Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière – volet Québec 2016-2017

Au tout début de ce blogue, j’avais écrit à propos du rapport canadien sur la pharmacie hospitalière, volet Québec 2013-2014. Voici maintenant la mise à jour 2016-2017 (que s’est-il passé avec 2015 ?). L’article a aussi fait l’objet d’un épisode du podcast Trait pharmacien de l’APES. Je me concentrerai ici sur les aspects technologiques du rapport puisqu’il y a tellement de données et de faits saillants que la lecture l’article complet ainsi que l’écoute de l’épisode de podcast est la meilleure chose à faire pour bien saisir tous les enjeux.

184 départements de pharmacie canadien dont 43 au Québec ont répondu, ce qui est relativement stable par rapport aux années antérieures.

De manière générale, en matière d’informatisation, les hôpitaux canadiens sont en retard. Le rapport cite les niveaux HIMSS-EMRAM au 30 septembre 2017 avec un stade 0 dans 17,6% des hôpitaux canadiens contre 1,6% aux États-Unis, stade 3 30,3% au Canada contre 12,6% aux États-Unis, et stade 6 1,4% au Canada contre 32,7% aux États-Unis. Ceci n’est pas surprenant compte tenu des programmes fédéraux contraignant à l’informatisation du côté américain, alors que les stratégies utilisées en sont pas comparables ici. Malheureusement les données québécoises sur ce niveau ne sont pas mentionnées. Existent-elles et sont-elles publiques ?

Le rapport rappelle également les lacunes connues du DSQ et l’actuelle volonté de standardisation et d’uniformisation des systèmes informatiques provinciaux, à travers notamment le DCI Cristal-Net (qui a maintenant un site web et une base de connaissances disponible publiquement !)

La section et le tableau sur la technologie mentionnent quelques faits saillants:

  • Les pompes « intelligentes » (avec bibliothèque) sont présentes dans 77% des hôpitaux, avec une révision et mise à jour annuelle des bibliothèques dans 70% des hôpitaux, mais l’utilisation d’un réseau sans-fil pour la mise à jour est faite dans seulement 50% des cas.
  • Au niveau de la gestion des ordonnances, seulement 9% des hôpitaux ont un système de prescription électronique opérationnel contre 17% au Canada (ce nombre était de 95,6% pour les systèmes de prescription électronique avec aide à la décision aux États-Unis en 2016). Dans 50% des cas, le logiciel de prescription électronique possède une interface unidirectionnelle vers le système pharmacie et dans l’autre 50% cette interface est bidirectionnelle. Du côté américain, le même rapport 2016 mentionne une interface de transmission de données dans 90,7% des hôpitaux, mais la distinction de l’interface en unidirectionnelle ou bidirectionnelle n’est pas faite.
  • Pour ce qui est du code-barres, 58% des hôpitaux québécois vérifient les médicaments par code-barres avant leur envoi de la pharmacie contre 24% au Canada et 61,9% aux États-Unis en 2017.
  • Le code-barres est utilisé pour vérifier les médicaments avant l’administration au patient dans aucun hôpital québécois contre 9% au Canada, et 92,6% des hôpitaux américains selon le sondage 2016 de l’ASHP. On utilise le code-barres pour sécuriser le remplissage des cabinets automatisés dans 81% des hôpitaux québécois, 52% des hôpitaux canadiens (?) et 85-100% des hôpitaux américains. 95% des hôpitaux utilisent une FADM papier générée à partir du SIP et 12% une FADM électronique.

En ce qui a trait aux cabinets, 98% des hôpitaux québécois rapportent leur présence dans leur établissement, dont 100% à l’urgence.

Le sondage de l’ASHP de 2017 rapportait que la distribution unitaire centralisée était en perte de popularité aux États-Unis, avec 70% des hôpitaux qui utilisent les cabinets comme moyen principal de distribution des doses d’entretien; et seulement 21% des hôpitaux qui sont encore dans un mode de distribution unitaire centralisée. Certains plus gros hôpitaux utilisaient cependant (20-25% des hôpitaux de plus de 300 lits) des robots de distribution unitaire centralisée, ce qui est logique pour un hôpital de grande taille. Cette tendance n’est pas observée au Québec avec encore 100% des hôpitaux recourant à une distribution unitaire centralisée. Notons qu’aucun département de pharmacie québécois n’est ouvert 24 heures comparativement à 43% des pharmacies américaines, surtout (>90%) dans les hôpitaux de 200 lits et plus.

Bref, on constate une certaine évolution des pratiques des départements de pharmacie en lien avec la technologie mais on constate toutefois un certain retard par rapport aux pratiques américaines. Par rapport aux autres provinces canadiennes, certains points sont en avance et d’autres sont en retard.

Le bilan comparatif des médicaments dans Cristal-Net ?

37673477_sEn janvier dernier, je vous parlais du choix de Cristal-Net comme dossier clinique informatisé pour tous les établissements de santé à l’échelle du Québec. En ce qui a trait aux fonctions disponibles, on mentionnait que le DSQ était consultable directement dans l’application. J’affirmais que la suite logique de cette capacité était l’intégration du processus de bilan comparatif à l’application. En effet, la disponibilité du DSQ fournit la fameuse deuxième source d’information nécessaire pour compléter la démarche de MSTP. Deux articles portant sur cette question ont été publiés à ma connaissance: le premier a évalué la qualité de l’information contenue dans le DSQ pour la constitution du MSTP, le deuxième pour la rédaction des ordonnances initiales à l’urgence, en dehors du contexte du bilan comparatif.

Ce deuxième article confirme ma supposition initiale: il est effectivement possible de consulter les données du DSQ directement dans Cristal-Net. Cette fonction est maintenant utilisée en pratique dans au moins un hôpital de Québec pour les ordonnances initiales à l’urgence. Par ailleurs, j’ai assisté au colloque de gestion de l’APES, qui a eu lieu le 20 octobre dernier dans la région de Québec. Une des présentations, par des pharmaciennes du CHUQ, parlait de l’informatisation de la démarche de BCM. Je ne veux pas vendre le punch, mais bien sûr, je ne suis pas seul à avoir pensé à l’intégration du BCM à Cristal-Net.

Je trouve que cette approche a beaucoup de mérite. Dans le cadre d’une autre présentation sur le BCM à ce colloque, les résultats d’une enquête québécoise menée par l’URPP, dont les diapositives sont disponibles en ligne, ont été présentés. Cette enquête montre à quelle point la démarche de BCM, même si elle est d’une utilité incontestable et qu’il s’agit d’une obligation, est effectuée de manière variable. Cette présentation concluait sur la recommandation d’un arrimage entre l’Ordre des Pharmaciens et le Collège des Médecins pour standardiser la démarche et déployer des outils concrets et uniformes. Ceci est tout à fait nécessaire dans le monde « en papier » dans lequel le système de santé québécois évolue toujours. Néanmoins, dans l’optique où Cristal-Net sera éventuellement déployé, la démarche n’aura d’autre choix que d’être uniformisée de facto par cet outil informatique et le flot de travail qu’il imposera, il faudra donc que les recommandations provinciales tiennent compte de cette orientation et que le module soit développé en en tenant compte.

En réfléchissant à la manière dont le processus de BCM dans Cristal-Net pourrait s’articuler, j’en arrive à penser qu’il est important que les pharmaciens des établissements de santé qui gèrent des systèmes informatiques sur les médicaments soient conscients de cette éventualité et de l’impact qu’elle pourrait avoir sur nos systèmes.

Pensons d’abord à une implantation avec prescription sur papier, tel que fonctionnent actuellement pratiquement tous les hôpitaux du Québec. Afin de réaliser un BCM adéquat à l’admission, l’information du DSQ devrait être affichée à l’utilisateur, puis celle-ci devrait pouvoir être travaillée à l’écran en fonction de l’entrevue avec le patient ou d’une autre source d’information, le tout sans perdre la trace de la provenance des diverses informations obtenues. Dans le cadre d’un BCM réalisé prospectivement, le prescripteur devrait pouvoir documenter ses intentions par rapport à chaque médicament, rédiger ses ordonnances, puis imprimer et signer la feuille d’ordonnances déposée au dossier du patient. Cette feuille devrait présenter l’ensemble de la démarche, afin qu’un pharmacien effectuant une validation à la distribution ait à sa disposition l’ensemble de l’information sur les modifications apportées à la pharmacothérapie. Dans le cadre d’un BCM réalisé rétrospectivement, les ordonnances actives du patient devraient pouvoir être importées dans le module de BCM, associées adéquatement aux lignes provenant du DSQ, et les divergences identifiées et documentées dans ce module. Lors du BCM au transfert et au congé, il est absolument nécessaire de pouvoir importer l’information du dossier pharmacologique pour présenter les ordonnances actives en tous les cas.

En prescription électronique, on complexifie le processus. L’ensemble des fonctions exposées au paragraphe précédent doivent être présentes, mais il doit y avoir en plus une capacité de rédiger électroniquement les ordonnances et de les pousser, avec les raisons de divergences documentées, vers le système d’information pharmacie pour être transcrites au dossier pharmacologique et validées. Ceci est essentiel, sans quoi la validation par le pharmacien reposerait entièrement sur la supposition que le prescripteur a effectué correctement la démarche de BCM, ce qui est étrange dans un contexte où cette information serait déjà documentée électroniquement. En absence de cette fonction, le pharmacien devrait consulter Cristal-Net à chaque ordonnance pour valider si celle-ci est conforme à la médication de base du patient ou si une divergence intentionnelle a été enregistrée, ce qui est fastidieux. Par ailleurs, si une fonction de prescription électronique est développée, il serait dommage de la confiner au seul BCM ou aux ordonnances d’admission et à revenir au papier pour le reste. Mais en intégrant la prescription électronique au complet, les implications seraient encore plus grandes…

L’ensemble de ces considérations sous-tendent qu’il doit y avoir une interopérabilité étroite entre Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie. J’ai déjà écrit deux articles sur ce sujet, l’un dans le contexte de prescription électronique et l’autre dans le contexte du déploiement de dossiers électroniques, ou du dossier clinique informatisé. Mon idée centrale est que l’existence de plusieurs banques de données sur les médicaments, qui n’ont pas de base commune, en utilisation concomitante dans le même établissement, est une situation à éviter. D’une part, cela duplique les efforts de maintenance et oblige à maintenir manuellement une synchronisation entre les systèmes, ce qui est une grande perte de temps. D’autre part, les conséquences d’une différence entre les banques pourraient être significatives, on pourrait se retrouver avec des nomenclatures différentes selon le logiciel qu’on consulte, ou à l’existence d’objets dans un système qui n’ont pas d’équivalent dans l’autre. Dans le pire des cas, on pourrait carrément se retrouver avec une banque de données ne supportant pas le fonctionnement local.

Étant donné la situation actuelle où chaque établissement possède sa banque de données hautement personnalisée, la solution à ce problème n’est pas évidente, bien qu’une certaine uniformisation soit en cours. Dans le contexte du BCM dans Cristal-Net, je crois que certaines fonctions doivent être supportées pour que cela se fasse harmonieusement avec les systèmes déjà en place:

  • Toute fonction de prescription électronique ou de prescription destinée à être par la suite imprimée et déposée au dossier, doit obtenir son catalogue à partir du système d’information pharmacie local pour assurer une nomenclature correspondant au système qui sera utilisé pour le profil pharmacologique et la FADM.
  • En prescription électronique, les ordonnances émises doivent être liées à l’avance (mappées) à des entrées du système d’information pharmacie et poussées à travers une interface, pour que l’étape de transcription soit réellement éliminée, ce qui représente le principal avantage de la prescription électronique. Le système pharmacie doit supporter un affichage restreint de fiches médicament possibles selon la prescription (tel qu’exposé dans cet article).
  • Les autres données liés au processus de BCM (notamment les justifications de divergence, les non represcriptions, les médicaments n’ayant pas d’équivalent local, etc.) doivent aussi pouvoir être transmises et être disponibles pour le pharmacien effectuant la validation. En plus, le résultat de la validation doit pouvoir être retourné vers Cristal-Net, encore à travers une interface bidirectionnelle, pour documentation dans le BCM (par exemple, interrogation du pharmacien concernant une divergence, substitution automatique, etc.)
  • La correspondance entre les données tirées du DSQ et les données du système pharmacie local doit être assurée à l’aide du développement d’un identifiant médicament global (provincial ?) permettant ce mapping dans le système local. Cela suppose la diffusion par la RAMQ ou le MSSS d’un fichier maître contenant l’ensemble des entrées de la banque de données du DSQ avec l’identifiant associé. Le mapping ne doit pas être 1-à-1, mais bien plusieurs-à-plusieurs, car plusieurs entrées DSQ peuvent aboutir à une fiche locale, ou une fiche DSQ à plusieurs entrées locales.

Je crois que ces quatre principes pourraient permettre un arrimage adéquat entre un module de BCM dans Cristal-Net et les systèmes d’information pharmacie existants, qui minimiserait les risques d’erreurs médicamenteuses liées aux incohérences entre les systèmes. Mais peu importe les choix qui seront faits, cette situation démontre que l’interopérabilité sera un enjeu majeur de l’informatisation à venir, et les pharmaciens doivent être particulièrement à l’affût de cela.

Articles de la semaine

ROYAUME-UNI, PROBLÈMES D’INTÉGRATION ET D’INTEROPÉRABILITÉ ENTRE LES DIVERS SYSTÈMES INFORMATIQUES IMPLANTÉS DANS LES HÔPITAUX

43122347_sIl s’agit d’une étude qualitative, multicentrique réalisée dans 6 hôpitaux du Royaume-Uni, qui avait pour but d’explorer les problèmes rencontrés par les hôpitaux durant l’implantation de systèmes informatiques, en particulier la prescription électronique avec aide à la décision, et les défis d’intégration des multiples systèmes en place. Deux approches ont été mises en relation, d’abord l’intégration des systèmes (4 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition d’un logiciel intégré offrant de multiples fonctionnalités partageant la même infrastructure de données en back-end, comparativement à l’approche par interface (2 hôpitaux), c’est-à-dire l’acquisition de systèmes “best-of-breed” pour chaque tâche ou spécialité, et le développement local d’interfaces entre ces systèmes pour assurer leur interopérabilité.

Les chercheurs ont obtenu leurs données par quatre stratégies, d’abord avec 173 entrevues semi-structurées avec des intervenants impliqués dans le processus d’acquisition, d’implantation, dans l’utilisation et le support de ces systèmes, incluant plusieurs pharmaciens. Les entrevues étaient réalisées à deux ou trois points dans le temps selon l’évolution de l’implantation. La deuxième stratégie était 24 observations d’utilisation des systèmes (incluant en suivant des pharmaciens dans leur pratique) et de réunions stratégiques. La troisième était la lecture de 17 documents relatifs à l’implantation de ces systèmes, et la dernière stratégie était deux jours de table-ronde avec 22 intervenants impliqués dans le processus.

Les résultats démontrent sans surprise que chaque approche offre des avantages et inconvénients. Notamment, pour l’approche intégrée, on note un plus grand coût d’acquisition, une limitation des fonctionnalités pour chaque spécialité et un moins grand potentiel d’innovation, mais avec une plus grande disponibilité de l’information à travers les systèmes, une plus grande facilité d’utilisation et des coûts de maintenance plus faibles.

Pour l’approche par interface, on note une standardisation de l’information et des flots de travail plus difficile entre les systèmes, une certaine difficulté liée au développement et au maintien des interfaces, un plus grand nombre de contrats à maintenir, mais avec des produits individuels plus mature et souvent avec un meilleur support, une plus grande facilité à obtenir une interface de la part des fournisseurs, et une plus grande facilité à faire des changements dans les systèmes.

De manière plus générale, les thèmes dégagés de l’étude sont les suivants

  • Un transfert d’information difficile ou non fonctionnel entre les systèmes peut représenter un risque dans les soins au patient.
  • La présentation de toute l’information nécessaire provenant de divers systèmes pour la réalisation d’une tâche (par exemple voir les résultats de laboratoire pertinents au moment de prescrire) est optimale.
  • L’interopérabilité des systèmes est un défi technique important, la qualité du lien entre les systèmes est importante pour la qualité des soins.
  • Étant donné que même les systèmes intégrés n’offrent pas de solution à tous les problèmes et ne rejoignent pas toutes les spécialités, une stratégie combinant les deux approches (un système central relié à divers systèmes de spécialité pour les fonctionnalités non offertes dans le système central, supporté par des interfaces bidirectionnelles performantes) est probablement la meilleure approche.

ÉTATS-UNIS, ARTICLE DE REVUE SUR L’INFORMATISATION DES SOINS INTENSIFS PÉDIATRIQUES

Cet article de revue, écrit par un médecin d’un hôpital de Pittsburgh, est plutôt bref mais présente un survol rapide de quelques technologies évaluées en soins intensifs pédiatriques, de même qu’une perspective sur les possibles développements futurs.

Les sujets abordés sont

  • Les dossiers médicaux électroniques: les approches sont variées mais l’objectif demeure généralement le même, c’est-à-dire obtenir un seul registre électronique de l’ensemble des données d’un patient, qui peut être partagé électroniquement et accessible pour l’ensemble des intervenants impliqués dans les soins du patient, de manière à améliorer la qualité des soins.
  • La prescription électronique: l’objectif est d’avoir un système permettant la saisie électronique d’ordonnances et l’aiguillage pour une transmission électronique vers le secteur approprié pour exécution de l’ordonnance (pharmacie, imagerie, laboratoire). Le succès et les gains associés à cette technologie sont cependant hautement dépendants de facteurs locaux. L’auteur présente d’ailleurs des exemples de succès et d’échec.
  • L’aide à la décision: l’utilisation des données électroniques d’un patient pour l’affichage de suggestions ou d’alertes dans le flot de travail clinique, notamment pour les allergies, les interactions médicamenteuses, les doses (en particulier en pédiatrie), et les ajustements selon la condition clinique. On peut aussi ajouter à ce concept la surveillance des antimicrobiens, et la vaccination par exemple.
  • La télémédecine: la surveillance et la consultation à distance, en particulier dans les contextes d’hôpitaux régionaux, pour permettre un accès à des soins plus spécialisés sans devoir déplacer le patient.
  • La présentation des données: en raison de la grande quantité de données collectées et stockées électroniquement par l’appareillage médical collecté, il devient nécessaire d’offrir une manière de présenter cette information de manière agrégée et résumée pour qu’elle soit utilisable par les cliniciens.
  • Big Data et l’analytique prédictive: l’analyse de données à un niveau encore plus élevé en utilisant des techniques plus sophistiquées permet l’analyse de tendances, de santé populationnelle et de surveillance des maladies. Ces techniques permettent également le développement d’indices de la condition des patients qui permettent d’alerter en temps réel d’une détérioration aiguë (par exemple indice Rothman [Rothman index]).

L’article est intéressant et conclut que les technologies telles que celles décrites deviennent de plus en plus une partie intégrante des soins offerts dans les hôpitaux, il devient impensable de passer une journée sans un système fonctionnel. (ajout de ma part: il faut que l’infrastructure en place supporte cela, trop souvent on a l’impression que la technologie est perçue comme un outil optionnel et que l’on peut simplement revenir à la dactylo lorsque ça plante, ce n’est plus le cas !) Si j’ai une critique de l’article à formuler, c’est que la perspective est très médicale et que l’on aborde pas plusieurs technologies qui visent à améliorer la qualité des soins sans nécessairement passer par le travail du médecin, et qui sont pourtant incontournables pour le futur, par exemple l’administration des médicaments assistée par code-barre.

ÉTATS-UNIS, alerte POUR RÉDUIRE LA PRESCRIPTION INAPPROPRIÉE DE CARBAPÉNEMeS CHEZ LES PATIENTS DÉCLARANT UNE ALLERGIE À LA PÉNICILLINE

Cette étude provient du département de pharmacie d’un petit hôpital communautaire du Veterans Affairs américain situé en Idaho. Le texte complet est disponible gratuitement sur PubMed Central. Dans le contexte d’une augmentation observée des initiations de carbapénèmes antipseudomonales, les auteurs ont voulu évaluer l’impact d’une alerte informatisée afin de limiter l’utilisation de ces molécules lorsque leur seule raison d’utilisation était une allergie à la pénicilline inscrite au dossier. En effet, on sait que l’incidence réelle d’allergie IgE-médiée aux bêta-lactames est faible en relation avec le taux de déclaration d’allergies par les patients, qui est d’environ 10%. Les auteurs visaient à orienter les prescripteurs plutôt vers une céphalosporine anti-pseudomonale plutôt qu’une carabapénème.

L’intervention consistait en l’affichage, lors de la prescription électronique, d’une alerte indiquant les indications autorisées pour la prescription de carbapénènes, incluant la mention que l’allergie aux pénicillines était une indication seulement en présence d’allergie à haut risque de réactivité croisée (histoire précédente de réaction IgE-médie soit urticaire, flushing, serrement de gorge, hypotension ou choc anaphylactique). Si le prescripteur choisissait de prescrire le médicament, une raison d’utilisation devait être documentée dans l’ordonnance. Une conférence de formation a été offerte de manière concomitante à l’implantation de l’alerte.

Un devis de type pré-post a été utilisé. 68 initiations de carbapénèmes ont été recensées durant la période de 13 mois pré, comparativement à 59 initiations durant la période de 15 mois post. Environ 57% des patients inclus avaient une allergie à la pénicilline inscrite au dossier, cependant 93% étaient à faible risque d’une réaction allergique selon les auteurs.

Les auteurs ont observé une baisse de la fréquence d’initiation de carbapénèmes anti-pseudomonales (-0,60 initiations par 1000 patients-jours de différence entre la période pré et post, p=0,03). Cependant, la fréquence d’allergie à la pénicilline chez les patients qui ont eu une prescription n’a pas baissé de manière significative (60,3% vs 54,2%, p=0,59), de même que le taux d’allergie de faible risque chez les patients avec une prescription (55,9% vs 44,1%, p=0,21). Les auteurs soulignent l’absence d’évaluation des indications des carbapénèmes hors l’allergie à la pénicilline, et le petit nombre de patients parmi les limites de l’étude.

On peut donc voir un certain effet de l’alerte électronique, même si celui-ci ne semble pas d’une grande ampleur.

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Interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques

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J’ai écouté un podcast, paru le 30 mars dernier, sur l’interopérabilité des systèmes d’information pharmacie dans les hôpitaux avec les dossiers médicaux électroniques (EMRs). Ce podcast était en référence à un article de blogue qui parlait d’une tendance vers l’intégration, à l’intérieur des pharmacies, des multiples logiciels utilisés par exemple pour la production stérile, et pour relier toute l’information contenue dans les systèmes de pharmacie aux dossiers électroniques. La discussion parle du contexte américain, bien sûr, mais c’est intéressant de constater à quel point ce qui se passe là-bas trouve un écho ici.

Quelques points intéressants soulignés dans le podcast:

  • Les pharmacies ont été parmi les pionniers de l’informatisation dans les hôpitaux, et même parmi les premiers départements à fonctionner sans papier. Pourtant, avec l’arrivée des dossiers électroniques, il semble que les systèmes utilisés par les départements de pharmacie soient mis de côté et intégrés de manière minime, voire non reliés, au dossier clinique informatisé.
  • Il y a pourtant une grande variété d’information utile contenu dans les systèmes de pharmacie, et un bénéfice à ce que les systèmes se parlent; non seulement le profil pharmacologique actif d’un patient mais l’entièreté de l’historique de la pharmacothérapie, les notes de validation du pharmacien, les notes cliniques, etc.
  • Certains départements de pharmacie américains ont récemment implanté des technologies de pharmacie en optant pour des systèmes offrant moins de fonctionnalité, mais mieux interfacés aux dossier électroniques.
  • Les gros vendeurs de systèmes d’information pharmacie américains ne semblent pas aller d’eux mêmes vers l’interopérabilité avec les dossiers électroniques; il semble qu’il y ait une certaine résistance de la part des organisations professionnelles à exiger une telle interopérabilité, et d’un autre côté les gros vendeurs de dossiers électroniques ne semblent pas non plus particulièrement intéressés à développer des interfaces avec leurs produits.
  • Le futur est au partage des données. Il n’est pas extravagant de penser que les gouvernements orienteront les systèmes de santé vers une interopérabilité obligatoire, voire une centralisation de l’information patient; de manière à ce que toute l’information d’un patient puisse être consultée de n’importe où, de manière standardisée. Évidemment, les barrières technologiques à une telle chose sont majeures, notamment avec la diversité des systèmes et des technologies en place.

Dans le contexte québécois, l’arrivée éventuelle de Cristal-Net et l’évolution du DSQ s’inscrivent dans cette tendance. Comme je l’ai déjà mentionné, Cristal-Net, destiné à être le point focal du dossier clinique informatisé, comporte déjà une fonctionnalité d’affichage de profil pharmacologique à travers une interface (qui me semble unidirectionnelle, mais peut-être que je me trompe) vers les systèmes d’information pharmacie québécois. Il demeure qu’en dehors de la consultation du profil pharmacologique, la boucle prescription – pharmacie – administration des médicaments doit être intégrée de manière serrée et les interfaces entre ces technologies doivent absolument être bidirectionnelles, pour être sécuritaires et remplir leurs promesses d’amélioration de la qualité des soins. J’ai déjà dit que je crois optimal qu’une même banque de données sur les médicaments alimente ces systèmes; il me semble naturel que tout cela repose sur la banque du système d’information pharmacie.

Je crois donc que l’interopérabilité des logiciels de pharmacie avec les dossiers électroniques doit absolument être défendue et assurée.

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Prescription électronique: qu’est-ce qu’on prescrit ?

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J’ai récemment commencé à travailler sur la prescription électronique. Après beaucoup de lecture sur les principes de base et les données (pas si) probantes, je constate que la mise en pratique suscite beaucoup de questionnements que les livres et les articles abordent peu.

L’exemple dont je veux vous parler cette semaine apparaît à première vue bête et simple. Ça se résume à la question suivante: « qu’est-ce qu’on prescrit ? »

Dans le livre The Pharmacy Informatics Primer, on aborde la sélection des médicaments lors de prescription électronique surtout comme un problème d’affichage, ou de filtrage. On part d’une liste pré-définie, probablement pompée en place par le fournisseur du logiciel, et on applique des méthodes d’affichage et des filtres de recherche pour restreindre la sélection. La sélection finale est celle d’une fiche de médicament similaire à celle qu’on retrouverait dans un système d’information pharmacie ou sur une FADM, par exemple « acétaminophène 325 mg comprimé ».  En fait, il est même probable que la liste maîtresse ait été élaborée à partir d’un catalogue de produits, d’un fournisseur, d’un assureur ou du formulaire d’un centre, selon le contexte. Et à la fiche désignant un produit pharmaceutique sélectionné on ajoute une posologie, par exemple 325 mg soit 1 comprimé par la bouche aux 6 heures au besoin.

En travaillant sur la prescription électronique, j’ai été appelé à définir des principes guidant l’affichage de ce qui est présenté aux prescripteurs lorsqu’ils choisissent un médicament à prescrire. J’en ressors convaincu que l’affichage simple de produits pharmaceutiques précis n’est pas la méthode à préconiser.

Si on examine le processus de prescription papier, on constate qu’il est exceptionnel qu’un prescripteur (du moins en établissement de santé, et encore plus en pédiatrie) précise un produit exact. Pour les médicaments simples, la prescription est composée d’un nom de molécule, puis d’une dose, d’une voie et d’une posologie. Évidemment, les exceptions à cette règle sont nombreuses et il y a même des exceptions aux exceptions, mais le principe de base de préciser une molécule plutôt qu’un produit pharmaceutique est valide la majorité du temps. Même lorsqu’un prescripteur précise un produit exact (par exemple « propranolol en suspension orale à 2 mg/mL »), il y a des chances que le produit précisé ne soit pas celui qui sera servi ! L’hôpital pourrait produire la suspension de propranolol de manière uniformisée à 5 mg/mL, et la spécification du prescripteur risque d’entraîner plus de confusion qu’autre chose, lorsque l’infirmière recevra un médicament ne correspondant pas à ce qui a été prescrit.

De toute façon, dans le contexte de la pédiatrie, il est fréquent que la forme pharmaceutique d’un produit soit modifiée (en s’assurant que les produits soient interchangeables, bien sûr) sans que le prescripteur ne doive intervenir, souvent pour passer d’une forme orale solide à une forme orale liquide ou vice-versa. La loi 41 est venue cimenter la capacité du pharmacien à effectuer ce geste, mais il était fait de manière courante depuis longtemps déjà. Il est donc discutable de préciser la forme pharmaceutique d’un produit directement dans son ordonnance si ce n’est pas cliniquement nécessaire.

Par ailleurs, de mon point de vue de pharmacien qui exécute l’ordonnance, le fait de passer à un mode de prescription où le produit pharmaceutique est toujours spécifié m’enlève un niveau de détail important. Avec la prescription papier, une précision de la forme pharmaceutique m’indiquait que le prescripteur avait peut-être une raison de vouloir cette forme spécifiquement (par exemple un patient sous diète cétogène, un patient qui refuse les comprimés, etc.) Dans le cas des corticostéroïdes topiques, il devient même essentiel de préciser la forme pharmaceutique exacte puisque l’onguent ou la crème du même médicament peuvent avoir une puissance différente et être destinés à différents usages.

Le niveau de granularité de la prescription du médicament dépend donc du contexte. En ce sens, en prescription électronique, pour ne pas perdre ce contexte, il devient selon moi important d’offrir l’option de prescrire selon différents niveaux de précision. Pour une prescription « ordinaire », il est probable que la simple indication de la molécule soit suffisante. Pour une prescription plus complexe, la sélection du produit pharmaceutique exact peut être souhaitable.

Le problème auquel on se heurte rapidement est que les banques de données souvent utilisées pour alimenter les logiciels de prescription proviennent, comme mentionné plus haut, de catalogues ou de formulaires désignant des produits exacts. Je crois donc qu’une couche d’abstraction supplémentaire, permettant l’association de noms plus « généraux » aux fiches exactes doit exister, pour qu’un médecin qui désire prescrire de l’acétaminophène, sans précision d’un produit exact, ne doive pas décider d’une forme pharmaceutique si ce n’est pas nécessaire.

Dernier point d’importance, un avantage majeur de la prescription électronique, et celui qui fait probablement le moins controverse dans tout le débat qui entoure les avantages de cet outil comparativement à ses coûts, est l’élimination de l’étape de transcription. Le fait de ne plus devoir lire et interpréter les prescriptions manuscrites contribue à réduire les erreurs lors de la transcription vers les systèmes informatiques. Au minimum, l’information doit être lue et saisie manuellement, mais comme elle est en caractères imprimés, la lecture est plus facile. Mais pour que cet avantage se réalise pleinement, une interface entre le logiciel de prescription et le système d’information pharmacie doit être disponible pour relier automatiquement la prescription à une fiche informatique du système pharmacie. De même, l’interface doit permettre un retour d’information (un feedback) vers le système de prescription pour que le prescripteur constate ce qui a été servi en réponse à l’ordonnance. Et même, les deux systèmes devraient être alimentés par la même banque de données, pour éliminer tout risque de prescription de choses qui n’existent pas dans un système ou dans l’autre ou de liens plus ou moins exacts entre les systèmes.

La couche d’abstraction permettant la sélection des divers niveaux de précision doit prendre cela en compte. Dans le contexte d’une interface, elle doit permettre de restreindre les options affichés dans le système pharmacie à celles pertinentes à la prescription. Une ordonnance d’acétaminophène ne doit pas permettre de saisir la fiche informatique de lansoprazole en capsules de 15 mg, par exemple.

Un travail important est donc nécessaire pour les pharmaciens en informatique clinique, afin de définir, pour chaque médicament au formulaire d’un établissement, quels niveaux de granularité sont permis et comment les liens s’effectuent entre ce qui est prescrit et ce qui doit être saisi dans le système de la pharmacie.

Articles de la semaine

De retour d’une petite pause avec trop de travail pour écrire ici !

ÉTATS-UNIS, INFORMATISATION ET AUTOMATISATION POUR LA NUTRITION PARENTÉRALE PÉDIATRIQUE

Cet article date de juillet dernier mais j’ai eu l’occasion de le présenter en conférence et ça m’a permis de remettre en perspective l’impact de la technologie sur un médicament à haut risque capital en pédiatrie et en néonatologie: la nutrition parentérale.

Il s’agit d’une étude descriptive, rétrospective menée sur une période de 7 ans dans un hôpital pédiatrique académique de 350 lits, qui avait pour objectif de caractériser le taux d’erreurs dans le circuit de la nutrition parentérale pendant et à la suite de l’implantation d’une stratégie d’automatisation et d’informatisation de toutes les étapes du circuit.

L’article est écrit de manière étrange, mais on comprend que les auteurs ont réuni une équipe multidisciplinaire afin d’émettre des recommandations découlant de lignes directrices, pour d’optimiser le processus de nutrition parentérale. Il ont émis des recommandations pour implanter les lignes directrices de plusieurs organismes, pour développer et installer un logiciel de prescription électronique avec aide à la décision, interfacé avec les logiciels de la pharmacie, pour améliorer le contrôle de la qualité, et pour mieux identifier et corriger les erreurs et incidents.

Durant la période de l’étude, le taux d’erreurs a été de 0,27%, soit 230 erreurs pour environ 84 000 prescriptions. Ceci est nettement inférieur à une étude récente citée par les auteurs où le taux d’erreur était d’environ 1,6%. Fait à souligner, aucune erreur de transcription n’a été rapportée durant l’étude, alors qu’il s’agissait du type d’erreur le plus fréquent dans celle citée. Évidemment, le logiciel de prescription électronique interfacé a éliminé cette étape, ce qui est un gain majeur en sécurité. 95% des erreurs étaient reliées à l’administration, le plus souvent des erreurs de débit, et près de 90% des erreurs n’ont pas affecté le patient de manière notable.

Comme je l’ai mentionné plus haut, l’article est drôlement écrit, et il n’est pas clair si les mesures ont été implantées avant ou pendant la période de collecte. Cependant, je le trouve pertinent car il illustre le gain en sécurité très significatif d’une interface fonctionnelle entre un logiciel de prescription et les logiciels de la pharmacie dans un établissement de santé.

ÉTATS-UNIS, SURVEILLANCE ACTIVE DES DOSSIERS CLINIQUES INFORMATISÉS PAR LES PHARMACIENS EN PÉDIATRIE

Cette étude décrit un système électronique mis en place dans un hôpital pédiatrique américain de soins tertiaires de 535 lits, incluant soins intensifs et néonatologie, pour permettre aux pharmaciens d’identifier et de prioriser les interventions à effectuer ainsi que les suivis à faire. J’ai déjà parlé de systèmes utilisés par des pharmaciens pour détecter certains paramètres et fournir des alertes de suivi, de même que pour documenter le suivi effectué. Le programme décrit dans cet article est similaire.

Le programme intègre plusieurs paramètres provenant de systèmes tels que les laboratoires et la pharmacie, et fonctionne directement dans le dossier clinique informatisé (Epic, dans ce cas-ci). Ces paramètres comprennent les mesures de fonction rénale et hépatique, les dosages de médicaments, la prise de médicaments de certaines classes (antimicrobiens, anticonvulsivants, immunosuppresseurs, anticoagulants, antinéoplasiques et médicaments cardiaques), et certains paramètres propres au patient (test de grossesse positif, diète cétogène, prolongation de l’intervalle QT, thérapie de remplacement rénal continu, ECMO).

Un système de points est en place pour attribuer à chaque caratéristique une valeur, ainsi que davantage de points à certains résultats de laboratoire anormaux, pour afficher un score total de priorité pour l’intervention du pharmacien. Le système permet également la documentation du plan de soins du pharmacien et des éléments de suivi, de manière à faciliter le transfert de patients entre collègues.

Ce système est en place depuis janvier 2011. Sur une période de 6 mois (janvier à juin 2014), 6741 dosages de médicaments ont été suivis dans le programme, de même que 61 traitements d’héparine, 51 traitements de warfarine, ainsi que 732 cas de dysfonction d’organe, pour une moyenne de 41 interventions quotidiennes. Les auteurs notent cependant que ce chiffre est probablement une sous-estimation du nombre réel d’interventions puisque tout n’est pas documenté dans le système, notamment les interventions de suivi récurrentes.

Je trouve cet article intéressant parce qu’il met l’emphase sur l’importance de la systématisation du suivi par les pharmaciens , au moins pour certains paramètres jugés importants. Il s’agit également d’un bel exemple d’outil de suivi et de transfert pour la continuité de soins entre collègues.

ANGLETERRRE, REVUE SYSTÉMATIQUE DE L’EFFET DE LA PRESCRIPTION ÉLECTRONIQUE EN HÔPITAL SUR LES COÛTS DE SANTÉ

Cet article est une tentative de méta-analyse, transformée en revue systématique puisque peu d’études ont finalement été incluses. L’objectif était de vérifier l’état des données publiées concernant l’implantation de systèmes de prescription électronique à la grandeur d’hôpitaux, et l’effet sur les coûts de santé.

La recherche a eu lieu dans de multiples banques de données jusqu’à octobre 2013. Les études incluses devaient être des évaluations économiques complètes ou partielles, et l’implantation de la prescription électronique devait cibler l’entièreté d’un hôpital ou une population spécifique (par exemple la pédiatrie). Les études portant sur un nombre restreint de médicaments étaient exclues.

1160 articles ont été révisés, mais finalement 3 ont été inclus. La méta-analyse a donc été impossible, les auteurs présentent de manière narrative les résultats des études. Deux des trois études rapportent un effet financier globalement positif, en raison surtout de la prévention d’effets indésirables aux médicaments attribuables aux fonctionnalités d’aide à la décision, puis à l’encadrement des pratiques de prescription.

Il y a néanmoins plusieurs limites aux études retenues, notamment le fait que la prévention d’effets indésirables est hautement dépendante des fonctionnalités des logiciels, qui sont très variables à travers le monde et même d’une installation à une autre pour le même logiciel.

Les auteurs concluent donc que les études publiées semblent supporter un effet financier bénéfique de l’implantation de la prescription électronique en établissement de santé, mais que la qualité des études actuelles est limitée.

Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume « théorique » ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de « cessation automatique » persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme « à réévaluer », « à revoir », « si patient d’accord », etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.