Articles de la semaine

ÉTATS-UNIS, ÉVALUATION DE LA PRÉCISION D’UNE MÉTHODE VOLUMÉTRIQUE DE PRÉPARATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

Cette étude prospective, descriptive, a évalué 1156 doses de chimiothérapie préparées entre le 15 décembre 2010 et le 30 mars 2011, dans un hôpital spécialisé en oncologie desservant une population adulte et pédiatrique. L’objectif de l’étude était de déterminer la précision de ces doses validées à l’aide d’une méthode volumétrique, le syringe pullback method. Dans ce cas particulier, l’application de cette méthode impliquait un marquage au crayon du volume de médicament prélevé dans la seringue par le technicien avant l’injection dans un diluant, avec une validation du volume en différé par un pharmacien. À noter que cette technique est déconseillée par plusieurs organismes dont l’ISMP.

Le volume « théorique » ainsi prélevé était comparé à un volume vérifié par méthode gravimétrique, mais calculé à partir des mesures de masses sur une balance électronique en utilisant plusieurs approximations, notamment pour l’espace mort des seringues et la masse volumique des solutions de médicaments.

La différence moyenne du volume calculé par rapport à celui mesuré sur les seringues était de -0,53%, cependant avec un très grand intervalle, allant de -65 à 94% pour des doses individuelles. Les auteurs concluent que la méthode volumétrique offre une précision moyenne adéquate, mais que les doses individuelles peuvent fortement dévirer des doses attendues.

Je trouve que cette étude part d’une question pertinente, mais malheureusement elle essaie de valider une méthode de préparation désuète avec une méthode basée sur la masse dont les résultats sont transformés en volume à l’aide d’approximations. Ceci me fait douter des résultats.

ÉTATS-UNIS, PERCEPTIONS DE CLINICIENS PAR RAPPORT AUX TABLETTES

Ce petit sondage a évalué les perceptions de 42 cliniciens (surtout médecins et infirmières, pas de pharmaciens) s’étant porté volontaires pour tester des tablettes Microsoft Surface en pratique clinique, sur une période de 18 mois à partir de juin 2013, puis de janvier à avril 2015. À noter que tous les participants utilisaient déjà une tablette dans leur pratique et que l’organisation de soins de santé dans laquelle l’étude a eu lieu offrait un dossier clinique informatisé très avancé, fourni par une entreprise de premier plan. Les tablettes offraient un environnement de virtualisation de bureau donnant accès au dossier clinique informatisé, au logiciel de prescription électronique et au PACS.

Les résulats sont peu surprenants. Un peu plus de la moitié des participants ont déclaré que la tablette avait eu un impact positif sur plusieurs aspects de leur pratique, comme la communication et l’enseignement au patient, la satisfaction du patient, leur productivité et leur méthode de travail. Considérant que la participation était volontaire, que les participants utilisaient déjà ce genre d’outil dans leur pratique et que l’organisation utilisait déjà beaucoup de technologie, j’aurais été surpris de voir des résultats négatifs !

ÉTATS-UNIS, SÉRIE DE CAS SUR des ÉVÉNEMENTS INDÉSIRABLES RELIÉS À LA TRANSMISSION ÉLECTRONIQUE D’ORDONNANCES

Il s’agit d’une série de 5 cas décrivant des événements indésirables, dont des hospitalisations, survenues suite à la prise de médicaments à une dose erronée où malgré une cessation prescrite, en raison de la non-transmission d’une ordonnance de cessation vers une pharmacie communautaire.

Il s’agit évidemment d’un grave défaut de conception du logiciel de prescription électronique et du système de transmission en place, qui était le même dans tous les cas décrits. Selon moi, toute ordonnance, incluant les cessations, devrait être transmise vers la pharmacie appropriée, qu’elle soit en établissement de santé ou en pratique communautaire.

Malgré le problème évident relié au système décrit, cet article me fait réfléchir sur les cessations de médicaments, qui sont déjà un problème avec la prescription papier. Pour une raison que je m’explique mal, il peut être très difficile de convaincre les prescripteurs de prescrire explicitement les cessations de médicaments. Des notions antiques de « cessation automatique » persistent, en particulier dans certains établissements de santé, par exemple lors d’un passage en salle d’opération, de transfert de l’urgence vers l’unité de soins ou d’une unité de soins à l’autre. Plutôt que de réaliser un bilan comparatif de médicaments en bonne et due forme, certains assument encore que tout est cessé automatiquement et ne prescrivent que ce qu’ils veulent poursuivre, laissant une ambiguïté sur ce qui n’est pas represcrit; s’agit-il d’un oubli, d’une cessation implicite, ou d’une hésitation à represcrire un médicament prescrit par un autre ?  Et parfois, malgré un bilan comparatif comportant uniquement des cases à cocher telles que poursuivre, cesser ou modifier, on peut voir des mentions ambiguës comme « à réévaluer », « à revoir », « si patient d’accord », etc.

D’autres ambiguïtés sont reliées aux prescriptions par de multiples voies. Par exemple si un prescripteur prescrit d’abord de la morphine IV, puis le lendemain de la morphine orale, la morphine IV est-elle cessée ? Certains affirmeront que oui, d’autres que non, et la réponse varie en fonction de la situation clinique ! Ou bien, lors de l’utilisation d’un protocole, si une nouvelle version du protocole est prescrite pour apporter des modifications, les médicaments non represcrits sont-ils cessés ?

Dans toutes ces situations, le pharmacien se retrouve à devoir deviner l’intention du prescripteur à travers un flou variable selon la situation. Le pharmacien devra communiquer avec le prescripteur pour clarifier son intention, ce qui peut être long, et même parfois impossible en pratique communautaire. Comme l’article l’illustre, l’information non communiquée au pharmacien ou communiquée de manière ambiguë peut avoir des conséquences importantes, allant du retard dans l’administration à la prise d’une dose erronée ou d’un médicament devant être cessé. Il me semble primordial d’être clair et de ne laisser aucune place à l’interprétation lors de la rédaction d’ordonnances de médicaments.

La prescription électronique en établissement de santé aura un avantage net dans ce genre de situation: pour autant que le système de prescription électronique comporte une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, le prescripteur aura le dossier pharmacologique actif du patient devant les yeux, il deviendra donc difficile de ne pas cesser ce qui est encore manifestement actif. La leçon que l’article amène, c’est bien sûr que ces ordonnances de cessations doivent être transmises à la pharmacie au même titre que les nouvelles ordonnances et que les modifications.

 

Cristal-Net: sait-on à quoi s’attendre pour la pharmacie ?

Ainsi donc Cristal-Net a été choisi par le Ministère de la Santé comme logiciel de dossier clinique informatisé et sera imposé à travers le Québec. Encore faudra-t-il investir les ressources nécessaires pour faire la transition. Est-ce que c’est la saveur du mois, qu’on mettra aux poubelles lors du prochain changement de ministre, ou bien quelque chose qu’on verra réellement en pratique ? Ce sera à suivre. Au moins cela aura l’avantage d’uniformiser l’ensemble de la province, ce qui offre plein de possibilités pour améliorer le suivi des patients.

LA FIN DU PAPIER ?

L’article de La Presse mentionne que « le dossier clinique informatisé (DCI) est l’équivalent du dossier papier des patients, mais en version électronique ». Je ne sais pas si c’est l’interprétation de la journaliste ou ce que le Ministère lui a transmis, mais cette affirmation m’intrigue. Va-t-on vraiment pouvoir abandonner le dossier papier, le cartable à anneaux en plastique souvent débordant de notes manuscrites plus ou moins lisibles ? Je pense que c’est peu probable à court terme. Il y a plusieurs étapes à franchir pour arriver à un dossier médical sans papier à la grandeur d’un hôpital, et je serais très surpris que Cristal-Net soit déjà aussi avancé sans qu’on en ait entendu parler.

Je vous invite à consulter un rapport très intéressant de HIMSS Analytics en collaboration avec la défunte AQESSS, qui a été publié en janvier 2012, sur l’état d’informatisation du réseau de la santé au Québec. Étrangement, ce rapport est publié sur un site web qui n’a rien à voir avec le MSSS ou la RAMQ, je ne sais pas si c’est mon Google-fu qui fait défaut ou si cette information n’est pas diffusée publiquement par le gouvernement…

Les données de ce rapport semblent concorder avec les données du dernier rapport canadien sur la pharmacie hospitalière; environ 5% des établissements permettent la saisie électronique des ordonnances par les prescripteurs (HIMSS EMRAM Stage 4) et personne n’utilise de système de code barre pour vérifier les médicaments au point d’administration (HIMSS EMRAM Stage 5).

Ce rapport décrit Cristal-Net comme étant un logiciel open-source, qui fonctionne en intégrant l’information provenant de plusieurs systèmes sources vers un dossier électronique unique (ça fait penser à Oacis). Le système a été développé au début des années 2000 conjointement avec des hôpitaux français. Il supporterait l’aide à la décision et la saisie d’ordonnances, mais ce n’est pas clair si c’est actuellement en fonction. Il supporterait aussi la documentation des soins infirmiers et serait utilisé à cette fin pour 100% des patients au CHUQ. Des fonctionnalités pour le support du code barre sont mentionnées pour les laboratoires, la radiologie et la pharmacie, mais aucun détail n’est donné.

Comme je n’ai jamais travaillé dans un des hôpitaux où ce système a été développé, je n’ai jamais utilisé ce logiciel. Évidemment, j’aimerais surtout avoir de l’information sur les fonctionnalités offertes pour la pratique de la pharmacie. J’ai donc entrepris une petite recherche pour en savoir plus. Je vous présente ici des résultats disponibles publiquement sur internet.

QU’EST-CE QUE CRISTAL-NET ?

Il semble y avoir une confusion importante dans les définitions des multiples logiciels utilisés en santé. On parle de dossier médical électronique, de dossier clinique informatisé, de dossier patient électronique, du Dossier Santé Québec, sans jamais bien définir ce qui différencie tous ces termes. Par ailleurs, aucun de ces termes ne se traduit directement vers les termes anglophones utilisés internationalement dans la littérature médicale, il est donc difficile de comprendre !

Sur le blogue d’Inforoute Santé Canada, on trouve une définition des termes anglophones Electronic Medical Record (EMR), Electronic Health Record (EHR) et Personal Health Record (PHR). Le terme Personal Health Record ne correspond à rien au Québec, ça aurait pu être la fameuse carte-soleil à puce qui a jadis été abandonnée. Ça réfère à un dossier que le patient a en sa possession.

La différence entre EHR et EMR est dans la portée de l’information contenue dans le dossier; un EMR est l’information d’un organisme de soins (par exemple un établissement de santé), tandis qu’un EHR comprend toute l’information de santé d’une personne à travers toutes les organisations qu’elle a fréquenté. Il y a cependant un bémol à cette définition, on retrouve souvent dans la littérature le terme EHR utilisé pour décrire le logiciel principal de dossier électronique d’un établissement de santé, alors qu’on devrait probablement dire EMR.

Alors, que faire des logiciels québécois ? Clairement, le Dossier Santé Québec me semble être un bon départ vers un EHR, quoique c’est loin d’être le cas actuellement puisque l’information contenue dedans, pourtant bien utile, représente une proportion mineure de toute l’information médicale d’une personne.

Est-ce que Cristal-Net est un EMR ? S’il est un jour intégré au DSQ tel que le suggère l’article de La Presse, ça pourrait devenir un morceau du EHR, cependant pour le moment je crois que ça répond à la définition d’un EMR. Dossier clinique informatisé est donc l’équivalent québécois de EMR.

QUELLES SONT LES FONCTIONNALITÉS POUR LA PRATIQUE PHARMACEUTIQUE ?

Difficile de trouver de l’information sur ce logiciel sur Internet. En effet, une recherche sur Google en utilisant les termes « Cristal Net » ou « Cristal-Net » ou « Cristal Net CHUQ » ne permet pas de retrouver de site web officiel pour le logiciel, ni de ressource de documentation centralisée.

On retrouve cependant une multitude de guides de formation et d’information partielle, publiée par les différents établissements qui ont déjà ce système en fonction. Je ferai abstraction des informations provenant d’hôpitaux français, puisque la version utilisée en France semble développée en parallèle et pourrait ne pas refléter ce qui sera déployé au Québec. Il se pourrait évidemment que les fonctionnalités en place aient évolué par rapport à ce que j’ai pu trouver sur internet, si c’est le cas j’aimerais bien qu’on me transmette de l’information à jour !

L’information que je vous présente ci-dessous provient des sources suivantes:

On comprend que la fonctionnalité principale liée à la pharmacie est d’afficher un profil pharmacologique obtenu à partir du système d’information pharmacie, ce qui est le minimum attendu. Il semble y avoir une interface fonctionnelle au moins avec Syphac et GesPharx. Je n’ai pas vu de mention d’une intégration plus poussée, comme par exemple le transfert de commentaires du pharmacien ou de notes d’intervention à partir du système pharmacie. Je n’ai pas vu d’actions possibles sur le profil pharmacologique. Ceci me laisse penser que l’interface est unidirectionnelle et transfère seulement la liste de médicaments du profil pharmacologique, ce que je trouve un peu décevant. Je ne sais pas si une bonification est prévue.

Il semble que le DSQ puisse être consulté directement dans l’application, ce qui est très bien ! La suite logique serait d’intégrer le processus de bilan comparatif des médicaments au système, mais je n’ai pas pu trouver de mention de cela dans ce que j’ai trouvé.

À part la référence à la saisie d’ordonnances dans le rapport de HIMSS Analytics, je n’ai pas réussi à trouver si la saisie électronique d’ordonnances est supportée ou non. De toute façon, sans une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, la saisie électronique d’ordonnances pour les médicaments peut difficilement être efficace. Pas de mention d’aide à la décision.

Cristal-Net semble avoir une fonctionnalité de génération de formulaires, mais les notes cliniques apparaissent encore manuscrites et incluses dans le dossier papier, puis numérisées à la fin d’un épisode de soins. La fonctionnalité « dossier patient électronique » réfère à la consultation des documents numérisés des épisodes de soins antérieurs. Donc, pas de documentation électronique des interventions pharmaceutiques. Cependant, la présentation de la SOQIBS mentionne tout en bas d’une diapositive un nouveau support pour des référentiels comme CIM-10 (ICD-10). Pas de mention de SNOMED CT, mais il y aurait là un potentiel…

Je ne trouve aucune référence à la FADM électronique, ni à l’utilisation du code-barre pour les médicaments.

EN RÉSUMÉ

Cristal-Net me semble intéressant et plein de potentiel pour la pratique pharmaceutique, pour autant qu’on ne le traite pas comme un simple visualiseur de profil pharmacologique et qu’il soit bonifié en ce sens. Ou encore, qu’il soit complémenté par d’autres logiciels offrant des fonctionnalités plus avancées, par exemple pour la prescription électronique et la FADM électronique, qui eux auraient une interface bidirectionnelle vers le système pharmacie ou seraient intégrés à celui-ci.

Si quelqu’un a de l’information sur des nouvelles fonctionnalités ou sur ce qui est en développement, j’aimerais bien en savoir plus !

Articles de la semaine

Espagne, Revue des technologies pour la prescription et l’administration de médicaments en pédiatrie

Il s’agit d’un article de revue pourtant sur les technologies de prescription et d’administration des médicaments appliquées à la pédiatrie. Les auteurs sont espagnols; mais les articles sélectionnés incluent des lignes directrices nord-américaines comme celles de l’AAP.

Les points clés portant sur les risques d’erreurs en pédiatrie sont:

  • Les calculs reliés au dosage selon le poids et aux formes pharmaceutiques représentent un risque d’erreurs mathématiques ou de lecture, par exemple pour les zéros avant ou après les doses.
  • Les formes pharmaceutiques inadaptées à une utilisation pédiatrique requièrent des manipulations supplémentaires.
  • Puisque les médicaments utilisés en pédiatrie sont souvent hors-indication (off label), les informations nécessaires pour leur utilisation pédiatrique ne sont fréquemment pas disponibles dans les monographies ou les étiquettes de produit.
  • Les systèmes de prescription électronique ne comportent pas nécessairement d’outils adaptés à la prescription pédiatrique.

Les auteurs proposent les recommandations suivantes afin de sécuriser la prescription électronique en pédiatrie, qui sont amalgamées à partir de plusieurs références:

  • Limiter l’utilisation du texte libre pour prescrire (ce qui suppose un système bien conçu pour la pédiatrie !)
  • Forcer l’entrée du poids et de l’indication des médicaments.
  • Afficher des informations sur l’utilisation hors-indication et les particularités pédiatriques de certains médicaments lors de la prescription.
  • Utiliser une unité plus précise que les années pour l’âge.
  • Analyser les doses prescrites et fournir des alertes pour les doses selon le poids (mg/kg) ou la surface corporelle (mg/m²).
  • Offrir un calcul automatique des doses selon le poids avec un plafond à la dose adulte pour les enfants plus âgés.
  • Inclure des informations sur les formulations disponibles, particulièrement les préparations magistrales et les concentrations des médicaments liquides.
  • Supporter un découpage de population pour l’aide à la décision plus précis que simplement « pédiatrie », notamment pour la néonatologie, les adolescents ou les enfants en insuffisance rénale.
  • Supporter les affichages de sécurité comme le TALLman lettering.
  • Offrir un système pour la réconciliation des médicaments (le bilan comparatif).
  • Permettre la prescription avec des protocoles.
  • Offrir une interface avec les autres systèmes de l’hôpital, notamment le système pharmacie, pour la transmission bidirectionnelle de l’information.

États-Unis, Documentation électronique des raisons d’utilisation de médicaments hors formulaire

Cette étude a évalué rétrospectivement 5000 raisons fournies pour utiliser un médicament hors-formulaire dans un hôpital de soins tertiaires et quaternaires américain entre 2009 et 2012, afin de les catégoriser et de développer un algorithme pour déterminer si la raison fournie était appropriée.

Les données ont été extraites du système de prescription électronique maison utilisé dans le centre à l’étude, qui requérait la saisie d’une justification (soft limit) lors de la prescription d’un médicament hors-formulaire. 268 055 alertes ont été générées durant la période d’étude pour 184 258 hospitalisations. Un processus de sélection aléatoire et catégorisation itératif a été utilisé pour la création des catégories de raisons, et la catégorisation a été effectuée indépendamment par deux personnes, un pharmacien et un médecin. Une troisième personne, un pharmacien, a tranché en cas de désaccord entre les deux premiers. Je trouve que le processus utilisé était particulièrement bien fait, je vous invite à le consulter si vous souhaitez réaliser des études similaires. L’algorithme d’évaluation des raisons de contournement a été élaboré suite aux observations de l’étude, en collaboration avec un comité composé de médecins, pharmaciens, et administrateurs.

Dans 37% des cas, aucune raison n’a été fournie. Dans 32% des cas, le médicament était utilisé par le patient avant son hospitalisation. Dans 14% des cas, une condition particulière du patient requérait ce médicament et non l’alternative au formulaire. Dans 11% des cas, la raison a été jugée « de valeur marginale » (donc probablement inappropriée ?). On note par exemple que le médecin ou le patient préférait ce médicament sans fournir de raison, ou bien le prescripteur qui a saisi la raison l’a mal entrée, par exemple il a entré la posologie du médicament dans le champ de justification. Dans les autres catégories moins fréquentes, on note la recommandation d’un spécialiste (2,9%) ou d’un pharmacien (0,2%), l’échec de l’alternative au formulaire (1,7%), une allergie (0,5%), une rupture de stock (0,1%), etc.

L’algorithme développé par les auteurs est intéressant et peut être appliqué à tout système de justification des demandes de médicament hors-formulaire, qu’il soit électronique ou non. Les auteurs soulignent la grande proportion de demandes non-justifiées inhérente à leur système où ceci était permis. Ils soulignent également que la majorité des demandes pour lesquelles une raison a été fournie concernaient un médicament utilisé par le patient à la maison, ce qui à priori est une raison valable.

Je dirais que les observations de cette étude correspondent globalement à ce que j’observe dans ma pratique; incluant l’absence de justification dans une grande proportion des cas, ceci demeure également vrai dans le contexte de la pédiatrie où l’éventail de médicaments utilisés est plus restreint qu’en pratique adulte; l’utilisation d’un médicament hors-formulaire est souvent liée à ce qu’un patient prenait avant son hospitalisation. Par ailleurs, l’initiation de médicaments hors-formulaire durant l’hospitalisation est souvent conséquence de situations cliniques particulières.

États-Unis, interface entre un prescripteur électronique et le système pharmacie pour réduire les risques reliés aux perfusions de médicaments

Il s’agit d’une étude où les auteurs ont comparé le taux de divergence des débits de perfusions continues entre la prescription et la pompe intelligente, avant et après l’implantation d’une interface bidirectionnelle entre le système de prescription électronique et le système pharmacie, dans une unité de soins intensifs pédiatriques.  La capacité de l’unité de soins est passé de 30 à 72 lits entre les périodes pré et post de l’étude.

Les données du groupe pré-intervention sont tirées d’une autre étude réalisée en 2007 avec une méthodologie similaire, les auteurs ont répété l’étude pour vérifier l’effet de l’interface qui a été implantée dans l’intérim.

24% des perfusions de médicaments comportaient une divergence durant la période pré, comparativement à 18% dans la période post, une différence qui n’était pas statistiquement significative. Pour les perfusions de fluides, le taux de divergence est passé de 42% à 30%, une différence significative (p=0,01), probablement liée selon les auteurs à une diminution des divergences pour la nutrition parentérale.

J’ai beaucoup de difficulté à comprendre comment les auteurs arrivent à l’hypothèse qu’une interface bidirectionnelle entre un système de prescription électronique et le système pharmacie peut contribuer à réduire les divergences entre les ordonnances de médicaments en perfusion et la programmation des pompes intelligentes. Ceci m’apparaît hautement lié à la méthode de travail dans l’unité de soins plutôt qu’à la présence ou l’absence d’interface. Je crois comprendre que les auteurs basent leur hypothèse sur le fait que cette interface permet au pharmacien qui reçoit une ordonnance verbale de la part d’un médecin de pousser directement cette ordonnance dans le prescripteur électronique à partir du système pharmacie. Pourquoi ce pharmacien ne pourrait pas directement entrer l’ordonnance verbale dans le prescripteur électronique n’est pas expliqué.

Soyons clairs, je crois qu’il est essentiel que les systèmes de prescription électronique comportent une interface bidirectionnelle avec le système pharmacie, en grande partie pour éviter les erreurs liées à la transcription entre les systèmes, et pour s’assurer que la FADM utilisée comporte ce qui a réellement été validé par le pharmacien (voir document de principe publié à ce sujet).

Cependant, dans le cadre de l’étude dont on parle ici, il me semble que les auteurs n’ont pas choisi une bonne issue à évaluer pour déterminer l’impact de cette interface. L’absence d’effet significatif sur la programmation des pompes intelligentes ne devrait surtout pas être interprété comme une démonstration que ce type d’interface n’est pas utile.