.

ÉTATS-UNIS, SURVEILLANCE ACTIVE DES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS PAR LES PHARMACIENS EN PÉDIATRIE

Cette étude décrit un système électronique mis en place dans un hôpital pédiatrique américain de soins tertiaires de 535 lits, incluant soins intensifs et néonatologie, pour permettre aux pharmaciens d’identifier et de prioriser les interventions à effectuer ainsi que les suivis à faire. J’ai déjà parlé de systèmes utilisés par des pharmaciens pour détecter certains paramètres et fournir des alertes de suivi, de même que pour documenter le suivi effectué. Le programme décrit dans cet article est similaire.

Le programme intègre plusieurs paramètres provenant de systèmes tels que les laboratoires et la pharmacie, et fonctionne directement dans le dossier clinique informatisé (Epic, dans ce cas-ci). Ces paramètres comprennent les mesures de fonction rénale et hépatique, les dosages de médicaments, la prise de médicaments de certaines classes (antimicrobiens, anticonvulsivants, immunosuppresseurs, anticoagulants, antinéoplasiques et médicaments cardiaques), et certains paramètres propres au patient (test de grossesse positif, diète cétogène, prolongation de l’intervalle QT, thérapie de remplacement rénal continu, ECMO).

Un système de points est en place pour attribuer à chaque caratéristique une valeur, ainsi que davantage de points à certains résultats de laboratoire anormaux, pour afficher un score total de priorité pour l’intervention du pharmacien. Le système permet également la documentation du plan de soins du pharmacien et des éléments de suivi, de manière à faciliter le transfert de patients entre collègues.

Ce système est en place depuis janvier 2011. Sur une période de 6 mois (janvier à juin 2014), 6741 dosages de médicaments ont été suivis dans le programme, de même que 61 traitements d’héparine, 51 traitements de warfarine, ainsi que 732 cas de dysfonction d’organe, pour une moyenne de 41 interventions quotidiennes. Les auteurs notent cependant que ce chiffre est probablement une sous-estimation du nombre réel d’interventions puisque tout n’est pas documenté dans le système, notamment les interventions de suivi récurrentes.

Je trouve cet article intéressant parce qu’il met l’emphase sur l’importance de la systématisation du suivi par les pharmaciens , au moins pour certains paramètres jugés importants. Il s’agit également d’un bel exemple d’outil de suivi et de transfert pour la continuité de soins entre collègues.

ANGLETERRRE, REVUE SYSTÉMATIQUE DE L’EFFET DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN HÔPITAL SUR LES COÛTS DE SANTÉ

Cet article est une tentative de méta-analyse, transformée en revue systématique puisque peu d’études ont finalement été incluses. L’objectif était de vérifier l’état des données publiées concernant l’implantation de systèmes de prescription électronique à la grandeur d’hôpitaux, et l’effet sur les coûts de santé.

La recherche a eu lieu dans de multiples banques de données jusqu’à octobre 2013. Les études incluses devaient être des évaluations économiques complètes ou partielles, et l’implantation de la prescription électronique devait cibler l’entièreté d’un hôpital ou une population spécifique (par exemple la pédiatrie). Les études portant sur un nombre restreint de médicaments étaient exclues.

1160 articles ont été révisés, mais finalement 3 ont été inclus. La méta-analyse a donc été impossible, les auteurs présentent de manière narrative les résultats des études. Deux des trois études rapportent un effet financier globalement positif, en raison surtout de la prévention d’effets indésirables aux médicaments attribuables aux fonctionnalités d’aide à la décision, puis à l’encadrement des pratiques de prescription.

Il y a néanmoins plusieurs limites aux études retenues, notamment le fait que la prévention d’effets indésirables est hautement dépendante des fonctionnalités des logiciels, qui sont très variables à travers le monde et même d’une installation à une autre pour le même logiciel.

Les auteurs concluent donc que les études publiées semblent supporter un effet financier bénéfique de l’implantation de la prescription électronique en établissement de santé, mais que la qualité des études actuelles est limitée.

Articles de la semaine

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ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume “théorique” ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de “cessation automatique” persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme “à réévaluer”, “à revoir”, “si patient d’accord”, etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

Articles de la semaine

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que “le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique”. Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes “Cristal Net” ou “Cristal-Net” ou “Cristal Net CHUQ” ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité “dossier patient électronique” réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Articles de la semaine

Espagne, Revue des technologies pour la prescription et l’administration de médicaments en pédiatrie

Il s’agit d’un article de revue pourtant sur les technologies de prescription et d’administration des médicaments appliquées à la pédiatrie. Les auteurs sont espagnols; mais les articles sélectionnés incluent des lignes directrices nord-américaines comme celles de l’AAP.

Les points clés portant sur les risques d’erreurs en pédiatrie sont:

  • Les calculs reliés au dosage selon le poids et aux formes pharmaceutiques représentent un risque d’erreurs mathématiques ou de lecture, par exemple pour les zéros avant ou après les doses.
  • Les formes pharmaceutiques inadaptées à une utilisation pédiatrique requièrent des manipulations supplémentaires.
  • Puisque les médicaments utilisés en pédiatrie sont souvent hors-indication (off label), les informations nécessaires pour leur utilisation pédiatrique ne sont fréquemment pas disponibles dans les monographies ou les étiquettes de produit.
  • Les systèmes de prescription électronique ne comportent pas nécessairement d’outils adaptés à la prescription pédiatrique.

Les auteurs proposent les recommandations suivantes afin de sécuriser la prescription électronique en pédiatrie, qui sont amalgamées à partir de plusieurs références:

  • Limiter l’utilisation du texte libre pour prescrire (ce qui suppose un système bien conçu pour la pédiatrie !)
  • Forcer l’entrée du poids et de l’indication des médicaments.
  • Afficher des informations sur l’utilisation hors-indication et les particularités pédiatriques de certains médicaments lors de la prescription.
  • Utiliser une unité plus précise que les années pour l’âge.
  • Analyser les doses prescrites et fournir des alertes pour les doses selon le poids (mg/kg) ou la surface corporelle (mg/m²).
  • Offrir un calcul automatique des doses selon le poids avec un plafond à la dose adulte pour les enfants plus âgés.
  • Inclure des informations sur les formulations disponibles, particulièrement les préparations magistrales et les concentrations des médicaments liquides.
  • Supporter un découpage de population pour l’aide à la décision plus précis que simplement “pédiatrie”, notamment pour la néonatologie, les adolescents ou les enfants en insuffisance rénale.
  • Supporter les affichages de sécurité comme le TALLman lettering.
  • Offrir un système pour la réconciliation des médicaments (le bilan comparatif).
  • Permettre la prescription avec des protocoles.
  • Offrir une interface avec les autres systèmes de l’hôpital, notamment le système pharmacie, pour la transmission bidirectionnelle de l’information.

États-Unis, Documentation électronique des raisons d’utilisation de médicaments hors formulaire

Cette étude a évalué rétrospectivement 5000 raisons fournies pour utiliser un médicament hors-formulaire dans un hôpital de soins tertiaires et quaternaires américain entre 2009 et 2012, afin de les catégoriser et de développer un algorithme pour déterminer si la raison fournie était appropriée.

Les données ont été extraites du système de prescription électronique maison utilisé dans le centre à l’étude, qui requérait la saisie d’une justification (soft limit) lors de la prescription d’un médicament hors-formulaire. 268 055 alertes ont été générées durant la période d’étude pour 184 258 hospitalisations. Un processus de sélection aléatoire et catégorisation itératif a été utilisé pour la création des catégories de raisons, et la catégorisation a été effectuée indépendamment par deux personnes, un pharmacien et un médecin. Une troisième personne, un pharmacien, a tranché en cas de désaccord entre les deux premiers. Je trouve que le processus utilisé était particulièrement bien fait, je vous invite à le consulter si vous souhaitez réaliser des études similaires. L’algorithme d’évaluation des raisons de contournement a été élaboré suite aux observations de l’étude, en collaboration avec un comité composé de médecins, pharmaciens, et administrateurs.

Dans 37% des cas, aucune raison n’a été fournie. Dans 32% des cas, le médicament était utilisé par le patient avant son hospitalisation. Dans 14% des cas, une condition particulière du patient requérait ce médicament et non l’alternative au formulaire. Dans 11% des cas, la raison a été jugée “de valeur marginale” (donc probablement inappropriée ?). On note par exemple que le médecin ou le patient préférait ce médicament sans fournir de raison, ou bien le prescripteur qui a saisi la raison l’a mal entrée, par exemple il a entré la posologie du médicament dans le champ de justification. Dans les autres catégories moins fréquentes, on note la recommandation d’un spécialiste (2,9%) ou d’un pharmacien (0,2%), l’échec de l’alternative au formulaire (1,7%), une allergie (0,5%), une rupture de stock (0,1%), etc.

L’algorithme développé par les auteurs est intéressant et peut être appliqué à tout système de justification des demandes de médicament hors-formulaire, qu’il soit électronique ou non. Les auteurs soulignent la grande proportion de demandes non-justifiées inhérente à leur système où ceci était permis. Ils soulignent également que la majorité des demandes pour lesquelles une raison a été fournie concernaient un médicament utilisé par le patient à la maison, ce qui à priori est une raison valable.

Je dirais que les observations de cette étude correspondent globalement à ce que j’observe dans ma pratique; incluant l’absence de justification dans une grande proportion des cas, ceci demeure également vrai dans le contexte de la pédiatrie où l’éventail de médicaments utilisés est plus restreint qu’en pratique adulte; l’utilisation d’un médicament hors-formulaire est souvent liée à ce qu’un patient prenait avant son hospitalisation. Par ailleurs, l’initiation de médicaments hors-formulaire durant l’hospitalisation est souvent conséquence de situations cliniques particulières.

États-Unis, interface entre un prescripteur électronique et le système pharmacie pour réduire les risques reliés aux perfusions de médicaments

Il s’agit d’une étude où les auteurs ont comparé le taux de divergence des débits de perfusions continues entre la prescription et la pompe intelligente, avant et après l’implantation d’une interface bidirectionnelle entre le système de prescription électronique et le système pharmacie, dans une unité de soins intensifs pédiatriques.  La capacité de l’unité de soins est passé de 30 à 72 lits entre les périodes pré et post de l’étude.

Les données du groupe pré-intervention sont tirées d’une autre étude réalisée en 2007 avec une méthodologie similaire, les auteurs ont répété l’étude pour vérifier l’effet de l’interface qui a été implantée dans l’intérim.

24% des perfusions de médicaments comportaient une divergence durant la période pré, comparativement à 18% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Pour les perfusions de fluides, le taux de divergence est passé de 42% à 30%, une différence significative (p=0,01), probablement liée selon les auteurs à une diminution des divergences pour la nutrition parentérale.

J’ai beaucoup de difficulté à comprendre comment les auteurs arrivent à l’hypothèse qu’une interface bidirectionnelle entre un système de prescription électronique et le système pharmacie peut contribuer à réduire les divergences entre les ordonnances de médicaments en perfusion et la programmation des pompes intelligentes. Ceci m’apparaît hautement lié à la méthode de travail dans l’unité de soins plutôt qu’à la présence ou l’absence d’interface. Je crois comprendre que les auteurs basent leur hypothèse sur le fait que cette interface permet au pharmacien qui reçoit une ordonnance verbale de la part d’un médecin de pousser directement cette ordonnance dans le prescripteur électronique à partir du système pharmacie. Pourquoi ce pharmacien ne pourrait pas directement entrer l’ordonnance verbale dans le prescripteur électronique n’est pas expliqué.

Soyons clairs, je crois qu’il est essentiel que les systèmes de prescription électronique comportent une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, en grande partie pour éviter les erreurs liées à la transcription entre les systèmes, et pour s’assurer que la FADM utilisée comporte ce qui a réellement été validé par le pharmacien (voir document de principe publié à ce sujet).

Cependant, dans le cadre de l’étude dont on parle ici, il me semble que les auteurs n’ont pas choisi une bonne issue à évaluer pour déterminer l’impact de cette interface. L’absence d’effet significatif sur la programmation des pompes intelligentes ne devrait surtout pas être interprété comme une démonstration que ce type d’interface n’est pas utile.

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